télécharger l`édition 2015 - Institut Biologie Clinique ULB IBC

I NS T I T U T
D E
U N I V E R S I T É
B I O LO G I E
L I B R E
D E
CLI N I Q U E
B R U X E L L E S
RÉPERTOIRE D’ANALYSES
DE BIOLOGIE CLINIQUE
ÉDITION 2015
RÉPERTOIRE D’ANALYSES
DE BIOLOGIE CLINIQUE
G. JANSSENS
ÉDITION 2015
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R ÉPER TO I R E
D’ANALYSE S
D E
B I O LO G I E
CLI N I Q U E
AVANT-PROPOS
Le « Répertoire d’analyses de biologie clinique » a été remanié et complété pour donner
naissance à cette quatrième édition. Elle a été rédigée, avec le concours des Biologistes de
l’ULB-IBC, sur base du même découpage que l’édition précédente.
La présentation du répertoire est en effet articulée, quelle que soit l’analyse envisagée, selon
un canevas reprenant invariablement cinq paragraphes :
 1. La dénomination du paramètre étudié.
 2. Un paragraphe rappelant les principales propriétés physiologiques, la terminologie et
les données techniques utiles à l’interprétation.
 3. Le mode de prélèvement et conditions particulières à respecter lors du traitement des
échantillons.
 4. Les valeurs de référence.
 5. L’intérêt clinique et l’interprétation des résultats.
Le « Répertoire d’analyses de biologie clinique » s’adresse essentiellement aux omnipraticiens recherchant, pour un ou plusieurs tests déterminés, les renseignements pratiques et
cliniques qui s’y rapportent.
Georges Janssens
Directeur Scientifique de l’ULB - Institut de Biologie Clinique
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VITESSE DE SÉDIMENTATION
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le sang prélevé sur anticoagulant est aspiré dans un tube calibré. Après une heure de
sédimentation, la hauteur de la colonne de plasma est mesurée et exprimée en mm. Cette
mesure quantifie la vitesse de sédimentation érythrocytaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est recueilli sur une solution de citrate à raison de 1 volume de solution de citrate
pour 4 volumes de sang. L’échantillon est maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée
rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Enfant < 10 mm/h
< 50 ans Homme < 15 mm/h
Femme < 20 mm/h
> 50 ans Homme < 20 mm/h
Femme < 30 mm/h
La VS augmente pendant la grossesse, lors de la prise de contraceptifs oraux et avec l’âge.
Elle est diminuée par les corticostéroïdes.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La vitesse de sédimentation érythrocytaire est un test simple mais qui est le reflet d’un trop
grand nombre de processus métaboliques différents que pour apporter isolément des informations sensibles et spécifiques. Il s’agit d’un test à interpréter avec prudence, l’évolution
de la VS ayant davantage d’intérêt qu’une mesure isolée. La VS est augmentée s’il existe un
syndrome inflammatoire. Parmi les protéines de la réaction inflammatoire, c’est le fibrinogène qui suit le plus fidèlement l’évolution de la VS.
La VS est modifiée par d’autres conditions que l’inflammation :
• elle est diminuée en cas de polyglobulie.
• elle est augmentée en cas d’anémie et de paraprotéinémie
(macroglobulinémie, myélome multiple).
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HÉMOGLOBINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’hémoglobine est constituée de l’union d’un ensemble de 4 chaînes polypeptidiques (la
globine) et de 4 molécules d’une ferroporphyrine (l’hème).
L’hème est constitué de la protoporphyrine III liée en son centre au Fe++ .
La globine est un ensemble de 4 chaînes polypeptidiques (α, β, γ, δ) semblables deux à
deux. Ainsi, l’hémoglobine A, est constituée de 2 chaînes α et de 2 chaînes β (α2 β2), l’hémoglobine A2 de 2 chaînes α et 2 chaînes δ (α2 δ2), l’hémoglobine F de 2 chaînes α et 2 chaînes
γ (α2γ2). La fonction principale de l’hémoglobine est le transport de l’oxygène des poumons
jusqu’aux tissus, chaque molécule d’hémoglobine fixant 4 molécules d’oxygène. La structure
moléculaire particulière de l’hémoglobine lui confère une remarquable efficacité dans les
processus de fixation et libération de l’oxygène.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Patient à jeun.
Le sang est recueilli sur EDTA, le prélèvement est placé à 4°C si l’analyse n’est pas réalisée
rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
6 mois – 12 ans
13 – 17 ans
Homme
Femme
18 – 60 ans
Homme Femme > 60 ans
Homme Femme
11.0 – 15.0 g/dL
11.7 – 16.6 g/dL
11.5 – 15.3 g/dL
13.1 – 17.3 g/dL
11.7 – 16.0 g/dL
12.6 – 17.4 g/dL
11.7 – 16.1 g/dL
Valeurs plus basses durant la grossesse.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Hémoglobine et anémie :
C’est la concentration en hémoglobine (et non le nombre des globules rouges) qui définit
l’anémie. Il faut toutefois éliminer les circonstances où la diminution du taux d’hémoglobine
n’est pas le reflet d’une diminution de la masse sanguine mais bien celui d’une hémodilution.
Les hémoglobinopathies :
L’investigation qualitative et quantitative d’une hémoglobinopathie nécessite la mise en
œuvre de tests complémentaires au premier rang desquels se trouvent les techniques de
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séparation des hémoglobines (électrophorèse, chromatographie) et le dosage des HbA2
et HbF.
CARBOXYHÉMOGLOBINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La carboxyhémoglobine (HbCO) est un complexe stable mais réversible de monoxyde de
carbone et d’hémoglobine qui se forme dans les globules rouges lorsque du monoxyde de
carbone est inhalé.
Cette liaison empêche la fixation et le transport de l’oxygène par l’hémoglobine.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisé sur du sang complet prélevé sur tube EDTA.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
La valeur est répondue en % d’hémoglobine totale : <2 % - fumeurs : < 9 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Les concentrations en HbCO augmentent rapidement dès le début de l’exposition pour
atteindre un plateau au bout de 8 à 12h. L’affinité de l’hémoglobine pour le CO est 250 fois
supérieure à son affinité pour l’oxygène.
Lorsque les 2/3 de l’hémoglobine sont transformés en HbCO se produit une anoxie tissulaire
rapidement mortelle.
Symptômes en cas d’intoxication au CO :
HbCO à 2 0-30 % : céphalées, nausées, vertiges
40-50 % : syncope, accélération du rythme respiratoire
50-60 % : convulsions
60-70 % : coma et évolution mortelle possible si un traitement d’urgence n’est pas
instauré.
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PROFIL DES HÉMOGLOBINES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les techniques de séparation électrophorétiques et chromatographiques appliquées à un
hémolysat permettent, dans des conditions physico-chimiques bien déterminées, de séparer les différentes hémoglobines. Le tracé électrophorétique normal met en évidence, chez
l’adulte, trois hémoglobines : l’hémoglobine A (α2β2) nettement majoritaire, l’hémoglobine
A2 (α2δ2) et l’hémoglobine F ou hémoglobine fœtale (α2γ2) présentes à l’état de traces.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Patient à jeun.
Le sang recueilli sur EDTA est maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Durant les 6 mois qui suivent la naissance, le pourcentage d’HbF diminue progressivement
au profit de l’hémoglobine A2 et surtout de l’hémoglobine A.
Le tracé adulte normal se présente comme suit :
• Hémoglobine A :
> 95 %.
• Hémoglobine A2 : 2 - 3.5 %.
• Hémoglobine F :
< 1.5 %.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La séparation des hémoglobines est un élément important dans le diagnostic d’une
hémoglobinopathie. L’anomalie décelée peut être qualitative (anomalie de structure) et/ou
quantitative (anomalie de synthèse).
Les dosages de l’hémoglobine A2 et de l’hémoglobine F complètent l’investigation.
METHÉMOGLOBINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’oxydation du fer ferreux (Fe 2+) de l’hème en fer ferrique (Fe 3+) conduit à une molécule
appelée méthémoglobine inapte à assumer son rôle de transporteur de l’oxygène. Le maintien de l’hémoglobine à l’état ferreux est essentiellement assuré par la méthémoglobine
réductase.
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zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est recueilli sur EDTA, le prélèvement est placé à 4°C si l’analyse n’est pas réalisée
rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 1.5% de l’hémoglobine totale.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Deux situations peuvent conduire à une augmentation de la concentration en méthémoglobine :
• La méthémoglobinémie congénitale résulte d’une déficience en méthémoglobine réductase. Les valeurs atteintes dans ce cas se situent entre 10 et 30 % de l’hémoglobine totale.
• La méthémoglobinémie acquise, d’origine toxique, consécutive à l’injection ou l’absorption
de nitrates, chlorates, aniline, sulfamides, sulfones,… .
NUMÉRATION DES GLOBULES ROUGES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les globules rouges sont des cellules anuclées de forme biconcave qui, visualisées sur lame,
présentent une forme circulaire régulière d’un diamètre moyen de l’ordre de 7.5μ. Le rôle
essentiel des globules rouges est d’assurer le transport de l’hémoglobine et de maintenir
celle-ci à l’état fonctionnel.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang recueilli sur EDTA est maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
Enfant
Nouveau-né
4.2 – 5.7 106/μL
3.8 – 5.3 106/μL
3.7 – 5.6 106/μL
3.3 – 5.9 106/μL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Numération des globules rouges et anémie :
La masse globulaire est mesurée par 3 valeurs de l’hémogramme : le nombre des globules
rouges, le taux d’hémoglobine et l’hématocrite. Chacune de ces valeurs pouvant évoluer
indépendamment, elles sont donc toutes trois indispensables. L’anémie est définie (en
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l’absence d’hémodilution ou d’hémoconcentration) par la diminution de la concentration
de l’hémoglobine en dessous des valeurs physiologiques et non par le nombre des globules
rouges. La numération des globules rouges permet, par l’intermédiaire du volume globulaire
moyen (VGM), d’établir une classification de première importance dans l’investigation d’une
anémie.
Numération des globules rouges et polyglobulie
Une polyglobulie (primaire ou secondaire) est définie comme l’augmentation de la masse
globulaire totale de l’organisme. La seule numération des globules rouges est donc insuffisante à son diagnostic. Elle peut en effet conduire à de fausses interprétations lorsqu’il y a
hémoconcentration, hémodilution ou en cas de forte microcytose.
HÉMATOCRITE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’hématocrite exprime le rapport entre le volume occupé par les éléments figurés du sang et
le volume sanguin total. En fait les éléments figurés autres que les hématies représentent un
volume négligeable par rapport à celui des globules rouges. L’hématocrite exprime donc le
volume relatif occupé par les globules rouges.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est prélevé sur EDTA et maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
Enfant
Nouveau-né
37 – 51 %
34 – 47 %
32 – 45 %
44 – 62 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Hématocrite et anémie
L’anémie est définie (en l’absence d’hémoconcentration ou d’hémodilution) par la diminution de la concentration de l’hémoglobine en-dessous des valeurs physiologiques.
Par contre, l’hématocrite, par l’intermédiaire du volume globulaire moyen (VGM) et de la
concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH), permet une classification
de première importance pour l’investigation d’une anémie.
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Hématocrite et polyglobulie :
C’est l’augmentation de la masse globulaire totale qui définit la polyglobulie. Ni la numération des hématies, ni le taux d’hémoglobine, ni l’hématocrite ne peuvent, isolément,
conduire avec certitude au diagnostic de polyglobulie. L’hématocrite est néanmoins un
excellent élément de dépistage et de surveillance d’une polyglobulie.
CONCENTRATION CORPUSCULAIRE MOYENNE
EN HÉMOGLOBINE - (CCMH)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) est un indice globulaire
calculé en divisant la valeur du dosage de l’hémoglobine par la valeur de l’hématocrite. Cet
indice rapporte donc la teneur en hémoglobine à l’unité de volume globulaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Les conditions générales de prélèvement valables pour l’hémoglobine et l’hématocrite
s’appliquent bien évidemment à leur rapport, à savoir : sang recueilli sur EDTA placé à 4°C si
l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Enfant
Adulte
32 – 38 %
32 – 37 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le CCMH définit les concepts fondamentaux de normochromie et d’hypochromie.
• CCMH > 37 : En dehors d’un contexte de microsphérocytose héréditaire, une valeur > ou =
à 36 doit faire suspecter un problème analytique.
• CCMH = 32 à 37 : Normochromie.
• CCMH < 32 : Hypochromie Ce point très important suggère une anomalie portant sur la
biosynthèse de l’hémoglobine. Il est souhaitable de vérifier la notion d’hypochromie par
l’étude de la morphologie érythrocytaire sur frottis.
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VOLUME GLOBULAIRE MOYEN (VGM)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le volume globulaire moyen (VGM) est une constante érythrocytaire exprimée en μ3 (ou fL)
correspondant au rapport de la valeur de l’hématocrite sur la valeur de la numération des
globules rouges. Cette constante permet (avec le CCMH) une classification des anémies en
introduisant les concepts de macrocytose, microcytose et normocytose.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Les remarques faites pour l’hématocrite et les globules rouges s’appliquent bien évidemment à leur rapport. A savoir : sang prélevé sur EDTA et maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas
effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Enfant 73 – 98 μ3
Homme 80 – 103 μ3
Femme 81 – 102 μ3
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le VGM est une constante érythrocytaire fondamentale dans l’investagation d’une anémie.
• VGM > 103 : Macrocytose.
La macrocytose résulte d’un arrêt plus précoce du nombre de mitoses. Elle est associée aux
anomalies de synthèse de l’ADN (carences en acide folique et vitamine B12, dysérythropoïèses congénitales, …)
• VGM = 80 à 103 : Normocytose.
• VGM < 80 : Microcytose.
La microcytose résulte d’un accroissement du nombre de mitoses. Elle est associée aux
anomalies de synthèse de l’hémoglobine (carence ferrique, anomalie de synthèse de
l’hème ou de la globine).
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NUMÉRATION DES RÉTICULOCYTES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les réticulocytes sont des globules rouges jeunes. Ils persistent plus ou moins 24 heures
dans le sang circulant, alors que la durée de vie moyenne des hématies est d’environ 120
jours. Ils renferment certains organites cytoplasmiques résiduels, notamment des mitochondries et des polyribosomes qui ne se retrouvent plus chez le globule rouge adulte. C’est la
coloration de ces organites cytoplasmiques qui permet de dénombrer la population des
réticulocytes dans l’ensemble des globules rouges.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Valeur absolue
Valeur relative
55 – 95 103/μL
8 – 21 ‰
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Cette numération permet la mise en évidence du caractère arégénératif ou régénératif
d’une anémie. Pour admettre le caractère non régénératif d’une anémie, on doit constater
l’absence d’augmentation du nombre de réticulocytes alors que l’anémie est présente
depuis plus d’une semaine.
RÉSISTANCE GLOBULAIRE (FRAGILITÉ OSMOTIQUE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les globules rouges sont placés dans une série de solution de tonicité décroissante. La résistance globulaire est estimée en mesurant le degré d’hémolyse présente dans chaque tube.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est recueilli sur héparine et maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
L’hémolyse commence vers 4.4 g/L de NaCl, elle est complète vers 3.4 g/L NaCl.
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 INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La détermination de la résistance globulaire est intéressante dans le contexte général de
l’investigation d’une sphérocytose.
La recherche d’une autohémolyse in vitro corrigée par le glucose complétera utilement la
mesure de résistance globulaire en permettant de distinguer sphérocytose acquise (anémie
hémolytique) et sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard)
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RECHERCHE DE PLASMODIUM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le paludisme est une protozoose causée par un parasite du genre Plasmodium dont quatre
espèces relèvent de la pathologie humaine : P. falciparum, P. vivax, P. ovalae, et P. malariae.
Frottis et goutte épaisse permettent d’observer la présence du parasite qui, selon le stade
d’évolution, apparaîtra sous la forme de trophozoïtes, schizontes ou gamétocytes. Le frottis
présente l’avantage de ne pas altérer la morphologie du parasite mais il peut conduire à des
résultats faussement négatif en cas de faible parasitémie. Par contre, la goutte épaisse, qui
est une technique de concentration, est plus sensible mais d’interprétation plus délicate.
Un test immunologique permetant la détection d’antigènes spécifiques est un test complémentaire de premier choix.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le prélèvement (ponction digitale, sang sur citrate ou EDTA) doit être effectué à l’acmé
thermique ou pendant la période ascendante.
Goutte épaisse : Déposer une goutte de sang sur une lame, défibriner en tournant une à
deux minutes la pointe du vaccinostyle dans la goutte tout en l’étalant de façon homogène.
Laisser sécher (1 à 3 heures à 37° C)
Recherche d’antigène : prélèvement sur tube EDTA effectué à l’acmé thermique ou durant la
phase ascendante.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence de parasites
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Frottis sanguins et goutte épaisse sont les examens principaux conduisant au diagnostic de
paludisme. L’examen sérologique (recherche d’anticorps anti-plasmodium) peut s’avérer un
examen complémentaire utile.
TEST DE HAM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le test de Ham a pour objet de mettre en évidence une sensibilité excessive de la
membrane érythrocytaire à l’action lytique du complément en milieu acide. Les hématies
du patient sont incubées en milieu acide avec du sérum (apport du complément) provenant
d’un individu normal ABO compatible.
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zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sang prélevé sur EDTA
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif (absence d’hémolyse)
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le test de Ham est un élément important du diagnostic d’hémoglobinurie paroxystique
nocturne. Dans cette maladie, une sous-population érythrocytaire présente une sensibilité
excessive au complément conduisant à une hyperhémolyse nocturne révélée par l’hémoglobinurie matinale. Notons que le Test de Ham est plus spécifique que le test au sucrose.
TEST AU SUCROSE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le test au sucrose a pour objet de mettre en évidence une sensibilité excessive de la
membrane érythrocytaire à l’action lytique du complément. Les hématies du patient sont
incubées en présence de saccharose avec du sérum (apport du complément) provenant
d’un individu normal ABO compatible.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sang prélevé sur EDTA
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif (absence d’hémolyse)
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le test au sucrose est positif en cas d’hémoglobinurie paroxystique nocturne. Dans cette
maladie une sous-population érythrocytaire présente une sensibilité excessive au complément conduisant à une hyperhémolyse nocturne révélée par l’hémoglobinurie matinale.
Le test au sucrose constitue un bon test d’orientation, il est toutefois moins spécifique que
le test de Ham.
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ENZYMES ÉRYTHROCYTAIRES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’énergie nécessaire au bon fonctionnement des globules rouges provient entièrement de
la glycolyse. Le glucose-6-phosphate est catabolisé en pyruvate puis en lactate selon deux
voies :
• La voie principale produisant 90 % de l’énergie, dite voie de Embden - Meyerhof
• Une voie secondaire, dite shunt des pentoses, produisant les 10 % d’énergie complémentaire
Ces deux voies métaboliques font intervenir de nombreuses enzymes dont le déficit peut
engendrer un état pathologique. C’est notamment le cas de la pyruvate kinase (PK) et de la
glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Cette dernière enzyme appartient au shunt
des pentoses. Malgré sa contribution plus modeste dans le bilan énergétique, le shunt
des pentoses est cependant très important par sa production de NADPH (forme réduite
du NADP). La NADPH est en effet la cœnzyme de la glutathion réductase qui permet la
production de glutathion sous sa forme réduite, molécule indispensable pour lutter contre
l’oxydation de la globine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est recueilli sur EDTA et maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Glucose-6-phosphate déshydrogénase :
Adulte
10 - 14 U/g d’hémoglobine (activité mesurée à 37°C)
Nouveau-né
120 - 230 % de la valeur adulte
Pyruvate kinase :
Adulte
13 - 17 U/g d’hémoglobine (activité mesurée à 37°C)
120 - 200 % de la valeur adulte
Nouveau-né
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Tous les déficits enzymatiques érythrocytaires sont rares à l’exception des déficits en G6PD
(le plus fréquent) et pyruvate kinase. Le diagnostic repose essentiellement sur la mise en
évidence d’une diminution de l’activité enzymatique intraérythrocytaire dans le contexte
d’une hémolyse intravasculaire. Il faut noter que l’activité enzymatique est plus importante
dans les réticulocytes. Lors d’un épisode d’hyperhémolyse, l’hyperréticulocytose réactionnelle peut masquer un déficit enzymatique.
Déficit en Glucose-6-Phosphate déshydrogènase
L’enzyme est codée par un gène associé au chromosome X. L’expression de la maladie est
donc plus sévère chez l’homme qui ne peut compenser par un deuxième chromosome. Si
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l’activité de la G6PD est effondrée, l’hémolyse sera constante. Cette situation est rarement
rencontrée. S’il persiste une activité résiduelle, l’hémolyse n’apparaîtra que lors de la prise de
substances oxydantes (antimalarique, sulfones, phénacétine, pollens de fèves, …).
Déficit en pyruvate kinase.
Le déficit affecte la production de l’ATP et donc l’efficacité de la pompe à sodium. La maladie
se présente généralement comme une hémolyse chronique. Les deux sexes sont atteints, la
maladie n’étant détectable que chez les homozygotes.
FER
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La quantité totale en fer de l’organisme adulte est de l’ordre de 4 à 5 gr. Environ 70 % se
présente sous une forme physiologiquement active permettant le transport de l’oxygène
(hémoglobine, myoglobine) ou participant à de nombreux processus enzymatiques
fondamentaux (cytochrome oxydase, catalase, peroxydase). Les 30 % restants constituent la
réserve ferrique. Le fer de réserve est principalement lié à une protéine : la ferritine.
L’absorption du fer a lieu essentiellement au niveau du duodénum et du jéjunum. La fraction
libérée dans le sang est prise en charge par la transferrine, protéine permettant son transport vers les différents sites d’utilisation.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le prélèvement est réalisé le matin, chez un patient à jeun. L’analyse est réalisée sur sérum,
l’hémolyse invalide le résultat.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
65 – 175 μg/dL
50 – 170 μg/dL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Divers facteurs peu maîtrisables tels que l’automédication, les importantes variations
circadiennes (jusqu’à 30 %, taux plus élevé le matin) ou l’existence d’un syndrome inflammatoire concomitant font de la sidérémie un test délicat à interpréter s’il est isolé. Par contre,
confrontée au dosage de la transferrine (et/ou de la ferritine), la sidérémie permet une mise
au point plus rigoureuse du statut ferrique.
• Une hyposidérémie ne sera le reflet d’une carence martiale qu’en l’absence de syndrome
inflammatoire et dans le contexte d’une majoration de la transferrine et/ou d’une diminution de la ferritine.
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• Avant d’attribuer une origine pathologique à une hypersidérémie (hémochromatose,
hémosidérose post-transfusionnelle, anémie pernicieuse, hyperhémolyse, …), il convient
de s’assurer de la cohérence globale du bilan ferrique (ferritine, % de saturation de la
transferrine).
En absence d’inflammation, l’abaissement de la ferritine est le meilleur test d’une carence en
fer. Le meilleur test de dépistage d’une surcharge en fer est l’augmentation de la saturation
de la transferrine.
CAPACITÉ TOTALE DE FIXATION DU FER (TIBC)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La transferrine, protéine de transport du fer, n’est saturée dans les conditions physiologiques
qu’à concurrence de 25 à 30 % La quantité de fer susceptible d’être fixée à la transferrine,
ajoutée au fer déjà lié, représente la capacité totale de fixation du fer (TIBC). Le rapport du
taux de fer sérique sur la TIBC représente le cœfficient de saturation de la transferrine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
TIBC :
Coefficient de saturation : Homme
Femme
250 – 425 μg/dL
20 – 50 %
15 – 50 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt clinique et l’interprétation de la mesure de la TIBC sont parallèles à ceux de la
transferrine. Toutefois la TIBC est une mesure plus délicate, entachée d’une erreur analytique
plus grande.
• La TIBC augmente en cas de carence martiale (d’apport ou secondaire à un saignement
chronique) et d’imprégnation œstrogénique.
• Une diminution de la TIBC peut être associée à :
- l’existence d’un syndrome inflammatoire.
- une diminution de la capacité de synthèse des cellules hépatiques.
- une perte protéique.
- une surcharge en fer.
Le cœfficient de saturation de la transferrine augmente en cas de surcharge ferrique et
diminue en cas de carence.
21
TRANSFERRINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La transferrine est quantitativement la plus importante des ß-1-globulines. Il s’agit d’une glycoprotéine synthétisée par le foie et par le système réticulo-endothélial dont le rôle essentiel
est le transport du fer. Elle permet, par une réaction réversible, la capture et la libération du
fer selon les besoins de l’organisme.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Dosage réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 16 ans:
16 – 60 ans : H
omme
Femme
2.03 – 2.60 g/L
2.15 – 3.65 g/L
2.50 – 3.80 g/L
1.90 – 3.75 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Augmentation de la transferrine :
Transferrine et carence martiale.
Les carences en fer quelles que soient leurs origines (carence d’apport, trouble de l’absorption, saignements) s’accompagnent d’une élévation de la transferrine. Cette élévation
précède l’apparition éventuelle de l’anémie.
Carence martiale et syndrome inflammatoire.
En présence d’un syndrome inflammatoire, il y a diminution de la concentration de la
transferrine. Cette diminution est corrélée à la diminution de l’albumine. Tenir compte de
cette propriété peut aider au diagnostic délicat d’une carence martiale en présence d’un
syndrome inflammatoire. Dans ces conditions, une diminution de transferrine significativement moindre que celle d’albumine peut traduire une déficience en fer.
Imprégnation œstrogénique :
L’imprégnation œstrogénique, qu’elle soit endogène (grossesse) ou exogène (anticonceptionnelle, œstrogénothérapie) stimule la synthèse de la transferrine.
Diminution de la transferrine :
• Existence d’un syndrome inflammatoire.
• Malnutrition.
22
• Insuffisance de synthèse (insuffisance hépatocellulaire).
• Fuite (glomérulaire, gastro-intestinale).
• Surcharge en fer : la diminution est inconstante et toujours modérée; le pourcentage de
saturation de la transferrine est un marqueur plus indiqué.
FERRITINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La ferritine est la principale forme de stockage du fer. Elle résulte de la complexion d’une
protéine de haut poids moléculaire - l’apoferritine - et du Fe3+. La concentration plasmatique présente l’intéressante propriété d’être corrélée avec les réserves en fer de l’organisme.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
22 – 322 μg/L
10 – 291 μg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Les concentrations basses en ferritine sont le reflet précoce (antérieur au développement
de l’anémie) de l’épuisement des réserves en fer de l’organisme. Il convient toutefois de
remarquer que lors d’un syndrome inflammatoire, lors d’affections hépatiques (hépatite
virale ou toxique) et dans certains cancers, les taux de ferritine peuvent être augmentés. Ces
variations, qui sont sans relation avec le “statut ferrique” du patient, risquent de minimiser,
voire d’occulter, l’existence d’une carence martiale.
• Le dosage de la ferritine est un bon marqueur de la restauration du capital ferrique après
thérapeutique, à la condition de ne réaliser le dosage de contrôle que 1 à 2 mois après
l’instauration du traitement.
• En cas d’hémochromatose les concentrations de la ferritine dépassent généralement
500 ng/mL.
En absence d’inflammation, l’abaissement de la ferritine est le meilleur test d’une carence en
fer. Le meilleur test de dépistage d’une surcharge en fer est l’augmentation de la saturation
de la transferrine.
23
ACIDE FOLIQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les folates proviennent de nombreuses sources alimentaires (légumes verts, céréales,
foie, …) qui permettent, si le régime est équilibré, de répondre aux besoins journaliers qui
sont de l’ordre de 50 mg. L’absorption se fait dans l’intestin grêle, principalement au niveau
du jéjunum, sous forme de monoglutamates, soit par un processus actif, soit par simple
diffusion. Les réserves en folates sont peu importantes en regard de la vitesse d’excrétion.
Chez un adulte normal, on peut mettre en évidence une réduction des folates sériques trois
semaines après l’instauration d’un régime déficient en dérivés de l’acide folique. La forme
métabolique “carrefour” est le tétrahydrofolate. Les dérivés du tétrahydrofolate interviennent
dans la synthèse de l’ADN.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. Si le dosage doit être postposé, l’échantillon est congelé.
L’hémolyse invalide le test.
Acide folique érythrocytaire : sang prélevé sur EDTA.
L’analyse doit être effectuée le jour même.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Acide folique sérique
Acide folique érythrocytaire
> 3,4 μg/L
166 – 614 μg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une carence en acide folique - tout comme une carence en vitamine B12 - perturbe la synthèse normale de l’ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Au niveau
de la lignée rouge, elle conduit à un asynchronisme dans la maturation. Les érythroblastes
anormaux sont appelés mégaloblastes. Ils conduisent à la présence dans le sang de globules
rouges de grand taille. Le dosage de l’acide folique se situe donc dans le contexte de l’investigation d’une anémie macrocytaire (VGM > 100 μ3). Les causes de carence en acide folique
sont variables et elles peuvent être multifactorielles : carence d’apport, malabsorption en général, alcoolisme, médicaments susceptibles de provoquer une anémie mégaloblastique, …
Le taux d’acide folique érythrocytaire semble refléter davantage l’intégration de l’acide
folique absorbé et donc l’état des réserves, ce qui permet de détecter plus précocement un
état carentiel. De plus il est moins influencé par la prise récente de vitamines.
24
VITAMINE B12
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La vitamine B12 est une cobalamine. Son absorption se fait au niveau de l’iléon terminal
après liaison avec une glycoprotéine : le facteur intrinsèque. Dans le plasma, la vitamine B12
est transportée par les transcobalamines. Les réserves en vitamine B12 sont très importantes.
Le stockage est essentiellement hépatique. La vitamine B12 participe notamment à la synthèse des bases puriques - et donc à la synthèse de l’ADN - en agissant sur le métabolisme
de l’acide folique (pénétration intracellulaire du méthyltétrahydrofolate et transformation de
celui-ci en tétrahydrofolate).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum, sang hépariné ou EDTA. Si le dosage doit être postposé,
l’échantillon est congelé. L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
210 – 1000 ng/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une carence en vitamine B12 - tout comme une carence en acide folique - perturbe la synthèse normale de l’ADN. Cette perturbation existe quel que soit le type cellulaire. Au niveau
de la lignée rouge, elle conduit à un asynchronisme dans la maturation. Les érythroblastes
anormaux sont appelés mégaloblastes. Ils conduisent à la présence dans le sang de globules
rouges de grand taille. Le dosage de la vitamine B12 se situe donc dans le contexte de
l’investigation d’une anémie macrocytaire (VGM > 100 μ3).
Une carence en vitamine B12 peut être causée par :
• Anticorps dirigés contre le facteur intrinsèque (anémie de Biermer).
• Malabsorption en général (gastrectomie, gastrite atrophique, …).
• Carence alimentaire (végétariens stricts).
Un abaissement du taux de vitamine B12 peut être observé :
• Pendant la grossesse.
• Chez les sujets tabagiques ou alcooliques.
• Pendant l’usage de certains médicaments (colchicine, acide aminosalicylique, anticonvulsants, néomycine,…).
Des valeurs supérieures à 1000 pg/mL se rencontrent lors de :
• Pathologies hépatiques.
25
• Pathologies myéloprolifératives telles que maladie de Vaquez, métaplasies myéloïdes ou
leucémies myéloïdes chroniques.
Des valeurs supérieures à 3.000 pg/mL sont inhabituelles dans les pathologies hépatiques,
mais communes dans les désordres lymphoprolifératifs.
ANTICORPS ANTI-FACTEUR INTRINSÈQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-facteur intrinsèque empêchent la liaison de la vitamine B12 au facteur
intrinsèque. Ils entravent donc l’absorption normale de la vitamine B12.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. Si le dosage doit être postposé, l’échantillon est congelé.
L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La détermination des anticorps anti-facteur intrinsèque contribue à la mise au point d’une
carence en vitamine B12. Plus de 50 % des patients atteints d’anémie pernicieuse possèdent
des anticorps anti-facteur intrinsèque.
AGGLUTININES FROIDES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les agglutinines froides sont des anticorps appartenant à la classe des IgM qui provoquent,
aux températures inférieures à 37°C, un phénomène d’agglutination des hématies.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
26
L’analyse est réalisée sur tube EDTA à température ambiante
 VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif
 INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Les agglutinines froides peuvent être mises en évidence à des taux faibles (ne dépassant
généralement pas 1/32) chez des sujets sains ou atteints d’affections très diverses.
Cette observation se situe alors en dehors de tout contexte d’hyperhémolyse.
• En présence d’une hyperhémolyse consécutive à certaines infections virales (rougeole, mononucléose,…) ou de pneumopathies dues à Mycoplasma pneumoniae, les taux atteints
par les agglutinines froides sont le plus souvent élevés.
TEST DE COOMBS DIRECT
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le test de Coombs direct permet de révéler la présence, sur les hématies, d’anticorps spécifiques, fixés in vivo, en provoquant l’agglutination de ces hématies par un sérum contenant
des anti-globulines humaines.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sang prélevé sur EDTA.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le test de Coombs direct permet la mise en évidence d’anticorps fixés, in vivo, à la surface
des hématies et se situe donc dans le cadre de l’investigation des phénomènes d’hyperhémolyse : maladie hémolytique du nouveau-né, anémie hémolytique autoimmunitaire.
Le test de Coombs direct peut se révéler positif si les hématies ont fixé certaines fractions
du complément (principalement le C3d). Ceci est dû au fait que le sérum antiglobulines
humaines utilisé possède une certaine activité anti-complément.
27
ANTICORPS IRRÉGULIERS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
On appelle anticorps naturels certains anticorps dont l’apparition semble spontanée, tels
que l’anti A ou l’anti B. On explique la présence de ces anticorps par le caractère ubiquitaire
de certains antigènes de groupe (A,B,H). Un grand nombre de stimulations antigéniques
“inapparentes” (notamment bactériennes) sont susceptibles d’entraîner une réponse immunitaire anti A, B ou H. Lorsque les anticorps naturels semblent exister chez tous les sujets
ne possédant pas l’antigène correspondant, on dit qu’ils sont réguliers (exemples : antiA,
antiB). S’ils ne sont présents que de manière inconstante, on dit qu’ils sont irréguliers. Par
opposition aux anticorps naturels, l’immunohématologiste définit des anticorps “immuns”.
Ces anticorps irréguliers apparaissent après une stimulation antigénique déterminée. Par
exemple : anti-Rh ou anti-Kell apparaissant suite à une transfusion.
La mise en évidence d’anticorps irréguliers nécessite l’utilisation d’hématies présentant un
ensemble d’antigènes aussi étendu que possible et la pratique de techniques différentes
telles que la recherche en milieu salin, la réaction de Coombs indirecte, le traitement enzymatique des hématies.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence dans le sérum normal.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche d’allo-anticorps anti-érythrocytaires, c’est-à-dire la recherche d’anticorps
dirigés contre des antigènes de groupe sanguin que ne possède pas le patient, se situe dans
le contexte transfusionnel ou de l’incompatibilité fœto-maternelle. La recherche d’auto-anticorps anti-érythrocytaires, à savoir d’anticorps dirigés contre des antigènes érythrocytaires
que possède le patient, se situe dans le cadre de l’investigation d’une hyperhémolyse.
SYSTÈME MAJEUR D’HISTOCOMPATIBILITÉ HLA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
A la surface de toutes les cellules nucléées de l’organisme se trouvent des alloantigènes
appelés antigènes d’histocompatibilité responsables du rejet des allogreffes. L’expression
de ces antigènes est sous le contrôle de gènes codominants présentant un polymorphisme très important. Les antigènes d’histocompatibilité, appelés HLA chez l’homme, sont
28
actuellement classés en 2 groupes. Les macromolécules de classe I ou HLA-A, HLAB, HLA-C
servent de cibles aux cellules cytotoxiques et aux anticorps. Les antigènes de la classe II
essentiellement HLA-DR, participent à l’activation des lymphocytes T et donc à l’induction
de la réponse immunitaire. Les deux classes d’antigènes sont également impliquées dans la
discrimination entre le “soi” et le “non-soi”.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
2 tubes EDTA à maintenir à t° ambiante.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt principal de la détermination des antigènes du complexe majeur d’histocompatibilité se situe dans le cadre général de l’immunologie des greffes. Des progrès importants ont
été réalisés dans la définition génétique de la susceptibilité à certaines maladies par l’étude
du système HLA. A titre d’exemple, notons qu’une corrélation significative a été mise en
évidence entre :
• HLA - B27 et
- spondylarthrite ankylosante.
- syndrome de Reiter.
- rhumatisme psoriasique.
• HLA - DW2 et sclérose en plaques.
• HLA - B13 et psoriasis.
• HLA - DRW3 et diabète juvénile, thyroïdite de Hashimoto, syndrome de Sjögren.
LEUCOCYTES : NUMÉRATION - DIFFÉRENCIATION
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’examen des globules blancs fourni par l’hémogramme apporte des renseignements
d’ordre quantitatif et qualitatif.
Les résultats quantitatifs reprennent la numération globale et la numération différentielle
des leucocytes. La numération différentielle, classiquement calculée au départ de la formule
sanguine, est actuellement directement mesurée par les automates. Cette mesure, effectuée
sur plusieurs milliers d’éléments cellulaires, prend en considération des critères morphologiques, cytologiques et cytochimiques. Elle débouche sur la quantification des granulocytes
(neutrophiles, éosinophiles, basophiles), lymphocytes et monocytes. A cette différentiation peut s’ajouter la mise en évidence de LUC (Large unstained cells) correspondant à de
grandes cellules dépourvues d’activité péroxydasique (grands lymphocytes).
La détermination différentielle automatisée des éléments figurés n’exclut nullement l’examen du frottis sanguin coloré au May-Grundwald-Giemsa qui garde toute son importance
afin de préciser les anomalies morphologiques.
29
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Patient à jeun.
Le sang est recueilli sur EDTA, le prélèvement est placé à 4°C si l’analyse n’est pas réalisée
rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Globules blancs
Adulte
6 mois – 1 an 2 ans
4 ans
6 ans
8 ans
10 ans
11 -17 ans
4.0 – 10.0 103/μL
6.0 – 17.5 103/μL
6.0 – 17.0 103/μL
5.5 – 15.5 103/μL
5.0 – 14.5 103/μL
4.5 – 13.5 103/μL
4.5 – 13.5 103/μL
4.5 – 13.0 103/μL
Polynucléaires neutrophiles
Adulte
Homme
Femme
6 mois
1 - 4 ans
5 - 6 ans
7 -10 ans
40 - 74 %
1.51 – 7.07 103/μL
2.02 – 7.46 103/μL
1.0 – 8.5 103/μL
1.5 – 8.5 103/μL
1.5 – 8.0 103/μL
1.8 – 8.0 103/μL
Polynucléaires éosinophiles
0 - 7 %
Homme < 0.42 103/μL
Femme < 0.52 103/μL
Polynucléaires basophiles
0 - 2 %
< 0.2 103/μL
Lymphocytes
Adulte
Homme
Femme
6 mois
1 an
2 ans
4 ans
30
19 – 48 %
0.65 – 2.80 103/μL
1.01 – 3.38 103/μL
4.0 – 13.5 103/μL
4.0 – 10.5 103/μL
3.0 – 9.5 103/μL
2.0 – 8.0 103/μL
6 ans
10 ans
1.5 – 7.0 103/μL
1.5 – 6.5 103/μL
Monocytes
3 - 9 %
Homme
Femme
< 0.51 103/μL
< 0.82 103/μL
LUC (Large unstained cells)
0 - 4 %
< 0.4 103/μL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les hyperleucocytoses avec polynucléose neutrophile.
Il y a polynucléose neutrophile, chez l’adulte, lorsque le nombre absolu de polynucléaires
neutrophiles excède 7.500/mm3.
Polynucléose neutrophile et infections.
De très nombreuses infections d’origine bactérienne provoquent une augmentation des
polynucléaires neutrophiles. Toutefois, l’augmentation peut également résulter d’infections
virales (Zona, Varicelle, Rougeole), à rickettsies, ou parasitaires (douve du foie).
Polynucléose neutrophile et maladies systémiques.
Un certain nombre de maladies systémiques peuvent s’accompagner d’une polynucléose
neutrophile, (périartérite noueuse, polyarthrite rhumatoïde).
Polynucléose neutrophile et néoplasies.
Une polynucléose neutrophile chronique, lorsqu’elle n’est pas liée à une intoxication
chimique ou à un foyer infectieux profond localisé, doit faire évoquer une néoplasie.
Autres causes possibles
Nécrose tissulaire (infarctus du myocarde, pancréatite,…), tabagisme, intoxications diverses,
corticothérapie, hémorragie, hémolyse aiguës, …
Les neutropénies
La neutropénie se défini au départ du nombre absolu de polynucléaires neutrophiles par
mm3. Toute autre définition (en particulier la neutropénie relative basée sur le pourcentage
de l’hémogramme) ne présente aucun intérêt. L’agranulocytose correspond à la disparition
des polynucléaires du sang.
La neutropénie peut avoir deux origines : une insuffisance de production et une hyperdestruction.
31
Les neutropénies modérées : (800 - 1500/mm3).
L’examen doit être répété afin d’apprécier le caractère passager ou durable de la neutropénie. Les neutropénies réversibles peuvent être le témoin d’infections virales méconnues,
de l’action d’un médicament à court terme ou constitué une « pseudo-neutropénie ». Les
pseudo-neutropénies correspondent à une exagération de l’adhérence des polynucléaires
neutrophiles à la paroi des veinules les rendant inaccessibles à la numération. Les pseudo-neutropénies peuvent se rencontrer au cours d’infections virales, de cirrhose du foie, de
myélomes, d’anémies hémolytiques auto-immunes, d’hyperthyroïdie.
Les neutropénies durables, profondes
Nécessitent l’examen de la mœlle qui révélera si l’atteinte porte sur plusieurs lignées ou s’il
s’agit d’une atteinte granulocytaire pure.
Les hyperleucocytoses à polynucléaires basophiles
L’hyperbasophilie n’est importante qu’au cours de syndrome myéloprolifératif. Une hyperbasophilémie modérée peut s’observer notamment chez les sujets atopiques.
Les hyperéosinophilies
L’hyperéosinophilie est définie par l’existence d’un nombre absolu d’éosinophiles supérieur
à 500/mm3.
Les parasitoses
l’hyperéosinophilie dépendra du cycle parasitaire (elle sera maximale lorsque le parasite est
intra-tissulaire), de la nature du parasite et de facteurs associés tels qu’un terrain allergique.
La mise en évidence de l’infection parasitaire représente l’élément d’investigation principal.
Il repose essentiellement sur la recherche du parasite et la mise en évidence d’une réponse
immunitaire humorale spécifique. Le cycle parasitaire explique les discordances qui peuvent
se présenter entre l’éosinophilie et la mise en évidence du parasite. C’est pourquoi il convient
de répéter les recherches de parasites (notamment après enrichissement), le parasite peut
être mis en évidence alors même que l’éosinophilie a régressé, voire disparu.
Les causes médicamenteuses
Les médicaments susceptibles de provoquer une hyperéosinophilie sont nombreux; le
phénomène, assez rare (<1 %), survient généralement après une semaine de traitement
(éventuellement plus rapidement lors d’une réintroduction).
Asthme
Dans l’asthme atopique (ou les rhinites allergiques) l’éosinophilie est assez fréquente et
d’intensité variable.
Les maladies systémiques
L’importance de l’éosinophilie est variable selon le type de maladie.
Les hémopathies malignes et autres néoplasies
32
Les dermatoses
Les maladies infectieuses
Une hyperéosinophilie peut être associée à un infection bactérienne ou virale (essentiellement en période de convalescence) sans que la signification en soit claire. L’hypothèse d’une
origine médicamenteuse doit être soulevée.
L’hyperlymphocytose
L’hyperlymphocytose, comme toute leucocytose, est définie par rapport au nombre absolu
de ses éléments. Il faut également tenir compte de la morphologie cellulaire qui est indispensable à l’interprétation. L’hémogramme peut révéler la présence de lymphocytes
atypiques (absents ou rares dans le sang normal) ou un accroissement des petits lymphocytes de morphologies normales.
L’atypie lymphocytaire correspond au syndrome mononucléosique; elle traduit une
réponse immunitaire vis-à-vis d’un antigène généralement infectieux au premier rang desquels on retrouve EBV, mais également CMV, toxoplasma gondii, HIV, HAV, HBV, Rubéole, … .
Les hyperlymphocytoses aiguës infectieuses à petits lymphocytes se rencontrent dans
2/3 des cas de coqueluche ainsi que dans un certain nombre de situations pathologiques
d’expressions rhinopharyngées ou digestives d’étiologie incertaine.
L’hyperlymphocytose chronique oriente vers une LLC.
TYPAGE LYMPHOCYTAIRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les lymphocytes assurent l’immunité spécifique cellulaire et humorale.
On distingue, schématiquement, les lymphocytes B qui produisent les anticorps, les
lymphocytes T qui sont le support de l’immunité à médiation cellulaire et les cellules NK
(Natural Killer) possédant une activité cytolytique naturelle, vis-à-vis de cellules infectées ou
tumorales, sans nécessiter d’immunisation préalable.
La production d’anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes de surface a conduit
à une classification immunophénotypique des lymphocytes. Des classes de différentiation
(CD, Cluster of différentiation) ont été créés pour regrouper les anticorps reconnaissant les
mêmes antigènes. Par extension, l’antigène reconnu par les anticorps d’une classe prend le
nom de cette classe.
Cette classification a progressivement remplacé la définition fonctionnelle classique.
33
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sang prélevé sur EDTA, conservé à T° ambiante (~22°C) et acheminé rapidement au Laboratoire.
Les conditions de prélèvement jouent un rôle important dans la fiabilité des résultats :
• Heures de prélèvement standardisées (variation nycthémérale, surtout pour CD4+)
• Le prélèvement sera effectué à distance d’une pathologie intercurrente et en absence de
traitement, sauf bien entendu si c’est l’effet du traitement que l’on cherche à évaluer.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Lymphocytes CD3+ (Lymphocytes T)
Lymphocytes CD3+ CD4+
Lymphocytes CD3+ CD8+
Lymphocytes CD19+ (Lymphocytes B)
Lymphocytes CD16+ (Natural Killer)
800 - 3500 / μL
400 - 2100 / μL
200 - 1100 / μL
70 - 600 / μL
20 - 500 / μL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Lymphocytes T
Les lymphocytes totaux sont comptés à l’aide des anticorps CD3.
Deux sous-populations, correspondant schématiquement aux lymphocytes T auxiliaires et
aux lymphocytes T suppresseurs et cytoxiques, sont dénombrées par les marqueurs CD4+
et CD8+.
Lymphopénie T CD4+
• La numération des lymphocytes T CD4+ est l’examen clé de la surveillance de l’infection
par HIV : l’observation d’une diminution confirmée est très significative d’une évolution vers
l’immunodépression.
• Certaines infections bactériennes peuvent entraîner une diminution durable du nombre
des lymphocytes T CD4+.
Hyperlymphocytose T CD4+
Souvent observé au cours de maladies auto-immunes.
Lymphopénie CD8+
Au cours d’une infection par HIV, la lymphopénie CD8+ est tardive. Le taux de lymphocytes
CD8+ est parfois diminué au cours de maladies auto-immunes.
Hyperlymphocytose CD8+
L’hyperlymphocytose CD8+ témoigne d’une activation du système immunitaire. Cette augmentation est observée au cours des infections virales, des rejets de greffes, du syndrome
de fatigue chronique et de certaines neutropénies.
34
Lymphocytes T activés
Les marqueurs les plus utilisés pour dénombrer les lymphocytes activés sont CD25, CD38
et HLA DR. Ces marqueurs étant également exprimés sur les lymphocytes B, ils doivent être
couplés à un marqueur T. Chez le sujet normal, les cellules activées représentent moins de
5 % des lymphocytes du sang.
On peut observer une augmentation du nombre de lymphocytes T activés dans toute pathologie faisant intervenir le système immunitaire, notamment, infections virales et maladies
auto-immunes.
Une attention toute particulière peut être portée aux CD8+ activés (CD8+ CD38+); l’augmentation, chez le patient encore asymptomatique, semble associée à une progression plus rapide
vers l’immunodépression.
Lymphocytes B
Bien que les lymphocytes B soient définis par la présence d’immunoglobulines de surface, ils
sont identifiés (pour des raisons strictement analytiques) par les marqueurs CD19 ou CD20.
Hyperlymphocytose B
En pratique clinique, les marqueurs des lymphocytes B sont importants pour caractériser
l’origine T ou B d’une hémopathie lymphoïde.
Cellules à activité “Natural Killer” (Cellules NK)
Les cellules NK sont capables de détruire leur cible sans restriction par le complexe majeur
d’histocompatibilité.
Les cellules NK sont des cellules non T (CD3-) qui expriment les antigènes CD16 et CD56.
L’hyperlymphocytose à cellules NK est fréquente et reflète le plus souvent une situation
bénigne et transitoire. Elle peut toutefois révéler une leucémie à grands lymphocytes
granuleux.
Hémopathies malignes du tissus lymphoïde :
Le typage lymphocytaire trouve un champ d’application particulier dans la mise au point
des hémopathies malignes du tissu lymphoïde.
NUMÉRATION DES PLAQUETTES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les plaquettes proviennent de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes médullaires. Dans la circulation elles présentent l’aspect de disques de 1 à 3 μ de diamètre.
Elles interviennent de manière fondamentale dans les processus hémostatiques.
35
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est recueilli, sur EDTA et maintenu à 4°C si l’analyse n’est pas effectuée rapidement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
150 - 400 103/μL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les thrombocytoses :
• Thrombocytose réactionnelle lors des syndromes inflammatoires, elles dépasse rarement
800.000/μL.
• T hrombocytémie essentielle, syndrome myéloprolifératif, caractérisés par une atteinte
sélective de la lignée mégacaryocytaire.
• T hrombocytose post-splénectomie.
Les thrombopénies :
Avant d’affirmer une thrombopénie, il convient de vérifier sur frottis sanguin l’absence
d’agrégats plaquettaires (agglutination aspécifique au contact de l’EDTA). La formation
d’agrégats conduit à une sous-estimation parfois très importante du nombre des plaquettes.
Thrombopénies d’origine médullaire :
Par aplasie, prolifération maligne d’une autre lignée cellulaire et thrombopénie alcoolique
aiguë.
Thrombopénies périphériques :
• Infectieuses (essentiellement au cours de maladies virales).
• Médicamenteuses par mécanisme immunologique.
• Au cours des CIVD par consommation dans les microthrombi vasculaires.
• Thrombopénies auto-immunes et purpura thrombopénique idiopathique.
• Par hypersplénisme (le taux des plaquettes reste généralement supérieur à 50.000/μL).
• Thrombopénie (modérée) dans les cirrhoses éthyliques.
• Néoplasies.
AGRÉGATION PLAQUETTAIRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Différentes substances telles que ADP, adrénaline, collagène, thrombine, ristocétine
présentent la propriété de provoquer l’agrégation des plaquettes normales. Cette carac-
36
téristique est utilisée dans le test d’agrégabilité plaquettaire : le plasma citraté riche en
plaquettes est soumis à l’action de différents agents inducteurs; cette addition provoque
l’agrégation des plaquettes et par conséquent une clarification du plasma objectivée par
l’augmentation de transmission lumineuse dans celui-ci. Cette variation de densité optique
est étudiée au cours du temps.
En dehors de la ristocétine - qui présente l’intéressante propriété de ne permettre l’agrégation plaquettaire qu’en présence d’un cofacteur plasmatique diminué ou absent dans la
maladie de Von Willebrand - tous les autres inducteurs sont potentiellement présents, soit
dans la circulation, soit dans la paroi vasculaire. On espère ainsi obtenir in vitro un reflet du
comportement in vivo.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
La standardisation des tests d’agrégabilité plaquettaire est délicate. Les valeurs de référence
doivent être établies dans chaque laboratoire. L’agrégabilité plaquettaire est diminuée après
administration de nombreux médicaments parmi lesquels on notera l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens de type thiénopyrines (ticlopidine, clopidogrel).
La mise au point d’une anomalie de l’hémostase primaire d’origine plaquettaire devrait
pouvoir être faite en dehors de tout traitement médicamenteux.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La comparaison des résultats de l’agrégation plaquettaire induite par différents agents est
un élément significatif du diagnostic différentiel des thrombopathies congénitales (maladie
de Glanzman, maladie de Bernard-Soulier, maladie du pool vide, …) et/ou acquises (médicaments, myélodysplasie, syndrome myéloprolifératif, urémie.
37
ANTICORPS ANTI-PLAQUETTAIRES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps associés aux plaquettes (immunoglobuline plaquettaires totales, immunoglobulines liées à la surface des plaquettes) sont révélés par techniques directes. Les anticorps
anti-plaquettaires sériques sont révélés par techniques indirectes.
Toutes les classes d’immunoglobulines sont représentées mais ce sont les IgG qui sont
largement majoritaires. Il s’agit d’allo- ou d’auto-anticorps. Les auto-anticorps réagissent avec
toutes les plaquettes humaines normales, ils n’ont donc jamais d’allo-spécificités.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sang prélevé sur EDTA pour les anticorps anti-plaquettaires (technique directe) et sérum
pour les anticorps anti-plaquettaires (technique indirecte).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche d’anticorps anti-plaquettaires se situe dans le contexte d’une allo-immunisation ou d’une auto-immunisation.
Thrombopénies périnatales par allo-immunisation fœto-maternelle anti-plaquettaires :
2,5 % des femmes (en France) ne possèdent pas l’antigène plaquettaire PlA1 contre lequel
elles peuvent s’immuniser à l’occasion d’une grossesse si l’enfant est PlA1+ .
Habituellement, les purpuras thrombopéniques qui peuvent en résulter surviennent sur un
terrain immunogénétique particulier, caractérisé par la présence de l’antigène HLA-DR3.
Thrombopénies par allo-immunisation transfusionnelle :
La capacité d’immunisation est plus importante chez la femme, elle varie également avec la
maladie du sujet transfusé (apparition fréquente chez le cirrhotique).
Auto-anticorps anti-plaquettaires :
Ils sont détectés dans le purpura thrombopénique auto-immun.
Ils peuvent être associés à d’autres pathologies tels que : LED, Syndrome lympho-prolifératif,
infection par HIV, … .
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α2-ANTIPLASMINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’ α2-antiplasmine est l’inhibiteur physiologique principal de la plasmine. L’action de l’α2-antiplasmine est très rapide, elle forme avec la plasmine un complexe stœchiométrique 1/1
dépourvu d’activité protéolytique.
Son rôle essentiel est l’inhibition d’une hyperplasminémie. La plasmine libre dans le sang
(plasma) détruira également le fibrinogène, les facteurs VIII et V et sera ainsi responsable
d’une diathèse hémorragique.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté. Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Ponction veineuse franche.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
70 – 130 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le déficit (très rare) en α2-antiplasmine est responsable d’une diathèse hémorragique.
ANTICOAGULANTS CIRCULANTS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticoagulants circulants sont des inhibiteurs acquis de la coagulation, de nature immunologique. La présence d’anticoagulants circulants est révélée en comparant le temps de
céphaline et/ou le temps de Quick d’un mélange en parties égales de plasma du patient et
de plasma témoin au temps du témoin.
On distingue deux types d’anticoagulants circulants : les inhibiteurs spécifiques à un facteur
et les inhibiteurs de type anticoagulant lupique.
39
1) Les inhibiteurs spécifiques
Leur présence peut s’accompagner d’un syndrome hémorragique. Ils sont, dans ce cas, dirigés contre un facteur spécifique de la coagulation (l’inhibiteur spécifique au facteur VIII est
le cas le plus fréquent dans cette catégorie et s’accompagne d’un allongement de l’APTT).
2) les inhibiteurs de type anticoagulant lupique
La présence d’anticoagulants circulants peut être paradoxalement associée à l’apparition de
thrombose artérielle et/ou veineuse, ils sont alors dirigés vers des structures phospholipidiques. Ils sont détectés par les tests d’hémostase phospholipides dépendants.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Transport du prélèvement à température ambiante.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation, invalide le test.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche d’anticoagulants circulants permet de préciser l’origine d’une augmentation
isolée du temps de céphaline ou du temps de Quick.
Si le résultat est pathologique, il conviendra alors de rechercher la nature de l’anticoagulant
circulant.
ANTIPHOSPHOLIPIDES : ANTICOAGULANTS LUPIQUES –
ANTICORPS ANTI-CARDIOLIPINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les antiphospholipides représentent un ensemble d’anticorps mis en évidence par des tests
de coagulation (anticoagulants lupiques) ou des tests immunologiques (anticorps anticardiolipine, anti-phospholipides). Ils reconnaissent soit des phospholipides, soit des complexes
phospholipides-cofacteurs protéiques, soit ces cofacteurs seuls.
Les anticoagulants lupiques ont la propriété d’allonger les tests de coagulation phospholipides dépendants (par exemple le TCA). Cet effet « anticoagulant » ne s’exerce que in vitro.
Les anticoagulants lupiques ne sont qu’exceptionnellement associés à une diathèse hémorragique.
40
La présence persistante des antiphospholipides peut être en relation avec la survenue d’événements thrombotiques récurrents (veineux ou artériels) ou de complications obstétricales
variées définissant alors le syndrome des antiphospholipides.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche d’anticorps antiphospholipides se situe principalement dans le cadre d’un bilan
étiologique de thrombose, ou en pathologie obstétricale (mort fœtale ou prématurité non
expliquée par des causes morphologiques, avortements spontanés inexpliqués).
La présence d’anticorps antiphospholipides peut se rencontrer lors de pathologies auto-immunitaires, dans des contextes infectieux, néoplasiques, iatrogènes ou de façon idiopathique.
La découverte fortuite d’un allongement du temps de céphaline activé doit faire rechercher
la présence d’anticoagulant lupique.
ANTITHROMBINE (III)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’antithrombine sans la mention III est actuellement la dénomination officielle de cet inhibiteur physiologique.
L’antithrombine (III) est une glycoprotéine dont la synthèse est réalisée au niveau du foie.
Elle possède une action inhibitrice polyvalente vis-à-vis de plusieurs facteurs activés de la
coagulation; toutefois celle-ci s’exerce essentiellement sur le facteur Xa et la thrombine.
L’héparine augmente l’activité de l’antithrombine (III).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
41
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation, invalide le test
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
70 – 130 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le déficit en antithrombine (III) engendre une situation d’hypercoagulabilité.
• Les déficits acquis peuvent se rencontrer lors de phénomènes de consommation (ex :
CIVD), de déficit de synthèse hépatique, dans le syndrome néphrotique.
• Les œstrogènes et la grossesse peuvent entraîner un abaissement du taux d’antithrombine(III).
• Le traitement par l’héparine provoque une diminution (faible) d’antithrombine (III).
• Déficit congénital : fréquence 1/3000 à 1/10000 dans la population générale.
D-DIMÈRES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La plasmine dégrade la fibrine insoluble en fragments parmi lesquels on retrouve, au stade
terminal de la dégradation, le D-dimère. Le D-dimère peut être dosé ou évalué semi-quantitativement. Il présente la caractéristique d’être spécifiquement associé à la dégradation de la
fibrine. Il est donc absent des produits de dégradation du fibrinogène.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 500 ng/mL si exprimé en FEU (Fibrinogen Equivalent Units) La valeur seuil peut varier en
fonction du réactif et des unités utilisés.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les D-dimères dérivent uniquement de la fibrine; ils sont donc indiqués dans l’investigation
des processus thrombotiques.
• Embolie pulmonaire.
• Thrombose veineuse profonde.
• CIVD.
42
Une augmentation des D-dimères peut être associée à d’autres circonstances telles que
syndrome inflammatoire, infections, grossesse ainsi que chez le sujet agé. En revanche, un
taux normal a une valeur prédictive élevée (> 90 %).
FIBRINOGÈNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le fibrinogène est le précurseur de la fibrine. Le dosage réalisé au laboratoire repose sur le
principe suivant : le temps de coagulation du plasma (dilué) par une solution de thrombine à
forte concentration est proportionnel au taux de fibrinogène. Par cette méthode, ce test est
une mesure de l’activité biologique du fibrinogène; il reflète donc mieux la réalité hémostatique qu’un dosage pondéral.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
La mesure est effectuée sur du plasma citraté.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
150 - 400 mg/dL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• L’hyperfibrinogénémie est associée à l’existence d’un syndrome inflammatoire.
• L’hypofibrinogénémie résulte soit d’une consommation importante (C.I.V.D., traitement
fibrinolytique, …), soit d’un déficit de synthèse congénital (hypo-, a-, dysfibrinogénémie) ou
acquis (hépatopathies sévères).
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HÉPARINOTHÉRAPIE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les héparines présentent une structure moléculaire de glycosaminoglycans. Les préparations d’héparines sont constituées d’un mélange hétérogène de molécules de poids
moléculaires différents. Cette disparité, importante dans les héparines standards (PM allant
de 5.000 à 30.000 Daltons), est réduite dans les préparations fractionnées (héparine de bas
poids moléculaire [HBPM]). L’héparine se lie à l’antithrombine (III), inhibiteur physiologique
de la coagulation. Elle accélère son action.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
La mesure de l’activité de l’héparine est réalisée sur plasma citraté. En cas de traitement
discontinu , il se fait au pic plasmatique (3ème ou 4ème heure suivant l’injection).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Le suivi du traitement par l’héparine classique (non fractionnée [HNF]) se fait par le temps de
céphaline activé (APTT) (~2 à 3 fois le temps normal pour un traitement curatif). Cette zone
thérapeutique doit être établie par le laboratoire.
Le suivi du traitement aux HBPM ne peut se faire par l’APTT, ce test n’étant que peu influencé
par ces molécules. Le suivi du traitement par HBPM ne se justifie que dans des cas bien particuliers. Si un dosage de l’héparine s’avère nécessaire, celui-ci ne pourra se faire que par une mesure de l’activité anti-Xa (zone thérapeutique pour un traitement curatif : 0.5 – 1.0 (1.2) UI/mL).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La surveillance biologique de l’héparinothérapie vise à vérifier l’efficacité du traitement et à
prévenir les complications principales : thrombopénie et hémorragie.
Elle comprend :
La numération des plaquettes (avant et pendant le traitement).
La détermination du temps de céphaline activé (faire une mesure avant traitement à l’HNF).
Son interprétation tiendra compte des conditions suivantes :
• L’augmentation du fibrinogène et du facteur VIII, fréquente en présence d’un syndrome
inflammatoire, raccourcit le temps de céphaline activé.
44
PLASMINOGÈNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le système fibrinolytique s’articule autour d’une réaction fondamentale : la transformation du
plasminogène en plasmine. Le plasminogène possède deux activateurs essentiels : le t-PA
(Tissue Plasminogen Activator), libéré par les cellules endothéliales vasculaires, et l’urokinase.
Physiologiquement, le plasminogène se fixe à la fibrine lors de la fibrinoformation via les
lysine binding sites. Lors de la fibrinolyse, le plasminogène est transformé en plasmine par ses
activateurs directement au niveau du réseau de fibrine. Le système fibrinolytique possède ses
inhibiteurs : l’ a2-antiplasmine et l’ a2-macroglobuline agissent au niveau de la plasmine; les PAI
(Plasminogen Activator Inhibitors) s’opposent à l’action du t-PA et de l’urokinase.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
75 - 140 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage du plasminogène peut être utile dans la mise au point d’une thrombophilie. Les
dysplasminogénémies sont un peu plus fréquentes que les déficits quantitatifs qui sont rares.
PROTÉINE C ET PROTÉINE S
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La synthèse de la protéine C et de la protéine S est réalisée par le foie.
Elle est vitamine K dépendante. La protéine C est activée grâce à l’action du complexe formé
par la thrombine et la thrombomoduline des cellules endothéliales. La protéine C activée
agit, en présence de protéine S, sur les facteurs Va et VIIIa en provoquant leur dégradation.
La protéine S circule sous une forme libre et une forme liée à la C4bBP.
45
Seule la forme libre a une activité cofacteur de la protéine C activée. La protéine C activée
possède un inhibiteur spécifique.
Protéine C et protéine S ont donc une fonction anticoagulante, leur déficit est thrombogène.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Protéine C
72 - 161 %
Protéine S libre Homme: 63 – 143 %
Femme: 54 – 110 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les déficits en protéine C et en protéine S sont des facteurs de risque de la thrombose. Ils
peuvent être acquis (AVK, atteintes hépatiques, …) ou congénitaux (quantitatifs ou qualitatifs).
TEMPS DE CÉPHALINE ACTIVE (APTT)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le temps de céphaline est la mesure du temps de coagulation d’un plasma recalcifié en présence d’une suspension de phospholipides (équivalent du facteur 3 plaquettaire) et d’une
quantité optimale d’activateur de contact (Kaolin, silice, acide ellagique). Le remplacement
d’une quantité variable de facteur 3 plaquettaire par une quantité standardisée de céphaline
et une activation de contact également optimale, permettent une exploration reproductible
de l’ensemble des facteurs plasmatiques intervenant dans la coagulation « intrinsèque », ainsi
que des facteurs communs aux mécanismes « extrinsèques » et « intrinsèques » (facteurs
X,V,II) et de la conversion de fibrinogène en fibrine.
C’est donc un test quasi global, mais n’apportant toutefois pas de renseignements sur l’intervention plaquettaire.
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zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées :
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 35 secondes (très variable en fonction du réactif et de l’appareillage).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le temps de céphaline est allongé par :
• déficit des facteurs antihémophiliques (VIII,IX).
• déficit en facteur XI.
• déficit d’un facteur de la phase contact (XII,pré-kalikréine, kininogène de haut PM).
• maladie de Von Willebrand si le facteur VIIIc est abaissé.
• déficit sévère sur un facteur commun aux 2 voies (V,X,II).
• perturbation de la fibrinoformation (hypofibrinogénémie présence d’héparine).
• présence d’anticoagulants circulants.
Le temps de céphaline est un test de surveillance utile lors de l’héparinothérapie par HNF.
Le retentissement sur le temps de céphaline est ténu lorsque les héparines de faible poids
moléculaire sont utilisées.
TEMPS DE PROTHROMBINE (PT) TEMPS DE QUICK
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le PT est la mesure du temps de coagulation du plasma citraté par ajout d’un excès de
thromboplastine tissulaire calcique.
Le test explore la voie « extrinsèque » de la coagulation (facteur VII, X,V,II) ainsi que la conversion du fibrinogène en fibrine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
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Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
INR < 1.15 ou 70 - 100 %
Zone thérapeutique pour la surveillance de l’anticoagulation orale
en INR
prévention et traitement de phénomènes
thrombœmboliques (veineux et artériels)
2.0 – 3.0
valves cardiaques artificielles
2.5 – 3.5
Les résultats doivent être exprimés en INR (International Normalised Ratio) pour la surveillance de l’anticoagulation orale. Ils expriment dans ce cas le rapport entre le temps de
coagulation de l’échantillon et celui du témoin en le normalisant au ratio international.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Trouble de la fibrinoformation :
Outre les facteurs VII,X,V, et II le PT explore la fibrinoformation. Il s’agit donc de s’assurer,
lors d’un allongement de celui-ci, de l’absence d’une hypofibrinogénémie congénitale ou
acquise.
Atteinte hépatique :
Les troubles hémostatiques qui peuvent en découler proviennent de la déficience fonctionnelle de l’hépatocyte. Le déficit plus ou moins important de la synthèse des facteurs de
coagulation qui en résulte est responsable de l’allongement du PT.
Trouble hémostatique par déficit isolé en facteurs II, V, VII et X :
Il faut noter que de nombreuses coagulopathies familiales engendrant le déficit d’un seul
facteur peuvent être parfaitement tolérées jusqu’au jour où une affection intercurrente (ou
l’instauration d’une thérapeutique anticoagulante) abaisse le taux d’autres facteurs de la
coagulation.
Traitements anticoagulants aux anti-vitamine K et trouble de la résorption de la vitamine K
(La vitamine K est nécessaire à la synthèse des facteurs II, VII, IX et X).
48
TEMPS DE REPTILASE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
C’est le temps de coagulation du plasma citraté en présence de reptilase. Contrairement à la
thrombine, la reptilase est capable de provoquer la transformation du fibrinogène en fibrine
sans être affectée par la présence d’héparine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Temps du témoin : + ou - 5 secondes.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
En présence d’un allongement du temps de thrombine, le temps de reptilase permet de
préciser si ce phénomène est dû à la présence d’antithrombine (héparine). En effet, dans ce
cas précis, le temps de reptilase reste normal.
TEMPS DE SAIGNEMENT
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le temps de saignement permet l’appréciation globale de l’hémostase primaire c’est-à-dire
de la phase endothélioplaquettaire qui aboutit à la formation du clou plaquettaire.
Il est influencé par divers facteurs :
• quantité et qualité des plaquettes.
• propriétés des parois vasculaires.
• interactions entre plaquettes et sous-endothelium vasculaire.
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zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Méthode d’Ivy.
Cette technique standardisée utilisant un dispositif jetable permet de faire des incisions à
l’avant bras auquel on applique une contre-pression de 40mm de mercure. Le temps d’écoulement du sang est mesuré. Le test laisse des cicatrices.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Méthode d’Ivy : 4 – 8 (9) minutes.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Allongement du Temps de saignement :
Pathologie plaquettaire :
• thrombopénies.
• thrombopathies.
• parfois dans des thrombocythémies.
Troubles de la coagulation :
• maladie de Von Willebrand.
• afibrinogénémie.
• hypofibrinogénémie.
Pathologie hématologique :
• dysglobulinémie.
• certaines polyglobulies sans thrombopénies.
TEMPS DE THROMBINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le test consiste à mesurer le temps de coagulation du plasma en présence de thrombine. Il
permet d’explorer la fibrinoformation. A faible dose de thrombine il permet surtout d’exclure
la présence d’inhibiteur de la polymérisation des monomères de fibrine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées.
• Serrer le garrot au minimum.
• Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant.
50
• Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique.
• Faire la mesure endéans les 4 heures.
L’hémolyse ou toute amorce même minime de la coagulation invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
12 - 18 secondes.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le temps de thrombine sera perturbé en cas d’anomalie quantitative ou qualitative du
fibrinogène, en présence d’héparine , d’inhibiteurs directs de la thrombine et de produits de
dégradation de la fibrine (D-Dimères) et/ou du fibrinogène.
APC RÉSISTANCE - FACTEUR V LEIDEN
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La résistance à la protéine C activée est une anomalie de la coagulation sanguine associée à
un risque accru de maladie thromboembolique veineuse.
Cette anomalie, le plus souvent constitutionnelle, est alors due à une anomalie génétique
appelée « mutation du facteur V Leiden ».
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées :
- Serrer le garrot au minimum
- Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant
- Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique
- Faire la mesure endéans les 4 heures
Indiquer d’éventuels traitements en cours : certains médicaments peuvent interférer avec le
dosage (traitements anticoagulants, pilules oestroprogestatives).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
APC résistance : ratio > 2.2
51
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
L’APC résistance est la cause constitutionnelle la plus fréquente de la maladie thromboembolique.
Cette anomalie est retrouvée chez 20 à 30 % des patients ayant présenté une thrombose
veineuse inexpliquée (contre 3 à 5 % dans la population générale).
En présence d’une résistance à la protéine C activée, il est nécessaire de rechercher la mutation facteur V Leiden. Cette recherche de mutation, qui constitue le test de confirmation,
permet de préciser le caractère hétérozygote (associé à un risque faible) ou homozygote
(associé à un risque important) de la mutation.
Il existe aussi, dans un nombre limité de cas (< 5 %), des résistances à la protéine C activée
acquises, qui ne sont alors associées à aucune mutation génétique.
MALADIE DE VON WILLEBRAND
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La maladie de Von Willebrand est le plus courant des troubles de la coagulation. Elle affecterait jusqu’à 1 % de la population, toutefois le caractère souvent bénin des symptômes fait
que la majorité des patients atteints de cette affection ignorent cette situation.
Cette pathologie hémorragique héréditaire et génétique est due :
- soit à un défaut qualitatif (affectant la structure ou la fonction) d’un facteur participant
à la phase initiale du processus de la coagulation appelé facteur Von Willebrand (FvW).
- soit à un déficit quantitatif (80 % des cas) du FvW,
Elle est causée par une mutation d’un gène localisé sur le chromosome 12.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
Le test est réalisé sur plasma citraté.
Les conditions de prélèvement doivent être scrupuleusement respectées :
- Serrer le garrot au minimum
- Respect scrupuleux du rapport sang/anticoagulant
- Mélanger aussitôt par retournements lents mais complets, sans produire de mousse ni
d’hémolyse mécanique
- Faire la mesure endéans les 4 heures
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
50 – 200 %
52
Les taux de FvW ont tendance à augmenter avec l’âge. Les individus de groupe sanguin O
ont naturellement des taux plus bas de FvW.
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
• Facteur Von Willebrand - antigène :
C’est le dosage, par méthode immunologique, du facteur Von Willebrand. Il détecte la
plupart des anomalies de types 1 (déficit quantitatif), une partie des anomalies de type 2
(déficit qualitatif) et tous les types 3 (déficit très important, rare).
• Facteur Von Willebrand - activité :
Ce test apprécie l’activité fonctionnelle du FvW. Il mesure de l’activité cofacteur de la
ristocétine du FvW. Très spécifique, il est diminué dans tous les types de maladie de Von
Willebrand.
Dans la plupart des cas le FvW est quantitativement déficitaire mais qualitativement normal.
Le traitement n’est justifié qu’en cas d’hémorragie ou à titre préventif en cas d’intervention
chirurgicale.
GLUCOSE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les hydrates de carbone alimentaires (principalement sous forme d’amidon et de glycogène) subissent au niveau du tractus digestif une hydrolyse enzymatique libérant le
monomère quantitativement le plus important : le glucose. L’absorption du glucose est
quasi complète. La pénétration intracellulaire du glucose sanguin résulte d’un processus
actif initié et accéléré par l’insuline. La régulation hormonale de la glycémie est un processus
plurifactoriel complexe : le système hypoglycémiant est principalement constitué par
l’insuline et le système hyperglycémiant par le glucagon, le cortisol, l’hormone de croissance
et l’adrénaline. La somatostatine a pour effet d’inhiber la sécrétion d’insuline et de glucagon.
La destinée métabolique du glucose est fonction des besoins de l’organisme : stockage sous
forme de glycogène; catabolisme permettant l’obtention d’énergie utilisable sous la forme
d’ATP; transformation en céto-acides, acides aminés et protéines; transformation en lipides
de réserve si la quantité de glucose absorbée dépasse largement les besoins énergétiques.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est prélevé sur fluorure de sodium afin d’inhiber la glycolyse. En absence de
fluorure, le glucose plasmatique diminue d’environ 5 % par heure dans du sang anticoagulé
à t° ambiante.
L’hémolyse invalide le test.
53
La mesure de glycémie peut se faire à jeun ou à n’importe quel moment (“glycémie
aléatoire”).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Plasma, à jeun : 70-100 mg/dL.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage du glucose est le paramètre central dans l’investigation des troubles du métabolisme glucidique; toutefois l’interprétation d’une valeur isolée peut soulever de nombreux
problèmes qui pourront être abordés dans un contexte biologique plus large comprenant
des paramètres de diagnostic (glucosurie, glycémie postprandiale, épreuve de tolérance au
glucose, courbe d’insulinémie) et de surveillance (hémoglobine glyquée).
Hyperglycémie
Les critères diagnostiques du diabète les plus récents (American Diabetes Association 2014)
sont :
1. symptômes du diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids…)
+ glycémie aléatoire ≥ 200 mg/dL.
2. glycémie à jeun ≥ 126 mg/dL.
3. g
lycémie 2h après 75 g de glucose (pendant une épreuve d’hyperglycémie
provoquée) ≥ 200 mg/dL.
En absence de symptômes évidents, le diagnostic de diabète ne peut jamais être établi sur
la base d’une seule valeur anormale de glycémie : au moins une deuxième valeur anormale
est requise (à jeun, aléatoire ou lors d’une épreuve).
On parle de prédiabète lorsque :
• la glycémie à jeun est ≥ 100 mg/dL, mais < 126 mg/dL.
• la glycémie 2h après 75 g de glucose est ≥ 140 mg/dL, mais < 200 mg/dL.
Hypoglycémie
La plupart des épisodes d’hypoglycémie surviennent chez les patients diabétiques, en cas de :
• prise insuffisante d’hydrates de carbone.
• dose excessive d’insuline ou de sulfonylurée.
• efforts trop intensifs.
• absorption excessive d’alcool.
En absence de diabète l’hypoglycémie peut exister à jeun ou être réactive.
Hypoglycémie à jeun :
• Insulinome (tumeur des cellules b des îlots de Langerhans).
• Atteinte hépatique grave.
• Trouble de stockage du glycogène.
• Insuffisance surrénalienne.
54
Hypoglycémie réactive :
• Injections d’insuline.
• Après un repas en cas de gastrectomie.
• Abus d’alcool.
ÉPREUVE D’HYPERGLYCÉMIE PROVOQUÉE
(VOIE ORALE) : HGPO
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Après avoir réalisé un prélèvement en vue de la détermination de la glycémie à jeun, une
dose standard de glucose est administrée per os au patient. Les variations de la glycémie
sont suivies de demi-heure en demi-heure pendant 2 heures (ou plus). Chez l’individu normal, l’absorption intestinale du glucose est rapide et la concentration sanguine augmente
jusqu’à une valeur maximale de l’ordre de 150 mg/dL. L’augmentation du taux de glucose stimule l’insulinosécrétion pancréatique dont l’effet se manifeste endéans les 30 à 60 min. par
la diminution de la glycémie. Très souvent, le captage tissulaire du glucose est suffisant pour
provoquer une onde hypoglycémique (environ 2 heures après le début du test). Pendant ce
temps, si la fonction rénale est normale, aucune glucosurie n’est décelée.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
• Premier prélèvement sanguin sur plasma fluoré pour déterminer la glycémie à jeun.
• Administration d’une dose standard de glucose.
• Adulte : 75 g
• Enfant : 1.75 g/kg (avec un maximum de 75 g)
• Prélèvement d’un tube fluoré toutes les 30 min. et allant jusque 120 min. (ou plus).
NB : Chez la femme enceinte on réalise, entre la 24ème et la 28ème semaine de gestation :
• soit un test en 1 étape, test recommandé actuellement :
Administration de 75 g de glucose, prise de sang à jeun, après 1h et après 2h.
• soit un test de screening en 2 étapes :
prise de 50 g de glucose et mesure de la glycémie 1h plus tard (test de O’Sullivan). Si le
test de screening est positif, on réalise alors le test diagnostique avec 100 g de glucose
et des prélèvements à jeun, après 1h, 2h et 3h.
Diverses précautions doivent être prises afin de pouvoir interpréter correctement le test :
• La première glycémie est réalisée le matin après un jeûne de 8h.
• Le patient doit s’abstenir de tout exercice physique pendant l’épreuve et ne pas fumer.
zz VALEURS DE REFERENCES :
cf. Standards of Medical Care in Diabetes – 2014 (American Diabetes Association)
55
Glycémie à jeun
Glycémie après 120 min.
< 100 mg/dL
< 140 mg/dL
Valeurs de référence chez la femme enceinte
• Test 75 g OGTT
à jeun < 92 mg/dL
1h < 180 mg/dL
2h < 153 mg/dL
• Test de screening (O’Sullivan)
1h < 140 mg/dL
• Test diagnostique 100 g OGTT
à jeun < 95 mg/dL
1h < 180 mg/dL
2h < 155 mg/dL
3h < 140 mg/dL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les indications principales de l’épreuve de tolérance au glucose (prise orale) sont :
• Le dépistage du diabète sucré.
• L’investigation des hypoglycémies fonctionnelles : nécessite des prélèvements s’étalant sur
une durée plus longue (jusqu’à 4h).
Les résultats s’interprètent en fonction de l’allure générale de la courbe d’hyperglycémie
ainsi que des valeurs mesurées aux différents temps. Une attention particulière est portée
aux valeurs des glycémies à jeun et à 120 min. La courbe d’insulinémie (ou de C-peptidémie)
permet dans certains cas d’affiner le diagnostic. La tolérance au glucose diminue avec l’âge.
Pendant la grossesse, la tolérance au glucose tend à diminuer.
• Diagnostic de diabète si :
valeur à jeun ≥ 126 mg/dL
ou valeur à 120 min. ≥ 200 mg/dL
• Risque élevé de diabète (pré-diabète) si :
valeur à jeun comprise entre 100 et 125 mg/dL
ou valeur à 120 min. comprise entre 140 et 199 mg/dL.
• Diagnostic de diabète gestationnel :
- OGTT 75 g : diagnostic établi dès qu’une seule des valeurs est dépassée
- OGTT 100 g : deux valeurs au moins doivent être dépassées.
HÉMOGLOBINE GLYQUÉE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’hémoglobine glyquée est le produit de la synthèse, réalisée dans les érythrocytes, entre
l’hémoglobine A (au niveau des chaînes b) et le glucose. La proportion d’hémoglobine
56
glyquée par rapport à l’hémoglobine totale est en quelque sorte la mémoire biologique de
l’environnement en glucose des hématies.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sang prélevé sur EDTA, héparine, fluorure/oxalate.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
De 4.0 à 6.0 % de l’hémoglobine totale, soit 20-42 μmol/mol.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de l’hémoglobine glyquée est complémentaire à la détermination de la glycémie
en cas de diabète sucré. En effet, si la glycémie donne une image ponctuelle du métabolisme glucidique, l’hémoglobine glyquée, par contre, apporte une information intégrée des
variations de la glycémie au cours des 4 à 6 semaines précédant le prélèvement.
Le dosage de l’hémoglobine glyquée n’est pas indiqué en cas d’hémoglobinopathies. En
effet, en présence d’un « turn over » plus important des hématies, le pourcentage d’hémoglobine glyquée est diminué.
INSULINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’insuline est produite par les cellules β des îlots de Langerhans. Elle possède une structure
polypeptidique comportant deux chaînes A et B reliées entre elles par des ponts bisulfures.
L’insuline dérive de la proinsuline synthétisée au niveau des ribosomes et stockée dans des
granules cytoplasmiques. La proinsuline est scindée enzymatiquement, libérant en quantité
équimolaire l’insuline et le C-peptide. Si, parmi les nombreux stimuli qui engendrent la
sécrétion d’insuline, le glucose est le plus important, d’autres facteurs humoraux et nerveux jouent également un rôle tant comme amplificateur que comme anticipateur de la
sécrétion. L’insuline, et plus particulièrement l’augmentation du rapport insuline/glucagon,
stimule le transport membranaire du glucose, son métabolisme intracellulaire, la lipogenèse,
la glycogénosynthèse et la synthèse protéique. Le temps de demi-vie de l’insuline est d’environ 10 min. Le principal organe catabolique est le foie.
57
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum chez un patient à jeun ou après administration de glucose,
de leucine, de tolbutamide ou de glucagon.
L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Insulémie (à jeun) : 22-180 pmole/L.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La capacité de sécrétion insulinique des cellules β de Langerhans est habituellement
estimée par la mesure de l’insuline circulante soit à jeun, soit lors d’une épreuve d’hyperglycémie.
Cette détermination ne s’applique pas au patient ayant des anticorps anti-insuline suite à la
prise répétée d’insuline (voir à ce propos C-peptide).
• Chez l’individu sain, après une administration per os de 75 g de glucose, on constate un pic
plasmatique après 1/2 heure à 1 heure, suivi d’une décroissance lente.
• Dans le cas d’un diabète insulinodépendant la réponse est nettement diminuée et retardée.
• Dans le cas d’un diabète gras, la réponse est retardée et supérieure à celle du sujet non
diabétique.
• Dans le cas d’une tolérance au glucose perturbée, la réponse est retardée, mais l’amplitude
de la réponse est similaire à celle des sujets normaux.
• Chez l’individu hypoglycémique la réponse insulinique peut être en retard par rapport au
pic glycémique (insuffisance pancréatique), ou inadaptée au taux de la glycémie.
C-PEPTIDE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le C-peptide résulte du clivage protéolytique de la proinsuline stockée dans les granules
cytoplasmiques des cellules β des îlots de Langerhans.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum, le patient doit être à jeun.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
C-peptidémie à jeun : 0.26 – 1.29 nmol/L.
L’amplitude du pic plasmatique après l’administration per os de 75 g de glucose est d’environ 5 à 6 fois le taux de base.
58
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La mesure du C-peptide permet d’estimer la capacité des cellules β de Langerhans à sécréter
l’insuline chez les patients sous thérapeutique insulinique. En effet, chez ces patients, le
développement d’anticorps anti-insuline provoque des interférences in vitro plus ou moins
importantes dans le dosage de l’insuline, ce qui invalide le test. Des divergences de corrélation entre insulinémie et C-peptidémie peuvent se manifester chez certains sujets obèses et
chez des patients atteints de tumeurs des îlots de Langerhans. Chez des personnes non-diabétiques présentant une hypoglycémie, des taux élevés d’insuline combinés à des taux bas
de C-peptide indiquent une hypoglycémie induite par injection d’insuline.
GLUCOSE URINAIRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La concentration en glucose urinaire dépend de la glycémie et du seuil d’élimination rénal
du glucose. Le seuil rénal résulte de la différence entre l’efficacité de la filtration glomérulaire
et la capacité de la réabsorption tubulaire. Si la concentration sanguine
dépasse le seuil rénal (qui se situe normalement entre 1.5 et 1.8 g/L), une glucosurie détectable apparaît.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Urine fraîche recueillie dans un récipient à usage unique. Lors de l’utilisation de tigettes
réactives, des résultats trop faibles voire faussement négatifs sont obtenus après ingestion
de vitamine C. L’accumulation de métabolites réducteurs (naturels et médicamenteux) peut
produire le même effet.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Limite de détection de la méthode (tigettes réactives) 40 mg/dL.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Glucosurie d’origine rénale : si le seuil rénal est abaissé, notamment par suite d’une diminution de la réabsorption tubulaire, il y a glucosurie sans hyperglycémie.
• Glucosurie par trouble du métabolisme glucidique : la plupart des diabétiques présentent
une glucosurie. L’ampleur de cette glucosurie est fonction de l’importance des perturbations glucidiques et du seuil rénal.
59
URÉE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’urée est formée dans le foie. La synthèse résulte de processus métaboliques se déroulant
dans le cycle de l’ornithine (ou cycle de Krebs-Henseleit) et constitue la voie métabolique
principale d’excrétion du surplus d’azote corporel. L’urée, filtrée par les glomérules, est
partiellement réabsorbée par les tubules. Son taux plasmatique reflète l’équilibre entre sa
production et son excrétion.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est effectué sur sérum, plasma et urines de 24 h. Il faut noter que la contamination par les bactéries possédant une uréase aura pour effet une décroissance (qui peut être
importante) du taux d’urée des urines de 24 h.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Dans le sérum : 17 - 43 mg/dL
Dans l’urine :
10 - 40 g/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de l’urée, comme test de surveillance de la fonction rénale, est un paramètre
à intégrer dans une investigation plus large ou une place prépondérante est laissée au
dosage de la créatinine et à la détermination de sa clearance. La mise en évidence d’une
hyperurémie peut être le reflet d’une perturbation prérénale (décompensation cardiaque,
pertes hydriques, augmentation du catabolisme protéique), d’un trouble rénal en général ou
d’une anomalie post-rénale (calculs, hypertrophie prostatique, tumeur de la vessie). L’urée
augmente en cas de régime riche en protéines.
CRÉATININE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La créatinine représente le produit de transformation de la créatine. La créatine joue un
rôle fondamental, sous forme de créatinephosphate, dans la production d’ATP au niveau
musculaire. La créatinine filtrée par les glomérules est excrétée dans l’urine sans subir de
réabsorption tubulaire significative.
60
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum, plasma hépariné, urine de 24 h.
L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Dans le sérum :
< 12 ans :
> 12 ans femme :
homme :
0.35 - 0.86 mg/dL
0.60 - 1.04 mg/dL
0.76 - 1.26 mg/dL
Dans les urines de 24 h :
Hommes
0.8 – 2.0 g/24 h
Femmes
0.6 – 1.2 g/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de la créatinine, s’il reflète bien la capacité de filtration glomérulaire, manque
toutefois de sensibilité. Aussi peut-on mettre en évidence une clearance de la créatinine qui
soit pathologique alors que le taux sérique se situe toujours dans les limites de référence.
Les causes d’augmentation de la créatinine peuvent être classées en causes prérénales
(diminution du flux sanguin, …), rénales ou postrénales (calculs, hypertrophie prostatique,
tumeurs …).
CLEARANCE DE LA CRÉATININE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La clearance d’une substance se définit comme le volume virtuel de plasma épuré de cette
substance par le rein en une minute. La clearance étant proportionnelle à la surface corporelle, elle est corrigée par l’introduction d’un cœfficient qui tient compte de la surface corporelle du patient. Lorsqu’une substance de concentration sérique constante est librement
filtrée à travers le glomérule sans subir de réabsorption ni de sécrétion tubulaire, la clearance
est égale au débit de filtration glomérulaire. La créatinine répond relativement bien à cette
définition et est utilisée comme indicateur glomérulaire. Lorsque la créatinine sérique se
trouve largement au-dessus des valeurs normales, elle subit une sécrétion tubulaire. Dans
ce cas, la valeur de la clearance est supérieure au débit de filtration glomérulaire et d’autres
tests doivent être envisagés.
61
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sang :
Prélèvement à jeun à la fin de la collecte urinaire.
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné.
Urine :
Urines totales de 24 h.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
61 - 166 mL/min.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La clearance de la créatinine est un paramètre plus sensible que la créatinine sérique.
Toute diminution de la clearance de la créatinine traduit une insuffisance rénale dont l’origine est soit :
• organique : diminution du nombre de glomérules fonctionnels ou altération de la
membrane basale.
• fonctionnelle : baisse de pression sanguine rénale (ralentissement de la circulation ou
baisse de la pression efficace de filtration).
La clearance de la créatinine peut-être “estimée” par la formule de Cockcroft. Le calcul
nécessite de connaître le sexe, le poids, l’âge et la creatininémie. Elle peut également être
estimée par l’équation MDRD. Le calcul nécessite de connaître l’âge, le sexe et la créatininémie mais n’est validé que pour les adultes entre 18 et 85 ans.
GFR, ESTIMATION DU TAUX DE FILTRATION
GLOMÉRULAIRE PAR L’ÉQUATION MDRD
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’équation MDRD (Modification of Diet in Renal Disease - Annals of Internal Medicine 1999 ;
130 : 461-470) est un algorithme permettant d’estimer le taux de filtration glomérulaire
(GFR) en se basant sur la créatinine sérique, l’âge, le sexe et l’origine ethnique du patient. Le
résultat est rapporté pour une surface corporelle normalisée à 1.73 m2. Le NKDEP (National
Kidney Disease Education Program) recommande l’équation MDRD, la considérant comme
la meilleure approche pour évaluer la fonction rénale chez les patients atteints d’insuffisance
rénale chronique ainsi que pour identifier les patients à risque.
62
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Sérum ou plasma (EDTA ou Héparine)
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
≥ 60 mL/min /1.73 m2
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’insuffisance rénale chronique est caractérisée par la perte d’un certain nombre de
néphrons fonctionnels et est évaluée par le débit de filtration glomérulaire. Celui-ci est
diminué avant l’apparition des symptômes.
Il existe plusieurs méthodes permettant l’estimation de ce débit :
• Les plus précises, utilisant une substance exogène, sont difficilement applicables en routine.
• La créatinine sérique, molécule produite par le métabolisme musculaire, étant éliminée
principalement par filtration glomérulaire et de façon négligeable par sécrétion tubulaire,
constitue un marqueur rénal couramment dosé mais manquant de sensibilité.
• La mesure de la clairance, par dosage de la créatinine sérique et urinaire, présente l’inconvénient de nécessiter une récolte d’urines de 24 heures, sujette à des incertitudes quant à
l’exactitude du recueil, et est surestimée lors de valeurs élevées de créatinine sérique par
augmentation de la sécrétion tubulaire.
• Plusieurs formules, dont celle de Cockcroft et Gault et plus récemment l’équation MDRD,
ont été proposées pour estimer la clairance de la créatinine. Cette dernière est considérée
actuellement comme supérieure à la première.
La NKDEP recommande d’accompagner systématiquement les résultats de dosage de la
créatinine sérique d’une estimation de la GFR par l’équation MDRD.
Interprétation :
de 30 à 59 mL/min/1.73 m2 : insuffisance rénale chronique modérée
de 15 à 29 mL/min/1.73 m2 : insuffisance rénale chronique sévère
< 15 mL/min/1.73 m2 : insuffisance rénale terminale
Limites de l’équation MDRD :
• l’équation ne peut être utilisée pour les patients de moins de 18 ans
• elle n’est pas validée pour les patients de plus de 85 ans, pour les femmes enceintes, pour
les individus présentant une taille corporelle ou une masse musculaire extrême, ainsi que
pour les individus suivant un régime alimentaire inhabituel ou souffrant de malnutrition.
• elle n’est pas validée pour les groupes ethniques autres que Caucasiens et Afro- Américains.
• Le résultat doit être multiplié par 1.21 chez les patients Afro-Américains.
• Les valeurs > 60 étant imprécises doivent être répondues > 60 mL/min/1.73 m2.
63
β2-MICROGLOBULINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La β2-microglobuline est un polypeptide constituant la chaîne légère des molécules MHC de
classe 1 présentes à la surface de toutes les cellules nucléées. Cette petite molécule apparaît
pour 100 % dans le filtrat glomérulaire et est réabsorbée à plus de 99 % au niveau tubulaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée soit sur sérum soit sur urine. Les prélèvements urinaires sont réalisés
comme suit :
Eliminer les urines du matin (la β2-microglobuline est détruite en milieu trop acide)
Faire boire un ou deux verres d’eau au patient afin d’obtenir une bonne diurèse et récolter
l’urine aussi tôt que possible.
Dans les cas où le pH urinaire est trop acide (inf. à 5.5), le patient fournira un nouvel échantillon d’urine en ayant pris soin d’ingérer la veille 3 à 4 gr de bicarbonate de sodium.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 59 ans
60-69 ans
> 70 ans
< 1.9 mg/L
< 2.1 mg/L
< 2.4 mg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Dans l’exploration de la fonction rénale, la comparaison des valeurs sériques et urinaires
permet d’orienter le diagnostic vers une atteinte tubulaire ou glomérulaire :
• Une augmentation de la concentration sérique est le signe d’une altération de la filtration
glomérulaire.
• Une augmentation de la concentration urinaire indique un trouble de la réabsorption
tubulaire.
Le taux de la β2-microglobuline sérique est proposé dans le monitoring de certaines hémopathies malignes (leucoses, lymphomes, myélome multiple) ainsi que dans l’infection par
HIV. En effet bien que la β2-microglobuline soit présente sur toutes les cellules, sa concentration sérique reflète surtout le turnover des lymphocytes.
64
ACIDE URIQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’acide urique constitue le produit final du catabolisme des bases puriques. Il est principalement éliminé par le rein mais également, selon la voie intestinale, par uricolyse bactérienne.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum et urine de 24 h.
Les contaminations bactériennes sont susceptibles, par uricolyse, de provoquer un abaissement significatif de la concentration en acide urique.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
L’uricémie varie avec l’âge, elle augmente jusqu’à l’âge adulte où la valeur se stabilise.
Dans le sérum :
< 12 ans
Femme
Homme
2.2 - 5.8 mg/dL
2.8 - 6.3 mg/dL
3.8 - 7.6 mg/dL
Dans l’urine : 250 - 750 mg/24 h.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’hyperuricémie peut être la conséquence d’une hyperproduction :
• par accroissement de synthèse : hyperuricémie primaire.
• par accroissement du turnover des acides nucléiques : tumeurs (plus particulièrement
certaines hémopathies malignes), détériorations tissulaires,… .
• lors de régimes riches en purines.
• par excès d’alcool.
L’hyperuricémie peut être la conséquence de la réduction de l’élimination urinaire :
• insuffisance rénale.
• acidose lactique.
• prise de diurétique (thiazide) ou de salicylés, alcool.
La mesure de l’acide urique dans les urines de 24 h est utile pour caractériser le type d’hyperuricémie et orienter le traitement.
Les hypouricémies, rares, peuvent être mises en évidence lors de tubulopathies complexes
(syndrome de Debré-Fanconi), de xanthinurie. Elles peuvent être la conséquence de la thérapeutique anti-hyperuricémique.
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BILIRUBINE TOTALE ET CONJUGUÉE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La destruction physiologique des globules rouges a principalement lieu dans la rate, le foie
et la mœlle osseuse. Les différents constituants de l’hémoglobine y sont transformés :
la globine est dégradée en acides aminés, le fer est libéré et recyclé, le noyau tétrapyrolique de
l’hème est converti enzymatiquement en bilirubine. La bilirubine libérée dans le plasma est transportée, liée à l’albumine, vers les hépatocytes où, par l’intermédiaire de la glucuronyl-transférase, elle
est conjuguée à l’acide glucuronique. Une faible proportion de la bilirubine conjuguée repasse dans
le sang, la plus grande partie est déversée dans les canalicules et parvient avec la bile dans l’intestin
grêle où elle poursuit son métabolisme sous l’action bactérienne (voir urobilinogène).
Remarque de nomenclature : la bilirubine conjuguée est souvent appelée bilirubine “directe”. Cette dénomination repose sur sa propriété analytique de réagir “directement” avec
le réactif diazoïque sans nécessiter l’addition d’un accélérateur.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. L’hémolyse, de même qu’une exposition de quelques heures
à la lumière, invalident le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Chez l’enfant de plus d’un mois et chez l’adulte :
• Bilirubine totale : 0.2 - 1.3 mg/dL
• Bilirubine conjuguée : 0.0 - 0.3 mg/dL
• Bilirubine non conjuguée : 0.0 - 1.1 mg/dL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les hyperbilirubinémies non conjuguées :
• d’origine extrahépatique :
L’hyperhémolyse quelle qu’en soit son origine, provoque un métabolisme accru de l’hémoglobine
et conduit, si elle est suffisante, à une surcharge de la capacité fonctionnelle des hépatocytes.
• d’origine hépatique :
C’est le déficit en glucuronyl-transférase qui provoque l’hyperbilirubinémie transitoire chez
le nouveau-né et définitive dans la maladie de Gilbert.
Les hyperbilirubinémies conjuguées :
Elles sont dues à un défaut de sécrétion canaliculaire de la bilirubine conjuguée, suite à :
• un défaut du transporteur membranaire (syndrome de Dubin-Johnson)
• une atteinte du parenchyme hépatique (hépatite virale, hépatite toxique)
• une obstruction des voies biliaires intrahépatiques (cirrhose biliaire) ou extrahépatiques.
66
BILIRUBINE URINAIRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Seule la forme conjuguée de la bilirubine (forme hydrosoluble) peut être éliminée par le rein.
Les concentrations plasmatiques de bilirubine conjuguée étant faibles chez le sujet sain, on
ne retrouve normalement la bilirubine dans l’urine qu’à l’état de traces non décelables par
les méthodes analytiques de screening habituellement utilisées.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’urine doit être analysée dans les 4 heures et ne pas avoir été exposée directement à la
lumière.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif (limite de sensibilité du test de screening : 1mg/dL).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La bilirubinurie peut être la conséquence de lésions du parenchyme hépatique ou d’entraves à l’écoulement de la bile. La bilirubine ne se retrouve pas dans l’urine en cas d’ictère
hémolytique.
UROBILINOGÈNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Dans l’intestin, la bilirubine conjuguée est réduite en plusieurs étapes par certaines bactéries
en urobilinogène et stercobilinogène. Une partie de l’urobilinogène est réabsorbée et transportée, en passant par la veine porte, vers le foie où se poursuit sa dégradation. La fraction
réabsorbée non-transformée dans le foie parvient, après filtration glomérulaire, dans l’urine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’échantillon d’urine doit être analysé dans les quatre heures qui suivent l’émission et ne pas
avoir été exposé directement à la lumière.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 1 mg/dL.
67
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Urobilinogénurie de causes pré-hépatiques :
Il peut y avoir surcharge de la capacité fonctionnelle du foie par :
• Catabolisme accru de l’hémoglobine (hémolyse intravasculaire en général, résorption
d’hématomes importants).
• Formation accrue d’urobilinogène dans l’intestin (constipation importante, iléus).
• Urobilinogénurie de causes hépatiques :
Toute pathologie diminuant la capacité fonctionnelle du foie (hépatites virales, hépatites
toxiques, hépatites chroniques, …) peut conduire à une élévation de concentration urinaire
d’urobilinogène.
AMMONIAC
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La principale source d’ammoniac est le tractus gastrointestinal. La flore intestinale en génère
des quantités importantes au départ des acides aminés et de d’urée. L’ammoniac ainsi formé
est transporté dans la veine porte vers le foie, où il est métabolisé en urée.
zz PRÉLÈVEMENTS :
L’analyse est réalisée sur sang total (EDTA ou héparine). Le prélèvement est soit artériel, soit
veineux. Le prélèvement doit être placé sur glace et parvenir au laboratoire dans l’heure. La
cigarette est une source de contamination tant du patient que du prélèvement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 75 μg/dL.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le taux d’ammoniac plasmatique s’élève en cas d’hépatite aiguë sévère et surtout d’hépatite
fulminante ou de syndrome de Reye, suite à un réduction de l’extraction et de la métabolisation par le foie de l’ammoniac du sang portal. Il est également augmenté en cas d’affection
hépatique chronique, surtout s’il existe un shunt porto-cave important. La valeur clinique
de la détermination de l’ammoniac est limitée car le taux sanguin n’est pas bien corrélé au
degré d’encéphalopathie.
Le taux d’ammoniac plasmatique peut être augmenté en cas d’insuffisance rénale et dans
une série d’affections métaboliques héréditaires.
68
CORPS CÉTONIQUES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les “corps cétoniques” sont constitués par l’acide acétylacétique, l’acide ß-hydroxybutyrique
et l’acétone. La concentration de ces substances augmente lorsqu’il y a prédominance de la
lipolyse sur la lipogenèse. Cette situation conduit en effet à l’élévation du taux d’acides gras
libres dont le catabolisme aboutit à une quantité excessive d’acétylcœnzyme A par rapport
aux capacités métaboliques (essentiellement l’intégration dans le cycle de Krebs). L’excès
d’acétyl-cœnzyme A est transformé en acide acétoacétique, lui-même métabolisé en acide
ß-hydroxybutyrique et acétone.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Urine fraîche recueillie de préférence dans en récipient à usage unique. Si un examen bactériologique doit être effectué sur le même échantillon, recueillir l’urine du matin, à mi-jet,
après toilette, dans un récipient à usage unique, stérile.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence dans l’urine normale (seuil de sensibilité du screening : 5 mg/dL). Les résultats
positifs sont exprimés en croix (+, ++, +++).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La mise en évidence d’une cétonurie peut être associée :
• A l’acidocétose diabétique
• Aux régimes sans apport en hydrates de carbone.
• A l’hyperémèse de la grossesse.
• Aux vomissements acétoniques chez l’enfant en bas âge.
• Aux états fébriles (surtout en cas de maladies infectieuses).
ACIDE δ-AMINOLÉVULINIQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La synthèse de l’hème résulte d’une cascade de réactions biochimiques activées à chaque
niveau par des enzymes spécifiques. Les porphyrines (uro- et copro-) dérivent de molécules
plus simples (acide d-aminolévulinique et porphobilinogène) et donnent naissance au
protoporphyrinogène (précurseur direct de l’hème). Un déficit héréditaire portant sur une
enzyme induit une porphyrie. L’inhibition d’une enzyme par un agent toxique engendre une
pathologie associée. L’enzyme la plus sensible aux cations lourds et plus spécifiquement
69
au plomb est la d-aminolévulinate déshydratase qui condense deux molécules d’acide
d-aminolévulinique pour former le porphobilinogène. L’augmentation de l’acide daminolévulinique (excrété uniquement par la voie urinaire) représente donc un test relativement
fiable d’intoxication par le plomb.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse s’effectue sur urines de 24 heures (ou dosage sur échantillons randomisés en screening) prélevés sur acide acétique glacial et conservés dans l’obscurité.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 0.45 mg/dL.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’augmentation importante de l’acide d-aminolévulinique s’observe non seulement dans les
cas de saturnisme (en association avec une augmentation modérée des coproporphyrines)
mais aussi dans certaines porphyries.
COPROPORPHYRINES URINAIRES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La synthèse de l’hème résulte d’une cascade de réactions biochimiques activées à chaque
niveau par des enzymes spécifiques. Les porphyrines (uro- et copro-) dérivent de molécules
plus simples (acide d-aminolévulinique et porphobilinogène) et donnent naissance au
protoporphyrinogène (précurseur direct de l’hème). Un déficit héréditaire portant sur une
enzyme induit une porphyrie. L’uro- et la coproporphyrine sont excrétées par voie rénale et
intestinale.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse se réalise sur urines de 24 heures (ou dosage sur échantillons randomisés en screening). Les urines doivent être neutres ou alcalines et conservées dans l’obscurité.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Échantillon :
3 - 15 microg/100 ml.
Urines de 24 h :
< 200 microg/24 h.
70
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’augmentation des coproporphyrines urinaires s’observe non seulement dans les porphyries héréditaires mais également dans les intoxications par le plomb (en association avec une
forte augmentation de l’acide d-aminolévulinique).
PROTÉINES TOTALES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les protéines plasmatiques ont une action collective en intervenant dans le maintien de
l’équilibre acido-basique et en tant que composant de la pression osmotique sanguine.
Elles constituent l’essentiel du pool des acides aminés.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
64 - 83 g/L.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les variations de la concentration de la protéinémie totale ne présentent qu’un intérêt
clinique limité. L’étude des protéines individuelles est une source de renseignements beaucoup plus riche.
• L’hyperprotéinémie totale est le reflet soit, d’une hyperproduction (en particulier d’immunoglobulines) qui ne peut être investiguée que par le dosage des protéines spécifiques ou
l’électrophorèse, soit d’une diminution de volume hydrique.
• L’hypoprotéinémie totale peut résulter de pertes importantes (entéropathie exsudative,
syndrome néphrotique, brûlures), d’un déficit de synthèse (pathologie hépatique), d’un
apport insuffisant (malnutrition, malabsorption), ou d’une hémodilution.
71
PROTÉINES URINAIRES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le filtre glomérulaire agit sélectivement vis-à-vis des protéines. Cette sélectivité est principalement due à la taille de ses pores et à la charge électrique négative de la membrane basale.
Il en résulte que l’essentiel des protéines se retrouvant dans l’ultrafiltrat glomérulaire ne
dépassent pas un poids moléculaire de l’ordre de 50.000 daltons (α1 microglobuline, RBG, β2
microglobuline, chaînes légères). La majeure partie des protéines de faible poids moléculaire est réabsorbée au niveau tubulaire. L’ensemble de ces processus limite la protéinurie
physiologique à 80 mg/24 h.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage des protéines totales est effectué sur urines de 24 h
Le dosage des protéines spécifiques est effectué soit sur urines de 24 h, soit sur un échantillon des secondes urines du matin.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Protéines totales (au repos)
β2 microglobuline (PM 11800 D)
α1 microglobuline (PM +/- 33000 D)
R.B.P (Rétinol Binding Protein)
Albumine (PM 65000 D)
Transferrine (PM 90000 D)
IgG (PM 160000 D)
<80 mg/24 h
< 0.3 mg/L
< 12.5 mg/L
< 0.5 mg/L
< 25 mg/L
< 2 mg/L
< 17.5 mg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Altération de la filtration glomérulaire
La filtration glomérulaire dépend de l’hémodynamique rénale (flux sanguin diminué, pression de filtration augmentée) et de l’intégrité du glomérule. L’atteinte du glomérule peut se
situer au niveau de la surface de la membrane basale et donc modifier sa charge électrique,
elle peut également augmenter à des degrés divers la porosité. La conséquence commune
de ces atteintes glomérulaires est le passage dans l’ultrafiltrat de protéines de poids moléculaire élevé qui ne seront pas réabsorbées au niveau tubulaire. La sélectivité du glomérule
est proportionnelle à sa capacité à s’opposer au passage de molécules de poids moléculaire
croissant. Une protéinurie ne contenant que de l’albumine sera qualifiée de sélective, une
protéinurie contenant à la fois albumine et IgG sera qualifiée de non sélective.
Une protéinurie glomérulaire peut être fonctionnelle ou pathologique. Une protéinurie
fonctionnelle est associée à : exercice physique, fièvre, position debout, grossesse… .
Parmi les origines pathologiques des différentes protéinuries glomérulaires notons :
• Glomérulonéphrites à lésions minimes (protéinuries sélectives)
• Glomérulonéphrites aiguës
72
• Glomérulonéphrite membrano-proliférative
• Collagénoses
• Néphropathie diabétique
Altération de la réabsorption tubulaire
La réabsorption tubulaire est un processus métabolique actif aboutissant à la réabsorption
quasi complète des protéines de faible poids moléculaire. La modification de la capacité de
réabsorption tubulaire provoque l’apparition de celles-ci dans les urines.
Parmi les origines pathologiques des différentes protéinuries tubulaires notons :
• Syndrome Debré - Fanconi (anomalie héréditaire).
• Pyélonéphrites.
• Néphrites interstitielles (antibiotiques, métaux lourds, …).
La distinction entre protéinurie glomérulaire sélective, non sélective, tubulaire et mixte,
impose le dosage :
• D’une protéine de faible poids moléculaire pour révéler les atteintes tubulaires (ex : α1-microglobuline, β2-microglobuline, R.B.P).
• D’une protéine de haut poids moléculaire pour distinguer les protéinuries glomérulaires
sélectives et non sélectives (ex : IgG).
• De l’albumine.
Le dosage de l’albumine est particulièrement indiqué chez le diabétique. Plusieurs enquêtes
prospectives ont démontré la valeur prédictive de la “microalbuminurie” (excrétion urinaire
de petites quantités d’albumine, comprises entre 30 et 300 mg/24 h) quant au développement ultérieur d’une néphropathie diabétique.
Protéinurie de Bence-Jones.
L’immunoélectrophorèse des urines est l’analyse de choix pour révéler la présence des
chaînes légères Kappa et Lambda d’immunoglobulines.
ÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les techniques de séparation par électrophorèse consistent à soumettre à l’action d’un
champ électrique, dans des conditions physico-chimiques déterminées, un ensemble de
molécules possédant une charge électrique intrinsèque. L’application de ces techniques aux
protéines plasmatiques permet leur séparation en fractions plus ou moins nombreuses, en
jouant notamment sur le type de support. L’électrophorèse microzone sépare le sérum en 5
fractions : albumine, α1, α2, β, et γ-globulines.
73
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Albumine
α1
α2
β
γ
52 - 67 %
2 - 5 %
5 - 12 %
9 - 16 %
11 – 21 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Deux groupes de situations peuvent se présenter :
• une anomalie dans la migration et/ou la présence de pics supplémentaires
Bisalbuminémie : dédoublement du pic d’albumine, d’origine génétique ou acquise (médicaments), sans signification par lui-même.
Pont βγ en cas de cirrhose du foie suite à une augmentation polyclonale des IgA.
Pic monoclonal ou oligoclonal.
• une anomalie quantitative
Syndrome néphrotique (diminution de l’albumine, augmentation des α2 diminution des γ).
Immunodéficience (diminution des γ)
Réaction inflammatoire (diminution de l’albumine et de la transferrine , augmentation des
α1, et des α2).
Réponse immunitaire (augmentation des γ).
Déficience en α1-antitrypsine.
L’indication principale de l’électrophorèse des protéines est la recherche de paraprotéines,
produites suite à une prolifération clonale de cellules B. Il s’agit d’immunoglobulines complètes ou dans certains cas de chaînes d’immunoglobuline.
74
IMMUNO-ÉLECTROPHORÈSE IMMUNO-FIXATION
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’immunoélectrophorèse est une technique de séparation des protéines sériques associant
la migration dans un champ électrique (électrophorèse) et la précipitation des protéines à
l’aide d’immun sérums poly-. ou monovalents.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Cette technique peut être appliquée à différents liquides biologiques. En général l’analyse
est réalisée sur sérum et sur urines.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence de caractère monoclonal.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le principal intérêt de l’immunoélectrophorèse est de distinguer le caractère mono-, oligo-,
ou polyclonal d’une hyper-γ-globulinémie. L’utilisation d’antisérums monovalents permet en
outre de spécifier la classe et le type de chaînes légères de l’immunoglobuline.
Si l’immunocytome ne produit que des chaînes légères, l’immunoélectrophorèse des urines
permettra leur détection et la détermination du type (kappa ou lambda).
PRÉALBUMINE SÉRIQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La préalbumine est synthétisée par le foie. A l’électrophorèse des protéines plasmatiques
elle constitue la fraction la plus anodique, d’où son nom. C’est une protéine de transport
pour les hormones thyroïdiennes. Elle stabilise également le complexe Rétinol-RBP.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
75
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 9 ans
< 13 ans
> 13 ans
0,14 - 0,33 g/L
0,20 - 0,36 g/L
0,18 - 0,45 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt principal du dosage de la préalbumine se situe au niveau de l’évaluation de l’état
nutritionnel et secondairement de l’investigation de la capacité fonctionnelle hépatique.
• En cas de dénutrition :
La diminution de la concentration de la préalbumine est un excellent indice de dénutrition notamment grâce à un temps de demi-vie court (1 – 2 jours). Toutefois, il convient de
s’assurer de l’absence de toute autre cause de diminution (notamment la cœxistence d’un
syndrome inflammatoire) avant l’interprétation.
• Lors des affections hépatiques :
La diminution de la concentration de la préalbumine est le reflet du déficit fonctionnel de
l’hépatocyte retentissant sur la synthèse des protéines.
ALBUMINE SÉRIQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’albumine est synthétisée par le foie. Elle occupe, grâce à la diversité de ses propriétés, une
place remarquable parmi les protéines plasmatiques. C’est une protéine de transport pour
les ions inorganiques, organiques et pour de nombreux médicaments et hormones. Elle
est responsable du maintien de la majeure partie de la pression oncotique du plasma. Elle
constitue une réserve d’acides aminés.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 14 ans
14 - 60 ans
60 - 90 ans
> 90 ans
76
38 - 54 g/L
35 - 52 g/L
32 - 46 g/L
29 - 45 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Augmentation :
• Elle est la conséquence d’une hémoconcentration.
Diminution :
L’hypoalbuminémie est une pathologie courante d’étiologie variée et souvent mutifactorielle :
• Apport protéique insuffisant (malnutrition, malabsorption)
• Insuffisance de la synthèse hépatique
• Pertes cutanées (brûlures), intestinales, hémorragiques, rénales (syndrome néphrotique)
• Existence d’un syndrome inflammatoire, d’une maladie néoplasique.
MICROALBUMINURIE
zz DÉFINITION – PHYSIOLOGIE
Le terme « microalbuminurie » qualifie une très faible élimination d’albumine dans les urines
(entre 30 et 300 mg/g créatinine) non décelable par les tigettes réactives, et nécessitant
l’usage de techniques plus sensibles.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
Le dosage est réalisé sur échantillon d’urine ou urines de 24H.
Les résultats des dosages sur échantillons doivent être exprimés en fonction du taux de
créatinine urinaire.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
< 30 mg/g créatinine
< 30 mg/24H
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Le dosage d’albumine en « micro quantité » permet de détecter une néphropathie débutante, principalement chez les patients diabétiques.
La présence d’une « microalbuminurie » est un marqueur sensible d’insuffisance rénale
chronique. Son dosage est utilisé pour le diagnostic, le suivi de l’évolution et l’évaluation de
la réponse au traitement.
Il est recommandé d’effectuer un dosage d’albumine urinaire sur 2 ou 3 prélèvements
durant une période de 3 à 6 mois avant de conclure à une excrétion anormale, en gardant
en mémoire que l’exercice endéans les 24H, une infection, de la fièvre, une hyperglycémie
importante, une hypertension marquée peuvent augmenter celle-ci.
77
α1 ANTITRYPSINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’ α1-antitrypsine est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Son action antiprotéasique
s’exerce non seulement sur la trypsine, mais également sur d’autres enzymes protéolytiques.
En particulier elle protège les poumons contre l’activité protéolytique de l’élastase libérée
par les neutrophiles.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
0.78 - 2.00 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une majoration de l’ α1-antitrypsine est essentiellement associée à deux circonstances :
• L’existence d’un syndrome inflammatoire
• Une imprégnation œstrogénique.
Les déficits en α1-antitrypsine se transmettent héréditairement. Chez le sujet homozygote,
les taux sont généralement inférieurs à 50 mg/dL. Chez les sujets hétérozygotes ils sont
généralement compris entre 95 et 160 mg/dL. Les taux bas en α1-antitrypsine sont essentiellement attachés à deux pathologies :
• Hépatique, dans l’enfance (cirrhose infantile)
• Pulmonaire, chez l’adulte (bronchopneumopathie chronique, emphysème)
Le phénotypage de l’α1-antitrypsine peut compléter l’investigation.
78
OROSOMUCOÏDE (α1-GLYCOPROTÉINE ACIDE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’orosomucoïde (ou α1-glycoprotéine acide) est une glycoprotéine synthétisée par le foie.
Son rôle physiologique reste mal connu.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
0.58 - 1.55 g/L
Les valeurs d’orosomucoïde, nettement plus faibles chez le nouveau-né, augmentent rapidement pour atteindre les valeurs adultes après 1 mois.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Augmentation :
D’une manière générale, on note une augmentation dans toutes les affections présentant
une composante inflammatoire.
En cas d’insuffisance rénale, l’élévation de l’orosomucoïde est due à la rétention de la fraction normalement filtrée par le glomérule.
Sous androgènes, l’augmentation de l’orosomucoïde reste modérée.
Diminution :
La diminution de l’orosomucoïde peut résulter :
• D’un déficit de synthèse de l’hépatocyte.
• D’une perte protéique (fuite urinaire, digestive, cutanée).
• D’une imprégnation œstrogénique (diminution toujours modérée).
HAPTOGLOBINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’haptoglobine est une α2-glycoprotéine synthétisée par le foie qui présente la propriété de
former un complexe stable avec l’hémoglobine libérée dans la circulation.
L’haptoglobine n’est donc pas une protéine de “transport” au sens strict, mais plutôt une
forme de “capture” de l’hémoglobine normale évitant son élimination urinaire.
Trois phénotypes de différents poids moléculaires sont mis en évidence : Hp1-1, Hp2-1, Hp2-2.
79
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
0.26 - 1.85 g/L
Le taux d’haptoglobine est pratiquement nul à la naissance, il s’élève régulièrement pour
atteindre les valeurs adultes vers l’âge de 8 mois.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Augmentation :
En l’absence d’hémolyse in vivo ou de déficit de synthèse hépatique, l’haptoglobine constitue un excellent marqueur d’un syndrome inflammatoire.
Au cours de la réaction inflammatoire, l’augmentation de l’haptoglobine est corrélée à celle
de l’orosomucoïde.
Diminution :
Une hémolyse intravasculaire même limitée provoque une diminution de l’haptoglobine
Une insuffisance fonctionnelle hépatique peut se traduire par une diminution plus ou moins
importante de l’haptoglobine.
Lorsqu’une hémolyse survient en même temps qu’une réaction inflammatoire, la concentration d’haptoglobine peut être normale.
CÉRULOPLASMINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La céruloplasmine est une glycoprotéine synthétisée par le foie. Elle migre dans la région
des α2-globulines. Elle contient plus de 90 % du cuivre plasmatique et appartient au groupe
des oxydases.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Adultes
Nouveau-né
Enfant
80
0.20 - 0.60 g/L
0.08 - 0.20 g/L
0.20 - 0.50 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de la céruloplasmine est un élément essentiel dans le diagnostic de la maladie de
Wilson. Dans cette maladie génétique, le taux de céruloplasmine est nettement abaissé et le
cuivre s’accumule dans le foie et le cerveau.
La concentration en céruloplasmine augmente en présence d’un syndrome inflammatoire
aigu ou chronique, en période de grossesse ou lors de traitement par les œstrogènes.
α2-MACROGLOBULINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’ α2-macroglobuline est une glycoprotéine de grande taille. C’est un transporteur et un
inhibiteur de protéase qui intervient dans le contrôle de la fibrinolyse.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
1.50 – 3.50 g/L
1.75 – 4.20 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La principale application de l’ α2-macroglobuline se situe dans l’investigation d’un syndrome néphrotique. Dans ce cas l’augmentation de cette protéine est très nette. En effet, vu
sa grande taille, elle n’est pas filtrée par les glomérules. De plus sa synthèse est augmentée,
ce qui permet de compenser partiellement la réduction de la pression oncotique due à la
perte d’albumine.
L’imprégnation œstrogénique et diverses atteintes hépatiques induisent une augmentation
modérée de l’ α2-macroglobulinémie.
81
CDT (CARBOHYDRATE DÉFICIENT TRANSFERRINE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La transferrine, glycoprotéine synthétisée par le foie, comporte six isoformes différentes
suivant la richesse de la protéine en résidus d’acide sialique.
Chez le sujet alcoolique, la proportion de formes peu sialylées devient prépondérante.
Le dosage des CDT reprend l’ensemble des formes peu sialylées de la transférrine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 1.3 %
1.3 - 1.6 % consommation chronique d’alcool probable, à contrôler dans 3 à 4 semaines
> 1.6 % consommation chronique d’alcool
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’élévation des CDT est liée, avec une grande spécificité, à la prise continue d’alcool.
Le dosage de CDT trouve donc son application dans :
• La vérification de l’abstinence alcoolique.
• Le diagnostic de consommation alcoolique excessive chronique.
CRP (PROTÉINE C - RÉACTIVE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La CRP, protéine synthétisée au niveau de l’hépatocyte, existe à l’état de traces chez l’individu sain. Elle possède un temps de demi-vie court (8 - 12 heures).
La CRP joue le rôle d’activateur de la voie classique du complément et favorise la phagocytose bactérienne.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
82
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 5 mg/L
L’imprégnation œstrogénique élève légèrement le taux de la CRP.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’inflammation est la seule cause de l’augmentation de la CRP. De plus son temps de
demi-vie plasmatique court la situe comme paramètre de choix dans l’investigation d’un
processus inflammatoire. En effet elle augmente rapidement (dans les 6-10 h) et fortement
(jusqu’à 1000 fois) en cas d’inflammation. Le taux se normalise rapidement après résolution
de l’inflammation.
Un dosage de CRP ultrasensible permet de mesurer des valeurs de CRP aussi basses que
0.02 mg/dL Une CRP à l’intérieur de la zone considérée comme normale (< 1.0 mg/dL, mais
> 0,1 mg/dL) constitue un facteur de risque cardiovasculaire indépendant, conformément au
concept actuel que l’athérosclérose est une maladie inflammatoire.
CHOLESTÉROL
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le cholestérol est un élément indispensable au maintien de la structure et de la fonction
de la membrane cellulaire. Il est également l’élément de base de la synthèse des hormones
stéroïdiennes. Les sièges principaux de la biosynthèse du cholestérol sont le foie, l’intestin,
les surrénales et les gonades. Le cholestérol circulant est catabolisé au niveau hépatique par
conversion en sels biliaires et stéroïdes neutres éliminés avec la bile.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
En cas de mesure du seul cholestérol total, le jeûne n’est pas indispensable. Par contre la
réalisation d’un bilan lipidique complet (avec mesure des triglycérides et du HDL-cholestérol)
requiert un jeûne de 12 h.
Il est recommandé de :
• faire la mesure du cholestérol lorsque le patient est dans un état métabolique stable, et a
gardé son alimentation habituelle et un poids stable au cours des 2 semaines précédant la
prise de sang;
• vu la variabilité intraindividuelle, ne prendre une décision médicale que sur la base de deux
analyses séparées par au moins 1 semaine;
• attendre 3 mois après un événement critique (infarctus, infection, traumatisme), car toutes
ces conditions provoquent un abaissement du cholestérol.
Le cholestérol total est fortement augmenté en cours de grossesse.
83
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
La cholestérolémie varie en fonction du sexe, de l’âge et du mode de vie. Dans le cas du
cholestérol, les valeurs de référence ne représentent pas un reflet de la réalité, mais bien un
objectif qu’il est souhaitable d’atteindre. A titre indicatif un taux < 190 mg/dL est habituellement considéré comme favorable chez un individu âgé de 35 à 45 ans s’il n’existe aucun
désordre lipidique et si les autres facteurs de risques sont acceptables.
aleur souhaitable
V
<190
Risque modéré
200 – 240
Risque élevé
> 240
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
On considère que toute augmentation du cholestérol total de 1 % entraîne une augmentation de 2 % du risque d’affection coronarienne. Cependant ce sont les LDL qui jouent
spécifiquement un rôle pathogène dans le développement de l’athérosclérose. Dès lors le
LDL-cholestérol est un meilleur reflet du risque que le cholestérol total. Si on a longtemps
considéré que seul le cholestérol total devait être mesuré au cours d’un examen de screening, les dernières recommandations du NCEP(“National Cholesterol Education Programme”)
suggèrent de faire d’emblée un bilan lipidique complet avec mesure du cholestérol total,
HDL-cholestérol et triglycérides et calcul du LDL-cholestérol. De plus l’évaluation globale du
risque tiendra compte des autres facteurs (tabagisme, hypertension, obésité, diabète).
HDL - CHOLESTÉROL
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Cette analyse permet le dosage de la fraction du cholestérol lié aux HDL (High density
lipoprotéin).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Un jeûne de 12 heures doit être respecté.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
(recommandations du Belgian Lipid Club, 2012)
Homme > 40 mg/dL
Femme > 45 mg/dL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Un grand nombre d’enquêtes épidémiologiques mettent l’accent sur la relation inverse qui
lie le taux de cholestérol HDL au risque d’athérosclérose. La valeur du cholestérol HDL peut
84
être exprimée par rapport au cholestérol total. On définit de la sorte un indice de risque. A
titre indicatif le tableau ci-dessous reprend les valeurs de l’indice de risque, par rapport au
risque moyen sur base de l’enquête Framingham.
Homme
Femme
RISQUE
CHOLESTÉROL / CHOLÉSTEROL HDL
moyen
2 x moyen
3 x moyen
5
9,6
23,4
moyen
2 x moyen
3 x moyen
4,4
7,1
11
LDL - CHOLESTÉROL
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Cette analyse mesure la concentration en cholestérol lié aux LDL (Low density lipoprotéin).
Cette mesure peut être quantitative ou estimée par la formule de Friedewald.
Cholestérol LDL = Cholestérol total – Cholestérol HDL - Triglycérides
5
Cette formule n’est pas applicable si la valeur des triglycérides dépasse 400 mg/dL.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Un jeûne d’environ 12 heures doit être respecté.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
(recommandations du Belgian Lipid Club, 2012)
patient à risque modéré
< 115 mg/dL
patient à haut risque
< 100 mg/dL
patient à très haut risque
< 70 mg/dL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La détermination du LDL-cholestérol est plus importante que le cholestérol total pour déterminer le risque cardiovasculaire. En effet ce sont les particules de LDL qui, après oxydation,
jouent un rôle dans le développement des lésions d’athérosclérose.
85
Les recommandations concernant le niveau de LDL-cholestérol à ne pas dépasser ont
régulièrement diminué ces dernières années. Les dernières recommandations du NCEP sont
encore plus sévères que celles du Belgian Lipid Club : < 100 mg/dL.
TRIGLYCÉRIDES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les triglycérides représentent les formes principales de stockage des lipides de réserve et
servent de vecteurs au transport de l’énergie (sous forme d’acides gras). Ils s’accumulent
principalement dans les tissus adipeux. Insolubles dans l’eau, ils sont véhiculés dans le plasma associés aux lipoprotéines.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Un jeûne de 12 heures doit être observé.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 150 mg/dL
(recommandations du Belgian Lipid Club, 2004)
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La contribution de l’hypertriglycéridémie au risque cardio-vasculaire est moins évidente que
celle du cholestérol. Ce paramètre pris isolément n’a qu’une valeur pronostique limitée.
L’hypertriglycéridémie est associée à des particules de LDL de petite taille, qui présentent
une athérogénicité accrue.
Il convient donc de l’intégrer dans un bilan lipidique et de tenir compte, en tout état de
cause, des autres facteurs de risque (tabagisme, hypertension, obésité, diabète, …).
APOLIPOPROTÉINES (APO AI, APO B)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les lipoprotéines constituent un système complexe de particules hétérogènes composées
d’une partie lipidique et d’une partie protéique : les apolipoprotéines.
Le rôle des apolipoprotéines ne se limite pas à maintenir la stabilité et l’intégrité structurelle
des lipoprotéines, certaines d’entre elles, notamment les Apo A1 et Apo B participent acti-
86
vement au métabolisme des lipoprotéines en agissant comme activateur ou inhibiteur de la
lipoprotéine lipase et de la Lécithine-Cholestérol-Acyl-Transférase (LCAT).
Leur rôle est également important dans la reconnaissance des sites cellulaires des récepteurs lipoprotéiques. Les Apolipoprotéines A et B sont essentiellement synthétisées par le
foie. Dans le plasma d’un sujet à jeun, on retrouve la majeure partie de l’Apo B dans les LDL
(Low-density-lipoprotein) et de l’Apo AI dans les HDL (High-Density-lipoprotein).
Rappelons que les LDL qui pénètrent les parois artérielles sont à l’origine des lésions d’athérosclérose.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Patient à jeun. L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Apo A1
Apo B
> 120 mg/dL
< 120 mg/dL
Le taux d’Apo B augmente avec l’âge, la prise de contraceptifs oraux, chez le grand fumeur.
Ils sont significativement plus bas chez le sportif de compétition.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
De nombreuses études ont montré que le risque d’athérosclérose était lié à l’augmentation
de la teneur du plasma en lipoprotéines de basse densité (LDL, IDL, VLDL) alors que les
lipoprotéines de haute densité (HDL) protègent plutôt de l’athérosclérose.
Le degré de l’atteinte coronarienne est bien corrélé aux taux des apolipoprotéines AI et B :
• les concentrations plus élevées d’Apo AI diminuent le risque d’athérosclérose,
• les concentrations plus élevées d’Apo B augmentent le risque d’athérosclérose.
Donc la signification clinique de l’apo AI est similaire à celle du HDL-cholestérol. La mesure
de l’apo B permet en principe une meilleure évaluation du risque cardiovasculaire que celle
du LDL-cholestérol, car elle reflète mieux le nombre des particules LDL.
HOMOCYSTÉINÉMIE - HOMOCYSTINURIE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’homocystéine est un acide aminé soufré produit par la déméthylation de la méthionine.
Deux voies métaboliques sont suivies par l’homocystéine :
• La conversion en cystathionine sous l’action de la cystathionine-β-synthétase (CBS), qui
utilise la vitamine B6.
87
• Le retour à la méthionine sous l’action d’une transférase qui utilise le N5-méthyl tétrahydrofolate, en présence de vitamine B12. Le N5-méthyl tétrahydrofolate est régénéré par la N5,
N10-méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHFR).
Dans le plasma, l’homocystéine existe sous différentes formes : homocystéine réduite, disulfure (homocystine, homocystéine-cystéine) et liée aux protéines. Le dosage inclut toutes ces
formes (“homocystéine totale”)
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Sérum et globules rouges doivent être séparés dans l’heure.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
< 23 μmole/L
< 20 μmole/L
La concentration augmente avec l’âge.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’hyperhomocystéinémie est considérée comme facteur de risque prédisposant aux thromboses. Elle résulte d’un déficit nutritionnel (folate, B12, B6) et/ou d’un désordre génétique
provoquant une perte d’activité des enzymes impliqués dans les voies métaboliques de
l’homocystéine (CBS et MTHFR).
la mutation homozygote de la MTHFR (677 C Æ T) est associée à une hyperhomocystéinémie légère à modérée dans la mesure où il existe une carence en acide folique.
La forme (rare) la plus sévère - de déficit génétique - est l’homocystinurie : elle résulte essentiellement d’un déficit en CBS (mutation homozygote).
L’interprétation de résultats proches de la limite supérieure peut nécessiter la réalisation d’un
test de charge à la méthionine. L’augmentation excessive de l’homocystéinémie, après une
charge en méthionine, révèle une anomalie du métabolisme.
Le dépistage systématique de l’hyperhomocystéinémie n’est pas recommandé. La découverte d’une hyperhomocystéinémie débouche sur un traitement simple : combinaison de
folate, vitamine B12 et vitamine B6.
RÉNINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La rénine est une enzyme (hydrolase) synthétisée par l’appareil juxtaglomérulaire rénal. Elle
catalyse la transformation de l’angiotensinogène en angiotensine I (forme inactive), elle-même
convertie en angiotensine II (forme active) sous l’action de l’enzyme de conversion (ACE).
88
L’angiotensine II possède une puissante action vasoconstrictrice et stimule la production
d’aldostérone.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le sang est prélevé sur EDTA. Si l’analyse est postposée, le plasma est congelé.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Chez l’adulte, pour un régime normo-sodé :
En position couchée : 3 – 40 μU/mL
En position debout : 4 – 46 μU/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La mesure de l’activité de la rénine permet de distingué un hyperaldostéronisme primaire
(aldostérone élevée et rénine basse) d’un hyperaldostéronisme secondaire (aldostérone et
rénine élevées).
SODIUM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Cation majeur du liquide extra-cellulaire, le sodium joue un rôle fondamental dans l’équilibre
hydrique des compartiments intra- et extra-cellulaires. Il contribue pour une part importante à la pression osmotique des liquides extracellulaires. Le maintien de sa concentration
sanguine dans des limites étroites fait intervenir 4 mécanismes :
• L’augmentation de la pression osmotique du plasma induit la sensation de soif et donc la
prise d’eau.
• L’augmentation de la natrémie et donc de la pression osmotique engendre la sécrétion
d’hormone antidiurétique (ADH). L’ADH libérée provoque une augmentation de la réabsorption d’eau au niveau des tubes collecteurs.
• L’aldostérone (le plus important des minéralocorticoïdes) agit au niveau rénal en modulant
la réabsorption sodique par un mécanisme d’échange entre ions sodium et ions potassium
ou H+. La sécrétion de l’aldostérone est elle-même sous contrôle du système rénine-angiotensine : une diminution du volume circulant engendre, au niveau des cellules juxtaglomérulaires, la sécrétion de rénine. La rénine hydrolyse l’angiotensinogène en angiotensine
I ultérieurement transformée en angiotensine II. Outre son action hypertensive, l’angiotensine II stimule la sécrétion d’aldostérone.
89
• L’augmentation du volume sanguin dans l’oreillette stimule la sécrétion d’hormone natriurétique auriculaire qui augmente la sécrétion urinaire de sodium et inhibe la sécrétion
d’aldostérone.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est effectué sur sérum ou plasma hépariné et sur urine de 24 h.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
sérum
urine de 24 h
136 - 145 mmol/L
40 - 220 mmol/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Un nombre important de désordres peuvent provoquer une diminution de la natrémie.
Cette hyponatrémie peut être due aussi bien à une déplétion du sodium échangeable qu’à
une augmentation du volume hydrique.
La déplétion sodique peut être due à un apport alimentaire insuffisant, aux pertes digestives
(diarrhées), pertes rénales (diurétiques, tubulopathies, hypoaldostéronisme …).
L’augmentation du volume hydrique peut être due à l’œdème (décompensation cardiaque,
cirrhose, syndrome néphrotique), à la polydipsie, ou à une sécrétion inappropriée d’ADH.
L’hypernatrémie est habituellement la conséquence d’un déficit hydrique relatif : prise d’eau
insuffisante, pertes hydriques digestives, rénales (diabète insipide) ou cutanées.
Parmi les circonstances pouvant conduire à une augmentation du capital sodé extra-cellulaire citons : le syndrome de Cushing (hypersécrétion des minéralocorticoïdes) et l’apport
excessif de NaCl.
POTASSIUM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le potassium est quantitativement le principal cation intracellulaire. Le gradient de concentration qui existe entre les compartiments intracellulaires et extracellulaires est maintenu
grâce à un mécanisme de transport actif utilisant l’ATP comme source d’énergie.
La quasi totalité du potassium filtré au glomérule est réabsorbée au niveau du tube contourné proximal. Au niveau du tube distal il y a sécrétion du K+ par échange entre K+ et Na+.
L’échange Na+, K+ est stimulé par l’aldostérone dont la sécrétion est modulée essentiellement par le système rénine-angiotensine. Le mécanisme de sécrétion protège l’organisme
90
contre l’hyperkaliémie. Par contre une perte excessive de K+ n’est rectifiée que par un
apport compensatoire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné (patient à jeun).
Les hématies doivent être séparées du sérum ou du plasma au plutôt.
L’hémolyse invalide le test.
Le dosage est également réalisé sur urines de 24 h.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
sérum
urine de 24 h
3.5 - 5.2 mmol/L
25.0 - 125.0 mmol/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Hypokaliémies :
• Par carence d’apport
• Par pertes digestives : vomissements, diarrhées prolongées, abus de laxatifs,. . .
• Par pertes rénales (diurétiques, tubulopathies, hyperaldostéronisme)
• Par passage vers l’intérieur des cellules (alcalose, traitement par l’insuline, β2 mimétiques)
Hyperkaliémies :
• Par insuffisance rénale (secondaire à la diminution de la sécrétion de K+)
• Par insuffisance surrénalienne (secondairement à l’hypoaldostéronisme)
• Par utilisation de diurétiques d’épargne potassique ou par surcharge médicamenteuse.
• Par libération excessive à partir des cellules : en cas d’acidose, d’hémolyse massive, de
rhabdomyolyse ou de lyse tumorale.
Remarque :
Avant de conclure à une hyperkaliémie il convient de s’assurer qu’il n’y a pas une erreur au
niveau du prélèvement : hémolyse ou séparation tardive du plasma et des cellules.
CHLORE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le chlore est l’anion majeur du compartiment extra-cellulaire. Il participe intimement à
l’équilibre hydrique, à la pression osmotique et à la balance normale anion-cation des
91
liquides du compartiment extra-cellulaire. Au niveau du tube contourné proximal, la majeure
partie du sodium réabsorbé activement est équilibrée électriquement par les ions chlore.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum de patient à jeun et sur urines de 24 h.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
sérum
urines de 24 h
100 - 109 mmol/L
110 - 250 mmol/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’hypochlorémie est soit corrélée à l’hyponatrémie et l’on se réfère à l’investigation générale
des hyponatrémies, soit en rapport avec un trouble de l’équilibre acido-basique (acidose
métabolique et respiratoire gazeuse, alcalose métabolique).
L’hyperchlorémie peut accompagner l’hypernatrémie, résulter d’un trouble de l’équilibre
acido-basique (alcalose respiratoire, acidose métabolique, …) ou résulter de l’ingestion de
chlorures combinés à un autre cation que le sodium.
TROU ANIONIQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Par définition, le trou anionique est la différence entre la somme des concentrations des
principaux cations du plasma (sodium, potassium) et celle des principaux anions (chlorure,
bicarbonate) :
([Na+] + [K+]) - ([Cl-] + [HCO3-])
Normalement le trou anionique correspond aux anions non-mesurés : protéines, surtout
l’albumine, sulfate, phosphate.
zz PRÉLÈVEMENT :
Les analyses permettant le calcul du trou anionique sont réalisées sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
8 - 18 mmol/L
92
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La détermination du trou anionique est surtout importante pour caractériser une acidose
métabolique. Une élévation du trou anionique est observée dans les conditions suivantes et
est due à l’accumulation d’anions spécifiques dans le plasma :
Etiologie
Anions retenus
Diabète
Insuffisance rénale
Acidose lactique
Intoxication au méthanol
Intoxication à l’éthylène glycol
Intoxication au salicylate
Acétoacétate, b-hydroxybutyrate
Phosphate, sulfate…
Lactate
Formate
Hippurate, glycolate, oxalate
Salicylate
On peut observer un abaissement du trou anionique en cas d’hypoalbuminémie, d’hypergammaglobulinémie (protéines chargées positivement), d’hypercalcémie ou d’hypermagnésémie.
BICARBONATES (RÉSERVE ALCALINE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le CO2 total représente la somme des ions bicarbonates (HCO3-) et du CO2 dissous.
Le pH sanguin est maintenu, dans les conditions physiologiques normales, dans des limites
très étroites (7.35 – 7.45 pour le sang artériel). Ce maintien est assuré par les systèmes tampons. Bien que sa capacité de tamponnement soit moindre que celle de l’hémoglobine et
des protéines plasmatiques, le système HCO3- / CO2 constitue l’élément le plus efficace du
fait que l’élimination pulmonaire de CO2 et la réabsorption tubulaire de HCO3- peuvent être
rapidement adaptées.
L’équilibre acido-basique s’accompagne d’un équilibre électrolytique garantissant l’électroneutralité. Dans cette balance électrolytique, Na+ représente 92 % des cations, HCO3- et
Cl- représente 84 % des anions.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée, sans délais, sur sérum ou plasma hépariné. Le CO2 est rapidement
perdu après débouchage des tubes.
93
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
22 – 31 mmol/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Il y a augmentation des bicarbonates en cas d’alcalose métabolique et d’acidose respiratoire compensée. Il y diminution en cas d’acidose métabolique et d’alcalose respiratoire
compensée
GAZ SANGUINS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les gaz sanguins (O2, CO2) sont quantifiés en terme de pression partielle. La saturation en
oxygène représente le rapport entre l’oxyhémoglobine et l’hémoglobine totale. pH et pCO2
sont reliés par l’équation d’Henderson-Hasselbach :
pH = 6.1 + log
[HCO3- ]
0.03 x pCO2
Le bicarbonate, tel qu’il apparaît dans cette formule, représente plus de 90 % du CO2 total
plasmatique, paramètre mesuré indépendamment des gaz sanguins, dans le cadre de l’ionogramme (voir Bicarbonates).
zz PRÉLÈVEMENT :
Les analyses sont réalisées sur du sang total hépariné, prélevé dans un seringue dépourvue
de bulles d’air et obturée, en-déans 15 minutes.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Dans le sang artériel
pO2
75-100 mmHg
pCO2
35-45 mmHg
saturation en oxygène
95-98 %
pH7.35-7.45
Dans le sang veineux, la pO2 est nettement plus basse que dans le sang artériel, d’environ
60 mm Hg, la pCO2 est légèrement plus élevée (de 2 à 8 mmHg) et le pH plus bas (de 0.02 à
0.05).
94
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La mesure des gaz sanguins joue un rôle important dans le choix et le suivi du traitement de
patients en insuffisance cardiopulmonaire. Elle joue aussi un rôle dans la caractérisation des
troubles de l’équilibre acide-base.
Trouble
Altération primaire
Réponse compensatoire
Acidose métabolique
È [HCO3- ]
È pCO2
Ç pCO2
Alcalose métabolique
Ç [HCO3- ]
Acidose respiratoire
Ç pCO2
Ç [HCO3- ]
Ç [HCO3- ]
Alcalose respiratoire
È pCO2
CALCIUM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Plus de 99 % du calcium se retrouve sous la forme d’hydroxyapatite dans les tissus osseux.
Dans le sang, le calcium est présent sous forme non-diffusible et diffusible. Sous la forme
non-diffusible (qui représente environ 45 % du taux sérique) il est lié aux protéines (principalement l’albumine); sous sa forme diffusible il est soit complexé (citrate, phosphate,…)
(5 % du taux sérique), soit libre et ionisé, c’est-à-dire physiologiquement actif (50 % du taux
sérique). Le calcium, sous sa forme ionisée, intervient de manière fondamentale dans de
nombreuses réactions enzymatiques. Il participe à l’action de plusieurs hormones et tient
une place active dans les processus de transferts membranaires.
La régulation de la calcémie s’effectue par l’intermédiaire de trois hormones : le 1α, 25- dihydroxycholécalciférol (métabolite le plus actif de la vitamine D), la calcitonine et la parathormone. L’action de ces hormones est complexe et imbriquée. Elle s’exerce au niveau de trois
organes cibles : le tissu osseux, l’intestin, le rein.
Au niveau de la calcémie, la parathormone et le 1α, 25-dihydroxycholécalciférol provoquent
une augmentation, la calcitonine une diminution.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum de patient à jeun et sur urines de 24 h. De nombreuses substances (notamment en cas d’imprégnation œstrogénique) perturbent le test.
La calcémie suit un rythme circadien.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
sérum
10J - 2 ans
2.25 - 2.75 mmol/L
sérum
2 ans - 12 ans 2.20 - 2.70 mmol/L
Adultes
2.18 - 2.60 mmol/L
Urines de 24 h
2.50 - 7.50 mmol/24 h
95
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Avant d’interpréter une augmentation ou une diminution de la calcémie, il convient de
s’assurer que celle-ci n’est pas due à une augmentation ou une diminution des protéines
porteuses et plus particulièrement à l’albumine. On peut également mesurer spécifiquement le calcium ionisé.
Hypercalcémie :
L’élévation de la calcémie peut être due à de nombreux désordres, les étiologies principales
étant l’hyperparathyroïdisme et les états néoplasiques. L’hypercalcémie paranéoplasique
peut être due à un envahissement par des métastases ostéolytiques, ou à la sécrétion par la
tumeur de PTHrP (“parathormone related peptide”) ou de 1α,25-dihydroxycholécalciférol.
Autres causes :
La maladie de Paget, l’intoxication par la vitamine D, la sarcoïdose, l’intoxication par la vitamine A, l’immobilisation, la thyrotoxicose et l’utilisation de diurétiques (thiazidiques …).
Hypocalcémie :
Les causes principales d’hypocalcémie sont :
• L’hypoparathyroïdisme
• L’insuffisance rénale chronique
• La carence ou le défaut de résorption du calcium et/ou de la Vitamine D.
L’insuffisance rénale peut masquer, en abaissant le calcium sérique, un hyperparathyroïdisme; le dosage de la parathormone se révèle dans ces cas indispensable.
PHOSPHORE (PHOSPHATES)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le phosphore plasmatique total est constitué d’une fraction minérale et d’une fraction organique quantitativement la plus importante. Le dosage du phosphore plasmatique mesure la
fraction minérale du phosphore total. Outre son rôle capital dans la minéralisation osseuse,
le phosphore entre dans la composition de nombreuses molécules physiologiquement très
importantes : phospholipides, acides nucléiques, ATP et autres nucléotides…
La régulation de la phosphatémie est sous la dépendance de trois hormones : le 1α, 25-dihydroxycholécalciférol (métabolite le plus actif de la vitamine D), la calcitonine et la parathormone. L’action de ces hormones est complexe et imbriquée. Elle s’exerce au niveau de trois
organes cibles : le tissus osseux, l’intestin et le rein. Au niveau de leurs répercutions sur la
phosphatémie, la parathormone et la calcitonine provoquent une diminution, la vitamine D
une augmentation.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le prélèvement est réalisé à jeun. Le dosage est réalisé sur sérum et urine de 24 h.
96
Le sang doit être centrifugé rapidement après le prélèvement compte tenu de la richesse en
phosphore des globules rouges.
L’hémolyse invalide le test.
La phosphatémie suit un rythme circadien (taux le plus élevé en fin de matinée).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Sérum
< 10 j
1.41 – 2.91 mmol/L
10 j – 2 ans
1.29 – 2.10 mmol/L
2 – 12 ans
1.03 – 1.87 mmol/L
12 – 60 ans
0.78 – 1.42 mmol/L
> 60 ans H
0.71– 1.26 mmol/L
> 60 ans F
0.81 – 1.36 mmol/L
Urine de 24 h 12.9 - 42.0 mmol/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les hyperphosphatémies :
L’hypoparathyroïdisme s’accompagne d’ hyperphosphatémie et d’hypophosphaturie.
L’hyperphosphatémie liée à un pseudohypoparathyroïdisme résulte d’une insensibilité
tubulaire à la parathormone.
L’insuffisance rénale, suite à la réduction de la filtration glomérulaire, peut entraîner de
l’hyperphosphatémie.
D’autres situations telles que l’intoxication par la vitamine D, les processus ostéolytiques
étendus, l’acromégalie peuvent provoquer une élévation de la phosphatémie.
Les hypophosphatémies :
L’hypophosphatémie mise en évidence dans l’hyperparathyroïdisme résulte de la diminution
de la réabsorption tubulaire des phosphates consécutive à l’augmentation du taux de la
parathormone.
Lors de carence en vitamine D, l’hypophosphatémie est due à une diminution de l’absorption intestinale mais aussi à un hyperparathyroïdisme secondaire à l’hypocalcémie.
Certaines pathologies rénales complexes telles que le syndrome de Debré-Fanconi peuvent
s’accompagner d’hypophosphatémie, suite à une atteinte tubulaire proximale.
Une hypophosphatémie sévère peut se rencontrer dans les situations suivantes :
• Alcoolisme
• Réalimentation après un jeune prolongé.
• Correction de l’acidocétose diabétique.
• Prise orale prolongée de gel d’alumine.
La phosphaturie reflète essentiellement les variations de l’apport alimentaire. Ce dosage
ne peut donc être interprété qu’en fonction des autres paramètres du métabolisme
phosphocalcique.
97
MAGNÉSIUM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’organisme adulte contient 20 à 28 g. de mg, dont plus de 50 % se trouvent dans les tissus
osseux, le reste étant essentiellement intracellulaire.
Comme le calcium, le magnésium se présente sous deux formes :
• une forme ultrafiltrable : ionisée (physiologiquement active) ou complexée (citrates…)
• une forme non diffusible : liée aux protéines (principalement à l’albumine). Le magnésium
joue un rôle physiologiquement important dans les réactions de phosphorylation oxydative et dans l’activité de nombreuses enzymes; il intervient également dans les phénomènes d’excitabilité neuromusculaire. L’absorption du mg alimentaire a lieu au niveau de la
muqueuse de l’intestin grêle. La régulation de la magnésémie est encore mal connue, elle
est mutifactorielle et fait probablement intervenir la parathormone et l’aldostérone.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Patient à jeun. L’analyse est réalisée sur sérum, érythrocytes (tube hépariné) et urine de 24 h.
L’hémolyse invalide le dosage.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Sérum
Erythrocytes
Urines de 24 h
0.62 - 1.07 mmol/L
1.65 - 2.65 mmol/L
3.0 - 5.0 mmol/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’hypomagnésémie.
Par malabsorption (sprue, stéatorrhée, résection du grêle), par pertes excessives d’origine
intestinale (diarrhées importantes) ou rénale (nécrose tubulaire aiguë, diurétiques).
Par hypoparathyroïdisme : l’hypomagnésémie est dans ce cas souvent accompagnée d’hypocalcémie.
Par hyperaldostéronisme primaire.
Diverses situations telles que l’alcoolisme chronique, la pancréatite aiguë peuvent s’accompagner d’hypomagnésémie.
Hypermagnésémie :
• Liée à l’insuffisance rénale.
Dans la spasmophilie constitutionnelle le magnésium sérique est rarement diminué, le
magnésium érythrocytaire (reflet espéré du mg intracellulaire) semble être dans ce cas un
meilleur indicateur.
98
ZINC
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
Le zinc est un oligo-élément essentiel impliqué dans de nombreux aspects du métabolisme
cellulaire.
Il est nécessaire à l’activité de nombreuses enzymes, il joue un rôle dans la fonction immunitaire, la synthèse de protéines, la synthèse du DNA, la division cellulaire. Un apport journalier
de zinc est requis.
75 à 88 % du zinc sanguin total se trouve dans les érythrocytes.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
Le dosage est réalisé sur sérum ou plasma (tube spécial pour métaux) le matin à jeun et
urines de 24 h.
L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Sérum :
Urines de 24 h :
70 – 120 µg/dL
150 – 1200 µg/24h
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Des carences mineures s’observent lors d’apports insuffisants ou de besoins accrus (adolescents, femmes enceintes, personnes âgées)
Des carences modérées sont rencontrées dans l’alcoolisme, les insuffisances hépatiques,
insuffisance rénale et malabsorption.
Une carence sévère est rare dans nos pays industrialisés.
Une augmentation du zinc sérique peut s’observer chez certains patients hémodialysés, lors
d’exposition à des fumées contenant des sels de zinc.
VITAMINE D (25 - HYDROXY VITAMINE D3,
25-HYDROXYCHOLÉCALCIFÉROL)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La vitamine D existe sous 2 formes : ergocalciférol (vit. D2) d’origine végétale, et cholécalciférol (vit. D3) d’originie animale et humaine. La vitamine D naturelle ou cholécalciférol (vit. D3)
est une hormone « ultraviolet dépendante ». Elle subit au niveau du foie une première hydroxylation qui la transforme en 25-hydroxy vitamine D3, forme circulante la plus importante
99
mais ne possédant qu’une activité biologique faible. La deuxième hydroxylation se produit
au niveau du rein et conduit à la synthèse de la 1-25 dihydroxy vitamine D3 qui se révèle être
le métabolite le plus actif sur l’absorption intestinale du calcium et sur la mobilisation du
calcium osseux. Au niveau rénal, la 1-25 dihydroxy vitamine D3 stimule la réabsorption du
calcium et du phosphore. La vitamine D se présente donc comme une hormone hypercalciémante.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Vitamine D totale (25-OHD2 + 25-OHD3): > 20 ng/mL
Cette valeur constitue un objectif à atteindre pour le bien-être de l’individu, en particulier
son métabolisme phospho-calcique.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• L’augmentation du taux de 25-hydroxy vitamine D3 résulte généralement soit d’un apport
exagéré (habitude diététique, automédication, …) soit d’une synthèse excessive au niveau
de la peau (exposition excessive au soleil). Les risques d’intoxication sont nets au-delà de
100 mg/mL.
• Les taux bas de 25-hydroxy vitamine D3 se retrouvent principalement lorsqu’il y a un déficit
alimentaire, lorsque la synthèse au niveau de la peau est insuffisante (exposition insuffisante aux U.V), lors d’un trouble de l’absorption consécutive à une pathologie du tractus
gastro-intestinal ou en cas d’atteinte rénale chronique.
PARATHORMONE (INTACTE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La parathormone est synthétisée dans les cellules principales des glandes parathyroïdes.
La régulation de la synthèse et de la sécrétion sont sous la dépendance du taux de calcium
ionisé par un mécanisme du type feed-back négatif. L’action de la parathormone est multifocale; elle s’exerce principalement :
• au niveau osseux, en synergie avec la 1-25 dihydroxy vitamine D, où elle mobilise le calcium.
• au niveau rénal où elle provoque la réabsorption du calcium et l’excrétion des phosphates.
• sur la synthèse de la 1-25 dihydroxy vitamine D qui est stimulée.
100
La parathormonémie suit un rythme circadien présentant un maximum entre 14 heures et
16 heures.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le prélèvement est effectué le matin chez un patient à jeun.
L’analyse est réalisée sur sérum.
Après centrifugation, l’échantillon doit être congelé immédiatement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
14 – 72 ng/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Il y a augmentation de la parathormonémie en cas d’hyperparathyroïdisme. Celui-ci peut
être primaire (hyperplasie, adénome, carcinome), ectopique (associé à un carcinome rénal
ou bronchique) ou secondaire en réponse à une diminution de la calcémie (hypovitaminose D, insuffisance rénale chronique, …).
• La parathormone est diminuée en cas d’hypoparathyroïdie et d’hypercalcémie quelle qu’en
soit la cause.
CALCITONINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La calcitonine est synthétisée dans les cellules parafolliculaires thyroïdiennes. Son rôle dans
la régulation de la calcémie est moins clair que celui de la parathormone. La fonction principale de la calcitonine serait de protéger le squelette durant les périodes de besoins accrus,
telles que croissance, grossesse, lactation, en inhibant la résorption osseuse.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur EDTA sur glace à jeun.
L’échantillon doit être congelé immédiatement.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Pour les individus normocalciques : < 15 pg/mL.
L’imprégnation œstrogénique induit une augmentation de la calcitoninémie.
101
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’indication clinique essentielle du dosage de la calcitonine est le carcinome médullaire
thyroïdien. Dans ce cas, l’augmentation de la calcitonine peut être très importante.
Toutefois, elle peut n’être qu’intermittente et il sera alors nécessaire de recourir à un test de
stimulation (test à la pentagastrine).
CUIVRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le cuivre est un oligo-élément dont la distribution dans l’organisme est ubiquitaire. La majeure
partie du cuivre alimentaire est éliminée dans les matières fécales. L’essentiel du cuivre absorbé
est retenu dans l’organisme, seule une petite fraction est éliminée dans les urines. Le cuivre
sanguin est essentiellement lié à la céruloplasmine. Dans les cellules de l’organisme, le cuivre
est stocké par association à diverses protéines, prenant part aux réactions d’oxydo-réduction.
Le cuivre joue un rôle important dans le métabolisme du fer : la déficience en cuivre réduit
l’absorption de fer et une déficience sévère en cuivre s’accompagne d’anémie.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage se réalise sur sérum ou plasma (tube spécial pour métaux) et urines de 24 h.
L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Dans le sérum
6 – 12 ans
Hommes
Femmes
Urines 24 h
80 – 160 µg/dL
70 – 140 µg/dL
80 – 150 µg/dL
10 – 50 µg/g créat.
La cuprémie augmente en cas d’imprégnation œstrogénique.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une augmentation du cuivre sérique se constate s’il y a :
• syndrome inflammatoire.
• cirrhose.
• néoplasies diverses, et notamment du système hématopoïétique.
La cuprémie est diminuée :
• dans la maladie de Wilson (avec abaissement de la céruloplasmine et hypercuprurie associée).
• dans les protéinuries importantes (une quantité appréciable de céruloplasmine se retrouve
dans l’urine).
102
LITHIUM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Très bien résorbé par le tractus gastro-intestinal, le lithium atteint sa concentration
plasmatique maximale en moins de quatre heures. Par contre, la pénétration au niveau du
système nerveux est faible et lente. Le lithium est excrété par voie rénale.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. A l’instauration du traitement, le prélèvement est effectué
généralement 12 heures après l’administration.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Norme thérapeutique : 0.6 - 1.2 mmol/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les sels de lithium sont administrés par voie orale dans le traitement des psychoses maniaco-dépressives. Les concentrations plasmatiques efficaces habituellement conseillées
oscillent entre 0.6 et 1.2 mmol/L. Le seuil de toxicité est de 1.5 mmol/L.
La concentration plasmatique dépendant de l’âge, de l’élimination rénale et de la prise
concomitante d’autres médicaments. Il est indispensable de doser la lithiémie pour s’assurer
de l’efficacité et de la non toxicité du traitement.
α-AMYLASE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Sécrétée essentiellement par le pancréas exocrine et les glandes salivaires, l’α-amylase
provoque l’hydrolyse des amidons en libérant, selon les substrats, maltose, maltotriose, et
dextrine. En dehors de rares cas de macroamylasémie, le faible poids moléculaire de cette
enzyme permet son élimination par le rein.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné, ainsi que sur urine de 24 h.
De nombreux médicaments et notamment les contraceptifs oraux peuvent provoquer une
augmentation de l’amylasémie.
103
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Sérum
Urine
30 - 118 U/L
< 650 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• L’augmentation la plus spectaculaire de l’ α-amylase se rencontre lors de pancréatites
aiguës; elle est précoce (endéans 12 h), atteint généralement une valeur maximale après 24
à 36 heures et retourne à une valeur normale endéans 4 à 6 j.
• Toute une série de situations, notamment celles qui provoquent un syndrome abdominal
aigu sont susceptibles de provoquer un accroissement de l’activité amylasique : ulcère perforé, cholécystite aiguë, péritonite aiguë, obstruction intestinale, grossesse extrautérine…
• Une augmentation persistante de l’amylase sérique doit faire suspecter une macroamylasémie. En effet celle-ci est due à l’existence de complexes IgA-amylase ou IgG-amylase qui ne
sont pas filtrés par les glomérules et s’accumulent donc dans le sérum où les taux peuvent
atteindre des valeurs 6 à 8 fois supérieurs aux valeurs de référence. Cette condition n’est
pas associée à des symptômes cliniques.
• L’insuffisance rénale s’accompagne d’une augmentation de l’amylasémie.
• Lors d’infections par le virus ourlien, l’augmentation de l’amylase est de règle (plus de 95 %
des cas); elle est dans cette circonstance due à la libération de l’enzyme salivaire.
• L’amylasurie, examen complémentaire au dosage de l’amylase et de la lipase sérique, présente deux propriétés théoriquement utiles au diagnostic :
- l’élévation persiste plus longtemps dans l’urine que dans le plasma.
- l’hyperamylasémie consécutive à une insuffisance rénale ne s’accompagne pas d’hyperamylasurie.
CHOLINESTÉRASE PLASMATIQUE TEST D’INHIBITION PAR LA DIBUCAÏNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Deux groupes d’enzymes sont capables d’hydrolyser l’acétylcholine :
• l’acétylcholinestérase (ou cholinestérase vraie) retrouvée principalement au niveau de la jonction neuromusculaire où son rôle est la destruction du neurotransmetteur acétylcholine.
• L es cholinestérases plasmatiques ou pseudocholinestérases qui outre, l’hydrolyse de
l’acétylcholine, catalysent celle de nombreux autres esters de la choline. Les cholinestérases
plasmatiques sont des glycoprotéines synthétisées par le foie.
104
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
6.2 - 16.8 U/mL
% d’inhibition de l’activité par la dibucaïne : > 70 %.
A la naissance l’activité cholinestérasique est basse. Les valeurs adultes sont atteintes vers la
puberté. Il y a diminution de l’activité durant la grossesse.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• De nombreuses circonstances pathologiques peuvent conduire à une diminution de
l’activité pseudo-cholinestérasique : altération de la fonction hépatique (hépatites aiguës
et chroniques, cirrhose, carcinome avec métastases hépatiques), infarctus du myocarde,
collagénoses, infections aiguës, …).
• En cas d’intoxication par les organophosphorés, l’activité cholinestérasique diminue par
fixation stable du toxique sur l’enzyme.
• Certains variants génétiques présentent une activité inadéquate. Ils peuvent poser des problèmes
en anesthésiologie suite à l’administration de succinyldicholine. La détermination de l’activité
cholinestérasique doit être, dans ce cas, combinée avec un test d’inhibition par la dibucaïne.
CRÉATINE KINASE ET ISOENZYMES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La créatine kinase (CK) catalyse la phosphorylation de la créatine par l’ATP et la transformation inverse de la créatine phosphate en créatine et ATP.
La créatine kinase est composée de deux sous-unités B et M. Trois isoenzymes sont présentes dans les tissus humains : la CK-BB se rencontre principalement dans le tissus nerveux,
la CK-MB au niveau du muscle cardiaque, la CK-MM au niveau des muscles squelettiques. Il
faut souligner que la CK-MB n’est pas spécifique du cœur : si c’est le cœur qui en contient le
pourcentage le plus élevé par comparaison à la CK-MM (20 %), elle est néanmoins présente
aussi dans le muscle squelettique (jusqu’à 4 %).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma prélevé sur héparine.
105
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
CK
H
F
20 - 200 U/L
20 - 180 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les tissus musculaires cardiaques et squelettiques sont riches en CK. On peut donc s’attendre à ce que tout processus pathologique perturbant l’intégrité de ces tissus provoque
une augmentation de la créatine kinase.
En pathologie musculaire :
• Un effort musculaire important ou un traumatisme (par exemple des injections intramusculaires) peuvent conduire à une augmentation passagère et importante des CK.
• Les CK augmentent dans les différents types de dystrophies musculaires progressives
(surtout de type Duchenne), ainsi que dans d’autres maladies musculaires (polymyosite,
dermatomyosite). Toutefois la valeur diminue avec l’âge par suite de la régression progressive de la masse musculaire fonctionnelle. Dans ces affections, comme après entraînement,
par exemple chez les marathoniens, la teneur relative du muscle squelettique en CK-MB
augmente et dépasse 4 %.
• Il y a peu ou pas d’élévation des CK dans les affections musculaires neurogènes (myasthénie, sclérose multiple…).
En pathologie cardiaque :
Dans l’infarctus du myocarde on observe une augmentation précoce des CK et CK-MB (3 à 6
heures après le début de la crise). L’activité est maximale après 16-24 heures. L’augmentation
des CK et de la fraction MB précède celles de la GOT et de la LDH. Le retour au taux de base
s’effectue dans les 72 heures. Les CK augmentent aussi après cardioversion, cathétérisme ou
chirurgie cardiaque.
Autres causes d’élévation de CK :
• hypothyroïdie.
• ischémie cérébrale, trauma crânien.
• divers médicaments.
• grossesse, accouchement.
TROPONINE I ET T (TN IC, TN TC)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le complexe troponine est constitué de 3 polypeptides distincts : troponine C, troponine I,
troponine T. Ces protéines interviennent dans la régulation de la contraction des muscles
106
striés. Les troponine I et T existent sous plusieurs isoformes moléculaires distinctes, dont une
forme spécifique du muscle cardiaque : la troponine Ic (TnIc) et la troponine Tc (TnTc).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
• TnIc :
• TnTc :
< 0.06 μg/L
< 0.03 μg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Dans l’infarctus TnIc et TnTc présentent une cinétique similaire :
• Augmentation de la concentration sanguine dans les 3 à 6 heures suivant le début de la
douleur thoracique.
• Pic vers 24 heures. Un 2ème pic peut s’observer vers 48-72 h.
• Retour au taux de base après 5 à 10 jours.
En cas de thrombolyse réussie, le premier pic est plus précoce (12 h).
TnIc et TnTc présentent l’avantage d’une spécificité myocardique quasi absolue. Elles sont
donc particulièrement intéressantes lorsque le diagnostic différentiel des lésions musculaires
et myocardiques est difficile à établir avec les marqueurs classiques. En particulier un effort
physique très intense ne s’accompagne pas d’une élévation des troponines. Les concentrations de TnIc ou TnTc peuvent augmenter en cas de lésion myocardique nonischémique
(traumatisme, décompensation cardiaque…).
Les concentrations sériques de Tn Ic et Tn Tc étant normalement très faibles, leur dosage
permet de détecter des lésions myocardiques de faible importance. On utilise deux niveaux
décisionnels : un pour les lésions myocardiques minimales (angor instable), l’autre pour
l’infarctus myocardique. En cas d’angor instable, une valeur augmentée de TnIc et TnTc a une
valeur pronostique et constitue un élément prédictif d’évolution vers l’infarctus.
Vu l’élévation prolongée, le dosage des troponines permet un diagnostic rétrospectif de
nécrose myocardique et remplace le dosage de LDH dans cette application.
107
MYOGLOBINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La myoglobine est une hémoprotéine qui fixe l’oxygène et favorise sa diffusion dans le
muscle. Elle est présente dans le muscle squelettique et le myocarde : elle n’a donc aucune
spécificité cardiaque.
zz PRÉLÈVEMENT :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
24-72 ng/mL
19-51 ng/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La concentration sérique de myoglobine augmente après un traumatisme du muscle squelettique, même minime, un traumatisme cardiaque ou un infarctus myocardique.
La myoglobine est un marqueur précoce, mais non-spécifique, de l’infarctus myocardique.
L’augmentation devient détectable dans les 3 heures suivant l’accident ischémique. Un pic
est atteint entre 8 et 12 heures, plus rapidement en cas de thrombolyse réussie. Le retour à la
normale a lieu endéans 24-36 heures. Un 2ème pic s’observera en cas de récidive d’infarctus.
Vu sa petite taille la myoglobine est rapidement éliminée dans les urines : une augmentation
de la concentration sérique est observée en cas d’insuffisance rénale.
Dans le diagnostic de l’infarctus myocardique, le dosage de la myoglobine possède une
valeur prédictive négative élevée : l’absence d’élévation de la myoglobine dans les heures
suivant l’apparition de douleurs thoraciques suggestives permet d’exclure le diagnostic
d’infarctus myocardique.
N-TERMINAL PRO-BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE TYPE B
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La décompensation cardiaque est une affection sévère dont la prévalence augmente
avec l’âge. En l’absence d’un traitement adéquat, elle entraîne le décès dans 50 % des cas
endéans les 5 ans qui suivent le diagnostic d’où la nécessité d’un diagnostic précoce. Le
peptide natriurétique type B (BNP, 32 acides aminés) est une hormone produite au niveau
des myocytes des ventricules cardiaques sous forme de pre-pro-BNP (132 acides aminés)
108
clivé d’abord en proBNP (108 acides aminés) puis en N-terminal proBNP (76 acides aminés) et
enfin en BNP, seule forme biologiquement active.
Une surcharge ventriculaire s’accompagne d’une augmentation de la production de BNP et
d’une augmentation des taux sériques de BNP et de la forme inactive N-terminal proBNP.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS :
Le test est réalisé sur sérum ou plasma hépariné
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Si < 300 pg/mL (tout âge) : insuffisance cardiaque peu probable
Valeur élevée et dyspnée : insuffisance cardiaque probable si
> 450 pg/mL pour patient < 50 ans
> 900 pg/mL pour patient entre 50 et 75 ans
>1800 pg/mL pour patient > 75 ans
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Diagnostic différentiel dyspnée d’origine cardiaque et dyspnée d’origine pulmonaire :
les taux sont normaux dans la dyspnée d’origine pulmonaire ; ils sont augmentés dans la
dyspnée cardiaque (valeurs d’autant plus élevées que l’insuffisance cardiaque est sévère)
• Diagnostic précoce de la décompensation cardiaque : en présence d’un taux élevé, le
diagnostic doit être confirmé par échographie
• Bonne valeur prédictive négative
• L’insuffisance rénale peut occasionner une élévation des taux
γ-GLUTAMYL-TRANSFÉRASE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La γGT est une peptidase qui catalyse le transfert d’un groupe glutamyl d’un peptide vers un
accepteur. Ses localisations tissulaires sont multiples; c’est toutefois au niveau rénal, pancréatique et hépatique que les concentrations sont les plus élevées. L’enzyme présente dans le
sang provient essentiellement du système hépatobiliaire.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS :
Le dosage s’effectue sur sérum ou plasma hépariné.
109
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Femme
Homme
< 38 U/L
< 73 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La concentration sanguine de γGT est augmentée lors de tous les troubles hépatiques : les
élévations les plus fortes s’observent en cas d’obstruction biliaire et de tumeurs hépatiques
primaires ou secondaires. On peut considérer qu’à cet égard la γGT constitue le marqueur
enzymatique le plus sensible. La γGT augmente également avec la prise chronique d’alcool
et de certains médicaments (anticoagulants oraux, hypolipémiants, contraceptifs).
Une augmentation de γGT en cas d’alcoolisme ne signifie pas nécessairement l’existence
d’une atteinte hépatique. L’utilité de la γGT comme test de dépistage de l’alcoolisme est
limitée : le taux peut être normal chez certains alcooliques et la corrélation avec les quantités
absorbées est mauvaise.
LACTATE DÉSHYDROGÉNASE (LDH)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme de la glycolyse. Elle catalyse la transformation du lactate en pyruvate. La LDH est très largement distribuée dans de nombreux tissus
(muscles squelettiques, foie, cœur, érythrocytes …). L’électrophorèse permet la mise en
évidence cinq isoenzymes (voir ISO LDH).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum. L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
219 - 413 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Désordres hématologiques :
• La plus forte augmentation de la LDH s’observe au cours des anémies pernicieuses et mégaloblastiques. Dans ces cas, le retour à la normalité de la LDH constitue un indice sensible
de l’efficacité du traitement.
• On note une augmentation de LDH au cours des poussées aiguës d’une anémie hémolytique. Les formes chroniques ne s’accompagnent en général pas de variations marquées
de LDH.
110
Cancers :
• De nombreuses néoplasies s’accompagnent d’une majoration de LDH.
Pathologie cardiovasculaire :
• Infarctus du myocarde :
L’augmentation de LDH se manifeste 8 à 10 h après l’installation des signes cliniques.
Les valeurs sont maximales 3 à 5 jours plus tard. Le retour à la normale s’effectue en général
dans les 10 à 15 jours. Les valeurs pathologiques de la LDH persistent plus longtemps que
celles de la CPK ou de la GOT.
• Augmentation en cas d’embolie pulmonaire.
• Valeur normale dans l’angine de poitrine.
Pathologie hépatobiliaire :
L’augmentation est nette dans l’hépatite toxique aiguë et l’hépatite obstructive. Elle reste
modérée dans l’hépatite virale et la mononucléose infectieuse.
Certaines myopathies peuvent s’accompagner d’une augmentation de la LDH : dystrophie
musculaire, polymyosite, traumatisme musculaire.
Remarque :
Etant donné la large distribution de l’enzyme dans les différents tissus, l’interprétation des
variations de la LDH est facilitée lorsqu’est réalisée conjointement la séparation électrophorétique de ses isoenzymes.
ISO-LDH
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Enzymes de la glycolyse, les lactates déshydrogénases (LDH), sont abondantes dans de nombreux tissus différents. L’électrophorèse des LDH met en évidence cinq isoenzymes que l’on
numérote de 1 à 5, la LDH1 étant la fraction la plus rapide à l’électrophorèse.
Les proportions relatives sont variables d’un tissus à l’autre. Cette propriété permet de mieux
cerner l’origine d’une hyperactivité des LDH. Le tableau ci-dessous reprend les répartitions
des iso-LDH.
111
% Isœnzyme
1
2
3
4
5
Cœur
Reins
Pancréas
Globules rouges
Surrénales
Poumons
Rate
Leucocytes
Foie
48
33
27
36
4
4
5
3
1
35
34
32
44
19
14
14
15
2
13
24
27
15
37
32
29
22
7
2
7
9
4
33
30
323
13
12
1
1
5
2
9
20
20
47
77
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
L’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
LDH1
LDH2
LDH3
LDH4
LDH5
20 - 33 %
27 - 39 %
19 - 27 %
6 - 12 %
4 - 15 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
En pathologie hépatique :
La LDH5 augmente en cas de souffrance cellulaire. L’hyperactivité des LDH5 est, tenant
compte de leur temps de demi-vie court, un bon reflet du caractère actif du processus cytolytique. Notons qu’une augmentation de la fraction 5 peut cœxister avec des LDH totales
normales.
Dans l’infarctus du myocarde :
Il y a augmentation de la la LDH1. Le rapport LDH1/LDH2 tend à s’inverser et devenir > 1.
Cancers :
Les cellules néoplasiques sont riches en LDH. Il y a souvent augmentation relative des fractions 2, 3 et 4 (et 5 s’il y a métastases hépatiques).
Hémopathies :
Il y a augmentation des fractions rapides (1 et 2) en cas d’hémolyse in vivo.
112
LEUCINE AMINOPEPTIDASE (LAP)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La leucine aminopeptidase est une enzyme largement distribuée (cellules hépatiques, voies
biliaires, pancréas, muqueuse intestinale, reins, etc…) et dont l’action est l’hydrolyse des
groupes leucyls N- terminaux.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse se réalise sur sérum.
Les taux sont plus élevés en cas d’imprégnation œstrogénique.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
11 - 35 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de la LAP est complémentaire au dosage de la phosphatase alcaline.
En cas d’atteinte chronique du parenchyme hépatique, la LAP est élevée (la phosphates
alcaline reste normale ou légèrement élevée). En cas de cholostase, l’élévation de la LAP est
très nette. En cas d’ostéopathies (avec hyperactivité ostéoblastique) la LAP est normale alors
que la phosphatase alcaline est élevée.
LIPASE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La lipase, enzyme essentiellement pancréatique, est une hydrolase. Son action s’exerce sur
les triglycérides d’origine alimentaire après leur émulsion par les sels biliaires.
L’hydrolyse conduit à la formation de mono- et de diglycérides, d’acides gras et de glycérol.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma recueilli sur héparine.
113
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
12 - 53 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt de la détermination de l’activité de la lipase sérique se situe dans le contexte de l’investigation des pancréatopathies aux côtés des mesures de l’amylasémie et de l’amylasurie.
Lors d’une pancréatite aiguë, l’augmentation de la lipase est en général plus précoce, plus
intense et plus longue que celle l’amylase. En cas d’insuffisance rénale, l’augmentation de la
lipase est moins fréquente et moins importante que celle de l’amylase.
PHOSPHATASES ALCALINES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les phosphatases alcalines représentent un groupe d’enzymes qui catalysent l’hydrolyse
d’esters phosphoriques. Les phosphatases alcalines sont largement distribuées dans les
différents tissus, mais surtout dans le foie, les os, les intestins, le placenta.
Dans les hépatocytes, la phosphatase alcaline est présente dans la membrane canaliculaire
qui borde les canalicules biliaires. Les phosphatases alcalines sont codées par 3 gènes différents. Les formes hépatique et osseuse sont codées par le même gène mais se distinguent
par des modifications posttraductionnelles.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné. Le prélèvement doit être effectué à
jeun, car la concentration sérique de la forme intestinale augmente après un repas.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Femmes
<18 ans
18-50 ans
50-60 ans
>60 ans
54 – 369 U/L
42 – 98 U/L
53 – 141 U/L
43 – 160 U/L
Hommes
<20 ans
20-50 ans
50-60 ans
>60 ans
54 – 369 U/L
53 – 128 U/L
56 – 119 U/L
56 – 155 U/L
114
Les taux plus élevés chez l’enfant sont liés à la croissance osseuse. En période de grossesse,
l’activité augmente durant le dernier trimestre : le passage sanguin d’une phosphatase
d’origine placentaire en est la cause.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Face à une élévation de la phosphatase alcaline on est confronté à la question de son origine : os ou foie. On peut contourner cette difficulté soit en déterminant les isoenzymes par
électrophorèse, soit en mesurant spécifiquement la forme osseuse.
En pathologie osseuse :
L’augmentation des phosphatases alcalines, reflet de l’hyperactivité ostéoblastique, se
rencontre dans de nombreuses maladies osseuses : maladie de Paget, ostéomalacie, hyperparathyroïdie, métastases osseuses, consolidation de fracture…. Toutefois l’augmentation la
plus nette est mesurée en cas de cancer ostéogénique et dans la maladie de Paget.
En pathologie hépatobiliaire :
L’augmentation de l’activité des phosphatases alcalines, reflet d’une cholostase, peut être
plus ou moins importante. Elle n’est pas une conséquence directe de l’obstruction, mais
résulte d’une augmentation de synthèse. L’obstruction intrahépatique ne provoque en général qu’une majoration modérée des phosphatases alcalines. Un obstacle extrahépatique à
l’écoulement biliaire engendre une hyperactivité phosphatasique plus nette.
TRANSAMINASES (GOT OU AST), (GPT OU ALT)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les transaminases (ou aminotransférases) catalysent la réaction de transfert d’un groupe
amine d’un acide aminé. Le groupe amine est transféré à l’acide α-cétoglutarique et provient
soit de l’acide aspartique soit de l’alanine. Ce qui définit l’aspartate aminotransférase (AST
ou GOT) et l’alanine aminotransférase (ALT ou GPT). Les transaminases sont largement
distribuées dans divers tissus. L’AST est particulièrement abondante au niveau du cœur, du
foie, des muscles squelettiques, des reins (par ordre décroissant). L’ALT se retrouve essentiellement au niveau hépatique. L’ALT est présente uniquement dans le cytosol, alors que l’AST
est également présente dans les mitochondries.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma.
L’hémolyse invalide le test.
115
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
GOT (AST)
GPT (ALT)
H
F
H
F
< 40 U/L
< 35 U/L
< 49 U/L
< 39 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
En pathologie cardiaque :
L’augmentation de l’AST (GOT) dans l’infarctus du myocarde survient habituellement 6 à 8
heures après le début des signes cliniques pour atteindre une valeur maximale après 24 à 36
heures. Le retour à la normale se fait en général dans les 5 jours. L’ ALT (GPT) n’est que peu
ou pas augmentée.
En pathologie musculaire :
Certaines myopathies et principalement la dystrophie musculaire progressive type
Duchenne provoquent une élévation de l’ AST (GOT)
En pathologie hépatique :
AST (GOT) et ALT (GPT) sont des indicateurs de souffrance cellulaire. L’augmentation est
variable selon le type de pathologie :
•D
ans l’hépatite virale aiguë, les valeurs maximales atteintes s’échelonnent de 30 à 100 fois
la limite supérieure des valeurs de référence; l’ALT augmente plus fortement que l’AST.
•D
ans l’hépatite toxique les valeurs des transaminases peuvent être comparables à celles
obtenues lors de l’hépatite virale aiguë.
• Dans l’hépatite alcoolique, l’élévation est plus modérée et le rapport AST/ALT augmenté.
• L’augmentation est modérée lors d’ictères obstructifs.
• L ors de cirrhose, l’augmentation ne dépasse généralement pas 4 à 5 fois la limite supérieure
des valeurs de référence.
• L e cancer primaire ou secondaire du foie provoque une majoration souvent modérée des
transaminases; l’augmentation porte alors davantage sur l’AST (GOT).
TRYPSINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La trypsine est une enzyme protéolytique sécrétée par le pancréas exocrine sous la forme
d’un précurseur inactif : le trypsinogène. Au niveau du tractus intestinal, le trypsinogène (1
et 2) est converti en trypsine (1 et 2) sous l’action de l’entérokinase. Dans le plasma, l’ α1-antitrypsine et l’ α2- macroglobuline inhibent l’action protéolytique de la trypsine.
Les techniques radio-immunologiques appliquées sur sérum dosent la trypsine 1, le trypsinogène 1, ainsi que le complexe trypsine-α1-antitrypsine.
116
 PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. Il est congelé si l’analyse ne peut être effectuée dans les 24
heures. En cas de screening néonatal, le prélèvement est effectué au doigt après désinfection. Une goutte de sang est déposée sur papier filtre ad hoc, laissée 2 heures à température
ambiante et expédiée sans délai au laboratoire.
 VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Adultes : 183 - 659 ng/mL
 INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt théorique du dosage de la trypsine est lié au fait que cette enzyme n’est produite
que par le pancréas exocrine. Il convient toutefois, avant de pouvoir interpréter les taux de
trypsine, d’exclure une insuffisance rénale (excrétion diminuée de la trypsine).
• Dans la pancréatite aiguë, les taux atteignent 5 à 10 fois la limite normale supérieure. Ils
restent élevés 4 à 5 jours après le début des manifestations cliniques.
• Dans la pancréatite chronique 50 % des patients présentent une diminution du taux de trypsine.
On observe également une augmentation dans certaines infections virales.
Les taux de trypsine sont significativement augmentés dans les premiers stades de la mucoviscidose puis décroissent lorsque la maladie progresse. Ce dosage est utilisé comme test de
dépistage chez les nouveaux-nés. Un test à la sueur et une analyse génétique sont réalisés
pour confirmer le diagnostic.
PSA – (ANTIGÈNE PROSTATIQUE SPÉCIFIQUE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le PSA (antigène prostatique spécifique) est une protéase de nature glycoprotéique qui joue
un rôle dans la liquéfaction du sperme. Elle est localisée au niveau des cellules épithéliales
normales et carcinomateuses prostatiques.
Dans le sang, le PSA circule soit sous forme libre (± 20 %), soit complexé avec des inhibiteurs
des protéases tels que l’α1-antichymotrypsine (80 %) et l’α2-macroglobuline (20 %). Dans ce
dernier complexe, le PSA est inaccessible aux anticorps utilisés pour son dosage.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Le prélèvement est réalisé avant toute manipulation touchant la prostate.
117
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
PSA total :
Le taux de PSA augmente avec l’âge, en liaison avec l’augmentation du volume de la prostate.
< 50 ans
< 2.5 μg/L
50-59 ans
< 3.5 μg/L
60-69 ans
< 4.5 μg/L
>70 ans
< 6.5 μg/L
Rapport PSA libre/PSA total :
cancer prostatique peu probable
> 25 %
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Grâce à sa sensibilité et à son origine exclusivement prostatique, le PSA total constitue un
excellent marqueur. Il manque toutefois de spécificité en tant que marqueur tumoral.
En effet, l’hyperplasie bénigne de la prostate de même que les maladies inflammatoires de la
prostate peuvent s’accompagner d’une élévation du PSA total. La spécificité peut cependant
être améliorée en dosant le PSA libre, afin de calculer le rapport PSA libre/PSA total. Les sujets atteints d’hyperplasie bénigne de la prostate présentent plus de PSA sous forme libre, au
contraire des patients atteints d’adénocarcinome chez qui la forme complexée prédomine.
Avec comme conséquence chez ceux-ci, une diminution du rapport PSA libre/ PSA total. Le
dosage du PSA libre est recommandé lorsque le PSA total est anormal mais < 10 ng/mL, de
manière à réduire les biopsies prostatiques inutiles.
Les taux de PSA sont corrélés à l’évolution de la masse tumorale.
GASTRINE
 DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La gastrine est une hormone protéique produite et stockée au niveau des cellules G de
l’antre de l’estomac. Elle stimule la sécrétion d’acide chlorhydrique par les cellules pariétales
de la muqueuse gastrique.
 PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum, chez un patient à jeun.
Le sérum doit être séparé et congelé rapidement afin d’éviter une dégradation protéolytique.
 VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 60 pmol/L
La gastrinémie suit un rythme circadien et augmente avec l’âge
118
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt principal du dosage de la gastrine est le diagnostic d’un gastrinome. La connaissance du taux de gastrine est donc intéressante chaque fois qu’un syndrome de Zollinger-Ellison est suspecté. Une valeur > 500 pg/mL est très suggestive du syndrome de Zollinger-Ellison. Un test de provocation à la sécrétine au cours duquel la gastrinémie s’élève d’au moins
200 pg/mL confirme le diagnostic.
Une hypergastrinémie modérée, accompagnée d’une sécrétion gastrique normale ou basse,
peut être mise en évidence en cas de gastrite atrophique, anémie pernicieuse.
ANTIGÈNE CARCINOEMBRYONNAIRE (CEA)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Il s’agit d’une famille de glycoprotéines synthétisées par les cellules épithéliales du tractus
gastrointestinal fœtal et présentes à l’état de traces chez l’adulte.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 3 μg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le CEA est un marqueur de l’adénocarcinome colorectal , mais il peut être élevé dans
d’autres néoplasies (carcinome du sein, poumon, pancréas, estomac, ovaire, utérus, …).
Des élévations modérées du CEA sont décrites dans des pathologies hépatiques et intestinales bénignes, lors d’infections pulmonaires, en cas d’emphysème et d’insuffisance rénale.
Les concentrations en CEA chez le fumeur sont légèrement plus élevées que chez le nonfumeur.
Le CEA est un paramètre précieux dans le suivi des patients atteints de cancer, en particulier colorectal : sa concentration plasmatique reflète la réponse au traitement. Sa demivie
médiane est de 15 à 20 jours. Une augmentation du taux de CEA peut précéder de plusieurs
semaines l’évidence de la récidive (locale ou générale) de la néoplasie.
Dans le cancer colorectal, la sensibilité du CEA varie de 20 à 87 % selon le stade de l’affection.
Cette sensibilité est trop faible pour en faire un test diagnostique. Le dosage du CEA n’est
donc pas recommandé comme test de dépistage.
119
CA 125
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le CA 125 appartient au groupe des antigènes associés aux tumeurs. Cette glycoprotéine,
membre de la famille des mucines, a été initialement associée exclusivement aux tumeurs
ovariennes. Toutefois, d’autres maladies néoplasiques peuvent présenter, mais moins fréquemment, un CA 125 pathologique.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 30 kU/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage du CA 125 est indiqué :
• en cas de forte suspicion de cancer ovarien
• chez les patientes traitées pour une tumeur ovarienne.
Une augmentation confirmée du CA 125 est associée à une progression tumorale. La
demi-vie médiane est de 5 jours.
• D’autres situations pathologiques peuvent être associées à une augmentation (généralement modérée) du CA 125 telles que : cancers de l’endomètre, du colon, du sein, du
poumon, du pancréas, du foie…
• On observe également une augmentation dans des affections bénignes, comme l’endométriose, et en début de grossesse.
CA 15.3
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le CA 15-3 est une glycoprotéine de haut poids moléculaire qui fait partie de la famille des
mucines. C’est un marqueur utilisé dans le suivi du cancer mammaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
120
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 32 kU/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage du CA 15-3 est indiqué dans le cadre du suivi thérapeutique du cancer du sein.
Sa concentration est élevée chez environ 75 % des patients présentant un cancer du sein
métastatique. Il présente une bonne corrélation avec l’évolution de la masse tumorale.
Le CA 15-3 est également augmenté dans d’autres types de cancers (pancréas, endomètre,
col utérin, ovaire).
Le dosage du CA 15-3 n’est pas recommandé comme test de dépistage pour déterminer un
cancer dans une population générale.
CA 19.9
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le CA 19-9 est une glycoprotéine de haut poids moléculaire utilisée comme marqueur
tumoral, plus particulièrement en cas de cancer du pancréas.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum
Si le dosage est postposé, le sérum doit être congelé.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 37 kU/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le CA 19-9 est un marqueur tumoral orienté vers le suivi des tumeurs pancréatiques. Dans ce
type de néoplasie, on le retrouve à des taux pathologiques dans 70 à 95 % des cas.
Il est également augmenté en cas de cancers hépatobiliaires et colo-rectaux Bien que sa
sensibilité soit inférieure à celle du CEA pour des cancers colo-rectaux, il peut être utilisé
pour le suivi de cancers CEA-négatifs.
Le CA 19-9 peut être augmenté notamment lors d’affections hépato-biliaires bénignes et en
cas de pancréatite.
121
NEURON SPECIFIC ENOLASE (NSE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La Neuron Specific Enolase (NSE) est une enzyme glycolytique située au niveau des neurones du cerveau, des tissus nerveux périphériques, ainsi qu’au niveau des cellules “APUD”
(Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) des systèmes neuro-endocriniens.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Vu la présence de NSE dans les globules rouges, l’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 12.5 μg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La NSE est un marqueur des tumeurs d’origine neuro-endocrinienne : neuroblastome, phéochromocytome, insulinome…
Plus particulièrement, La NSE est considérée comme un excellent marqueur des tumeurs pulmonaires anaplasiques à petites cellules. (augmentation dans 80 % des cas). Le dosage de NSE est
indiqué dans l’évaluation de l’efficacité du traitement et dans la détection précoce des récidives
DIGOXINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La digoxine est un glycoside digitalique utilisé dans le traitement de l’insuffisance cardiaque..
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée sur sérum, 8 à 24H après la dernière dose de digoxine administrée.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Valeurs thérapeutiques : 0.5-1.5 µg/L
Valeurs supra-thérapeutiques : 1.5-2.0 µg/L
Valeurs toxiques : > 2.0 µg/L
Chez le patient âgé, la posologie doit être diminuée
122
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
La mesure de la concentration sérique permet d’optimaliser la posologie et d’investiguer
une éventuelle toxicité.
Les principales causes de toxicité sont liées à l’insuffisance rénale (60 à 90 % de la digoxine est
excrétée telle quelle dans les urines) ou lorsqu’il n’est pas tenu compte de l’âge du patient.
CARBAMAZÉPINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La carbamazépine est un médicament antiépileptique. Fortement lié aux protéines, il est
principalement métabolisé au niveau du foie.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée sur sérum, immédiatement avant la prise du médicament.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Valeurs thérapeutiques : 4.0-12.0 mg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Tous les antiépileptiques ont des effets indésirables potentiellement graves.
La mesure de la concentration sérique permet d’optimaliser la posologie et d’investiguer
une éventuelle toxicité.
DIPHÉNYLHYDANTOÏNE OU PHÉNYTOÏNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La diphénylhydantoïne est un médicament antiépileptique. Elle est principalement métabolisée au niveau du foie ( 95 % ) et est faiblement excrété tel quel dans les urines (5 %).
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée sur sérum, immédiatement avant la prise du médicament.
123
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Valeurs thérapeutiques : 10-20 mg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Tous les antiépileptiques ont des effets indésirables potentiellement graves.
La mesure de la concentration sérique permet d’optimaliser la posologie et d’investiguer
une éventuelle toxicité.
ACIDE VALPROÏQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
L’acide valproïque est un médicament antiépileptique. Fortement lié aux protéines, il est
principalement métabolisé au niveau du foie (95 %) et est faiblement excrété tel quel dans
les urines (5 %).
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée sur sérum, immédiatement avant la prise du médicament.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Valeurs thérapeutiques : 50-100 mg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Tous les antiépileptiques ont des effets indésirables potentiellement graves.
La mesure de la concentration sérique permet d’optimaliser la posologie et d’investiguer
une éventuelle toxicité.
T3 TOTALE - T3 LIBRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La T3 (3,5,3’-L-triiodothyronine), hormone biologiquement très active, provient de deux
sources : une sécrétion directe par la thyroïde et une conversion périphérique de la T4 en T3.
Ce dernier mécanisme intervient approximativement pour 70 à 80 % dans la production de
T3. La T3 circule essentiellement liée à des protéines porteuses, la principale étant la TBG.
124
Seule la forme libre (représentant 0,25 % de la T3 totale) est biologiquement active. Le temps
demi-vie de la T3 est court : 24 heures. La T3 est biologiquement 10 fois plus active que la T4.
La synthèse des hormones thyroïdiennes est sous le contrôle d’un polypeptide d’origine anté-hypophysaire : la TSH. La sécrétion de la TSH dépend elle-même du taux d’hormones thyroïdiennes
libres circulantes (mécanisme de feedback négatif) et de la stimulation par la TRH hypothalamique.
Un autre facteur joue un rôle dans la régulation de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes :
l’apport en iode. La carence iodée peut entraîner une hypothyroïdie. L’apport excessif d’iode
détermine un blocage de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes (effet WOLFF – CHAIKOFF)
entraînant une hypothyroïdie suivie, si l’apport est maintenu, d’une levée de l’inhibition avec retour
à la normale. Les fonctions biologiques des hormones thyroïdiennes sont variées et profondes. Elles
agissent sur la consommation en oxygène des tissus, sur la thermorégulation, sur les métabolismes
lipidiques, protéiques et glucidiques, sur la croissance et sur le développement du système nerveux.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
T3 totale : 1.22 – 2.29 nmol/L
T3 libre : 3.5 – 6.5 pmol/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de la T3 totale est le double reflet des variations de l’hormone et des protéines
porteuses (principalement la TBG). Il convient donc de ne pas perdre de vue, pour interpréter la T3 totale, que :
• La TBG diminue en cas de syndrome néphrotique, par déficit héréditaire de synthèse, après
administration de certains médicaments tels que glucocorticoïdes ou androgènes.
• La TBG augmente en cas d’imprégnation œstrogénique, lors d’atteintes hépatiques telles
que cirrhose ou hépatite virale, lors de l’administration de certains médicaments tels que la
méthadone.
Aussi est-il nécessaire de coupler le dosage de la T3 totale avec celui de TBG afin de calculer
un index de T3 libre.
Le dosage da la fraction libre de la T3 étant indépendant des processus affectant les protéines porteuses, les résultats présentent un minimum de biais par rapport à la clinique.
Le dosage de la T3 libre (ou index de T3 libre) est essentiellement utile dans l’évaluation
d’une hyperthyroïdie. En effet, la T3 libre augmente plus que la T4 libre au début du développement de la maladie de Graves-Basedow et peut être le seul paramètre perturbé dans certains adénomes toxiques et goîtres multinodulaires (thyrotoxicose à T3). Pour le dépistage
d’une affection thyroïdienne, il faut réaliser un dosage de TSH.
La T3 et la T3 libre sont abaissées dans de multiples affections non-thyroïdiennes, suite à un
blocage de la conversion périphérique de T4 en T3. Ce “syndrome de la T3 basse” s’accompagne d’une élévation de rT3 (reverse T3).
125
T4 TOTALE - T4 LIBRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La thyroxine (ou 3,5,3’,5’-L-tétraiodothyronine) est l’hormone thyroïdienne quantitativement
la plus importante. Elle circule pour plus de 99,9 % liée à la TBG (thyroxine-binding globulin),
la préalbumine et l’albumine. Il y a 0.03 à 0.05 % de T4 libre. Seule la fraction libre de T4 possède une activité biologique. Le temps demi-vie de la T4 est long : 7 à 9 jours. La synthèse
des hormones thyroïdiennes est sous le contrôle d’un polypeptide d’origine anté-hypophysaire : la TSH. La sécrétion de la TSH dépend elle-même du taux d’hormones thyroïdiennes
libres circulantes (mécanisme de feedback négatif) et de la stimulation par la TRH hypothalamique. Les fonctions biologiques des hormones thyroïdiennes sont variées et profondes.
Elles agissent sur la consommation en oxygène des tissus, sur la thermorégulation, sur les
métabolismes lipidique, protéique et glucidique, sur la croissance et le développement du
système nerveux.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
T4 totale
T4 libre
58 - 161 nmol/L
9.0 - 26.0 pmol/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La mesure de la T4 totale est le double reflet des variations de l’hormone et des protéines
porteuses (principalement la TBG). Il convient donc de ne pas perdre de vue, pour interpréter la T4 totale, que :
• L a TBG diminue en cas de syndrome néphrotique, par déficit héréditaire de synthèse, après
administration de certains médicaments tels que glucocorticoïdes ou androgènes.
• L a TBG augmente en cas d’imprégnation œstrogénique, lors d’atteintes hépatiques telles
que cirrhose ou hépatite virale, lors de l’administration de certains médicaments tels que la
méthadone.
Aussi est-il nécessaire de coupler le dosage de la T4 total avec celui de T3 Uptake ou TBG afin
de calculer un index de T4 libre.
Le dosage de la fraction libre de la T4 étant indépendant des processus affectant les protéines porteuses, les résultats présentent un minimum de biais par rapport à la clinique.
Le dosage de T4 libre (ou T4 totale + index) se situe, soit dans le cadre diagnostic et du suivi
des hyperthyroïdies, soit dans le suivi des hypothyroïdies. Pour le dépistage d’une affection
thyroïdienne, il convient de réaliser un dosage de TSH.
126
TSH (THYROÏD STIMULATING HORMONE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La TSH, hormone hypophysaire, possède un seul organe cible : la thyroïde. Son action
conduit à une sécrétion rapide d’hormones thyroïdiennes. Sa régulation est placée sous la
dépendance d’un rétrocontrôle négatif par les hormones thyroïdiennes et d’une stimulation
par la TRH (thyrotropin-releasing-hormone) selon l’axe hypothalamohypophysaire.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS :
Dosage effectué sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
0.30 - 4.0 mU/L
Hyperthyroïdie quasi-certaine si < 0.1 mU/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La TSH est le paramètre de premier choix en vue d’évaluer le statut hormonal thyroïdien.
Une valeur abaissée de la TSH peut indiquer soit une hyperthyroïdie, soit une hypothyroïdie
secondaire (rare), soit une répression adéquate de l’hypophyse lors d’un traitement substitutif. Une valeur augmentée signe une hypothyroïdie ou une substitution insuffisante.
THYROGLOBULINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La thyroglobuline est une glycoprotéine iodée. Elle constitue en fait l’essentiel de la colloïde folliculaire thyroïdienne. Elle représente la réserve des hormones T3 et T4 et de leurs
précurseurs immédiats, MIT et DIT. Une hyperactivité de la glande ou une lésion de celle-ci
augmente le taux de la thyroglobuline dans le sang périphérique.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est effectué sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 55 μg/L
127
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La thyroglobuline est augmentée en cas d’hyperthyroïdie (maladie de Graves, adénome
toxique), de thyroïdite et de cancer thyroïdien.
Le dosage de la thyroglobuline est utile pour le suivi des cancers thyroïdiens et pour le
diagnostic de thyrotoxicose factice.
Après thyroïdectomie totale, la détection de thyroglobuline indique la persistance de tissu
thyroïdien et/ou la présence de métastases.
En cas de thyrotoxicose factice, le taux de thyroglobuline est abaissé.
Remarque : En présence d’anticorps anti-thyroglobuline, il peut y avoir interférence dans le
dosage de la thyroglobuline.
TSI (THYROID STIMULATING IMMUNOGLOBULIN – ANTIRÉCEPTEURS À LA TSH)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-récepteurs à la TSH sont constitués d’immunoglobulines de type IgG qui
se lient aux récepteurs thyroïdiens de la TSH et stimulent ainsi la thyroïde.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 1 U/L
Les valeurs supérieures à 1,5 U/L sont considérées comme positives. On définit une zone
douteuse entre 1 et 1,5 U/L.
Les valeurs de référence dépendent fortement du type de dosage
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Il est admis actuellement que la maladie de Graves-Basedow est due à la présence d’anticorps anti-récepteurs à la TSH qui stimulent la thyroïde et provoquent un hyperfonctionnement de celle-ci.
Les TSI sont présents dans 85 % des cas de maladie de Basedow. Ce dosage permet le diagnostic différentiel entre la maladie de Basedow et les autres causes d’hyperthyroïdie. De plus, le
taux d’anticorps étant corrélé à l’activité de la maladie, il permet un suivi thérapeutique.
128
En outre, les anticorps anti-récepteurs à la TSH, s’ils sont présents chez la femme enceinte
pendant le troisième trimestre de la grossesse, peuvent induire une hyperthyroïdie transitoire chez le nouveau-né (ces anticorps traversent la membrane placentaire).
On décrit, dans de rares cas d’hypothyroïdie, la présence d’anticorps anti-récepteurs à la TSH
qui bloquent le fonctionnement de la thyroïde.
TEST À LA TRH
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Ce test étudie la réponse hypophysaire à la stimulation exogène par la TRH. Cette réponse
est objectivée par la mesure de l’évolution de la TSH pendant l’heure qui suit l’injection.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS :
Le patient à jeun, reste au repos pendant toute la durée du test et s’abstient de fumer.
• Faire un premier prélèvement avant injection.
• Injection I.V de 200 μg de TRH.
• Faire un second prélèvement 30 minutes après l’injection.
• Faire un troisième prélèvement 60 minutes après l’injection.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Taux de base de la TSH
0.3 - 4.0 mU/L
Après 30 minutes
augmentation d’au moins 3x le taux de base
Range normal de la riposte : 4 - 18 mU/L
Après 60 minutes
diminution par rapport au prélèvement réalisé après trente
minutes
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Cette épreuve présente tout son intérêt dans les cas limites d’hyper- ou d’hypothyroïdie.
En cas d’hyperthyroïdie :
Il y a absence de réponse hypophysaire. Ce test peut donc être considéré comme un test
d’exclusion : une réponse normale est incompatible avec l’hyperthyroïdie.
En cas d’hypothyroïdie :
• Hypothyroïdie primaire :
On observe une réponse exagérée de la TSH avec un taux de base élevé ou modérément
élevé.
129
• Hypothyroïdie par déficit de synthèse de TSH (hypothyroïdie d’origine hypophysaire) :
On observe un taux de base et une réponse de la TSH abaissés.
•H
ypothyroïdie d’origine hypothalamique :
On observe un taux de base faible ou normal et une réponse retardée de la TSH.
GONADOTROPHINES HYPOPHYSAIRES
(FSH ET LH)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
FSH (Follicle Stimulating Hormone) et LH (Luteinizing Hormone) sont des hormones de
nature glycoprotéique synthétisées au niveau antéhypophysaire. FSH et LH, tout comme TSH
et HCG se composent de deux sous unités : a et b. La sous-unité a est commune aux quatre
hormones, par contre, la sous-unité b présente des caractéristiques structurelles propres à
chacune. Les singularités moléculaires de la chaîne b confèrent la spécificité fonctionnelle et
permettent le dosage différentiel complet de FSH, LH, TSH et HCG par les méthodes immunologiques utilisant les anticorps monoclonaux.
Au niveau de l’ovaire, la FSH exerce son action en stimulant la maturation folliculaire et la
production d’œstrogènes. L’élévation des œstrogènes déclenche un pic de LH, et dans une
moindre mesure de FSH, entraînant l’ovulation. La synthèse de progestérone par le corps
jaune est sous l’influence de la LH.
Au niveau testiculaire, la FSH agit sur la spermatogenèse, et la LH stimule la sécrétion de
testostérone par les cellules de Leydig.
La régulation de la sécrétion de FSH et LH est un phénomène complexe faisant principalement intervenir :
• L ’axe hypothalamo-hypophysaire par l’intermédiaire d’une hormone peptidique : la LH-RH
(luteinizing hormone - releasing hormone), aussi appelée Gn-RH (gonadotropin-releasing
hormone).
• Le taux de testostérone et de progestérone (feedback négatif).
• L e taux d’œstrogènes (feedback négatif ou positif, selon le moment du cycle et la concentration).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
130
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
FSH :
Homme
Femme
Prépuberté
Adulte
Prépuberté
En période d’activité génitale :
- phase folliculaire
- pic ovulatoire
- phase lutéale
En période de ménopause :
< 4.6 U/L
1.4 – 18.1 U/L
0.7 – 6,7 U/L
2.5 – 10.2 U/L
3.4 – 33.4 U/L
1.5 – 9.2 U/L
23 – 116 U/L
LH :
Homme Prépuberté :
< 3.6 U/L
Adulte
1.5 – 9.3 U/L
< 3.9 U/L
Femme : Prépuberté : En période d’activité génitale : - phase folliculaire
1.9 – 12.5 U/L
- pic ovulatoire
8.7 – 76.3 U/L
- phase lutéale
0.5 – 16.9 U/L
En période de ménopause :
15.9 – 54 U/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Chez l’homme :
Les dosages de FSH et LH s’inscrivent, avec ceux de la testostérone et de la testostérone
libre, comme tests de base de l’investigation de la fonction testiculaire.
Ils permettent la distinction entre un hypogonadisme primaire (ou hypergonadotrope :
augmentation de la LH) ou secondaire (hypogonadotrope : LH normale ou diminuée).
Hypogonadisme primaire :
• acquis : oreillons, irradiation, traumatisme…
• congénital : Klinefelter, agénésie testiculaire, bloc enzymatique dans la synthèse des androgènes
• maladie systémique : insuffisance rénale, cirrhose
Hypogonadisme secondaire :
• lésion hypothalamique ou hypophysaire, panhypopituitarisme, syndrome de Kallman
(déficience isolée en LH-RH), hyperprolactinémie
• malnutrition, affection chronique sévère
Les résultats subnormaux ou d’interprétation délicate peuvent être avantageusement
complétés par des dosages hormonaux (prolactine, œstradiol, progestérone) ou par une
épreuve dynamique (test de stimulation au LH-RH).
131
Chez la femme :
Les tests de base de l’investigation de la fonction ovarienne comprennent les gonadotrophines hypophysaires (FSH et LH), l’œstradiol et la progestérone. Ils sont complétés selon les
cas par les dosages de prolactine, œstrone et androgènes.
Les tests dynamiques (test de stimulation au LH-RH) peuvent s’avérer nécessaires à l’appréciation de l’intégrité de l’axe hypothalamus - hypophyse - ovaire.
Hypogonadisme primaire :
• acquis : irradiation, chimiothérapie
• congénital : Turner
Hypogonadisme secondaire :
• lésion hypothalamique ou hypophysaire, panhypopituitarisme, syndrome de Kallman
(déficience isolée en LH-RH), hyperprolactinémie
• malnutrition, affection chronique sévère
En période d’activité génitale :
On distingue classiquement au cours du cycle menstruel, 4 phases : menstruelle, folliculaire,
ovulatoire, et lutéale.
Durant la phase folliculaire, la FSH stimule la croissance folliculaire et permet (en présence
d’un taux suffisant de LH) la production d’œstrogènes.
En phase ovulatoire, FSH et LH agissent en synergie sur le follicule arrivé à maturité permettant l’expulsion de l’ovocyte et la transformation du follicule mûr en corps jaune. En phase
lutéale, la LH agit sur les cellules du corps jaune induisant la production de progestérone.
La “normalité biologique” s’apprécie par rapport à la longueur du cycle, aux taux des gonadotrophines, aux synthèses d’œstrogènes et à la production de progestérone.
En période de pré-ménopause et de ménopause :
Vers l’âge de 45 ans, la fréquence des cycles ovulatoires diminue, principalement par
disparition progressive du capital folliculaire mais également à cause d’une diminution de la
réponse ovarienne aux gonadotrophines FSH et LH. Cette période de raréfaction des cycles
ovulatoires et de diminution de l’hormonogénèse ovarienne est définie comme pré-ménopause. Durant cette période, les concentrations sériques de LH et surtout de FSH augmentent pour atteindre les valeurs élevées constatées en période de ménopause confirmée.
PROLACTINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La prolactine est une hormone polypeptidique synthétisée par l’antéhypophyse. Elle possède deux actions principales :
• E lle déclenche la sécrétion lactée par la glande mammaire et participe au maintien de la
lactation. Cette hyperprolactinémie physiologique entraîne un blocage de l’ovulation,
excluant ainsi la possibilité de grossesse pendant cette période.
132
• Elle joue un rôle important, en synergie avec d’autres hormones (œstrogènes, progestérone), dans le développement mammaire.
Les mécanismes régulateurs de la prolactine sont complexes : au niveau hypothalamique,
la dopamine exerce un effet inhibiteur, alors que la TRH (Thyrotropin releasing hormone)
stimule la synthèse et la sécrétion de prolactine.
La prolactine est sécrétée selon un rythme circadien avec un maximum nocturne.
 PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le prélèvement sera effectué à jeûn, entre 9h et 11h du matin et 20 minutes après la pose
d’un cathéter, de façon à limiter autant que possible l’influence du stress qui augmente le
taux de prolactine.
L’analyse est réalisée le plus rapidement possible sur sérum.
 VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme : enfant : < 10 µg/L adulte : 2.1 - 17.7 μg/L
- phase ovulatoire
- ménopause
3.6 - 19.5 μg/L
2.8 - 29.2 μg/L
1.8 - 20.3 μg/L
La prolactine est augmentée physiologiquement pendant la grossesse et l’allaitement.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Le dosage de la prolactine s’inscrit dans le cadre du diagnostic étiologique d’une aménorrhée et d’une stérilité chez la femme.
• En présence de galactorrhée, de troubles sexuels et gynécomastie un dosage de prolactine
s’impose également. L’origine de l’hyperprolactinémie éventuellement mise en évidence
dans ces cas est bien sûr à investiguer.
• Parmi les nombreuses causes d’hyperprolactinémie, l’adénome hypophysaire est le plus
probable lorsque les taux sériques sont élevés.
• De nombreux médicaments sont susceptibles de provoquer une hyperprolactinémie
modérée (œstro-progestatifs, neuroleptiques, antidépresseurs, cimétidine, métoclopramide…).
• Autres causes d’élévation : stress, stimulation mammaire, traumatisme thoracique, insuffisance rénale.
• Une élévation de prolactine peut aussi être due à l’existence d’un complexe prolactine-IgG
(macroprolactine), qui n’a pas de signification pathologique. La macroprolactine peut être
éliminée par précipitation (au polyéthylène glycol) avant le dosage.
• La sécrétion de prolactine se faisant sur un mode pulsatile, les valeurs pathologiques
devraient être vérifiées sur un deuxième prélèvement.
133
ŒSTRADIOL ET ŒSTRONE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Chez la femme en période d’activité génitale, l’œstradiol représente le principal œstrogène
synthétisé par l’ovaire. L’œstrone est produite en plus petite quantité, en partie par une voie
de synthèse périphérique au départ de l’androstènedione.
La synthèse des œstrogènes est réalisée par aromatisation des précurseurs androgéniques :
Testostérone Ž Œstradiol, Androstenedione Ž Œstrone.
L’œstradiol circule associé principalement à la SHBG (Sex-Hormone-Binding-Globulin), la
même protéine qui lie la testostérone.
Chez la femme enceinte, le taux d’œstradiol et d’œstrone croît considérablement. Au cours
des semaines, le placenta devient la source prépondérante d’œstrogènes.
Au cours du cycle menstruel, durant la phase folliculaire, la production d’œstrogènes par le
follicule en développement est sous la dépendance de la FSH (avec un taux de LH suffisant).
Le taux d’œstradiol, faiblement croissant au début du cycle, augmente d’avantage et atteint
un “pic” 12 à 24 h avant le pic de LH.
Le début de la phase lutéale est caractérisé par une sécrétion importante d’œstradiol, de
progestérone et de 17-hydroxyprogestérone.
La fin de la phase lutéale se caractérise par une chute abrupte de ces 3 hormones.
Chez l’homme, la biosynthèse testiculaire d’œstradiol est très faible. Une augmentation du
taux d’œstradiol peut être observée en cas de cancer testiculaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Œstrone :
Homme
Femme
En période d’activité génitale
- phase folliculaire
- phase ovulatoire
- phase lutéale
En période de ménopause
Œstradiol :
Homme
134
15 – 65 ng/L
37 - 138 ng/L
60 - 230 ng/L
50 - 114 ng/L
14 - 103 ng/L
< 52 ng/L
Femme
En période d’activité génitale
- phase folliculaire
- phase ovulatoire
- phase lutéale
En période de ménopause
Grossesse
4 – 5 semaines
5 – 6 semaines
6 – 7 semaines
7 – 12 semaine
12 – 16 semaines
16 – 29 semaines
29 – 40 semaines
20 – 144 ng/L
64 – 357 ng/L
56 – 214 ng/L
< 32 ng/L
200 – 600 ng/L
300 – 800 ng/L
360 – 1200 ng/L
500 – 4500 ng/L
1200 – 5600 ng/L
2200 – 18500 ng/L
7000 – 31200 ng/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de l’œstradiol et, dans une moindre mesure, celui de l’œstrone se situent avec
ceux de FSH, LH et progestérone parmi les tests de base de l’exploration de la fonction
ovarienne.
La “normalité biologique” du cycle menstruel s’interprète en fonction des valeurs obtenues
pour les paramètres biologiques (œstradiol, FSH, LH, progestérone, prolactine,…) à un moment déterminé du cycle, de la longueur du cycle et du temps pendant lequel des quantités
déterminées d’hormones auront été sécrétées.
La régression de l’hormonogénèse ovarienne en période de pré-ménopause se traduit par
une baisse du taux d’œstradiol qui s’accentuera encore pour atteindre les valeurs basses de
la ménopause. L’œstrone, qui peut être synthétisée en périphérie, à partir des androgènes
circulants, grâce à l’enzyme aromatase, devient au cours de la ménopause un œstrogène
quantitativement plus important que l’œstradiol.
Le dosage de l’œstradiol est aussi utilisé dans l’évaluation des gynécomasties et des états de
féminisation consécutifs à la production tumorale des œstrogènes.
Les taux d’œstradiol sont bas en cas de contraception orale.
135
DÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21
(GROSSESSE DU 1ER TRIMESTRE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La trisomie 21 est la plus fréquente des maladies chromosomiques avec une incidence de
1 nouveau-né pour 600 naissances. Le dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre
de grossesse associe le dosage de marqueurs sériques maternels (entre la 9ème et la 13ème
semaine) et la mesure échographique de la clarté nucale (entre la 11ème et la 13ème semaine).
Les marqueurs sériques maternels reprennent : la fraction libre de la chaîne β de l’HCG
(βHCG) sécrété par le trophoblaste placentaire et le PAPP-A sécrété par le trophoblaste
placentaire.
En cas de grossesse d’enfant trisomique, le βHCG tend à être supérieur à la normale, le
PAPP-A inférieur à la normale et la clarté nucale plus importante que la normale.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
Analyse réalisée sur sérum entre la 9ème et la 13ème semaine de grossesse.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Le dosage des 2 marqueurs biologiques est exprimé en multiple de la médiane obtenue sur
un large échantillonnage de femmes enceintes de même « âge gestationnel ».
La mesure de la clarté nucale à l’échographie doit se faire selon les critères rigoureux définis
par la Fetal Medecine Foundation (1998).
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Le dépistage de la trisomie 21 au 1er trimestre ne permet pas de poser un diagnostic mais
seulement d’estimer un risque. Ce risque, calculé sur base d’un arbre décisionnel géré informatiquement, fait intervenir de multiples paramètres tels que l’âge de grossesse, l’âge de la
mère, le poids de la mère, la présence éventuelle d’un diabète, d’un tabagisme, …
Quand le risque calculé est supérieur ou égal à 1/250, un diagnostic prénatal est proposé, en
l’occurrence une biopsie de villosités placentaires.
On estime que le taux de détection du dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre est
de l’ordre de 85 % avec un nombre de faux positifs de 5 %.
136
DÉPISTAGE DE LA TRISOMIE 21
(GROSSESSE DU SECOND TRIMESTRE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
La trisomie 21 est la plus fréquente des maladies chromosomiques avec une incidence de
1 nouveau-né pour 600 naissances. Le dépistage de la trisomie 21 au second trimestre de
la grossesse associe le dosage de marqueurs sériques maternels : α-foetoprotéine (sécrété
par le foie et l’intestin du fœtus), HCG (sécrété par le trophoblaste placentaire), oestriol libre
(sécrété par l’unité foeto-placentaire).
En cas de grossesse d’enfant trisomique, l’α-foetoprotéine tend à être inférieur à la normale,
l’HCG supérieur à la normale, l’oestriol libre inférieur à la normale.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
Analyse réalisée sur sérum entre la 14ème et la 21ème semaine de grossesse
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Le dosage des trois marqueurs biologiques est exprimé en multiple de la médiane obtenue
sur un large échantillonnage de femmes enceintes de même « âge gestationnel ».
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Le dépistage de la trisomie 21 au second trimestre, appelé aussi « triple test », ne permet pas de
poser un diagnostic mais seulement d’estimer un risque. Ce risque, calculé sur base d’un arbre décisionnel géré informatiquement, fait intervenir plusieurs paramètres tels que l’âge de grossesse, l’âge
de la mère, le poids de la mère, la présence éventuelle d’un diabète, d’un tabagisme, …
Quand le risque calculé est supérieur ou égal à 1/250, un diagnostic prénatal est proposé, en
l’occurrence soit une biopsie de villosités placentaires, soit une amniocentèse.
On estime que le taux de détection du dépistage de la trisomie 21 par le « triple test » est de
l’ordre de 70 % avec un nombre de faux positifs de 5 %.
137
PROGESTÉRONE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Chez la femme, la progestérone est sécrétée, sous l’influence de la LH, par les cellules du
corps jaune. Chez la femme enceinte le placenta est la principale source de progestérone. La
progestérone étant un précurseur métabolique des androgènes et des corticostéroïdes, les
testicules et les surrénales en produisent en faible quantité. Au cours du cycle menstruel, le
taux de progestérone reste bas en phase folliculaire. Il augmente rapidement et fortement
en phase lutéale pour chuter abruptement à la fin de celle-ci.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
En période d’activité génitale
- phase folliculaire
- phase lutéale
En période de ménopause
Grossesse
4 – 5 semaines
5 – 6 semaines
6 – 7 semaines
7 – 12 semaines
12 – 16 semaines
16 – 29 semaines
29 – 40 semaines
0.3 – 1.2 μg/L
0.2 – 1.4 μg/L
3.3 – 28.0 μg/L
< 0.7 μg/L
10 – 36 μg/L
10 – 36 μg/L
13 – 36 μg/L
13 – 49 μg/L
16 – 59 μg/L
19 – 153 μg/L
48 – 276 μg/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Fonction ovarienne :
Le dosage de la progestérone se situe avec celui de l’œstradiol, de FSH et LH parmi les tests
élémentaires de l’investigation de la fonction ovarienne. La progestérone étant synthétisée
par le corps jaune, son principal intérêt est de confirmer l’ovulation et de vérifier le caractère
fonctionnel du corps jaune. Au 21ème jour du cycle, le taux de progestérone doit être > 5 ng/mL
Les taux sont bas sous contraception orale.
138
Durant la grossesse :
Au début de la grossesse c’est le corps jaune qui synthétise la majeure partie de la progestérone (jusqu’à 7 à 10 semaines de grossesse). Ensuite le relais est pris par le placenta.
Les variations inter-individus étant très importantes, plus qu’une valeur isolée, ce sont les
dosages répétés qui sont susceptibles de fournir le plus de renseignements. Un taux de
progestérone bas (< 10 ng/mL) est associé à un risque accru de fausse couche. Le taux de
progestérone est anormalement bas en cas de grossesse ectopique.
17 HYDROXY-PROGESTÉRONE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La 17 OH-progestérone est un stéroïde produit par les surrénales, les testicules et les ovaires.
C’est un précurseur du cortisol, elle circule liée à une protéine porteuse : la CBG (Cortisol
Binding Globulin).
Chez la femme en période d’activité génitale, la 17 OH-progestérone, comme la progestérone, augmente durant la phase lutéale, les taux les plus faibles étant mesurés pendant la
phase folliculaire. A la ménopause, l’activité ovarienne disparaissant, les taux bas ne sont plus
que le reflet de l’activité surrénalienne.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Il y a une variation circadienne. La concentration mesurée le matin est la plus élevée.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
0.2 – 2.0 ng/mL
0.2 – 3.0 ng/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Il y a augmentation de la 17 OH-progestérone dans le syndrome adréno-génital (hyperplasie
congénitale des surrénales)
Ce syndrome résulte d’un déficit héréditaire, récessif autosomique, d’une enzyme intervenant dans la biosynthèse surrénalienne (le déficit en 21-hydroxylase est le plus fréquent).
Cette anomalie provoque la chute de la cortisolémie et l’augmentation compensatoire de
l’ACTH, avec comme conséquence une hyperplasie des surrénales et une hypersécrétion des
hormones en amont du bloc. L’augmentation plasmatique porte sur la 17 OH-progestérone
plasmatique mais également sur l’androsténedione et la testostérone. On distingue une
forme classique, avec ou sans perte de sel, chez le nouveau-né ou l’enfant et une forme non
139
classique ou tardive, apparaissant à la puberté. Le dosage de la 17 OH-progestérone basale,
permet de diagnostiquer l’hyperplasie congénitale dans sa forme classique.
Pour les formes tardives, la valeur basale de la 17 OH-progestérone peut être normale. Il faut
alors la mesurer après un test de stimulation à l’ACTH : la riposte en 17 OH-progestérone est
exagérée (> 10 ng/mL).
Il y a diminution dans la concentration plasmatique de 17 OH-progestérone dans la maladie
d’Addison (insuffisance surrénalienne primaire).
TESTOSTÉRONE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La testostérone, principale hormone androgène, est sécrétée chez l’homme essentiellement
par les cellules de Leydig. Le développement des cellules de Leydig est sous l’influence de
la LH antéhypophysaire. Chez la femme, la testostérone circulante trouve son origine au
niveau ovarien (25 %), surrénalien (15 %) et périphérique (60 %) par conversion des androgènes circulants en testostérone. La testostérone intervient dans le développement des
caractères sexuels secondaires, au cours de l’embryogenèse; elle possède également des
propriétés d’anabolisant musculaire. Les androgènes sont les précurseurs métaboliques des
œstrogènes. La testostérone sanguine circule liée essentiellement à la SHBG (Sex Hormone
Binding Globulin). Les techniques actuelles permettent le dosage de la testostérone totale et
de la testostérone libre.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Il y a d’importantes variations circadiennes. La concentration mesurée le matin est plus
élevée.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Testostérone totale :
Homme 20 – 49 ans
> 50 ans
Femme
ovulation
Postménopause
2.8 – 11 ng/mL
1.8 – 7.6 ng/mL
< 0.8 ng/mL
< 0.6 ng/mL
Testostérone libre :
Les valeurs de référence dépendent de la méthode utilisée (la testostérone libre dosée par
méthode isotopique avec analogue représente environ 0,6 % de la testostérone totale)
140
Homme
20 – 39 ans
40 – 59 ans
8.3 – 40.1 pg/mL
6.1 – 25.7pg/mL
5.0 – 28.8 pg/mL
Femme
20 – 39 ans
40 – 59 ans
< 4.6 pg/mL
< 4.0 pg/mL
< 3.7 pg/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Chez l’homme, la mesure du taux de testostérone est un paramètre essentiel dans
l’évaluation de la fonction testiculaire. Ce dosage s’inscrit dans une investigation plus large
comprenant :
• Le dosage de la SHBG (si la testostérone totale a été dosée) permettant de tenir compte des
variations propres de cette protéine porteuse.
• Le dosage de FSH et LH afin de distinguer l’hypogonadisme primaire et secondaire.
• Les tests dynamiques (stimulation par HCG, stimulation par LH-RH) qui peuvent s’avérer
intéressants pour éclaircir un tableau biologique “limite normale”.
Chez la femme, le dosage de la testostérone - et plus particulièrement de la testostérone
libre - se situent dans le contexte de l’investigation de l’hirsutisme.
Dans les castrations hormonales (agonistes LH-RH, androcur, …) pour cancer de la prostate, le taux de testostérone libre permet de confirmer l’efficacité du traitement.
SHBG (SEX-HORMONE-BINDING-GLOBULIN)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La SHBG est une glycoprotéine synthétisée par le foie qui possède la propriété de se lier aux
hormones stéroïdiennes testostérone et œstradiol.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Homme
Femme
10 – 57 nmol/L
18 – 144 nmol/L
141
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de la SHBG est complémentaire au dosage de la testostérone totale. En effet, une
série de situations affectent la synthèse de SHBG et donc la concentration de testostérone
totale circulante sans qu’il y ait pour autant un trouble de la production de testostérone.
La synthèse de SHBG est diminuée en cas de :
• hypothyroïdie.
• thérapie par androgènes.
• hirsutisme.
• thérapie par corticoïdes.
• obésité.
• acromégalie.
La synthèse de SHBG est augmentée en cas de :
• hyperthyroïdie.
• grossesse.
• œstrogénothérapie, contraceptifs oraux.
• cirrhose.
A partir de la concentration de testostérone totale et de la SHBG, on détermine un index de
testostérone libre. Celui-ci est bien corrélé au dosage direct de testostérone libre.
ANDROSTANEDIOL – GLUCURONIDE (ADIOL-G)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’androstanediol glucuronide est un métabolite périphérique de la dihydrotestostérone
(DHT) et de la testostérone. Il est considéré comme le reflet de l’activité 5α-réductase, responsable de la transformation de la testostérone en DHT au niveau des cellules cibles.
L’androstanediol glucuronide ne semble pas avoir d’action androgénique directe.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Femme
Homme
142
0.5 – 5.4 ng/mL
3.4 – 22.0 ng/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’androstanediol glucuronide est un paramètre important dans la mise au point et le suivi
thérapeutique de l’hirsutisme.
Des taux élevés d’androstanediol glucuronide ont été rapportés en cas d’hyperplasie surrénalienne congénitale, d’hirsutisme idiopathique et de maladie des ovaires polykystiques.
Dans certains cas, seule la concentration sérique de l’androstanediol glucuronide est élevée
alors que la concentration des autres androgènes reste normale.
SULFATE DE DÉHYDROÉPIANDROSTÉRONE
(DHEA SULFATE)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les corticosurrénales possèdent l’équipement enzymatique nécessaire à la synthèse des
hormones corticostéroïdiennes. Celles-ci ont toutes un précurseur commun : le cholestérol.
A partir de cette molécule-carrefour, trois voies métaboliques conduisent à la formation
de diverses substances dont les chefs de file sont : le cortisol pour les glucocorticoïdes, l’aldostérone pour les minéralocorticoïdes et le sulfate de déhydroépiandrostérone pour les androgènes. Le sulfate de déhydroépiandrostérone est le principal androgène surrénalien qui,
grâce à sa structure particulière (fonction oxygénée en 11), peut être facilement distingué
des androgènes gonadiques.
Le sulfate de DHEA circule dans le sang associé surtout à l’albumine (85 %). Il est physiologiquement peu actif mais est transformé en partie, au niveau hépatique (par des réactions
biochimiques de conversion), et périphérique en testostérone, biologiquement active, ce
qui explique certaines pathologies virilisantes (voir point 5).
Le catabolisme du sulfate de DHEA s’effectue dans le foie et les métabolites glucuronoou
sulfoconjugués repris sous le vocable de “17-cétostéroïdes” sont éliminés par les urines.
Le mécanisme de régulation de la synthèse du DHEA sulfate n’est pas clairement établi.
Avant la puberté, s’amorce un processus de maturation de la glande surrénale, l’adrénarche,
qui s’accompagne d’une augmentation de sécrétion de DHEA sulfate, puis d’androstènedione. L’adrénarche précède généralement le développement des gonades ; c’est le premier
changement hormonal perceptible de la période pubertaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Adultes de 20 – 60 ans :
Femme
350 – 4300 ng/mL
Homme
800 – 5600 ng/mL
143
La concentration du DHEAS varie nettement avec l’âge :
Il est à son maximum en période péripubertaire puis diminue lentement avec l’âge dans les
deux sexes.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage du sulfate de DHEA permet d’apprécier l’activité androgénique surrénalienne.
L’hypersécrétion de sulfate de DHEA par les corticosurrénales se traduit cliniquement par
des signes de virilisation (chez la femme et l’enfant). Elle peut être isolée ou accompagnée
d’hypersécrétion des autres hormones corticosurrénaliennes.
Les hypercorticismes androgéniques purs peuvent résulter de diverses conditions pathologiques :
• Fonctionnelles : blocage héréditaire de certains enzymes de biosynthèse avec hyperplasie
des glandes.
• Tumorales : surtout carcinome du cortex.
CORTISOL
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les corticosurrénales possèdent l’équipement enzymatique nécessaire à la synthèse des
hormones corticostéroïdiennes. Celles-ci ont toutes un précurseur commun : le cholestérol.
A partir de cette molécule-carrefour, trois voies métaboliques conduisent à la formation
de diverses substances dont les chefs de file sont : le cortisol pour les glucocorticoïdes,
l’aldostérone pour les minéralocorticoïdes et le sulfate de déhydroépiandrostérone pour les
androgènes.
Le cortisol est la principale hormone glucocorticoïde. La synthèse et la sécrétion de cette
molécule sont sous le contrôle de l’ACTH (corticotropine), hormone antéhypophysaire, ellemême soumise à l’action du CRF (Corticotropin Releasing Factor) hypothalamique.
La cortisolémie suit un rythme circadien imposé par l’ACTH qui présente un maximum vers
9H et un minimum vers 23H. Le cortisol circule dans le sang lié principalement à une protéine vectrice : la transcortine. Seul le cortisol libre est physiologiquement actif. Le cortisol est
le médiateur du système de rétro-contrôle négatif de l’axe hypthalamushypophyso-surrénalien : il inhibe fortement la sécrétion d’ACTH et, dans une moindre mesure, celle du CRF.
Le catabolisme du cortisol se réalise au niveau hépatique. Après conjugaison, le cortisol est
éliminé dans les urines principalement sous forme de 17 hydroxy-stéroïdes.
Une petite fraction se retrouve tel quel dans les urines : le cortisol libre urinaire.
144
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Cortisol sanguin : l’analyse est réalisée sur sérum vers 9 Heures et éventuellement vers
17 Heures.
Cortisol libre urinaire : l’analyse est réalisée sur des urines de 24 heures non acidifiées.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Cortisol (9 H)
Cortisol (17 H)
Cortisol libre urinaire
50 - 250 ng/mL
10 - 150 ng/mL
< 110 μg/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Hypocortisolémie :
• S’observe dans la maladie d’ Addison, insuffisance surrénalienne acquise avec destruction
anatomique des glandes.
• Un déficit en enzyme intervenant dans la synthèse des hormones corticosurrénaliennes
entraîne une diminution des taux de cortisol avec hyperplasie des glandes.
• Le syndrome adréno-génital (ou hyperplasie congénitale des surrénales) résulte d’un déficit
héréditaire, autosomique récessif total ou partiel, de l’un des enzymes intervenant dans la
biosynthèse surrénalienne. Le déficit en 21-hydroxylase est de loin le plus fréquent (90 %
des syndromes adréno- génitaux).
• L’insuffisance surrénalienne peut également être consécutive à un déficit de sécrétion
d’ACTH.
Remarque : Dans l’investigation d’une insuffisance surrénalienne, il peut être nécessaire
de compléter la mesure de la cortisolémie par certaines explorations dynamiques. (test de
stimulation au Synacthen).
Hypercortisolémie (syndrome de Cushing) :
Etiologies :
• Maladie de Cushing (60 % des cas) : adénome hypophysaire à ACTH.
• Tumeurs surrénaliennes : adénomes (10 %), tumeurs malignes (5 %).
• Sécrétions ectopiques d’ACTH (20 % des cas) : par différents types de tumeurs, carcinomes.
• Pseudo Cushing (5 %) : alcoolisme dépression, anorexie, obésité.
Remarque : Dans l’investigation d’un syndrome de Cushing, la cortisolémie et la cortisolurie
sont complétées par certaines explorations dynamiques (test de suppression à la dexaméthasone).
Le cortisol s’élève en réponse au stress (trauma, chirurgie, hypoglycémie,…). Le cortisol total
est élevé suite à une augmentation de la protéine porteuse transcortine, par exemple en
cas de prise d’œstrogènes et au cours de la grossesse. Le dosage du cortisol libre urinaire
permet d’éviter l’influence d’un stress transitoire et de variations de la transcortine sur la
cortisolémie.
145
ACTH
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’hormone corticotrope ou ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) est synthétisée au niveau
de l’antéhypophyse selon un rythme nycthéméral. Son action fondamentale s’exerce sur
son organe cible endocrinien : le cortex surrénalien. Elle se manifeste par la stimulation de la
synthèse et de la sécrétion de stéroïdes hormonaux. La régulation de la sécrétion de l’ACTH
est multifactorielle et complexe. Elle s’effectue selon un système de rétrocontrôle négatif
induit par le taux de cortisol libre circulant. D’autre part, la sécrétion d’ACTH est stimulée en
cas de stress, ce qui implique l’intervention du CRF (Corticotropin Releasing Factor) hypothalamique et des facteurs nerveux suprahypothalamiques.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’ACTH est une molécule très labile. Le sang sur EDTA est prélevé sur glace. Le plasma est
congelé dans les 15 minutes.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Matin
Soir
10 - 60 pg/mL
6 - 30 pg/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de l’ACTH plasmatique trouve tout son intérêt dans l’investigation des pathologies surrénaliennes :
• On observe une majoration du taux d’ACTH essentiellement dans la maladie d’Addison (Un
taux de cortisol < 50 ng/mL avec un taux concomitant d’ACTH > 200 pg/mL est pathognomonique de la maladie), la maladie de Cushing et en cas de production ectopique d’ACTH
par une tumeur.
• On observe une baisse du taux d’ACTH essentiellement en cas d’insuffisance corticosurrénalienne secondaire et en cas de tumeur surrénalienne.
Les tests de stimulation de la sécrétion de l’ACTH par l’insuline ou le propranolol permettent d’apprécier l’état fonctionnel de l’hypophyse. L’interprétation de ces épreuves
reposent sur le dosage de la cortisolémie.
Le test au CRF permet de distinguer maladie de Cushing et sécrétion ectopique : en effet les
cellules d’un adénome hypophysaire sécréteur d’ACTH restent sensibles au CRF alors que les
cellules cancéreuses produisant de l’ACTH ectopique sont insensibles au CRF.
L’exploration de l’axe hypophyso-surrénalien se pratique par injection IV d’ACTH naturelle
ou synthétique (Cortrosyn). La réponse est objectivée par la mesure de la cortisolémie.
146
ALDOSTÉRONE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les corticosurrénales possèdent l’équipement enzymatique nécessaire à la synthèse des
hormones corticostéroïdiennes. Celles-ci ont toutes un précurseur commun : le cholestérol.
A partir de cette molécule-carrefour, trois voies métaboliques conduisent à la formation
de diverses substances dont les chefs de file sont : le cortisol pour les glucocorticoïdes,
l’aldostérone pour les minéralocorticoïdes, et le sulfate de déhydro-épiandrostérone pour
les androgènes.
L’aldostérone est la principale hormone minéralocorticoïde. Sa sécrétion est principalement contrôlée par le système rénine – angiotensine (et aussi par l’ACTH). Elle intervient
spécifiquement dans la régulation des mouvements des électrolytes à travers les épithélia,
principalement celui du tube contourné distal où elle induit la réabsorption active de l’ion
sodium contre l’élimination de l’ion potassium et de l’ion H+. Cette rétention sodée est
directement responsable de l’augmentation de la volémie, qui à son tour, exerce un rétro
contrôle sur le systeme rénine – angiotensine. L’aldostérone circule dans le sang associée à
l’albumine (65 %) et à la transcortine. Elle est catabolisée au niveau du foie sous forme d’un
dérivé tétrahydrogéné glucuronoconjugué éliminé par les urines.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Les conditions du prélèvement doivent être rigoureuses :
• régime normo-sodé au moins 7 jours avant l’analyse.
• suppression des laxatifs et diurétiques (6 semaines pour spironolactone, 4 semaines pour
les autres diurétiques).
• patient au repos
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Sérum
Debout
Couché
Urine
régime normal
40 - 310 pg/mL
10 - 160 pg/mL
< 18 μg/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Hypoaldostéronisme
Non stimulable et, associé à une hyperréninémie, signe avec une grande probabilité la maladie d’Addison. Dans ce cas, le taux de cortisol est bas < 50 ng/mL avec un taux concomitant
d’ ACTH > 200 pg/mL. Il y a une hyperkaliémie et une tendance à l’hyponatrémie.
Hyperaldostéronisme
Primaire (aldostérone élevée / rénine basse) :
147
• adénome surrénalien (Syndrome de Conn).
• hyperplasie bilatérale des surrénales.
• carcinome surrénalien.
L’hyperaldostéronisme primaire entraîne l’hypertension et l’hypokaliémie.
Secondaire (aldostérone élevée / rénine élevée) :
• Etats œdémateux d’origines diverses (insuffisance cardiaque, cirrhose hépatique…).
• Hypertension rénovasculaire.
• Médicamenteux (diurétiques, laxatifs…).
HORMONE DE CROISSANCE (GH)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’hormone de croissance (GH) est une protéine produite par les cellules somatotropes de
l’antéhypophyse. Sa sécrétion est stimulée par le GHRH et inhibée par la somatostatine. Elle
induit la croissance des organes via une stimulation de la synthèse protéique. Son action est
en partie directe et en partie médiée par les IGFs (“insulin-like growth factors”). La concentration plasmatique de l’hormone de croissance reste stable et basse durant la plus grande partie de la journée. Des pics sécrétoires se produisent après les repas, l’exercice et en réponse
au stress. De plus le taux plasmatique augmente fortement durant le sommeil.
zz PRÉLÈVEMENT :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 3.5 ng/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La GH est sécrétée par certains adénomes hypophysaires, entraînant une élévation du taux
plasmatique, avec gigantisme chez l’enfant et acromégalie chez l’adulte. La déficience en
GH est une cause, relativement peu fréquente, de retard de croissance. Chez l’adulte la
déficience en GH a rarement un impact clinique. Vu le caractère pulsatile de la sécrétion de
GH, son dosage dans un prélèvement aléatoire est peu utile, sauf valeur très élevée (> 40 ng/
mL). Un dosage isolé d’IGF-I est lui informatif vu la plus grande stabilité des taux plasmatiques. Cependant le dosage de la GH est utile dans le cadre de tests de stimulation (insuline,
arginine, L-dopa, clonidine…) ou de freination (surcharge en glucose).
148
IGF - 1
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Anciennement appelé somatomédine-C, l’IGF-1 (“insulin-like growth factor-1”) est le
membre le plus important d’une famille de peptides structurellement apparentés à l’insuline. Outre des actions métaboliques similaires à celles de l’insuline, l’IGF-1 est un facteur de
croissance actif notamment sur le cartilage. L’IGF-1 est synthétisée dans le foie et d’autres
organes en réponse à l’hormone de croissance (GH). Dans le plasma, l’IGF-1 est liée à des
protéines porteuses : la plus importante est l’IGFBP-3, dont la synthèse est également dépendante de la GH.
zz PRÉLÈVEMENT :
L’analyse est réalisée sur sérum
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Elles dépendent fortement de l’âge (valeurs en ng/mL).
Âge HommeFemme
0 - 5
24 - 115
7 - 177
6 - 8
64 - 232
8 - 491
9 - 11
36 - 330
55 - 436
12 - 15
59 - 576
83 - 598
16 - 20
151 - 389
115 - 358
21 - 24
152 - 396
147 - 330
25 - 39
94 - 247
104 - 380
40 - 54
78 - 221
84 - 312
55 - 100
24 - 191
32 - 226
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le taux d’IGF-1 est augmenté en cas d’acromégalie et de gigantisme. Il est diminué en cas de
déficience en GH, dans différentes formes de retard de croissance (hypothyroïdie, malnutrition, maladie chronique) et en cas d’atteinte hépatique. Le taux sérique d’IGF-1 présente
peu de fluctuations en cours de journée, ce qui constitue un grand avantage par rapport au
dosage de la GH.
149
TEST RAPIDE À L’ACTH (TEST AU SYNACTHEN)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le SYNACTHEN® (correspond aux 24 premiers acides aminés de l’ACTH) possède les propriétés stimulantes de l’ACTH sur la corticosurrénale. L’effet de l’injection de Synacthen est
objectivé par la mesure de l’évolution de la cortisolémie.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le test est réalisé à 8 heures du matin, le patient étant à jeun depuis 12 heures et n’ayant pas
reçu de corticoïdes les jours précédents.
• faire un premier prélèvement avant injection.
• injecter lentement (2 minutes) par voie intraveineuse le Synacthen Cortrosyn (0.25 mg).
• 30 min. après l’injection faire un second prélèvement.
• 60 min. après l’injection faire un troisième prélèvement.
Effets secondaires : “Flush”, urticaire, choc anaphylactique (rare). A effectuer en milieu hospitalier.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Taux de base du cortisol : 50 - 250 ng/mL
Après 30 ou 60 minutes : augmentation d’au moins 70 ng/ml par rapport à la cortisolémie
basale; pic de cortisol > 200 ng/mL.
Cette augmentation n’est altérée ni par l’âge, ni par le sexe, ni par la période de la journée
durant laquelle l’épreuve est réalisée.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Mise au point d’une insuffisance corticosurrénalienne :
•R
éponse négative :
Une cortisolémie basse et qui ne répond pas à la stimulation suggère une insuffisance
surrénalienne primitive.
•R
éponse faible ou insuffisante :
Ce type de réponse s’observe lorsque la glande surrénale a longtemps été au repos du fait
d’une insuffisance en ACTH (d’origine organique ou par inhibition de sécrétion lors d’un
corticothérapie prolongée).
150
TEST RAPIDE À LA DEXAMÉTHASONE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La dexaméthasone est un stéroïde de synthèse extrêmement actif qui inhibe la sécrétion de
l’ACTH par l’hypophyse (rétrocontrôle négatif). La diminution du taux d’ACTH provoque un
abaissement de la sécrétion hormonale des corticosurrénales.
L’effet inhibiteur de la dexaméthasone est objectivé par la mesure de la cortisolémie et du
taux des androgènes d’origine surrénalienne.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
• Arrêt de tout traitement au moins 24 h avant la réalisation du test.
• Le soir, vers 23h, prise de 1 mg de dexaméthasone (Oradexon, Decadron).
• Le lendemain entre 8h et 9h, un prélèvement de 5 mL de sang veineux est effectué pour le
dosage du cortisol (éventuellement du sulfate de DHEA).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
La cortisolémie descend en-dessous de 50 ng/mL (freination de la secrétion de cortisol).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une réponse normale (freination) exclut un syndrome de Cushing.
Une réponse anormale (cortisolémie > 50 ng/mL) est associée dans 98 % des cas à un
syndrome de Cushing. Le test peut être aussi positif (absence de freination) chez les patients
présentant un pseudo-Cushing (alcoolisme, dépression, anorexie, obésité…)
En cas de test positif ou en cas de doute, un test de freination prolongé (dexaméthasone
durant 2 jours à la dose de 2 à 8 mg/j) doit être proposé.
TEST À LA LH-RH
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La LH-RH (Luteinizing Hormone-Releasing Hormone), injectée par voie parentérale,
provoque la sécrétion de FSH et de LH. Ce test évalue la capacité sécrétoire des cellules
hypophysaires gonadotropes.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
• Faire un premier prélèvement avant l’injection pour dosage de FSH et de LH.
• injection I.V. de 100 microg de LH-RH.
151
• faire un second prélèvement 30 minutes après l’injection pour dosage des gonadotrophines.
• faire un troisième prélèvement 60 minutes après l’injection pour dosage des gonadotrophines
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Chez la femme, les taux de base de FSH et LH varient avec le moment du cycle (voir FSH et
LH). L’intensité de la réponse varie en fonction du moment du cycle (maximum à micycle,
plus intense en phase lutéale que folliculaire). Il est recommandé de réaliser ce test en phase
folliculaire.
Lors du test un pic de sécrétion apparaît vers 30 à 60 minutes pour la FSH, vers 30 minutes
pour la LH. (La riposte en LH est de 3 à 5 fois la valeur basale ; la riposte en FSH est de 1.5 à
2.5 fois la valeur basale).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Ce test est utile pour confirmer un hypogonadisme secondaire (réponse diminuée ou
absente). En cas d’hypogonadisme primaire, la réponse est exagérée. Ce test est utile pour la
mise au point d’un retard pubertaire : la réponse est absente ou bien l’augmentation de FSH
est plus marquée que celle de LH.
TEST AU CITRATE DE CLOMIFÈNE (CLOMID)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le citrate de Clomifène (Clomid) est un inhibiteur compétitif de l’œstradiol au niveau des
sites récepteurs de l’hypothalamus. Il réalise une déplétion apparente en œstrogènes, ce qui
entraîne l’activation de la sécrétion de la LH-RH endogène par levée de l’inhibition œstrogénique. Ce test permet donc l’étude de la réactivité de l’axe hypo-thalamo-hypophyso-gonadique dans son ensemble.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Femme :
Cinq jours après les règles spontanées, ou induites par œstro-progestatifs, on débute l’administration de Clomid per os à la dose de 1 comprimé de 50 mg par jour et ceci pendant cinq
jours (donc du 5ème au 9ème jour inclus). En cas de réponse nulle, on peut augmenter la dose
de Clomid à 100 mg par jour.
• Etude de la courbe ménothermique.
•D
osage de l’œstradiol, de la progestérone, de la FSH et de la LH sériques, avant le dernier
jour de la prise du Clomid ainsi qu’au 5ème, 10ème jour après la prise de la médication.
152
Homme :
Deux comprimés de 50 mg sont administrés par jour (matin et soir) et ceci pendant dix jours.
Faire un prélèvement avant la prise de Clomid et tous les deux jours pendant la prise de la
médication pour dosage de FSH, LH et testostérone dans le sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Femme :
Réponse positive (Réponse type III) intégrité de l’axe hypo-thalamo-hypophyso-gonadique :
• Apparition de règles précédées, 14 jours avant celles-ci, d’un décalage thermique.
• signes biologiques : élévation momentanée de la FSH (de 50 %) et de la LH (de 85 %) suivie
d’un pic d’œstradiol précédant le pic de la LH (ovulation) et de la progestérone (phase
lutéale). Cette réponse s’observe le plus souvent chez les femmes dont le taux d’œstradiol
endogène est supérieur à 50 pg/mL.
Homme :
Les gonadotrophines augmentent dès le deuxième jour, le pic de la FSH se situe au 7ème jour
(+ 64 %) et le pic de la LH au 10ème jour (+ 96 %). La testostéronémie augmente. Cette réponse
est seulement possible après l’installation de la puberté.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Aménorrhée :
• Réponse négative (Type I) :
Il n’ y a pas de réponse clinique (ni règles, ni décalage thermique). Il n’y a pas de changement biologique (FSH, LH, progestérone) et l’œstradiolémie est basse.
• Réponse dissociée (Type II) :
Une hémorragie de privation peut se voir mais elle n’est pas précédée par un décalage
thermique. Les taux de FSH et de LH s’élèvent suffisamment pour entraîner une sécrétion
modeste d’œstrogènes par l’ovaire, mais il n’y a pas de décharge cyclique de LH et donc
pas d’ovulation. Dans ce cas, on peut considérer que l’axe gonadique est intact dans le sens
où l’on peut exclure une cause organique. Les causes de l’anomalie peuvent être attribuées
à une légère hyperprolactinémie ou à des ovaires polykystiques.
Une réponse négative ou dissociée ne permet pas de différencier entre une origine hypothalamique ou hypophysaire et un test à la LH-RH est indiqué.
• Réponse positive (Type III) :
Cette réponse affirme l’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien mais il n’y a pas
d’initialisation spontanée du cycle qui peut être due à une hypersensibilité de l’hypothalamus aux œstrogènes ou à un taux d’œstrogènes trop élevé parfois trouvé lors de
l’existence d’ovaires polykystiques. Le citrate de clomifène est alors un bon traitement de
l’aménorrhée.
Homme : hypogonadisme
Dans le cas d’une atteinte primitive testiculaire, il y a augmentation de FSH et de LH, mais
la testostéronémie reste très basse. En cas d’atteinte organique hypophysaire ou d’atteinte
hypothalamique, la FSH et la LH n’augmentent pas et la testostéronémie reste basse.
153
CATÉCHOLAMINES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les catécholamines ont comme précurseur la tyrosine. Cet acide aminé, abondant dans le
plasma et les tissus, subit une hydroxylation formant ainsi le noyau “catéchol” de la DOPA. La
décarboxylation de cette molécule donne naissance à la première des catécholamines :
LA DOPAMINE. L’hydroxylation de la dopamine fournit la NORADRÉNALINE.
Cette dernière, après méthylation, produit l’ADRÉNALINE.
Les catécholamines sont synthétisées au niveau des cellules chromaffines.
Les principaux sites de synthèses
• Les médullosurrénales, pour l’adrénaline,
• les neurones adrénergiques des fibres postganglionnaires sympathiques, pour la noradrénaline.
• le système nerveux central, pour la dopamine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur plasma hépariné.
La séparation du plasma doit être réalisée directement après le prélèvement. L’échantillon
est conservé à -20° C. Les conditions de prélèvement doivent être rigoureuses : patient à
jeun, entre 8 et 9h du matin, après 30 min de repos en position couchée, éviter tout stress.
Certaines méthodes de dosage n’éliminent pas les interférences avec le thé et le café. L’analyse est également réalisée sur urines de 24 heures prélevées sur acide.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Plasma : (Méthode chromatographique) couché :
Adrénaline
58 - 76 pg/mL
Noradrénaline
191 - 225 pg/mL
Dopamine
50 - 100 pg/mL
Urines de 24 h : (Méthode chromatographique) hommes et femmes
Adrénaline
< 20 μg/24 h
Noradrénaline
8 - 100 μg/24 h
Dopamine
< 500 μg/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le diagnostic d’une tumeur des tissus neurochromaffines (phéochromocytomes, paragangliomes, neuroblastomes) repose sur la mise en évidence d’une augmentation des
catécholamines ou de leurs métabolites dans le sang et/ou dans l’urine. L’interprétation
des dosages plasmatiques est délicate car le stress peut induire une sécrétion transitoire au
moment du prélèvement. La mesure de l’excrétion cumulée dans les urines de 24 h est donc
préférable.
154
MÉTANÉPHRINES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Après leurs actions effectrices, les catécholamines (Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine),
peuvent suivre trois voies : elles peuvent être récupérées dans les granules de stockage, être
excrétées ou être métabolisées. Une des voies métaboliques importantes est la méthylation
de l’adrénaline et de la noradrénaline sous l’action de la catéchol-o-méthyl transférase. Ce
dernier chemin réactionnel conduit à la formation des métanéphrines. Une partie des métanéphrines se retrouve dans l’urine soit sous forme libre, soit sous forme conjuguée.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur urines de 24 heures prélevées sur acide.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Métanéphrines fractionnées (méthode chromatographique) :
• Normétanéphrine ou normétadrénaline : <445 μg/24 h.
• Métanéphrine ou métadrénaline :
< 330 μg/24 h.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt du dosage des métanéphrines urinaires est la détection d’une tumeur des tissus
chromaffines (phéochromocytome, paragangliome) et se situe donc dans le cadre plus
général d’une mise au point biologique pour hypertension artérielle. De nombreux auteurs
s’accordent à considérer que le dosage des métanéphrines urinaires représente le meilleur
test de dépistage du phéochromocytome.
VMA (VANYLMANDELIC ACID)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le VMA constitue le catabolite terminal commun de la noradrénaline et de l’adrénaline.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur urines de 24 h recueillies sur acide.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Adulte
0.5 - 10 mg/24 h
155
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage du VMA urinaire est un paramètre classiquement mesuré afin de mettre en évidence une tumeur des tissus chromaffines (phéochromocytome, paragangliome).
Toutefois, le dosage des catécholamines et/ou métanéphrines urinaires, plus sensible et moins
soumis aux interférences, semble être un meilleur test pour une première investigation.
5 HIAA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La désamination oxydative de la sérotonine par la monoamine oxydase conduit à la formation de l’acide 5-hydroxyindolacétique (5HIAA). Le 5HIAA est excrété dans l’urine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur urines de 24 heures recueillies sur acide (5 mL d’HCl 10N). Les
techniques quantitatives mettant en œuvre la chromatographie liquide haute performance
(HPLC) permettent d’éliminer dans une très large mesure les interférences d’origine alimentaire et médicamenteuse.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
2 – 9 mg/24 h
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’excrétion du 5HIAA est généralement augmentée en présence d’une tumeur carcinoïde. Le
dosage urinaire reflète le sécrétion tumorale sur une période de 24 h.
En présence d’une clinique évocatrice d’un syndrome carcinoïde et de résultats du dosage
de 5HIAA situés dans les limites de référence, il peut être utile de compléter l’investigation
par le dosage de sérotonine et/ou de 5-hydroxytryptophane sanguin. Si la sécrétion est
intermittente, des dosages répétitifs seront nécessaires.
156
TEST DE GROSSESSE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La gonadotrophine chorionique (HCG) est une hormone placentaire précocement détectable dans le sérum et dans l’urine. Cette hormone est mise en évidence dans l’urine par une
réaction immuno-enzymatique avec des anticorps monoclonaux.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Test réalisé sur les premières urines du matin.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Le test est conçu de telle façon que le seuil de sensibilité de la réaction immunochimique
soit de l’ordre de 25 mUI/mL.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Tenant compte du seuil de sensibilité, le test peut en principe être réalisé précocement (au
moment de la date des règles manquantes). Ce test est moins sensible que le dosage de β
HCG plasmatique.
β HCG
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’HCG (Human chorionic gonadotrophin) est une glycoprotéine placentaire synthétisée par
le syncytiotrophoblaste. Elle se compose - comme TSH, FSH et LH - de deux sousunités :
α et β. La chaîne a est très semblable pour les quatre hormones, ce qui pose, en immunologie, un problème de réactions croisées. C’est pourquoi les tests ont été développés sur base
de la plus grande spécificité de la sous-unité β. L’HCG exerce une action similaire à celle de
la LH (Luteinizing hormone) : elle maintient le corps jaune fonctionnel et stimule la sécrétion
de progestérone. Les dosages effectués actuellement utilisent des anticorps monoclonaux
et ne présente donc pas de réaction croisée avec les autres hormones glycoprotéïques
hypophysaires.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
157
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence de grossesse
Grossesse
3 à 4 semaines
4 à 5 semaines
5 à 6 semaines
6 à 7 semaines
7 à 12 semaines
12 à 16 semaines
16 à 29 semaines
29 à 40 semaines
< 5 U/L
9 – 130 U/L
75 – 2600 U/L
850 – 20800 U/L
4000 – 100200 U/L
11500 – 289000 U/L
18300 – 137000 U/L
1400 – 53000 U/L
940 – 60000 U/L
L’HCG augmente rapidement durant les premières semaines de la grossesse (elle double environ
tous les 2 jours) pour atteindre une valeur maximale après 7 à 12 semaines. Les taux d’HCG varient
considérablement d’individu à individu et sont plus élevés lors des grossesses gémellaires.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Diagnostic précoce de grossesse : La βHCG peut être mesurable dans le sérum quelques
jours avant la date normale des règles.
• L’augmentation du taux de HCG est un élément important de diagnostic de grossesse
môlaire et du suivi de l’évolution après traitement.
• Des valeurs inférieures à l’intervalle de référence, correspondant aux semaines de grossesse,
se rencontrent en cas de grossesse ectopique ou de menace de fausse couche.
Dans ces conditions des dosages répétés d’HCG révèlent une augmentation anormalement
lente, voire une régression.
• La βHCG est le marqueur de choix pour le diagnostic et le suivi du choriocarcinome.
Elle est également très utile dans le monitoring des tumeurs des cellules germinales ovariennes et testiculaires. Dans ce cas, le dosage de la βHCG sous unité libre est préconisé Elle
peut également être détectée dans d’autres cancers (sein, poumon, pancréas, mélanome…).
α-FŒTOPROTÉINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’α-fœtoprotéine est une α1-globuline fœtale synthétisée essentiellement par le foie.
Durant le développement embryonnaire l’ α-fœtoprotéine est synthétisée en grande
quantité : elle constitue une des protéines majeures de la circulation fœtale (vers la 16ème
semaine sa concentration dans le plasma fœtal atteint 3 mg/dL, soit environ 1/10 de la
concentration d’albumine).
Dix-huit mois après la naissance, l’α-fœtoprotéine se retrouve, comme chez l’adulte, à l’état
de traces.
158
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Hors grossesse
Grossesse (μg/L)
15 semaines
16 semaines
17 semaines
18 semaines
19 semaines
20 semaines
< 8.1 μg/L
< 63
< 73
< 84
< 97
< 113
< 131
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage de l’α-fœtoprotéine trouve sa place dans la surveillance de l’évolution de la
grossesse.
La concentration sanguine maternelle est anormalement élevée lors des troubles de
formation du tube neural chez l’embryon et le fœtus (anencéphalie, spina bifida). Toutefois,
elle est aussi élevée lors de grossesses multiples, de menace de fausse couche, d’hémorragie
fœtoplacentaire, ainsi que dans différentes autres malformations (atrésie œsophagienne, hydrocéphalie…). Le taux d’α-fœtoprotéine doit être confronté avec l’échographie. Le dosage
de l’α-fœtoprotéine dans le liquide amniotique doit être réalisé en cas de discordance.
Le dosage d’α-fœtoprotéine, en combinaison avec les dosages d’HCG et d’œstriol libre, au
cours du deuxième trimestre de grossesse (entre 15 et 20 semaines), permet de déterminer
le risque de Syndrome de Down chez le fœtus. Dans le Syndrome de Down, l’α-fœtoprotéine
et l’œstriol tendent à être diminués, tandis que l’HCG est augmentée. Ce triple test comporte
un algorithme qui intègre les résultats des 3 dosages et une série d’informations (âge maternel, âge de la grossesse, poids maternel,…) et calcule un risque. Le triple test permet de
déterminer simultanément le risque de malformation du tube neural.
L’α-fœtoprotéine est un marqueur tumoral associé à l’hépatocarcinome et aux tumeurs germinatives (ovaire, testicule). Certaines pathologies hépatiques bénignes, telles que hépatite
ou cirrhose, peuvent provoquer une augmentation du taux d’α-fœtoprotéine. Toutefois
les concentrations mesurées dans ces conditions n’excèdent que rarement 200 ng/mL.
L’α-fœtoprotéine est un bon marqueur dans le suivi de l’hépatocarcinome.
159
ŒSTRIOL LIBRE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’œstriol est synthétisé en quantité réduite par l’ovaire au départ de l’œstradiol. Chez la
femme enceinte, l’œstriol, devient au cours des mois, l’œstrogène le plus important. Sa
synthèse se fait au niveau placentaire. Le placenta n’étant pas capable d’exécuter la suite
complète des étapes réactionnelles conduisant à la synthèse d’œstriol, il a recours aux précurseurs (DHEA sulfate, testostérone, androstérone, …) d’origine fœtale ou maternelle.
Le précurseur, quantitativement le plus important pour la synthèse placentaire d’œstriol, est
le sulfate de DHEA, produit par la surrénale du fœtus. Il existe donc une interdépendance
entre le fœtus et le placenta pour aboutir à la production d’œstriol. Le dosage de l’œstriol
permet l’évaluation du statut de l’unité fœto-placentaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
20 - 25 semaines
26 - 30 semaines
30 - 33 semaines
33 - 36 semaines
36 - 40 semaines
1.2 – 4.0 ng/mL
2.5 – 6.5 ng/mL
3.5 – 10.0 ng/mL
6.0 – 14.0 ng/mL
8.0 – 16.0 ng/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’évolution du taux d’œstriol est lié à l’état de l’unité fœto-placentaire. Une chute des taux
d’œstriol sur des prélèvements successifs suggère une détresse fœtale. Malheureusement,
la sensibilité et la spécificité du test sont faibles pour prédire une détresse fœtale. C’est
pourquoi on abandonne peu à peu ce dosage dans cette indication. Par contre, le dosage
d’œstriol libre en combinaison avec les dosages d’HCG et d’α-fœtoprotéine (AFP), au cours
du second trimestre de grossesse (entre 15 et 20 semaines), permettent de déterminer un
risque de syndrome de Down chez le fœtus.
COMPLÉMENT (C3 ET C4)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le complément est constitué d’un ensemble interactif complexe d’une vingtaine de protéines. L’activation du complément est un processus qui se déroule en cascade : le premier
160
facteur doué d’une activité protéolytique clive le second qui acquiert à son tour un pouvoir
protéolytique vis-à-vis du troisième et ainsi de suite.
L’activation de complément peut suivre deux voies :
Une voie classique faisant intervenir une combinaison antigène-anticorps et une voie
alterne, activée par les lipopolysaccharides bactériens, qui agit en l’absence d’anticorps.
L’activation de complément conduit à l’obtention de produits doués d’activités biologiques
diverses jouant un rôle fondamental dans le processus inflammatoire, la lyse cellulaire, la
phagocytose.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
C3 : 0.82 - 1.60 g/L
C4 : 0.17 - 0.53 g/L
Durant le premier trimestre de la grossesse le taux de C3 diminue
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La concentration sérique du complément est la résultante de processus physiopathologiques divers (synthèse, inhibition, perte, consommation) rendant son interprétation peu
aisée lorsqu’elle est isolée d’un contexte biologique plus large et plus particulièrement si
d’autres protéines du profil protéique ne sont pas prises en considération.
L’augmentation du taux de C3 et C4 est associée à l’existence d’un syndrome inflammatoire.
La diminution du taux de C3 et C4 peut résulter d’une déficience congénitale ou d’une
consommation périphérique résultant de l’activation du complément. Les concentrations de
C3 et C4 sont diminuées en cas d’activation de la voie classique (complexes immuns) tandis
que seul C3 diminue en cas d’activation de la voie alterne (septicémie).
COMPLEXES IMMUNS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les complexes immuns sont des structures macromoléculaires résultant de la combinaison,
en proportion variable, de molécules d’antigènes et d’anticorps. Ils peuvent être formés soit
localement dans un tissu et induire une réaction d’Arthus, soit dans la circulation sanguine
et véhiculés dans l’organisme. Certains de ces complexes immuns peuvent se révéler
pathogènes. Il apparaît que les manifestations cliniques, souvent plurifocales, dépendent
étroitement des propriétés physico-chimiques et de la taille des immuncomplexes.
161
Le dépôt de complexes immuns induit localement des lésions inflammatoires avec intervention du complément. Un mécanisme pathologique important, mais toutefois non exclusif,
est l’appel par les anaphylatoxines (C3a, C5a) des polynucléaires qui phagocytent des
complexes immuns et libèrent leurs enzymes lysosomiales, principaux agents responsables
de l’atteinte tissulaire.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’immuncomplexes circulants.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• La maladie sérique : elle résulte de l’injection de sérum hétérologue; sa fréquence est en
nette régression depuis la diminution de la sérothérapie et l’utilisation de γ globulines
purifiées.
• La participation des complexes immuns dans la pathogénie d’un certain nombre d’affections présentant toutes des anomalies immunologiques importantes semble établie.
C’est le cas du lupus érythémateux disséminé, de la polyarthrite rhumatoïde, du syndrome
de Sjögren, des vascularites allergiques et autres angéites.
• Glomérulonéphrites aiguës ou chroniques à complexes immuns.
• En pathologie infectieuse, les complexes immuns peuvent être retrouvés dans un certain
nombre de cas notamment : endocardites bactériennes et maladies parasitaires (Schistosomiases, malaria, trypanosomiases, …).
IgG
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les IgG, qui représentent environ 75 % de l’ensemble des différentes classes d’immunoglobulines, sont des glycoprotéines dont la migration électrophorétique se situe dans la
région des γ globulines. Elles sont constituées de deux chaînes légères identiques (kappa ou
lambda) et de deux chaînes lourdes identiques. Le clivage protéolytique met en évidence
deux pôles : un pôle qui lie l’antigène (fragment Fab) et un fragment Fc exerçant des
fonctions biologiques variées tel que la fixation du complément, la liaison à de nombreuses
cellules possédant des récepteurs de surface, la participation au phénomène de cytotoxicité
dépendant des anticorps.
Sur base de leur structure et de leurs propriétés antigéniques, les IgG peuvent être divisées
en quatre sous-classes IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Les IgG sont les seules immunoglobulines qui traversent le placenta. Elles assurent durant les
premiers mois de la vie un capital immunitaire.
162
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 9 mois
9 mois – 1 an
1 an – 2 ans
2 – 4 ans
4 – 6 ans
> 6 ans
2.0 – 9.0 g/L
2.9 – 10.7 g/L
3.4 – 12.0 g/L
4.2 – 12.0 g/L
4.6 – 12.4 g/L
6.5 – 16.0 g/L
A la naissance les IgG sont essentiellement maternelles. Elles diminuent (par catabolisme)
durant les premiers mois et ne sont que partiellement remplacées par les IgG lentement synthétisées par le nourrisson; il en résulte une période durant laquelle les taux d’IgG sont faibles.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les hypo-γ-globulinémies.
• L’altération peut résulter d’une perte protéique (entéropathie exsudative, syndrome
néphrotique, brûlures) ou d’une hémodilution. L’examen des autres protéines spécifiques
permettra de trancher. On constatera en effet dans ces cas, soit un profil caractéristique
(ex : syndrome néphrotique), soit une diminution de l’ensemble des protéines.
• L’altération peut porter sélectivement sur les immunoglobulines. Avant de retenir une
déficience congénitale, les autres causes d’hypo-γ globulinémies doivent être envisagées :
thérapeutique immunosuppressive, aplasie ou envahissement médullaire (gammopathies
monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgG). Notons ici que devant une
chute des immunoglobulines, la recherche d’une protéinurie de Bence-Jones est indiquée.
• L’investigation de l’hypogammaglobulinémie IgG peut être complétée par le dosage des
sous-classes d’immunoglobulines.
Les hyper-γ-globulinémies.
L’augmentation peut être polyclonale :
Les causes d’augmentation polyclonale des immunoglobulines sont nombreuses : infections, affections hépatiques, maladies à composante auto-immunitaire, … . Toutefois
l’analyse des différentes classes d’immuno-globulines permet d’obtenir de précieuses
informations.
• L’augmentation des IgM indique généralement une immunisation débutante.
• L’élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses au sens
large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L’augmentation des IgG et IgA, dans l’évolution d’une hépatite est un signe d’un éventuel
passage à la chronicité.
L’augmentation peut être monoclonale :
• Le caractère monoclonal est diagnostiqué grâce à l’immuno-électrophorèse (voir ce test).
163
• Les productions monoclonales apparaissent souvent sur un fond d’hypo-γ-globulinémie.
Il est donc important d’effectuer le dosage des immunoglobulines. Notons que la valeur
obtenue pour le composant monoclonal peut être sous estimée étant donné la “nature
polyclonale” des antisérums utilisés pour le dosage.
• Si la tumeur plasmocytaire ne produit que des chaînes légères, celles-ci se retrouvent
essentiellement dans l’urine, de telle sorte que les variations sériques ne sont que peu
mesurables. Dans ce cas, l’immunocytome se manifeste par une hypo-γ-globulinémie et la
présence des chaînes légères dans l’urine.
L’augmentation peut être oligoclonale :
Des composants oligoclonaux (bien visualisés à l’électrophorèse en gel d’agarose) sur fond
d’hypo-γ-globulinémie s’observent lors de néoplasies ou lors de la synthèse d’une population restreinte d’anticorps (réaction immunitaire chez un patient immunodéficient). De fortes
réactions immunitaires peuvent engendrer des productions oligoclonales qui apparaissent
alors dans le contexte d’une hyper-γ-globulinémie.
IgA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les IgA sont des immunoglobulines de nature glycoprotéique dont la migration électrophorétique
se situe au niveau de la région β-γ. Elles présentent une structure monomérique ou polymérique.
Chaque unité est constituée de deux chaînes lourdes et de deux chaînes légères (kappa ou lambda). Le clivage protéolytique d’un monomère met en évidence un pôle qui lie l’antigène (fragments
Fab) et un fragment Fc. Dans les sécrétions (colostrum, mucus intestinal ou bronchique, salive,
larmes) les IgA sont dimériques. Les deux sous-unités sont liées entre-elles par une chaîne J et une
composante sécrétoire. Les IgA représentent une défense immunologique locale importante. Les
IgA n’activent pas la voie classique du complément, elles ne traversent pas le placenta.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 1 mois
1 – 6 mois
6 – 12 mois
1 an – 2 ans
2 – 4 ans
4 – 6 ans
6 – 9 ans
9 – 12 ans
> 12 ans
164
0.02 – 0.50 g/L
0.04 – 0.80 g/L
0.08 – 0.80 g/L
0.15 – 1.10 g/L
0.18 – 1.50 g/L
0.25 – 1.60 g/L
0.35 – 2.00 g/L
0.45 – 2.50 g/L
0.40 – 3.50 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les hypo-γ-globulinémies.
• L’altération peut résulter d’une perte protéique (entéropathie exsudative, syndrome néphrotique, brûlures) ou d’une hémodilution.
L’examen des autres protéines spécifiques permettra de trancher. On constatera en effet
dans ces cas, soit un profil caractéristique (ex : syndrome néphrotique), soit une diminution
de l’ensemble des protéines.
• L’altération peut porter sélectivement sur les immunoglobulines. Avant de retenir une
déficience congénitale, les autres causes d’hypo-γ-globulinémies doivent être envisagées :
thérapeutique immunosuppressive, aplasie ou envahissement médullaire (gammopathies monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgA). Notons ici que
devant une chute des immunoglobulines, la recherche d’une protéinurie de Bence-Jones
est indiquée.
Les hyper-γ-globulinémies.
L’augmentation peut être polyclonale :
Les causes d’augmentation polyclonale des immunoglobulines sont nombreuses : infections, affections hépatiques, maladies à composante auto-immunitaire, … . Toutefois
l’analyse des différentes classes d’immuno-globulines permet d’obtenir de précieuses
informations.
• L’augmentation des IgM indique généralement une immunisation débutante.
• L’élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses au sens
large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L’augmentation des IgG et IgA, dans l’évolution d’une hépatite est un signe d’un éventuel
passage à la chronicité.
L’augmentation peut être monoclonale :
• Le caractère monoclonal est diagnostiqué grâce à l’immuno-électrophorèse (voir ce test).
• Les productions monoclonales apparaissent souvent sur un fond d’hypo-γ-globulinémie.
Il est donc important d’effectuer le dosage des immunoglobulines. Notons que la valeur
obtenue pour le composant monoclonal peut être sous estimée étant donné la “nature
polyclonale” des antisérums utilisés pour le dosage.
• Si la tumeur plasmocytaire ne produit que des chaînes légères, celles-ci se retrouvent
essentiellement dans l’urine, de telle sorte que les variations sériques ne sont que peu
mesurables. Dans ce cas, l’immunocytome se manifeste par une hypo-γ-globulinémie et la
présence des chaînes légères dans l’urine.
L’augmentation peut être oligoclonale :
Des composants oligoclonaux (bien visualisés à l’électrophorèse en gel d’agarose) sur fond
d’hypo-γ-globulinémie s’observent lors de néoplasies ou lors de la synthèse d’une population restreinte d’anticorps (réaction immunitaire chez un patient immunodéficient).
De fortes réactions immunitaires peuvent engendrer des productions oligoclonales qui
apparaissent alors dans le contexte d’une hyper-γ-globulinémie.
165
IgM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les IgM sont des immunoglobulines de nature glycoprotéique dont la migration électrophorétique se situe dans la région des γ globulines. Elles présentent la structure d’un
pentamère dont chaque sous-unité est formée de deux chaînes lourdes et de deux chaînes
légères (kappa ou lambda). La protéolyse d’un monomère met en évidence un pôle aux
propriétés d’anticorps (Fab) et un fragment Fc. Les anticorps IgM constituent une réponse
précoce à la stimulation antigénique, elles activent fortement le système du complément.
Les IgM ne traversent pas le placenta.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 1 mois
1 – 6 mois
6 mois – 1 an
1 – 8 ans
8 – 12 ans
> 12 ans
0.20 – 0.80 g/L
0.25 – 1.00 g/L
0.35 – 1.50 g/L
0.45 – 2.00 g/L
0.50 – 2.50 g/L
0.50 – 3.00 g/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les hypo-γ-globulinémies.
• L’altération peut résulter d’une perte protéique (entéropathie exsudative, syndrome néphrotique, brûlures) ou d’une hémodilution.
L’examen des autres protéines spécifiques permettra de trancher. On constatera en effet
dans ces cas, soit un profil caractéristique (ex : syndrome néphrotique), soit une diminution
de l’ensemble des protéines.
• L’altération peut porter sélectivement sur les immunoglobulines. Avant de retenir une
déficience congénitale, les autres causes d’hypo-γ-globulinémies doivent être envisagées :
thérapeutique immunosuppressive, aplasie ou envahissement médullaire (gammopathies
monoclonales impliquant des immunoglobulines autres que les IgM). Notons ici que
devant une chute des immunoglobulines, la recherche d’une protéinurie de Bence-Jones
est indiquée.
Les hyper-γ-globulinémies.
L’augmentation peut être polyclonale :
Les causes d’augmentation polyclonale des immunoglobulines sont nombreuses : infections, affections hépatiques, maladies à composante auto-immunitaire, … . Toutefois
l’analyse des différentes classes d’immuno-globulines permet d’obtenir de précieuses
informations.
166
• L’augmentation des IgM indique généralement une immunisation débutante.
• L’élévation des IgA peut être mise en rapport avec une infection des muqueuses au sens
large ou avec une polyarthrite rhumatoïde.
• L’augmentation des IgG et IgA, dans l’évolution d’une hépatite est un signe d’un éventuel
passage à la chronicité.
L’augmentation peut être monoclonale :
• Le caractère monoclonal est diagnostiqué grâce à l’immuno-électrophorèse (voir ce test).
• Les productions monoclonales apparaissent souvent sur un fond d’hypo-γ-globulinémie.
Il est donc important d’effectuer le dosage des immunoglobulines. Notons que la valeur
obtenue pour le composant monoclonal peut être sous estimée étant donné la “nature
polyclonale” des antisérums utilisés pour le dosage.
• Si la tumeur plasmocytaire ne produit que des chaînes légères, celles-ci se retrouvent
essentiellement dans l’urine, de telle sorte que les variations sériques ne sont que peu
mesurables. Dans ce cas, l’immunocytome se manifeste par une hypo-γ-globulinémie et la
présence des chaînes légères dans l’urine.
L’augmentation peut être oligoclonale.
Des composants oligoclonaux (bien visualisés à l’électrophorèse en gel d’agarose) sur fond
d’hypo-γ-globulinémie s’observent lors de néoplasies ou lors de la synthèse d’une population restreinte d’anticorps (réaction immunitaire chez un patient immunodéficient).
De fortes réactions immunitaires peuvent engendrer des productions oligoclonales qui
apparaissent alors dans le contexte d’une hyper-γ-globulinémie.
IgE TOTALES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les IgE sont les principaux anticorps responsables des réactions d’hypersensibilité immédiate, c’est-à-dire d’une forme anormale de réactivité immunologique. Ils possèdent la propriété de se fixer par l’intermédiaire du fragment Fc (voir immunoglobulines) sur les mastocytes et les basophiles, les fragments Fab, qui possèdent la spécificité antigénique, pointant
vers l’extérieur. Lors d’un deuxième contact avec l’antigène (appelé dans ce cas allergène),
ces cellules libèrent des substances actives : histamine, sérotonine, … . L’effet physiologique
de ces médiateurs est complexe. Elle se traduit notamment par une vasodilatation avec
augmentation de la perméabilité vasculaire entraînant dans le compartiment extra-cellulaire
la fuite d’eau et de diverses molécules, dont les IgG. Chez les individus normaux, les immunoglobulines de la classe des IgG de même spécificité que les IgE éliminent par compétition
les allergènes et contribuent donc en partie à la régulation du phénomène. Par contre, chez
les personnes dites “sensibilisées”, ce processus semble perturbé et la boucle des IgE est
amplifiée. Si la production des IgE est suffisante pour sensibiliser de nombreux mastocytes,
la réaction d’hypersensibilité est importante et générale (choc anaphylactique rare).
Dans la majorité des cas cependant, la réaction reste limitée à un certain territoire et entraîne des
manifestations cliniques diverses regroupées sous le vocable de réactions allergiques d’atopie.
167
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
• Si < 20 KUI/L : origine atopique peu probable.
• Si > 120 KUI/L : origine atopique probable (si infection parasitaire exclue).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Lorsque le taux des IgE totales sériques dépasse un certain seuil et/ou en présence de
manifestations cliniques évocatrices, le diagnostic d’hypersensibilité immédiate peut être
envisagé. Il sera affiné par la recherche des IgE spécifiques ou par la recherche directe des
allergènes : tests cutanés, test de provocation. Les deux formes cliniquement distinctes de
l’hypersensibilité immédiate sont :
L’anaphylaxie : Elle se manifeste surtout après injections de sérum xénogénique, piqûres
d’insectes, prise de certains médicaments pénicilline), etc . . .
L’atopie. Suivant les territoires, on distingue :
• Asthme bronchique : dans un nombre important de cas (40 %), le taux des IgE totales ne
dépasse pas le seuil des 100 UI/mL. Certains auteurs ont mis en évidence, une autre voie
réactionnelle que celle des mastocytes-IgE : celle des macrophages-plaquettes.
• Rhinites allergiques.
• Urticaire atopique.
• Syndrome digestif : allergie alimentaire.
IgE SPÉCIFIQUES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les antigènes susceptibles de déclencher chez les individus prédisposés, des phénomènes
d’hypersensibilité immédiate par la voie des mastocytes IgE (voir IgE totales),sont appelés allergènes. En cas de réaction allergique d’atopie, la thérapeutique consiste soit à soustraire l’allergène de l’environnement du patient, soit à entreprendre une cure de désensibilisation par injection de doses croissantes d’allergène. Dans les deux cas, il est nécessaire de connaître le ou
les allergènes responsables. L’investigation initiale repose sur l’étude d’un panel de mélanges
des principaux allergènes choisis en fonction de l’anamnèse. Le choix des différents antigènes
de chaque groupe se réalise en fonction, non seulement de leur fréquence d’apparition dans
l’allergie atopique, mais également en regard de leur faible taux de réactions croisées.
Si un mélange (représentatif d’une famille d’allergènes) est positif ou douteux, il est recommandé de poursuivre l’exploration par la recherche d’IgE spécifiques vis à vis de chaque
allergène du mélange. La plupart du temps, cette démarche en deux étapes, permet la
168
mise en évidence du ou des allergènes responsables des réactions allergiques d’atopie. Par
ailleurs, les phénomènes saisonniers doivent être pris en compte.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 0.35 KUI/L
Pour les mélanges d’allergènes.
(-) Négatif : Taux d’IgE spécifiques non détectables ou nuls pour tous les allergènes de
la mixture.
(+/-) Douteux :Taux d’IgE spécifiques nuls à modérés pour un ou plusieurs allergènes de
la mixture.
(+) Positif :Taux d’IgE spécifiques modérés à très élevés pour un ou plusieurs allergènes de la mixture.
Pour les allergènes isolés.
Classe 0
< 0.35 kU/L
Classe 1
0.35 – 0.70 kU/L
Classe 2
0.70 – 3.50 kU/L
Classe 3
3.5 – 17.5 kU/L
Classe 4
17.5 – 52.5 kU/L
Classe 5
52.5 – 100 kU/L
Classe 6
> 100 kU/L
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Lorsque le taux des IgE totales sériques dépasse un certain seuil, et en présence de manifestations cliniques évocatrices, le diagnostic d’hypersensibilité peut être envisagé et affiné par
la recherche des IgE spécifiques.
Les deux formes cliniquement distinctes de l’hypersensibilité immédiate sont :
L’anaphylaxie : Elle se manifeste surtout après injections de sérum xénogénique, piqûres
d’insectes, prise de certains médicaments (pénicilline), etc …
L’atopie. Suivant les territoires, on distingue :
• Asthme bronchique : dans un nombre important de cas (40 %), le taux des IgE totales ne
dépasse pas le seuil des 100 UI/mL. Certains auteurs ont mis en évidence, une autre voie
réactionnelle que celle des mastocytes-IgE : celle des macrophages-plaquettes.
• Rhinites allergiques.
• Urticaire atopique.
• Syndrome digestif : allergie alimentaire.
169
R A TEST
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le R A Test a pour but la mise en évidence du facteur rhumatoïde (auto-anticorps anti-IgG).
Cette mise en évidence est réalisée en utilisant la propriété qu’a le facteur rhumatoïde d’agglutiner (si son titre est suffisamment élevé) des particules de Latex recouvertes d’IgG.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS :
L’analyse est réalisée sur sérum non hémolysé.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
• Titre < 15 UI/L
• La fréquence des résultats positifs augmente avec l’âge.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le R A Test (tout comme le Waaler-Rose) est un paramètre biologique de l’investigation des
rhumatismes inflammatoires.
Environ 75 % des cas de polyarthrite rhumatoïde présentent un R A Test positif. Cette positivité est rarement précoce, le plus souvent le R A Test ne le devient qu’après 4 à 6 semaines
de maladie clinique. L’intensité de la réaction semble être sans relation avec les signes
cliniques.
Dans la pseudo-polyarthrite rhizomélique, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme
psoriasique, le R A Test est habituellement négatif.
Dans les collagénoses et plus particulièrement dans la maladie lupique, le R A Test peut être
positif.
On peut rencontrer un R A Test positif lors d’affections très diverses telles les atteintes hépatiques, les dysglobulinémies, certaines infections chroniques bactériennes ou parasitaires,
lors de fibroses pulmonaires, et lors de néoplasies.
Remarque : Le R A Test latex et le Waaler-Rose sont deux réactions complémentaires, l’une
est plus spécifique et l’autre plus sensible.
170
WAALER-ROSE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La réaction de Waaler-Rose a pour but la mise en évidence du facteur rhumatoïde (autoanticorps anti IgG). Cette mise en évidence est réalisée en utilisant la propriété qu’à le facteur
rhumatoïde d’agglutiner (si son titre est suffisamment élevé) des hématies recouvertes d’IgG.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS :
L’analyse est réalisée sur sérum non hémolysé.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 8 UI/mL
La fréquence des résultats positifs augmente avec l’âge.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le Waaler Rose est (tout comme le R A – test) un paramètre biologique de l’investigation des
rhumatismes inflammatoires.
Environ 75 % des cas de polyarthrite rhumatoïde présentent un test de Waaler-Rose positif.
Cette positivité est rarement précoce, le plus souvent le test de Waaler-Rose ne devient positif qu’après 4 à 6 semaines de maladie clinique. L’intensité de la réaction semble être sans
relation avec les signes cliniques.
Dans la pseudo polyarthrite rhizomélique, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme
psoriasique, le Waaler-Rose est habituellement négatif.
Dans les collagénoses et plus particulièrement dans la maladie lupique, le Waaler-Rose peut
être positif.
On peut rencontrer un Waaler-Rose positif lors d’affections très diverses telles les atteintes
hépatiques, les dysglobulinémies, certaines infections chroniques bactériennes ou parasitaires, lors de fibroses pulmonaires, et lors de néoplasies.
Remarque : Le R A Test latex et le Waaler-Rose sont deux réactions complémentaires, l’une
est plus spécifique et l’autre plus sensible
171
ANTICORPS ANTI-MUSCLES LISSES –
ANTICORPS ANTI-LKM – ANTICORPS ANTI-LC1
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-muscles lisses reconnaissent divers déterminants antigénique du sarcoplasme des fibres musculaires lisses, ils sont plus particulièrement dirigés contre l’actine F.
Les anti-LKM (liver kidney microsomes) sont dirigés contre les composants du cytochrome P450.
Les anti-LC1 (liver cytosol) sont dirigés contre une protéine cytosolique hépatique.
La recherche de ces anticorps se réalise par immunofluorescence indirecte sur coupe de
tissus associant rein, foie et estomac. Elle est complétée par les techniques immunœnzymatiques et apparentées.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les hépatites chroniques auto-immunes (HCAI) représentent 5 % des hépatites chroniques
actives, l’étiologie virale expliquant la quasi-totalité des hépatites. Sur base de la présence
d’un type particulier d’auto-anticorps, on subdivise les HCAI en trois types :
• Type I 84 %
Facteurs antinucléaires et/ou anticorps anti-actine F.
• Type II 12 %
Anticorps anti-LKM1 et/ou anti LC1.
• Type III 4 %
Absence d’anticorps, hépatites cryptogéniques.
ANTICORPS ANTI-MUSCLES STRIÉS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-muscles striés sont des anticorps dirigés contre différents constituants des
myofibrilles (myosine, actine, tropomyosine, troponine, …). La mise en évidence de ces anticorps repose sur une technique d’immuno- fluorescence utilisant généralement des coupes
de muscles squelettiques ou cardiaques.
172
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt de la détection des anticorps anti-muscles striés reste très limité. Les anticorps
anti-muscles striés peuvent se rencontrer chez les patients atteints de myasthénie (plus
particulièrement la forme associée au thymome).
ANTICORPS ANTI-MITOCHONDRIES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-mitochondries constituent un groupe d’auto-anticorps réagissant avec
des constituants de la membrane des mitochondries. La technique de référence de détection de ces anticorps est l’immunofluorescence indirecte sur tissu de rat ou de souris (rein,
foie, estomac).
Il existe 9 sous-types d’anticorps anti-mitochondries (M1 – M9).
Seuls les anti-M2 (dirigés contre le composant E2 du complexe de la pyruvate déshydrogénase) ont une valeur diagnostique. Une réaction positive en IFI doit être confirmée par une
autre technique (Elisa, immuno-dot) afin d’identifier les anti-M2/PDH.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La présence d’anticorps anti-mitochondries est suggestive d’une cirrhose biliaire primitive
(CBP). Toutefois, on les retrouvent aussi dans les hépatites autoimmunes, les connectivites,
les thyroïdites et chez 0.3 % des sujets sains.
Les anticorps anti-M2/PDH sont des marqueurs diagnostiques spécifiques de la CBP. Ils se retrouvent pratiquement dans tous les cas de CBP (97 %) y compris les formes asymptomatiques.
Ils peuvent donc être détectés précocement avant même l’apparition des signes cliniques.
173
Il n’y a pas de corrélation entre le titre des anti-mitochondries et l’activité de la maladie.
Les autres types d’anticorps anti-mitochondries sont beaucoup plus rares et se retrouvent
dans différents désordres :
• Syphilis, Myocardites (M1 – M7).
• Hépatites médicamenteuses (M3 – M6).
• Lupus (M5).
ANTICORPS ANTI-NUCLÉAIRES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps antinucléaires constituent un vaste groupe d’auto-anticorps reconnaissant et
réagissant avec différents constituants nucléaires communs à tous les types de cellules. L’immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2 constitue l’étape initiale, indispensable pour
le dépistage de ces anticorps. La fluorescence (aspect homogène, moucheté, …) témoigne
de la présence d’un facteur anti-nucléaire et dépend de l’antigène vis-à-vis duquel les
auto-anticorps sont dirigés. L’intensité du facteur antinucléaire est exprimée par son titre et
l’identification (voir anti-ds-DNA, anti-ENA, anti-nucléosomes et antihistones) permettra de
caractériser l’antigène reconnu. La technique d’immunofluorescence sur cellules Hep2 met
également en évidence certains anticorps dirigés contre des composants du cytoplasme
(anti- JO1, anti-Golgi,…)
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche et la caractérisation des auto-anticorps anti-nucléaires et anti-cytoplasmiques
sont à la base du diagnostic différentiel des maladies systémiques auto-immunes que sont
les connectivites. Le titre des anticorps varie au cours de l’évolution de la maladie, mais il
n’y a pas de corrélation systématique entre cette variation de titre et l’activité clinique de la
maladie.
Un test positif peut se rencontrer chez les sujets âgés, lors de syndromes inflammatoires ou
infectieux.
174
ANTICORPS ANTI-DS DNA, NUCLÉOSOME, HISTONES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le nucléosome est l’unité de structure de la chromatine. Il se compose de DNA double
brin (ds DNA) associé aux histones. Les anticorps anti-nucléosome et anti-histone peuvent
être détectés par Elisa ou immuno-dot. Les anticorps anti-ds-DNA se détectent par Elisa
principalement.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les anticorps anti-ds-DNA constituent un marqueur spécifique du lupus érythémateux disséminé. Il s’agit également d’un marqueur important pour le suivi de la maladie : le titre de
ces anticorps peut, sous traitement, décroître significativement voire disparaître totalement.
Dans la majorité des cas, une chute des anticorps anti-ds-DNA est associée à une amélioration clinique. Une augmentation franche précède généralement une poussée clinique.
Les anticorps anti-nucléosomes ont pour cibles principales les épitopes spécifiques du
nucléosome. La recherche des anti-nucléosome est justifiée lorsque le FAN est positf et les
anti-ds-DNA négatifs. Les anticorps anti-nucléosomes peuvent, en effet, précéder la détection des anti-ds-DNA “classiques”.
La recherche des anti-histones est justifiée lorsque le FAN est positif et les anti-ds-DNA et
nucléosome négatifs. Dans ce cas, un test positif oriente généralement vers un lupus induit
par un médicament.
175
ANCA
(ANTI-NEUTROPHIL CYTOPLASM ANTIBODIES)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
Les ANCA constituent un groupe d’auto-anticorps dirigés contre des antigènes cytoplasmiques des polynucléaires neutrophiles.
Le test de screening faisant appel aux techniques d’immunofluorescence révèle, en cas de
positivité, soit une image fluorescente cytoplasmique (cANCA), soit une image périnucléaire
(pANCA). En cas de positivité, l’investigation peut être poursuivie par la détection des
anti-PR3 ou des anti-MPO.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée sur sérum
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Absence d’anticorps
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
La recherche des ANCA s’inscrit dans le cadre du diagnostic différentiel des vascularites, et
plus particulièrement des vascularites systémiques.
Les cANCA sont principalement associés à la granulomatose avec polyangéite (maladie de
Wegener). La recherche des anti-PR3 constitue un test de confirmation.
Les pANCA sont principalement associés à la polyangéite microscopique et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (maladie de Churg-Strauss). La recherche des anti-MPO
constitue un test de confirmation.
ANTICORPS ANTI-CELLULES PARIÉTALES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-cellules pariétales sont dirigés contre des antigènes intracytoplasmiques
des cellules pariétales gastriques. Les cellules pariétales gastriques sécrètent de l’acide
chlorhydrique ainsi qu’une protéine essentielle à l’assimilation de la vitamine B12 : le facteur
intrinsèque. Les anticorps anti-cellules pariétales réagissent avec la H+ K+ ATPase gastrique.
176
Les anticorps anti-cellules pariétales sont mis en évidence par la technique d’immunofluorescence indirecte sur coupe d’estomac de rat ou de souris.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les anticorps anti-cellules pariétales sont retrouvés dans :
• L’anémie de Biermer (90 %), complication fréquente de la gastrite A.
• La gastrite chronique de type A (15 % à 70 %).
D’autres situations cliniques peuvent être associées à la présence d’anticorps anti-cellules
pariétales, tels que :
• Thyroïdite de Hashimoto (30 %).
• Maladie de Basedow (20 %).
• Maladie d’Addison (25 %).
• Poly-endocrinopathies (20 % à 60 %).
ANTICORPS ANTI-THYROGLOBULINE
ET ANTI-THYROPEROXYDASE (TPO)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-thyroglobuline (anti-T) sont des auto-anticorps dirigés contre la thyroglobuline, protéine associée à la plus grande part de l’iode organique stocké dans la colloïde
des vésicules thyroïdiennes.
Les anticorps anti-microsomes sont en fait dirigés contre la thyroperoxydase (anti-TPO).
Les dosages peuvent être réalisés par immunofluorescence au départ de coupes du tissus
thyroïdien, ou mieux, par technique radio-immunologique ou immuno-enzymatique.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
177
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Anticorps anti-thyroglobuline : < 100 U/ml.
Anticorps anti-thyroperoxydase (TPO) : < 16 U/ml.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intégrité de la fonction thyroïdienne se vérifie sous l’aspect fonctionnel et auto-immunitaire. Un nombre non négligeable de pathologies auto-immunitaires se caractérise par
la positivité d’un seul des deux anticorps anti-T ou anti-TPO. Il semble donc important de
réaliser simultanément les deux dosages.
Hypothyroïdie :
La thyroïdite chronique de Hashimoto ne présente pas de caractéristique clinique nette.
De plus, les tests endocriniens ne sont généralement que modérément perturbés. Dans ce
contexte l’existence d’auto-anticorps anti-T et/ou TPO révèle toute son importance.
Hyperthyroïdie :
La présence d’auto-anticorps anti-T et TPO simultanés oriente, dans le contexte d’une hyperthyroïdie, vers la maladie de Basedow.
Euthyroïdie :
La mise en évidence des anticorps anti-T et/ou TPO au cours de dépistages peut conduire au
diagnostic d’une pathologie thyroïdienne infraclinique.
ANTISTREPTOLYSINE O (ASLO)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le streptocoque β hémolytique du groupe A secrète plusieurs exœnzymes. Celles-ci,
possèdent des propriétés antigéniques susceptibles de provoquer dans l’organisme infecté
l’apparition d’anticorps. La streptolysine O est une des exœnzymes immunogènes; les anticorps correspondants sont les antistreptolysines O (ASLO).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 6 ans
6 - 18 ans
> 18 ans
178
< 100 U/mL
< 250 U/mL
< 200 U/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
75 à 85 % des infections par les streptocoques hémolytiques s’accompagnent d’une élévation du taux d’ASLO. Cette augmentation commence une à quatre semaines après le début
de la maladie et se maintient 3 à 6 semaines. Le titre décroît d’autant plus rapidement que le
traitement a été instauré précocement.
En cas d’infection streptococcique cutanée, la réponse des ASLO est faible. Lors de complications post-streptococciques comme le rhumatisme articulaire aigu (RAA) ou la glomérulonéphrite aiguë (GNA), le taux d’ ASLO peut être normal dans 15 à 25 % des cas. Il est possible de
pallier au manque de sensibilité du test en réalisant conjointement le titrage des antistreptodornases (voir ce test). On ramène dans ce cas le pourcentage des faux négatifs à 5 %.
On retrouve dans certaines affections (maladies hépato-biliaires, hyperlipémies…) une β
lipoprotéine sérique qui inactive la streptolysine O et qui est donc susceptible de provoquer
de faux résultats positifs.
De manière générale, un titre élevé des anticorps antistreptococciques est uniquement
une indication d’antécédent d’infection streptococcique. Une augmentation du titre des
anticorps entre deux sérums prélevés précocement et plus tardivement est en faveur d’une
infection récente. Dans le cadre des complications post-steptococciques, le dosage de ces
anticorps n’est qu’un critère parmi d’autres pour établir le diagnostic.
Les infections à streptocoques des groupes C et G donnent également lieu à une réponse de ces
anticorps . Ces infections n’engendrent toutefois pas de complications poststreptococciques
ANTISTREPTODORNASES (ANTI-DNASES B)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le streptocoque β hémolytique du groupe A (streptococcus pyogenes) secrète plusieurs
exœnzymes. Celles-ci possèdent des propriétés antigéniques susceptibles de provoquer
dans, l’organisme infecté, l’apparition d’anticorps. La DNAse B est une des exœnzymes
immunogènes et les anticorps correspondant sont les anti-désoxyribonucléases B.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est effectuée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
< 5 ans
< 15 ans
Adultes
0-200 UI
0-400 UI
0-300 UI
179
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage des DNAses B est un test complémentaire permettant de pallier au relatif manque
de sensibilité du titrage des antistreptolysines O : l’association des deux tests permet d’obtenir une sensibilité de 95 % lors des complications post-streptococciques de RAA et GNA. Les
anticorps anti-DNAses apparaissent plus tardivement que les ASLO (pic entre 4 et 6 semaines
après l’infection) et persistent plus longtemps (plus d’un an).
La réponse anti-DNAse B n’est pas influencée par le site de l’infection, au contraire des
ASLO : lors de streptococcies cutanées et des GNA post-streptococcique, la DNAse B est plus
constamment et fortement augmentée que l’ASLO. En cas de chorée de Sydenham, les anticorps antistreptococciques ne sont présents que dans 50 % des cas étant donné la longue
latence de cette complication et il s’agit plus souvent des antistreptodornases.
De manière générale, un titre élevé des anticorps antistreptococciques est uniquement
une indication d’antécédent d’infection streptococcique. Une augmentation du titre des
anticorps entre deux sérums prélevés précocement et plus tardivement est en faveur d’une
infection récente. Dans le cadre des complications post-steptococciques, le dosage de ces
anticorps n’est qu’un critère parmi d’autres pour établir le diagnostic.
Les infections à streptocoques des groupes C et G donnent également lieu à une réponse
de ces anticorps . Ces infections n’engendrent toutefois pas de complications poststreptococciques.
VDRL – RPR
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La réponse immunitaire à une infection par Treponema pallidum peut être subdivisée en
réponse “spécifique” (tréponémique) et “aspécifique” (non tréponémique vis-à-vis d’antigènes
cardiolipidiques). Ce dernier type d’antigènes provoque l’apparition d’anticorps (les réagines) mis
en évidence par un test d’agglutination : le VDRL (Veneral Disease Research Laboratory test).
Le RPR (Rapid Plasma Reagin) utilise un antigène RPR, variante de l’antigène VDRL auquel
l’ajout d’additifs a permis d’améliorer la stabilité de la suspension cardiolipidique. L’antigène
RPR est fixé à des microparticules de charbon qui s’agglutinent en présence des anticorps.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le dosage est réalisé sur sérum et sur liquide céphalo-rachidien. Éviter plasma et sang de
cordon.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif.
180
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les résultats positifs sont appréciés semi-quantitativement. Ils reflètent le titre le plus élevé
correspondant à une agglutination.
Le VDRL se positive en règle générale une à quatre semaines après l’apparition du chancre
primaire soit quatre à huit semaines après l’infection. La sensibilité du VDRL lors de l’infection primaire est de l’ordre de 67 à 80 %.
Les titres atteignent leur maximum au stade secondaire puis déclinent lentement en absence de traitement. Au stade secondaire, la sensibilité du test est de quasi 100 %. 70 % des
syphilis non traitées gardent un VDRL positif.
Après traitement :
• si celui-ci est très précoce, on peut ne mesurer aucune réponse immunitaire.
• dans la plupart des cas, l’instauration d’un traitement au stade primaire ou secondaire
provoque une chute des taux d’anticorps de deux dilutions dans les six mois.
Cependant, les patients traités tardivement ou ayant fait plusieurs épisodes peuvent garder
un test positif beaucoup plus longtemps. Un VDRL positif ne signifie donc pas nécessairement un échec du traitement, mais par contre une remontée significative du titre signe un
échec du traitement ou une réinfection.
Faux positifs : 1 – 2 % dans la population générale (femmes enceintes, patients âgés…) et
jusqu’à 10 % parmi les usagers de drogues intraveineuses. Certaines pathologies infectieuses
ou auto-immunitaires peuvent provoquer l’apparition de réagines. Il est donc indispensable
en cas de VDRL positif de compléter l’investigation par un dosage d’anticorps antitréponémiques (FTA ou TPHA). En cas de suspicion clinique d’infection et de résultat négatif, il est
utile de demander au laboratoire de tester à nouveau le sérum en dilution (phénomène
de prozone). Un VDRL positif dans le liquide céphalo-rachidien est un critère diagnostique
de neurosyphilis, cependant entre 30 et 60 % de patients atteints de neurosyphilis ont un
résultat de VDRL négatif dans le liquide céphalo-rachidien.
SYPHILIS : TP SCREENING
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
Le TP screening repose sur une technique immunoenzymatique par chimiluminescence.
Il permet la détection qualitative des anticorps totaux dirigés contre un antigène tréponémique recombiné Tp17. En cas de positivité, l’échantillon est titré par un test tréponémique
d’agglutination.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée sur sérum ou plasma hépariné.
181
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Négatif : index <0.9
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Le screening syphilis met en évidence une réponse immunitaire « spécifique » vis-à-vis de
Treponema pallidum.
L’interprétation des résultats se fait conjointement avec les résultats du RPR et du TPPA.
TPHA (TREPONEMA PALLIDUM HAEMAGGLUTINATION
TEST) – TPPA (TREPONEMA PALLIDUM PARTICLE
AGGLUTINATION TEST)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le TPHA et le TPPA sont des tests tréponémiques d’agglutination. Ils mettent le sérum du
patient en présence d’érythrocytes sensibilisés par des antigènes de Treponama pallidum
(TPHA) ou de particules de gélatine également sensibilisées par Treponema Pallidum (TPPA).
La présence d’anticorps antitréponémiques est visualisée par l’agglutination des globules
rouges ou des particules de gélatine.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum, ou sur liquide céphalo-rachidien, l’hémolyse invalide le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Les titres sont généralement considérés comme significatifs à partir de 1/80 (voir aussi les
références données par le laboratoire).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le TPHA est un test qui, comme le FTA et contrairement au VDRL, met en évidence une
réponse immunitaire “spécifique” vis-à-vis de Treponema pallidum. La réponse immunitaire
mesurée par le TPHA suit une courbe proche de celle révélée par le FTA (voir ce test).
L’intérêt de ces tests est de confirmer ou d’infirmer l’infection syphilitique en cas de VDRL
positif. La sensibilité du TPHA lors de l’infection primaire est de l’ordre de 64 à 87 %. De faux
résultats positifs s’observent chez certains patients atteints de maladies à composantes
auto-immunitaires, et lors de certaines pathologies infectieuses (Borréliose, lèpre, gingivite,
mononucléose infectieuse) ou chez le patient âgé et la femme enceinte.
Par ailleurs, les tests tréponémiques détectent également les anticorps dirigés contre les
tréponèmes responsables de tréponématoses non vénériennes acquises par les patients
182
ayant vécu en régions endémiques (Afrique, Amérique centrale et du Sud). Des tests tréponémiques positifs peuvent donc être le reflet d’un contact ancien avec ces germes chez des
patients concernés.
La recherche des anticorps tréponémiques dans le LCR peut aider au diagnostic de neurosyphilis. Les anticorps doivent être dosés quantitativement par TPHA ou FTA en même temps
que l’albumine et les IgG dans le LCR et un sérum prélevé simultanément, de façon à établir
l’index des anticorps tréponémiques et démontrer s’il y a une production intrathécale ou
non. La sensibilité de cette recherche varie selon les études entre 62 et 95 %.
FTA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le FTA est une réaction d’immunofluorescence indirecte utilisant comme antigène une
suspension de Treponema pallidum fixée sur lames. Afin d’éviter au maximum les réactions
aspécifiques, le sérum est préalablement traité par une suspension de tréponèmes de Reiter,
non pathogènes, neutralisant un ensemble d’anticorps de groupe.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou liquide céphalo-rachidien.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps spécifiques
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le FTA permet la mise en évidence d’anticorps spécifiques 3 semaines après l’apparition du
chancre. La sensibilité du test lors de l’infection primaire est de 86 à 100 % et de 96 à 100 %
lors des stades tardifs.
Le titre des anticorps décelés par cette technique suit une courbe ascendante pendant
un temps variable selon l’individu et la précocité du traitement. Il peut se négativer après
traitement, mais se maintient généralement à des taux résiduels pendant toute la vie, malgré
un traitement adéquat.
De faux résultats positifs peuvent être observés chez des patients atteints de lupus érythémateux, chez les patients âgés, les femmes enceinte, en cas de borréliose ou de gingivite.
Par ailleurs, les tests tréponémiques détectent également les anticorps dirigés contre les
tréponèmes responsables de tréponématoses non vénériennes acquises par les patients
ayant vécu en régions endémiques (Afrique, Amérique centrale et du Sud). Des tests tréponémiques positifs peuvent donc être le reflet d’un contact ancien avec ces germes chez des
patients concernés.
183
La recherche des anticorps tréponémiques dans le LCR peut aider au diagnostic de neurosyphilis. Les anticorps doivent être dosés quantitativement par TPHA ou FTA en même temps
que l’albumine et les IgG dans le LCR et un sérum prélevé simultanément , de façon à établir
l’index des anticorps tréponémiques et démontrer s’il y a une production intrathécale ou
non. La sensibilité de cette recherche varie selon les études entre 62 et 95 %.
En cas de suspicion de syphilis congénitale, il est possible de réaliser la recherche des IgM
par la méthode FTA. La sensibilité de cette technique est de 75 %.
ANTICORPS ANTI-SALMONELLA (SERODIAGNOSTIC DE
WIDAL)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le principe de la technique initialement proposée par Widal consiste à mettre en contact
une suspension d’antigènes somatiques de la paroi cellulaire (O) et flagellaires (H) de Salmonella avec le sérum du patient et de visualiser une agglutination si les anticorps correspondants sont présents.
Les antigènes principalement utilisés se rapportent à Salmonella typhi et Salmonella
paratyphi A, B et C.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Voir interprétation des résultats.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le test de Widal est d’un intérêt limité dans le diagnostic de la fièvre thyphoïde et des salmonelloses en général. La coproculture est l’examen de premier choix.
La réponse immunitaire humorale devient généralement mesurable par le test de Widal 2
à 3 semaines après le début des signes cliniques. La réponse est fonction de la gravité de
l’infection (variant de 25 à 60 %).Le diagnostic sérologique repose sur la mise en évidence
d’une augmentation minimale de quatre fois le titre initial, pour deux prélèvements espacés
d’environ deux à trois semaines.
Les résultats sont fournis pour l’agglutination H et l’agglutination O. Un titre >1/80 pour
l’agglutination O suggère chez un individu non vacciné une infection par Salmonella typhi ou
paratyphi.
Les remarques suivantes sont à prendre en ligne de compte dans l’interprétation des résultats :
• l’agglutination O persiste moins longtemps que l’agglutination H, elle est aussi plus spécifique de l’infection récente.
184
• la vaccination provoque une augmentation des agglutinines O et H. Les agglutinines H
peuvent persister de nombreuses années, les agglutinines O ne persistent que quelques
mois à des titres élevés.
• une antibiothérapie efficace installée rapidement prévient l’augmentation des anticorps.
• les fausses réactions positives observées sont nombreuses : fièvre, malaria, septicémies à
bacilles gram négatifs, désordres immunologiques divers, …
• ce test, qui date de 1896, n’est pas recommandé dans les pays à faible endémicité ayant
accès à des laboratoires de bactériologie adéquats, capables de réaliser les cultures. Par
ailleurs, des études récentes montrent que le test est également de performance médiocre
dans les régions endémiques.
ANTICORPS ANTI-YERSINIA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les sérotypes de Yersinia importants en pathologie humaine et fréquemment retrouvés en
Europe sont :
• Y. enterocolitica 0 :3.
• Y. enterocolitica 0 :9.
• Y. pseudotuberculosis type 1.
La mise en évidence d’une réponse immunitaire humorale spécifique vis-à-vis de ces antigènes est en général réalisée par une réaction d’agglutination.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Voir interprétation des résultats.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche d’anticorps anti-yersinia est un examen complémentaire, il ne peut se substituer à l’examen bactériologique.
Les titres > à 1/200 sont habituellement considérés comme significatifs d’une infection
récente. Les taux résiduels peuvent persister plusieurs années après l’infection.
L’intérêt du dosage des anticorps anti-yersinia se situe dans les contextes cliniques suivants :
• Formes abdominales : syndrome pseudoappendiculaire, adénite mésentérique, iléite
terminale.
• érythème noueux, arthralgie, myalgie.
• rarement : myocardite, septicémie.
La réaction est assez spécifique. Toutefois une agglutination positive avec le type O :9 peut
être la conséquence d’une Brucellose.
185
ANTICORPS ANTI-BRUCELLA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
On réalise, dans ce test, la mise en contact du sérum et de l’antigène Rose Bengale préparé à
partir d’une culture de Brucella abortus. La présence d’anticorps est visualisée par l’agglutination
bactérienne.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est effectuée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Voir interprétation des résultats.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le test est une aide au diagnostic rapide. Le diagnostic à la phase aiguë est établi par hémocultures.
Des résultats faussement négatifs peuvent être observés en présence d’anticorps bloquants
(effet de prozone). Des résultats faussement positifs (par réaction croisée) peuvent être observés en présence d’anticorps anti- Vibrio cholerae , Francisella tularensis, Yersinia species.
Une réaction sérologique positive vis-à-vis d’une souche de Brucella, l’est souvent également vis-à-vis des autres; ceci n’est que le reflet de la communauté antigénique entre B.
abortus, B. melitensis et B. suis.
Il convient de confirmer les résultats positifs par une sérologie basée sur d’autres méthodes
dans un laboratoire de référence (en Belgique : Institut National de Recherche Vétérinaire)
BORDETELLA PERTUSSIS (COQUELUCHE) : ADN ET
ANTICORPS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
L’agent étiologique de la coqueluche est la bactérie Bordetella pertussis dont le réservoir
est strictement humain. Cette maladie très contagieuse, dont la toux est le signe clinique
majeur, est en recrudescence.
La transmission se fait via les gouttelettes provenant des voies aériennes supérieures. L’’incubation est en moyenne de 7 à 10 jours. La phase catarrhale (rhinite, éternuements, toux occasionnelle, fièvre peu élevée) dure 1 à 2 semaines. La phase paroxysmique (quintes de toux,
inspiration sifflante, épisodes d’apnée chez le nourrisson) peut durer plusieurs semaines.
186
La contagiosité débute quelques jours avant la phase catarrhale, elle est maximale pendant cette
phase et persiste environ 21 jours. Un traitement antibiotique adéquat la réduit à 3-5 jours.
Les adultes, présentant souvent des formes frustes de la maladie, jouent un rôle important
dans la transmission.
La coqueluche est une maladie grave chez l’enfant de moins de 6 mois. Pour protéger les
nourrissons, on recourt à la vaccination de l’entourage ou vaccination « cocoon ». Depuis
septembre 2013, la vaccination est recommandée pendant la grossesse, entre la 24ème et la
32ème semaine.
L’ADN bactérien peut être détecté par PCR, les anticorps (IgG dirigés contre la toxine PT de
Bordetella pertussis) par ELISA.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
• Mise en évidence de Bordetella pertussis par PCR :
Prélèvement naso-pharyngé (aspiration naso-pharyngée de préférence, éventuellement
frottis naso-pharyngé) récolté moins de 3 semaines après le début de l’infection :
Technique de prélèvement naso-pharyngé (tête du patient en hyperextension).
o Aspiration naso-pharyngée sous vide puis rinçage du cathéter avec 1.5 mL de
solution saline physiologique ou rinçage du nasopharynx avec 3 à 5 mL de solution saline physiologique puis aspiration immédiate (avec seringue ou poire à
nez stérile, le patient ne peut pas avaler pendant la procédure)
o Frottis naso-pharyngé : introduire le frottis jusqu’au nasopharynx, tourner
doucement le frottis, le laisser sur place 30 secondes puis le retirer avec un
mouvement rapide ; répéter la manœuvre dans la seconde narine ; milieu de
transport Amies ou Stuart.
• Détection d’anticorps : l’analyse est réalisée sur sérum
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Négatif
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
• PCR
Est indiquée dans les contextes suivants :
o Adultes et enfants de plus de 1 an présentant une toux depuis moins de 3 semaines.
o Enfants de moins de 1 an présentant toux, dyspnée, arrêt respiratoire, indépendamment de la durée des symptômes.
o Enfants de moins de 6 mois asymptomatiques ayant été en contact.
187
Un résultat positif pour Bordetella pertussis signe le diagnostic de coqueluche
Un résultat positif pour Bordetella parapertussis, bactérie susceptible de causer un syndrome
« pertussis-like », qui n’est pas la coqueluche, ne nécessite pas de précautions particulières.
• Détection d’anticorps :
Est indiquée dans les contextes suivants :
o Adultes et enfants de plus de 1 an présentant une toux depuis plus de 3 semaines.
o Adultes et enfants de plus d e 1 an présentant une toux depuis moins de 3 semaines
mais déjà sous traitement antibiotique.
Résultats des anticorps IgG
<9 :
négatif
9-11 : douteux
11-17 : positif (vaccination récente ou infection ancienne)
≥17 : infection aiguë (la coqueluche est une maladie à déclaration obligatoire).
Dans certains cas, un second échantillon est nécessaire, notamment chez les patients déjà sous
traitement antibiotique ainsi que chez les personnes vaccinées durant l’année précédente.
ANTICORPS ANTI-BORRELIA BURGDORFERI
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Borrelia burgdorferi, de la famille des spirochètes, est l’agent étiologique de la maladie de
Lyme dont le vecteur est une tique. En Europe, la maladie de Lyme est causée par 3 espèces
de Borrelia burgdorferi sensu lato : B burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, les 2
dernières étant les plus fréquentes.
La phase précoce de la maladie est constituée d’un syndrome pseudo-grippal qui peut
être associé à une lésion d’érythème chronique migrant (ECM), d’une méningite ou d’une
radiculite (paralysie faciale notamment). La phase tardive ou chronique est caractérisée par
des atteintes d’ordre rhumatologique, cardiaque, dermatologique ou neurologique. C’est
principalement aux techniques immunœnzymatiques auxquelles on a recours pour mettre
en évidence les anticorps (IgG et IgM) dirigés contre Borrelia burgdorferi.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
IgG : < 10 U/mL
IgM : Absence
188
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le diagnostic de borréliose de Lyme est souvent délicat, les symptômes cliniques (en dehors
de l’érythème chronique migrant) n’étant pas spécifiques. Il convient de souligner les limites
des techniques sérologiques qui ne constituent qu’un appoint au diagnostic clinique. Enfin,
en fonction de l’épidémiologie locale et des risques d’exposition professionnelle, 5 à 25 % de
la population en bonne santé peut présenter des anticorps anti-Borrelia.
• Dans la phase précoce de l’infection les anticorps spécifiques (IgG et IgM) peuvent se
révéler négatifs (50 % des cas). Un résultat négatif n’exclut donc pas une infection aiguë. En
présence de symptômes non spécifiques après une piqûre de tique et d’un premier résultat
négatif (IgG et IgM) il convient d’effectuer un nouveau prélèvement 4 à 6 semaines plus
tard.
• Une séroconversion (premier échantillon négatif et deuxième positif) indique avec une
forte probabilité une infection récente. En règle générale ce sont d’abord les IgM spécifiques qui apparaissent, puis les IgG. Un résultat IgM positif isolé est fréquent au stade
précoce d’une borréliose.
• Une antibiothérapie mise en œuvre dans la phase précoce peut décapiter la réponse immunitaire humorale. Un traitement à des stades plus avancés ne négative pas les anticorps.
• En cas de contexte clinique évocateur, les résultats positifs doivent être confirmés par la
technique de Western blot parce qu’il peut y avoir des réactions croisées (syphilis, autres
spirochétoses ou autres borrélioses, mononucléose infectieuse, endocardites bactériennes,
ou encore en cas de maladie auto-immune.).
• Dans les stades avancés de la maladie, la sérologie est toujours positive.
Cinétique de la réponse immunitaire :
189
ANTICORPS ANTI-LEGIONELLA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La technique principalement employée pour mettre en évidence les anticorps totaux dirigés
contre Legionella pneumophila est une réaction d’immunofluorescence indirecte utilisant
comme substrat antigénique un mélange polyvalent de différents sérotypes de Legionella.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Valeurs normales : titre <1/128.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Un titre supérieur ou égal à 1/256 est suggestif d’une légionellose.
Plus qu’une détermination isolée, c’est l’observation d’une séroconversion (augmentation
de 4 fois le titre initial sur 2 prélèvements espacés de 4 semaines au moins) qui permet la
confirmation du diagnostic d’une infection récente.
La séroconversion peut être tardive (de 6 à 9 semaines) après le début de la symptomatologie. Les titres résiduels peuvent rester élevés pendant plusieurs années.
Des réactions faussement positives peuvent être observées chez des patients présentant
des infections bactériennes à Pseudomonas sp, Campylobacter sp, …
ANTICORPS ANTI-HELICOBACTER PYLORI
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Helicobacter pylori (anciennement appelée Campylobacter pylori) est une bactérie Gram
négative, spiralée, infectant l’épithélium gastroduodénal, responsable de gastrites ou d’ulcères gastro-duodénaux.
Le diagnostic d’une infection par Helicobacter pylori est bactériologique. L’examen bactériologique doit être réalisé sur biopsie, la bactérie résidant dans et sous la couche de mucus
pour survivre dans un environnement très acide. L’examen sérologique repose principalement sur des techniques immuno-enzymatiques qui utilisent des préparations d’antigènes
purifiés d’Helicobacter pylori et mettent en évidence la présence d’IgG, d’IgM ou d’IgA
spécifiques, qui peuvent être une aide au diagnostic chez les personnes symptomatiques.
190
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Valeurs de référence pour anticorps IgG : < 10 U/mL
Valeurs de référence pour anticorps IgA : < 250 UA
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Lors d’une infection récente, les IgM sont fugaces. Les IgA sont associées à l’infection ,
mais manquent à la fois de spécificité et de sensibilité. Les IgG sont clairement associées à
l’infection par H pylori. En cas d’infection chronique les IgG et les IgA sont présentes. L’infection persistante à H. pylori est un facteur de risque de développement des carcinomes et
lymphomes gastriques. Les individus souffrant de gastrites ou d’ulcères associés à H. pylori
doivent donc recevoir une antibiothérapie associée aux traitements symptomatiques. La
présence de H. pylori doit être documentée par biopsie (culture du germe, test à l’uréase,
histologie), ou par la détection d’antigènes dans les selles.
La sérologie est d’un intérêt limité :
• Les personnes asymptomatiques porteuses d’H. pylori possèdent des anticorps (soit
jusqu’à 70 % de la population adulte). La sérologie n’est un argument diagnostique que chez
les personnes symptomatiques.
• L’évolution des anticorps sous traitement antibiotique est variable : diminution, avec des
délais variables ou persistance, malgré l’éradication. Le contrôle de cure doit se faire de
préférence par d’autres examens (breath test à l’uréase).
DÉTECTION D’ANTIGÈNES DE HELICOBACTER PYLORI
DANS LES SELLES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Helicobacter pylori (dans son ancienne dénomination Campylobacter pylori) est un bacille
Gram négatif, spiralé, infectant l’épithélium gastro-duodénal. Sa capacité à survivre dans
l’environnement acide de l’estomac, couplée à sa forte production d’uréase, constituent les
deux principales caractéristiques biochimiques de cette bactérie.
Il est aujourd’hui établi que Helicobacter pylori est l’agent étiologique des gastrites bactériennes, des ulcères gastro-duodénaux, et que la colonisation par cette bactérie constitue
un des facteurs principaux du cancer gastrique.
La technique utilisée au Laboratoire pour mettre en évidence Helicobacter Pylori est une
technique immuno-chromatographique sur support solide. Le résultat peut être obtenu
dans de brefs délais. Cette technique assure une bonne spécificité et une bonne sensibilité.
191
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Recueillir un échantillon de selles dans un récipient propre, sec et de préférence stérile. Si
le prélèvement n’est pas acheminé rapidement au laboratoire, il peut être conservé entre
2 et 8°C jusqu’à 72 heures. Pour ce test, il est vivement déconseillé d’utiliser des récipients
contenant un milieu de transport ou tout autre agent conservateur .Tout prélèvement sur
écouvillon est également déconseillé.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négative
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le « golden standard » diagnostique pour les gastrites à Helicobacter pylori reste la culture et
la mise en évidence du germe à partir de biopsies prélevées lors d’endoscopies gastro-intestinales. Le test rapide de l’uréase (Rapid Urease Test : RUT) pratiqué également sur les
ponctions endoscopiques, a été longtemps considéré comme alternative à la culture. Mais il
reste toutefois un test invasif.
Jusqu’à la fin des années 90, le test respiratoire après ingestion d’urée marquée au Carbone13 (Urea Breath Test : UBT) était le seul test non invasif ayant des performances proches
de celles du « golden standard », et utilisé comme contrôle de l’éradication de l’Helicobacter
pylori. L’UBT, qui consiste à faire ingérer au patient de l’urée marquée puis à mesurer dans
l’air expiré le CO2 provenant de la décomposition de cette urée par l’uréase de l’Helicobacter
pylori, est un test difficile à standardiser ou à implémenter dans des laboratoires de routine.
Depuis 1997, la recherche de Helicobacter pylori directement dans les selles par la détection
d’antigènes offre une alternative à la fois rapide et non invasive. La principale application de
ce test réside dans sa double fonction, comme outil diagnostique de prétraitement d’une
part, et d’autre part comme contrôle d’éradication du germe (donc comme contrôle de
l’efficacité du traitement).
Du point de vue performances diagnostiques, avant traitement, la valeur prédictive positive
(VPP) du test est de 91 % et la valeur prédictive négative (VPN) est de 93 %. Ces valeurs se
situent respectivement à 86 % et 100 %.après traitement.
ANTICORPS ANTI-MYCOPLASMA PNEUMONIAE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les techniques immunœnzymatiques permettent de révéler la présence d’anticorps IgM et
IgG et contribuent au diagnostic précoce des infections à Mycoplasma pneumoniae.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
192
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
IgM : absence
IgG : < 9 UA/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
IgG
-
+
IGM
-
-
+
+
+
Pas d’anticorps spécifiques détectés.
Infection ancienne probable.
Une augmentation significative du taux d’IgG sur un prélévement réalisé
3 à 4 semaines plus tard, en l’absence d’IgM suggère une réinfection.
Primoinfection probable. (suivre l’évolution des IgG)
Infection récente probable. (suivre l’évolution des IgG)
ANTICORPS ANTI-CHLAMYDIA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les chlamydia sont des bactéries intra-cellulaires obligatoires ; trois espèces ont été décrites :
Chlamydia psittaci :
Les affections dues à ce germe sont très répandues dans le monde animal. L’homme ne
représente dans la chaîne épidémiologique qu’un rôle mineur. La transmission à l’homme se
fait par inhalation, le tableau clinique est celui d’une pneumonie atypique. Le terme psittacose s’applique à la maladie humaine et à l’infection des perroquets, perruches et serins. Le
terme ornithose est réservé à l’affection des oiseaux sauvages et de basse-cour.
Chlamydia trachomatis :
Les infections à Chlamydia trachomatis sont les plus fréquentes des MST bactériennes.
Ceci est dû au caractère le plus souvent asymptomatique de la maladie. L’infection par Chlamydia
trachomatis, si elle n’est pas traitée, entraîne, surtout chez la femme des complications graves :
cervicites, salpingites, périhépatites, grossesse extrautérine, infécondité, stérilité .
Chez l’homme, l’infection est silencieuse dans 30 à 40 % des cas. Elle provoque des urétrites subaigües. Les affections ascendantes peuvent conduire à des complications telles que épidimytes
ou prostatites.
Trois sérovars (L1 , L2, L3) de Chlamydia trachomatis sont également responsables de la lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
En dehors des complications génitales, Chlamydia trachomatis est responsable de conjonctivites.
Chlamydia pneumoniae :
Pathogène uniquement pour l’homme, responsable d’affections de l’appareil respiratoire :
sinusites, otites, bronchites, rhino-pharyngites, pneumonies.
193
Plusieurs approches techniques peuvent être mises en œuvre :
Fixation du complément :
Le test titre des anticorps fixant le complément vis à vis d’un antigène lipopolysaccharidique
commun à tous les chlamydiae.
Immuno-enzymologie :
Anticorps IgA anti Chlamydia species
Ces anticorps sont dirigés contre des antigènes de type lipopolysaccharidiques (LPS), ils sont
spécifiques du genre Chlamydia. Ces anticorps apparaissent précocement (5 à 10 jours) et
ont un temps de demi-vie relativement court (60 jours). Ils disparaissent donc rapidement,
contrairement aux anticorps membranaires spécifiques d’espèce qui apparaissent tardivement (3 à 8 semaines) et persistent très longtemps après la guérison.
Anticorps anti Chlamydia trachomatis et Chlamydia pneumoniae IgG
Ces anticorps sont dirigés contre des protéines de membrane (MOMP : Major Outer
Membrane Protein). Ils sont spécifiques de l’espèce mais apparaissent tardivement (2 à 3
semaines).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Une forte lactescence ou une forte hémolyse peut invalider le test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Fixation du complément : <1/64
Microfluorescence : <1/16 (IgG, IgA, IgM)
Immunœnzymologie : Anticorps IgA anti Chlamydia species : <1/50
Anticorps IgA et IgG anti Chlamydia trachomatis : <22 UA/mL
Anticorps IgG anti Chlamydia pneumoniae : <22 UA/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Fixation du complément :
Les anticorps anti-chlamydia fixant le complément sont utiles surtout dans le diagnostic de
la lymphogranulomatose vénérienne, les complications de périhépatites, la psittacose : dans
ces affections les titres d’anticorps atteignent généralement des valeurs élevées (> 1/64)
en particulier dans la LGV. Dans les infections respiratoires à C. pneumoniae, ces anticorps
sont les premiers détectés, mais n’atteignent des valeurs significatives que dans 30 % des
cas. Il est donc utile de détecter les séroconversions et de prélever deux sérums à quelques
semaines d’intervalle.
Les infections plus superficielles, comme les conjonctivites et les affections vénériennes ne
donnent pas lieu à des titres significatifs d’anticorps fixant le complément.
Les anticorps fixant le complément sont spécifiques.
194
Immuno-enzymologie :
Anticorps IgA anti Chlamydia species
La présence d’IgA LPS indique la présence de la bactérie mais ne permet pas de faire la
distinction sérologique d’espèce. Cette distinction n’est généralement pas nécessaire
tenant compte de la clinique et sachant que le traitement (cyclines, quinolones, macrolides
azithromycine) est semblable quel que soit l’espèce.
Leur présence dans deux prélèvements consécutifs à 3 semaines d’intervalle suggère une
infection chronique.
Anticorps IgG anti Chlamydia trachomatis
Leur recherche permet de révéler une cicatrice immunitaire. Elle est indiquée notamment
dans le cadre d’une exploration d’infertilité.
Anticorps IgG anti Chlamydia pneumoniae
Leur recherche permet de révéler une infection antérieure. Ces IgG spécifiques n’étant
pas protectrices, il convient, dans le cadre d’une recherche d’infection aiguë, d’associer la
recherche d’IgA.
RECHERCHE DE CHLAMYDIA TRACHOMATIS ET NEISSERIA
GONORRHŒAE PAR AMPLIFICATION GÉNIQUE (PCR)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La PCR (Polymerase Chain Reaction) est une technique sensible et spécifique basée sur l’amplification in vitro des acides nucléiques permettant notamment de détecter la présence
de microorganismes dans les liquides biologiques. Le gène cible est amplifié à l’aide d’une
enzyme, l’ADN polymérase. Une PCR correspond à la succession d’une trentaine de cycles
d’amplification permettant d’obtenir plusieurs millions de copies de la séquence cible. Cette
technique permet de détecter des germes même morts et sa sensibilité permet l’utilisation
de milieux pauci-microbiens comme les urines.
Pour Chlamydia trachomatis, la séquence d’ADN cible est constituée de 207 nucléotides
localisés dans le plasmide cryptique, commun à tous les sérovars de Chlamydia trachomatis.
Certaines souches présentant une mutation au niveau de la région cible du plasmide pourraient ne pas être détectées.
Pour Neisseria gonorrhœae, la séquence d’ADN cible est constituée de 201 nucléotides situés dans le gène codant la cytosine-ADN-méthyltransférase. Certaines souches de Neisseria
non pathogènes faisant partie de la flore buccale peuvent donner des résultats faussement
positifs. Un résultat positif est contrôlé par une seconde technique d’amplification utilisant
une autre séquence cible.
Les techniques d’amplification moléculaire, dont la PCR, sont actuellement considérées
comme techniques de référence pour le diagnostic des infections à Chlamydia trachomatis.
195
La culture de Chlamydia trachomatis est en effet une technique très spécifique mais de
sensibilité variable (60 à 80 %). Quant à la sérologie, elle n’est utile que pour le diagnostic des
infections profondes et chroniques à Chlamydia trachomatis.
La culture du gonocoque est également très spécifique mais le gonocoque est un germe
fragile, sa viabilité sur un milieu de transport ne dépassant pas 6 à 12h. La culture du gonocoque reste toutefois indispensable notamment pour l’étude de la sensibilité aux antibiotiques.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
La technique PCR est réalisable en routine sur frottis endocervical ou urétral et urines 1er jet.
Prélèvement endocervical chez la femme (matériel fourni par le laboratoire) :
• enlever le mucus du col avec un des écouvillons
• introduire l’autre écouvillon dans le canal endocervical à une profondeur de 1 à 1.5 cm, le
tourner sur son axe pendant 3 à 5 secondes afin de ramener un maximum de cellules puis
introduire l’écouvillon dans le tube contenant le milieu de transport
Prélèvement urétral chez l’homme (matériel fourni par le laboratoire) :
• le patient ne doit pas uriner pendant les 2h qui précèdent le prélèvement
• introduire l’écouvillon à tige métallique dans l’urètre à une profondeur de 2 à 4 cm, le
tourner sur son axe pendant 2 à 3 secondes afin de ramener un maximum de cellules puis
introduire l’écouvillon dans le tube contenant le milieu de transport
Urines premier jet :
• le patient ne doit pas uriner pendant les 2h qui précèdent le prélèvement
• récupérer les urines « premier jet « (10 à 50 mL) dans un récipient stérile
Pour tous ces prélèvements : conservation au frigo ou transmission immédiate au laboratoire.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhœae sont des agents très fréquents de M.S.T.
Chez l’homme :
L’urétrite à Chlamydia trachomatis est symptomatique dans seulement 50 à 80 % des cas.
L’épididymite est peu fréquente et souvent associée à une urétrite. L’homme infecté transmet le germe à sa partenaire dans 40 % des cas.
L’urétrite gonococcique est le plus souvent symptomatique se traduisant par une affection
aiguë (urétrite avec écoulement purulent et brûlures mictionnelles). L’infection est pauci- ou
asymptomatique dans moins de 5 % des cas. L’infection peut s’étendre à la prostate, aux vésicules séminales et à l’épididyme. L’homme infecté transmet le germe à sa partenaire dans 75
à 90 % des cas.
196
Chez la femme :
L’infection à Chlamydia trachomatis se manifeste essentiellement par une cervicite qui reste
souvent méconnue car asymptomatique dans 70 % des cas. Une urétrite apparaît dans 5 %
des cas : elle reste le plus souvent asymptomatique.
L’infection gonococcique est le plus souvent peu ou pas symptomatique se traduisant par
une urétrite, une cervicite ou une bartholinite avec parfois écoulement purulent. Les infections à Chlamydia trachomatis et à gonocoque peuvent s’étendre et provoquer une pelvi-péritonite ou une salpingite avec risque de stérilité tubaire et grossesse extra-utérine. Il
n’est pas rare que ces complications soient les premières manifestations de l’infection. Ces
deux germes peuvent aussi être responsables de complications extragénitales aussi bien
chez l’homme que chez la femme. D’où l’importance d’un traitement précoce et adéquat
des infections génitales basses et donc d’un dépistage efficace des patients à risque.
ANTICORPS ANTI-TOXOPLASME
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La toxoplasmose est une parasitose ubiquitaire comme en témoigne le pourcentage de la
population pour laquelle la recherche d’anticorps anti-Toxoplasma Gondii se révèle positive.
L’importance de la réponse immunitaire peut être objectivée par différentes méthodes
ayant toutes en commun la mise en contact d’antigènes toxoplasmiques et de sérums à
tester.
Les techniques immuno-enzymatiques et apparentées et l’immunofluorescence permettent
de différencier IgG , IgM et IgA. Les résultats d’IgG sont exprimés en unités internationales.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum, une forte hémolyse peut altérer la réalisation du test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’immunité protectrice
Immunité protectrice douteuse
Immunité protectrice
IgG < 6.4 U/mL
IgG 6.4 - 10.0 U/mL
IgG ≥ 10.0 U/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Contrôle d’immunité.
Des IgG supérieures à 10U/mL et des IgM négatives, permettent de conclure à une immunité résiduelle protectrice.
Diagnostic d’une infection récente.
Le diagnostic d’une toxoplasmose active repose essentiellement sur la mise en évidence
d’IgM spécifiques. Les IgM apparaissent généralement une semaine après le début de l’in-
197
fection et persistent plusieurs mois : 2-3 mois avec le test d’immunofluorescence, 6 à 12 mois
et plus avec les tests immunœnzymatiques.
La persistance des IgM rend parfois délicate l’interprétation des résultats. Dans ce contexte,
le suivi sérologique et la réalisation d’un test d’avidité des IgG peut s’avérer utile. Les IgG
correspondant à une infection remontant à plusieurs mois montrent une avidité forte.
Dans le cadre du diagnostic d’une infection congénitale, la combinaison des tests IgM et IgA
réalisés dans le sérum d’enfants suspects d’infection congénitale permet un diagnostic dans
80 % des cas.
ANTICORPS ANTI-HERPÈS SIMPLEX VIRUS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les virus Herpès Simplex humains (HSV) sont groupés en deux types :
HSV-1 et HSV-2.
HSV-1 est généralement associé à des lésions cutanées, muco-cutanées de la partie supérieure du corps tandis que HSV-2 se rencontre principalement lors d’atteinte des zones génitales. Toutefois, la relation entre la localisation et le type de virus n’est pas absolue. On peut
en effet retrouver HSV-1 dans 25 % des cas des atteintes génitales. L’infection herpétique
du nouveau-né est habituellement causée par HSV-2. L’antigénicité commune importante
existant entre HSV-1 et HSV-2 rend difficile la différenciation des types par les anticorps.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Voir interprétation des résultats.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La présence d’IgM anti HSV est généralement associée à une primo-infection. La présence
d’IgG anti HSV sans IgM correspondantes révèle un contact antérieur avec HSV. En cas de
réactivation, des IgM peuvent réapparaître.
Remarque : la réponse immunitaire humorale à l’infection par HSV reste souvent quantitativement limitée en particulier lors de lésions muco-cutanées ce qui implique une attitude
prudente dans l’interprétation des résultats.
198
ANTICORPS ANTI-CYTOMÉGALOVIRUS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le cytomégalovirus (CMV) est un virus à ADN du groupe des Herpèsvirus. L’infection par
le CMV est fréquente comme en témoigne le taux élevé de séropositifs (40-50 % de la
population adulte de nos régions). Elle est généralement bénigne, voire asymptomatique,
en dehors de l’atteinte fœtale et des circonstances où le système immunitaire est déprimé.
La primo-infection est caractérisée sérologiquement par l’apparition d’IgM, puis d’IgG
anti-CMV. Le virus persiste dans l’organisme à l’état latent malgré la présence d’anticorps. Les
épisodes de récurrence (excrétion dans la salive, les urines, les sécrétions génitales) peuvent
induire des IgM spécifiques. La mise en évidence des IgG et des IgM se fait par techniques
immuno-enzymatiques ou apparentées.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. Une hémolyse importante peut altérer la réalisation du test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
NEG
Douteux
POS
Index IgG
Index IgG
Index IgG
< 0.90
0.90 - 1.50
≥ 1.50
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le sérodiagnostic d’une infection aiguë à cytomégalovirus repose sur la mise en évidence
d’IgM spécifiques. Cette positivité peut se maintenir de nombreux mois après une primoinfection ou lors d’une phase de réactivation mais dans ce cas surtout chez le patient immunodéprimé. Chez les personnes en bonne santé et possédant au préalable des anticorps
IgG vis à vis du CMV, des IgM peuvent être détectées dans 5 à 10 % des cas. Chez la femme
enceinte, pour permettre la distinction entre les IgM résiduelles d’une infection remontant
à plusieurs mois et une phase aiguë, il est possible de réaliser un test d’avidité des IgG. Une
forte avidité des IgG spécifiques est corrélée à une infection remontant à plusieurs mois (voir
les références du laboratoire).
ANTICORPS ANTI-VIRUS DE L’HÉPATITE A
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’infection par le virus de l’hépatite A se fait par voie oro-fécale. L’incubation dure de 2 à 6 semaines, l’excrétion fécale du virus est maximale en fin d’incubation, avant la symptomatologie.
199
Le caractère ubiquitaire de l’infection par le virus de l’hépatite A est clairement mis en évidence par la fréquence élevée des IgG anti-HAV positifs (dans nos régions environ 70 % des
individus âgés de plus de 35 ans). De plus la vaccination est répandue.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’IgM anti-HAV
Présence d’ anticorps totaux ou d’ IgG spécifiques sans IgM : immunité.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La présence des IgM anti-hépatite A en quantité importante associée à des tests hépatiques
fortement perturbés, constitue l’argument pour le diagnostic de l’hépatite A aiguë. Cependant, en absence de perturbations des tests hépatiques, la présence d’IgM en quantité peu
importante correspond généralement à une fausse réaction ou à des IgM résiduelles, la
persistance des IgM au delà de 1 an après l’infection étant la règle. Un contact ancien avec
l’hépatite A sera révélé par la présence d’IgG spécifiques ou d’anticorps totaux, en absence
d’IgM.
Cinétique de la réponse immunitaire :
200
LES MARQUEURS DE L’HÉPATITE B
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
AgHBs : Antigène de surface du virus de l’hépatite B.
Sa détection dans le sérum révèle soit une infection aiguë (il est, dans ce cas, le signe le plus
précoce), soit une infection chronique
Anti HBs : Anticorps dirigé contre l’antigène de surface du virus de l’hépatite B. Sa présence
témoigne de la réponse immunitaire contre l’HBV et de l’évolution favorable de la maladie.
L’apparition des anti-HBs se manifeste en général 1 à 4 mois après le début des symptômes.
C’est l’anticorps protecteur obtenu par la vaccination.
Anti Hbcore (c) : Anticorps dirigé contre la nucléocapside virale (core). Sa mise en évidence
correspond soit à une infection active aiguë ou chronique, soit à une réponse immunitaire
résiduelle reflet d’une infection ancienne. Il peut être acquis passivement par transfusion ou
par diffusion à travers la barrière placentaire.
IgM anti HBc : IgM dirigées contre la nucléocapside virale. En grande quantité ou en proportion importante, ce marqueur signe une infection récente et peut encore être positif lorsque
l’antigène HBs est déjà éliminé, permettant un diagnostic tardif d’hépatite B datant de
quelques semaines. En faible quantité, ces IgM sont fréquentes chez les porteurs chroniques
de longue date (se référer aux normes du laboratoire).
Ag HBe : Antigène “e” du virus de l’hépatite B, il est présent dans le sérum pendant une
période assez courte (3 à 6 semaines) et toujours associé à la présence d’antigène HBs. Sa
détection est associée à la phase la plus contagieuse de la maladie. La persistance de l’Ag
HBe au-delà de 10 semaines doit attirer l’attention vers un passage possible à la chronicité.
Anti-HBe : Anticorps dirigé contre l’antigène “e” du virus de l’hépatite B.
La négativité de l’Ag HBe et la présence d’anti-HBe pendant la phase aiguë de la maladie
montre une évolution favorable, la guérison étant signée par la disparition de l’Ag HBs. Les
anticorps anti- Hbe peuvent persister toute la vie.
HBV-DNA : La détection et le dosage des ADN viraux peut se faire par technique moléculaire. L’antigène HBs étant produit en quantité énorme lors de l’infection aiguë, il est rare que
la détection d’ADN soit utile dans ces circonstances. Le dosage quantitatif des ADN viraux
est utile dans la mise au point et le suivi des patients infectés chroniquement et ceci dans le
cadre d’un traitement antiviral (tests réalisés par les Centres de Diagnostic Moléculaire).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Ces analyses se font sur sérum.
201
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
La négativité de l’ensemble des marqueurs est incompatible avec une infection récente ou
ancienne par le virus de l’hépatite B.
Immunité après vaccination : Anti HBs > 10 mUI/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La détection des marqueurs de l’hépatite B poursuit trois buts : reconnaître l’agent
infectieux, déterminer le stade de la maladie, estimer l’évolution. La cinétique de chaque
marqueur étant particulière, l’interprétation repose sur la comparaison des résultats.
L’interprétation suivante peut être donnée pour HBs, anti-HBs et anti-HBc.
g HBs
A
+
Anti-HBs
-
+
-
-
+
-
+
-
-
-
-
202
Anti-HBc
-Résultats compatibles avec :
- un début d’hépatite B aiguë .
+Résultats compatibles avec :
- un porteur chronique du virus de l’hépatite B.
- une hépatite B aiguë ou récente.
-Résultats compatibles avec :
- un antécédent d’hépatite B.
- vaccination anti HBV ou des anticorps
acquis passivement (rare)
+Résultats compatibles avec :
- une hépatite B ancienne avec immunité
- des anticorps acquis passivement (transfusion,
immunoglobulines…)
+Résultats compatibles avec :
- une convalescence d’hépatite B récente.
- un porteur chronique d’HBV à faible dose.
(avec HBs non détectable.)
- un antécédent lointain d’hépatite B.
- interférence d’anticorps aspécifiques
-Résultats incompatibles avec :
- une infection récente, infection ancienne peu
probable.
Ag Hbe et anti-Hbe complètent le tableau sérologique
Cinétique de la réponse immunitaire :
LES MARQUEURS DE L’HÉPATITE C
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le virus de l’hépatite C (HCV) est considéré comme responsable de la majorité des hépatites
non-A non-B. La période d’incubation est de 5 à 10 semaines en moyenne mais peut être
plus longue (4 mois). La plupart des infections par HCV restent asymptomatiques, elles
peuvent toutefois évoluer vers une hépatite chronique, une cirrhose (20 % des cas), un
carcinome hépatocellulaire.
Tests de dépistage :
Les tests immuno-enzymatiques révèlent la présence d’anticorps vis à vis d’un pannel
d’épitopes de HCV.
Test de validation :
Un test de dépistage d’anticorps anti-HCV peut être confirmé par un test de type immunoblot. Ce test sérologique permet d’observer la réaction sérologique vis à vis de chaque
antigène du virus séparément et inclut également un contrôle de réaction non spécifique
survenant dans le sérum de certains patients.
Recherche des ARN viraux :
Le virus n’étant pas cultivable, ce sont les test de biologie moléculaire qui permettent de
mettre en évidence les ARN circulants du virus. Plusieurs tests ont été développés : la RTPCR
(réaction de polymérase en chaîne précédée d’un transcription inverse) ou l’ADN branché
(branched DNA).
203
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Recherche de ARN viraux.L’échantillon est prélevé sur plasma EDTA. Le prélèvement doit être
centrifugé rapidement et ne peut être utilisé pour d’autres analyses.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif (voir références du Laboratoire).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Test de dépistage :
La présence d’anticorps anti HCV révèle soit des antécédents infectieux, soit un porteur du
virus (et donc la possibilité de transmettre le virus). Le test de dépistage ne permet donc
pas de faire la distinction entre une infection ancienne et récente, ni entre une infection
chronique et une guérison. Il convient donc de placer les résultats du test dans un contexte
biologique (voir notamment transaminases) et clinique plus large.
Test de validation :
L’absence de réactivité vis à vis des antigènes de l’hépatite C permet de conclure à une
fausse réaction du test de dépistage. Par contre l’intensité de la réactivité et le schéma de
réactivité du sérum permettent de confirmer la positivité du test de dépistage ou dans certains cas, de révéler un pattern de réactivité incomplet. Le test sera alors interprété comme
indéterminé et un suivi sérologique sera demandé. En fonction de l’évolution du schéma
de réactivité il est possible de conclure finalement soit à une fausse réaction, certaines
étant plus fréquentes avec certaines protéines virales, soit à une sérologie suspecte et de
compléter la mise au point par une recherche des ARN viraux (voir ci-dessous), soit à une
séroconversion.
Recherche des ARN viraux :
La détection des ARN viraux signe l’existence d’une infection active. On estime que 70 à
80 % des patients infectés par le virus HCV restent des porteurs chroniques du virus. La
présence des ARN viraux est associée à la contagiosité. Chez un patient infecté chroniquement il peut y avoir des périodes ou le virus n’est pas détectable. Aussi l’établissement du
diagnostic d’infection chronique demande un suivi permettant de démontrer la chronicité
de l’infection. Les résultats seront corrélés avec les résultats des tests hépatiques et la mise
au point nécessitera un bilan hépatique complet, un suivi à long terme incluant une biopsie
hépatique, la possibilité d’un traitement,…
L’infection périnatale est peu fréquente (5 –10 % en Europe). Les anticorps maternels étant
acquis passivement par l’enfant, le suivi des enfants de mères séropositives sera réalisés par
la recherche régulière des ARN viraux.
204
ANTICORPS ANTI-VIRUS DE LA RUBÉOLE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le virus de la rubéole est un virus à ARN faisant partie de la famille des Togaviridae. Son
importance en clinique humaine est liée à sa capacité d’induire une infection congénitale
grave. Cependant la vaccination est actuellement largement répandue et les infections en
Europe sont devenues relativement rare. L’incubation de la maladie est de 1 à 3 semaines.
Beaucoup d’infections sont asymptomatiques ou paucisymptomatiques, le rash est peu typique et le diagnostic clinique difficile. Les techniques immunœnzymatiques et apparentées
permettent la détermination des anticorps IgG et IgM spécifiques. En cas de primo-infection,
le taux d’anticorps croît à partir des premiers jours de l’éruption pour atteindre un maximum
5 jours à 3 semaines plus tard. La vaccination entraîne aussi l’apparition d’IgG et d’IgM.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’immunité protectrice
Immunité protectrice douteuse
Immunité protectrice
0 - 4.9 U/mL
5.0 - 10.0 U/mL
≥ 10.0 U/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une séroconversion des anticorps est une preuve de l’infection. Avec les techniques actuelles, les IgM anti-rubéole sont habituellement positives pendant plusieurs mois. De plus
des fausses réactions sont observées en cas de maladies auto-immunes et des réactions
croisées en cas d’infections virales diverses sont décrites (parvovirus B19, varicelle, EBV, …).
A l’heure actuelle, étant donné le taux de protection important de la population, un test IgM
positif sans évolution des IgG n’est généralement pas en relation avec une infection récente.
Il est donc important de replacer ces résultats dans le contexte clinique. Un test d’avidité
des IgG serait une aide utile au diagnostic, mais il n’y a pas de test commercial disponible
actuellement. En cas d’infection congénitale, l’enfant peut présenter des IgM anti-rubéole.
Cette réponse lui est propre puisque les IgM ne traversent pas la barrière fœto-placentaire.
Ces IgM persistent 2 mois et parfois beaucoup plus longtemps chez certains enfants. Par
contre, l ‘absence d’IgM chez un enfant suspect d’infection congénitale ne permet pas
d’exclure le diagnostic, certains enfants ayant une réponse immune de type IgM très fugace
ou non détectable. Le diagnostic de l’infection congénitale est basé sur l’ensemble des données cliniques et biologiques y compris la recherche du virus par culture et par technique
moléculaire.
205
ANTICORPS ANTI-PARVOVIRUS B19
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le parvovirus B19 est un petit virus à ADN de la famille des Parvoviridae, il appartient au
genre des erythrovirus. Le virus infecte les progéniteurs érythroïdes et toutes les cellules en
réplication importante. Le récepteur viral est le globoside (antigène P erythrocytaire)
L’infection peut être asymptomatique ou bien s’accompagne d’un syndrôme grippal, d’un
rash (érythème infectieux ou 5ème maladie, enfants entre 4 et 7 ans), d’arthralgies (femmes).
L’infection en cours de grossesse peut atteindre le fœtus (30-50 %) et causer le décès fœtal
(5-10 %)ou plus tard dans la grossesse, un hydrops (3-6 %) avec anémie sévère, parfois fatale.
La plupart des infections fœtales sont cependant asymptomatiques (85-90 %). L’infection
chez un individu souffrant d’une anémie hémolytique chronique peut se traduire par une
crise aplasique ou par une aplasie prolongée chez le patient immunodéficient.. Le virus peut
également être transmis par transfusion.
Les anticorps IgG et IgM peuvent être détectés par techniques d ‘immunofluorescence ou
immuno-enzymatiques.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Valeurs normales : IgM : absence.
IgG : a bsence : pas de contact.
présence : contact ancien.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’incubation varie entre 1 et 4 semaines. Les anticorps IgM sont généralement détectables
au moment du rash , et persistent pendant 3 mois (immunofluorescence).Les IgG apparaissent peu après et persistent toute le vie. Il peut y avoir une réaction croisée des IgM à
l’occasion d’une infection rubéoleuse.
ANTICORPS ANTI-VIRUS DE LA ROUGEOLE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le virus de la rougeole est un virus à ARN de la famille des Paramyxoviridae. Il provoque une
infection se caractérisant par une fièvre généralement élevée, un rash maculo-papuleux,
un catarrhe oculo-nasal avec une conjonctivite. Des complications d’otites, de pneumonies,
206
d’atteintes du système nerveux central précoces (encéphalites postinfectieuses) ou tardives
(panencéphalites sclérosantes subaiguës ou SSPE). La rougeole est devenue plus rare dans
nos régions grâce à la vaccination systématique dans l’enfance. Cependant la couverture
vaccinale n’est pas parfaite et des petites épidémies surviennent encore dans notre pays.
Les IgG acquises par l’infection naturelle persistent et protègent toute la vie. L’immunité
vaccinale peut quelquefois ne pas empêcher une rougeole atténuée. Les anticorps IgG et
IgM peuvent être déterminés par des techniques immunœnzymatiques. Les anticorps fixant
le complément sont intéressants également, en particulier dans le diagnostic des complications neurologiques.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum ou sur LCR.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
IgM : absence.
IgG : absence : pas de contact.
IgG : présence : contact ancien.
Anticorps fixant le complément : <1/512 (sérum).
Absence (LCR).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les IgM signent une infection récente, elles sont généralement présentes vers la fin du rash.
Les IgG sont également rapidement détectables. En présence d’un tableau clinique évocateur, une séroconversion des IgG ou des anticorps fixant le complément est en faveur d’une
infection récente, même en absence d’IgM. Un titre élevé d’anticorps fixant le complément
ou d’IgG peut être associé avec la sclérose en plaques, la stimulation immunitaire importante liée à cette maladie en est la cause. Des titres élevés peuvent s’observer également
chez les patients immunodéficients en dehors de toute pathologie associée. En cas de SSPE,
on observe des titres d’anticorps IgG ou fixant le complément en très grande quantité dans
le LCR et le sérum. On déterminera alors la production intrathécale de ces anticorps pour
établir le diagnostic.
ANTICORPS ANTI VIRUS DES OREILLONS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
Le virus des oreillons est un virus à ARN faisant partie de la famille des Paramyxoviridae.
En dehors de la clinique typique des oreillons, beaucoup d’infections sont asymptomatiques. L’infection peut entraîner classiquement une parotidite, mais d’autres organes
peuvent être atteints donnant des méningites ou méningo-encéphalites, orchites, ovarites,
pancréatites, mastites, etc.
207
Dans nos régions, les infections sont devenues moins fréquentes grâce à la vaccination
systématique par le vaccin trivalent MMR (measles, mumps, rubella). La couverture vaccinale
n’étant pas parfaite, de petites épidémies surviennent encore régulièrement.
C’est ainsi qu’en 2012-2013, une épidémie due au génotype G5 (variante de Groningen) a
démarré aux Pays-Bas puis en Flandre et enfin en Wallonie et à Bruxelles. Cette variante,
correspondant moins bien au génotype du virus utilisé pour le vaccin, peut induire une
immunité insuffisante, d’où l’apparition d’oreillons chez des sujets vaccinés.
Il s’agit d’une maladie à déclaration obligatoire.
zz PRÉLÈVEMENT - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON
La recherche des anticorps est réalisée sur sérum.
La recherche de l’ARN viral par PCR peut être réalisée sur salive (milieu de transport disponible au laboratoire).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Absence d’IgM et d’IgG chez les sujets non vaccinés
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Les IgM signent une infection récente. Les IgG sont également rapidement détectables. En
présence d’un tableau clinique évocateur, une séroconversion des IgG est en faveur d’une
infection récente, même en absence d’IgM.
Le génotype G5 peut ne pas donner lieu à l’apparition d’anticorps IgM notamment chez les
sujets préalablement vaccinés et ayant déjà des anticorps IgG. Le diagnostic est alors essentiellement clinique (fièvre, tuméfaction douloureuse des glandes salivaires, augmentation de
l’amylase).
Si nécessaire, la recherche de l’ARN viral peut être réalisée dans la salive par la technique PCR.
En cas de méningite, le virus peut être cultivé à partir du LCR pendant environ 10 jours après
le début des symptômes. Plus tard, les anticorps peuvent devenir détectables dans le LCR.
ANTICORPS ANTI-VIRUS VARICELLE – ZOSTER
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le virus Varicelle-zoster est un virus à ADN faisant partie des Herpèsvirus humains. Il est
responsable lors de l’infection primaire de la varicelle et du zona lors de la réactivation de
l’infection, le virus restant latent dans la racine dorsale des ganglions nerveux. La primoinfection est génèralement bénigne chez l’enfant, elle peut s’accompagner de complications
plus importantes chez l’adulte : pneumopathie, encéphalite, infection disséminée. Elle peut
être fatale chez l’hôte immunocompromis. Le diagnostic est généralement clinique ou
208
virologique. Le diagnostic sérologique est utilisé pour déceler les personnes non immunisées en cas de contact, notamment les femmes enceintes. En effet une varicelle lors de la
première partie de la grossesse peut causer une embryopathie varicelleuse dans 1 % des
cas et une varicelle aux alentours de l’accouchement peut produire une infection grave du
nouveau-né. Le zona de la femme enceinte n’entraîne aucune pathologie fœtale. Environ
70 % des adultes possèdent des anticorps vis-à-vis de la varicelle. Les anticorps IgG et IgM
peuvent être recherchés par immunofluorescence ou techniques immunœnzymatiques.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
IgM : absence.
IgG : absence : pas de contact.
IgG : présence : contact ancien.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La présence d’IgM est associée à la primoinfection. Cependant en cas de zona, elles peuvent
également être détectables. La présence d’IgG en absence d’IgM montre un contact ancien
avec le virus et sa latence dans l’organisme. Les IgG persistent toutes la vie.
HIV – ANTICORPS : TEST DE DÉPISTAGE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Deux types de virus : HIV1 et HIV2 sont capables de causer le SIDA chez l’homme. Il s’agit de
virus faisant partie de la famille des Retroviridae, du genre lentivirus. HIV s’attaque préférentiellement aux lymphocytes T-helper. L’intégration de l’ADN obtenu par transcription de
l’ARN viral à l’ADN des cellules hôtes conduit à une infection chronique et à la réplication
continue du virus.
La prolifération virale engendre une immunodépression globale dont il résulte une sensibilité accrue aux infections opportunistes.
Les mécanismes suivants expliquent cet état :
• Les lymphocytes sont soit détruits soit déprimés dans leur action. Ils produisent moins de
lymphokines, activent moins les autres lymphocytes T et les lymphocytes B.
• Les macrophages présentent une phagocytose moins efficace.
• Les cellules B produisent moins d’immunoglobulines spécifiques.
Les techniques immuno-enzymatiques habituellement utilisées répondent, dans une large
mesure, aux soucis de spécificité et de sensibilité. Elles permettent la détection des anticorps
209
anti-HIV1 et anti-HIV2 de même que, pour certains tests, en même temps que la détection
des anticorps, la détection de l’antigène p24, spécifique du core du virus et présent précocement lors de la primoinfection.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum. Une forte hémolyse peut altérer la réalisation du test.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps et d’antigène (si applicable) associé à HIV.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les tests actuels de quatrième génération détectent les anticorps anti-HIV1 et anti-HIV2 et
également l’antigène p24. En cas de positivité, le résultat doit être confirmé par un Laboratoire de Référence SIDA.
En cas de forte suspicion clinique de séroconversion (syndrôme mononucléosique, éruption,
malaise, méningisme,…) chez un patient à risque et d’un test de dépistage comprenant
l’antigène et les anticorps, et a fortiori les anticorps seuls, trouvé négatif, il est utile de rechercher l’antigène p24 par un test spécifique, celui-ci ayant une meilleure sensibilité que celle
obtenue par les tests couplant antigène et anticorps. La recherche de la charge virale HIV (les
ARN viraux) est également un examen de choix dans cette situation.
HIV – ANTIGÈNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Aux alentours de la séroconversion et ensuite dans les stades avancés de la maladie,
l’antigène p24 du virus HIV peut être détecté dans le sérum des patients infectés. Avant le
développement des techniques moléculaires pour doser la charge virale, l’antigène était utilisé comme marqueur pronostique chez les patients HIV. A l’heure actuelle cette indication
est dépassée, cependant la détection de l’antigène p24 est un marqueur précoce lors de la
phase d‘invasion par le virus, pouvant être positif avant les tests de dépistages des anticorps.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence.
210
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La détection d’antigène p24 dans un contexte clinique de suspicion de primoinfection par
le virus HIV est un argument important en faveur de ce diagnostic (le laboratoire doit avoir
confirmé la spécificité du résultat par une réaction de neutralisation). Il convient cependant
de confirmer le diagnostic par une recherche des ARN et/ou des ADN viraux et par l’observation lors du suivi sérologique, de l’apparition des anticorps (voir ce test).
HIV – “CHARGE VIRALE” - DOSAGE QUANTITATIF DES ARN
VIRAUX
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’infection par le virus HIV s’accompagne de la production d’un très grand nombre de particules virales. Il existe une corrélation entre la quantité de particules virales détectables dans
le sang des patients chroniquement infectés et la rapidité de disparition des cellules T CD4+.
La “charge virale” est un facteur pronostique de l’évolution de la maladie. Le traitement
antiviral visant à restaurer l’immunité, s’il est efficace fait remonter le taux de CD4+, et fait
diminuer la charge virale, laquelle est facilement mesurable par des techniques moléculaires
quantitatives. Le suivi de la charge virale en parallèle avec les CD4+ au cours de l ‘existence
du patient permet de se baser entre autre sur ces critères pour décider de l’établissement
d’un traitement, du changement de traitement, de son effet, etc. Chez la femme enceinte
séropositive, le contrôle de la charge virale par un traitement adéquat permet de mieux prévenir la transmission verticale. La charge virale est un marqueur précoce de la primoinfection symptomatique. A l’heure actuelle, il n’existe pas en Belgique de laboratoire mesurant la
charge virale pour le virus HIV2.
Cette analyse est réalisée uniquement par les Laboratoires de Référence SIDA.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur plasma obtenu sur tube EDTA. Les tubes héparinés ne conviennent
pas (inhibition).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence (voir les normes du laboratoires, le test le plus utilisé par les laboratoire de référence
à une limite de détection à 50 copies/mL).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une charge virale inférieure à 50 copies/mL est indétectable par la technique de RT-PCR quantitative (ou tout autre norme donnée par le laboratoire). Ceci signe un bon contrôle de l’infection soit
par le traitement antirétroviral, soit par le système immunitaire. Une charge virale >100000 copies
/mL est élevée. Entre ces deux extrêmes, il faut tenir compte de l’histoire du patient. L’instaura-
211
tion d’un traitement se basera notamment sur la valeur de la charge virale, le taux des CD4+, la
présence de symptômes.
Se référer au “Consensus Belge de thérapeutique et de surveillance du patient adulte infecté par
le VIH”. Il existe des centres cliniques spécialisés dans la prise en charge des patients infectés.
HIV – RECHERCHE DE L’ADN VIRAL
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La rétrotranscription du virus HIV (virus à ARN) en ADN et l’intégration de l’ADN viral dans
le génôme des cellules qu’il infecte permet de détecter l’ADN viral par des techniques de
biologie moléculaire. La détection l’ADN viral dans les lymphocytes du sang périphérique
est une aide au diagnostic de l’infection HIV en particulier chez l’enfant né de mère séropositive. L’ADN est détecté par réaction de polymérase en chaine (PCR). L’analyse est réalisée
uniquement par les Laboratoires de Référence SIDA.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur plasma obtenu sur tube EDTA. Les tubes héparinés ne conviennent
pas (inhibition).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
En Belgique, la PCR est réalisée sur 3 gènes différents du virus (2 au moins doivent être
détectés pour considérer le résultat comme positif) et avec des amorces choisies pour
amplifier la diversité des séquences HIV rencontrées dans le cadre de l’épidémiologie locale
(souches européennes et africaines).
La PCR ADN est utile dans le diagnostic de l’infection verticale chez les enfants nés de mère
séropositives. En effet ceux-ci ont acquis passivement les anticorps de leur mère et la sérologie n’est donc pas utile. Par ailleurs, dans cette application, la détection de l’antigène p24
est peu sensible. L’ADN du virus est recherché à la naissance et au cours du suivi de l’enfant.
En cas d’infection verticale, la majorité des enfants infectés sont détectés à 3 mois de vie. Le
suivi de la disparition des anticorps maternels exige plus de temps (18 à 24 mois et plus en
fonction de la quantité d’anticorps transmis présents à la naissance).
En cas de forte suspicion de séroconversion clinique et/ou sérologique (Western blot incomplet, antigène p24 non détecté), la recherche de l’ADN viral, ainsi que la charge virale HIV
sont des aides aux diagnostic.
212
ANTICORPS ANTI-HTLV
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les virus HTLV-I et -II (human T lymphotropic virus) sont des rétrovirus humains. HTLV-I est
oncogène et responsable du développement de leucémies et lymphômes à cellules T ainsi
que de parésie spastique tropicale. HTLV-I est endémique en Extrême-Orient, en Afrique,
dans les Caraïbes. La latence entre l’infection par ce virus et le développement de ces complications est très longue (30 ans pour les lymphômes, 10 ans pour la parésie).
HTLV-II s’est répandu chez les usagers de drogues intraveineuses (USA) mais n’est associé de
façon clairement établie avec aucune pathologie. Il est possible de rechercher les anticorps
anti-HTLV par des tests ELISA ou d’agglutination. Un résultat positif doit être confirmé en
adressant le sérum à un Laboratoire de Référence SIDA.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche des anticorps anti-HTLV n’est indiquée que chez des patients provenant des
zones endémiques ou en contact avec des partenaires sexuels provenant de ces régions
et uniquement dans le cadres du diagnostic suspecté d’une affection causée par ces virus
(leucémies, lymphômes à cellules T, parésie spastique tropicale).
ANTICORPS ANTI-HUMAN HERPÈS VIRUS TYPE 8
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le virus humain de l’herpès de type 8 est un virus à ADN de la famille des Herpesviridae.
Le virus a un rôle probablement causal dans diverses maladies comme le sarcome de Kaposi,
la maladie multicentrique de Castleman, certains lymphômes « des cavités » produisant
des épanchements au niveau des plèvres, du péricarde ou du péritoine. Ces maladies sont
associées fréquemment à l’infection HIV. Dans ces affections, le virus est détecté dans les
tissus atteints. La sérologie démontre que l’infection par ce virus est préalable au développement de ces lymphômes. Le virus se transmet par contact homosexuel, et probablement
dans une moindre mesure par contact hétérosexuel, par l’usage de drogues intraveineuses.
Dans certaines régions d’Afrique le virus est endémique et sa répartition correspond aux
213
zones d’endémies du sarcome de Kaposi africain. Les anticorps peuvent être détectés par
immunofluorescence.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt de la détection des anticorps anti-HHV8 est surtout épidémiologique. La détection
des anticorps peut être un argument diagnostique lors de la mise au point des lymphômes
évoqués plus haut qui reste des maladies rares. Le diagnostic du sarcome de Kaposi repose
essentiellement sur des analyses anatomopathologiques de biopsies.
RECHERCHE DU VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (HPV) PAR
AMPLIFICATION GÉNÉTIQUE (PCR)
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
Une infection persistante par le papillomavirus (HPV) est la cause principale du cancer du col
et des lésions néoplasiques intra-épithéliales (CIN). Il existe plus de 100 génotypes du virus
HPV mais seuls certains génotypes sont associés aux cancers du col. Ce sont les HPV à haut
risque.
Le papillomavirus est extrêmement difficile à cultiver et la réponse aux anticorps n’est pas
toujours démontrable. D’où l’utilité du dépistage de l’ADN viral à l’aide d’une méthode
sensible et spécifique. Le test utilisé au laboratoire est une technique d’amplification de
l’ADN appelée réaction de polymérisation en chaîne (PCR). Cette technique amplifie simultanément l’ADN cible du virus HPV et l’ADN β-globine (témoin cellulaire) ce qui permet de
contrôler la qualité de l’échantillon prélevé et de vérifier l’absence dans le prélèvement d’un
inhibiteur de l’amplification (substances inhibant l’ADN polymérase) pouvant être responsable de résultats faussement négatifs.
Le test utilise une séquence de nucléotides dans la région L1 polymorphe et permet de
dépister les 14 génotypes à haut risque (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59, 66 et 68), il n’a pas
montré de réaction croisée avec une variété de virus, bactéries, levures, protozoaires ni avec
les génotypes HPV à faible risque.
214
zz PRÉLÈVEMENT – CONDITIONS DE REMBOURSEMENT :
La technique PCR est réalisable en routine sur prélèvement cytologique cervical en milieu
liquide (Thin Prep)
Frottis de col :
- Enlever le mucus du col.
- Frotter le col en tournant plusieurs fois avec la brosse (cervex brush) fournie avec le
pot, au niveau de la zone de jonction exo et endocervicale.
- Rincer la brosse immédiatement dans le flacon de salution de fixation (Thin Prep) en
pressant une dizaine de fois les poils contre le fond du flacon.
- Agiter la brosse pour détacher le reste des cellules recueillies.
- jeter la brosse.
- Adresser le pot au laboratoire où l’examen cytologique et la PCR seront réalisés.
On notera l’interférence possible par certains gels contraceptifs (gel bioadhésif Advantage-S) ; par contre, diverses crèmes vaginales ont été testées et n’ont pas montré d’interférences ; de même, la présence de sang ou de mucus cervical n’interfère pas.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Négatif
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Une infection persistante par le papillomavirus (HPV) est la cause principale du cancer du col
et des lésions néoplasiques intra-épithéliales (CIN).
La présence de l’HPV à haut risque est impliquée dans 99 % des cancers du col.
L’HPV à bas risque est souvent associé à des lésions intra-épithéliales de bas grade ou des
condylomes.
Le test HPV et l’examen cytologique sont complémentaires.
Le test HPV dépiste les femmes à risque. L’examen cytologique dépiste les femmes ayant
déjà des lésions intra-épithéliales.
Devant des anomalies cellulaires atypiques ASC-US et AGUS, l’association du test HPV permet
d’infirmer ou d’affirmer la présence d’un HPV à haut risque, ce qui permet d’orienter la
démarche thérapeutique.
Dans le suivi du traitement d’une lésion de haut grade, il est important d’intégrer le test HPV.
En effet, si l’HPV se négative, c’est un signe de bon pronostic. En revanche, si l’HPV reste positif, cela signifie qu’il persiste de l’ADN viral dans la zone de jonction. Ces patientes doivent
faire l’objet d’une surveillance plus soutenue.
215
ANTICORPS ANTI-VIRUS EPSTEIN-BARR
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le virus Epstein-Barr (EBV) appartient au groupe des Herpèsvirus. Il est associé à la mononucléose infectieuse (celle-ci peut aussi être associée aux primoinfections à CMV, toxoplasmose, HIV,…) .
La primo-infection asymptomatique ou paucisymptomatique est la règle (+/- 75 %). Le virus
entre en phase latente dans les lymphocytes B, mais peut se réactiver à l’occasion de divers
stimuli. Les primo-infections évoluant en mononucléose infectieuse restent nettement
minoritaires (8 % des patients “primo-infectés”). EBV intervient comme cofacteur dans le développement des tumeurs de Burkitt (en Afrique principalement), dans la genèse de certains
cancers du nasopharynx , des lymphômes de Hodgkin et de lymphômes chez les patients
immunodéprimés . Il cause la leucoplasie chevelue de la langue chez les patients atteints de
SIDA et la pneumopathie interstitielle lymphocytaire chez les enfants infectés par HIV. Dans
certains désordres génétiques rares , l’infection à EBV peut être fatale . Trois types d’anticorps
peuvent être recherchés : les anticorps dirigés contre la capside virale (VCA), les anticorps
dirigés contre les antigènes d’apparition précoce (EA) et les anticorps dirigés contre les
antigènes nucléaires (EBNA).
Les anticorps anti VCA sont les premiers à apparaître et les plus utiles au diagnostic.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
Les résultats obtenus sur sérum lipémique, ictérique ou hémolysé doivent être considérés
avec réserve.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Voir interprétation des résultats.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’interprétation des résultats de la sérologie EBV peut s’avérer délicate, il peut en effet y avoir
de fortes variations interindividuelles dans le profil sérologique.
Les remarques suivantes doivent être prises en considération :
Une primo-infection sévère débouchant sur une MNI est associée à une forte production
d’anticorps (IgM et IgG). La production d’IgG est parfois différée . Sous réserve de ces remarques préliminaires, l’interprétation suivante peut être avancée :
216
Anticorps anti-VCA :
IgM
-
-
+
+
+) traces
IgG
Conclusion
-
Absence de réponse immunitaire, pas de contact antérieur
avec EBV.
+
Réponse immunitaire résiduelle, infection ancienne par EBV.
-Primo-infection par EBV possible : voir contexte clinique et
biologique et procéder à un contrôle 3 semaines plus tard.
+
Infection récente.
(+) tracesConclusions difficiles : nouveau prélèvement endéans les 2 à
3 semaines.
Investigations complémentaires :
Les anticorps anti-EBNA augmentent tardivement, entre le 2ème et le 4ème mois après
l’infection et persistent ensuite tout la vie. Ils sont donc quelquefois utiles pour établir un
diagnostic évoqué tardivement après les symptômes.
Les anticorps anti-EA (deux antigènes : EA-R et EA-D) apparaissent de façon fugaces
(quelques mois) lors de la primoinfection ensuite deviennent indétectables. Ils sont de peu
d’utilité dans le diagnostic de la primoinfection. Ils peuvent être détectables en titre bas
chez des personnes ayant un contact ancien avec le virus. Chez des patients immunodéficients, une réactivation de l’EBV se traduit par une augmentation des anticorps anti-VCA et
une réappparition des anticorps anti-EA. Ceux-ci s’observent également en titre élevé chez
les patients développant un lymphôme de Burkitt (EA- R) ou un carcinôme nasopharyngé
(EA-D).
MNI TEST – TEST RAPIDE POUR LA MONONUCLÉOSE
INFECTIEUSE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le MNI test est un test rapide sur lame, permettant, par agglutination de particules de latex
sensibilisées avec l’antigène Paul-Bunnel, de mettre en évidence les anticorps hétérophiles
présents en cas de mononucléose infectieuse.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Négatif.
217
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le MNI test est simple et rapide mais il ne peut, à lui seul, établir un diagnostic. Il doit être
intégré à une exploration sérologique plus large reprenant la mise en évidence des anticorps
spécifiques anti-EBV. Il faut tenir compte de la possibilité de fausses réactions positives :
le test n’est pas spécifique de l’infection à EBV. Par ailleurs, la sensibilité est faible chez les
enfants.
ROTAVIRUS – ANTIGÈNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le rotavirus est un virus à ARN de la famille des Reoviridae. Il est la cause principale des
gastro-entérites chez le nourrisson et le jeune enfant de moins de 2 ans. La présence du
rotavirus dans les selles peut être révélée par différentes techniques immunologiques.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur les selles.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’antigènes viraux.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La détection du rotavirus dans les selles est une analyse simple et rapide. Elle est indispensable dans l’investigation d’une gastro-entérite chez le nourrisson et le jeune enfant.
ADÉNOVIRUS – ANTIGÈNE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les adénovirus sont des virus à ADN de la famille des Adenoviridae. Ils sont responsables de
pathologies très diverses chez les petits enfants, les adultes, les patients immunocompromis (gastrœntérites chez les enfants surtout, pharyngites, conjonctivites, pneumopathies,
cystites hémorragiques, encéphalites, etc). La voie de transmission se fait par les sécrétions
respiratoire et par contact (conjonctives) et la voie de dissémination dans l’organisme est
oro-fécale. La présence d’adénovirus dans les selles ou dans des aspirations nasopharyngées
peut être mise en évidence par différentes techniques immunologiques.
218
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur les selles ou sur aspiration naso-pharyngée. (Voir aussi la rubrique
“Virus respiratoires – antigènes”).
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’antigènes viraux.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les test antigéniques permettent de disposer d’un diagnostic rapide. Ils mettent en
évidence un antigène commun aux différents types d’adénovirus et ont une sensibilité
de l’ordre de 70 à 90 % par rapport à la culture virale. Ils permettent également la mise en
évidence d’adénovirus difficiles à cultiver (adénovirus 40 et 41). Un grand nombre de types
d’adénovirus ne sont responsables d’aucune pathologie connue à ce jour, de sorte que la
détection d’un adénovirus en absence de symptômes compatibles doit être interprétée
avec prudence.
VIRUS “RESPIRATOIRES” - ANTIGÈNES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Il est intéressant de pratiquer un diagnostic rapide des infections virales respiratoires pendant la période à risque, c’est à dire environ d’octobre, novembre à février, mars. Ce diagnostic permet souvent d’exclure une infection bactérienne et d’économiser des traitements
antibiotiques inutiles. Les virus que l’on peut détecter par des techniques immunœnzymatiques ou par immunofluorescence sont les virus influenza , parainfluenza
(endémique toute l’année), respiratoire syncytial (RSV), adénovirus (cf plus haut). Les virus de
la grippe concerne toute la population, les parainfluenza et respiratoire syncytial concernent
surtout les enfants.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur aspiration naso-pharyngée ou frottis de gorge. Le frottis de gorge
doit être fait à l’aide du matériel procuré par le laboratoire. Il faut faire un frottis énergique,
pour ramener des cellules infectées. On peut prendre deux écouvillons, faire deux frottis et
les placer ensemble dans le milieu.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’antigènes viraux.
219
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La sensibilité de ce type de techniques est de l’ordre de 70 à 80 % par rapport à la clinique.
L’intérêt en est la rapidité, les infections de ce type pouvant pour certaines d’entre elles
traitées par antiviraux si détectées précocement (influenza) ou en cas d’infection grave(RSV).
DÉTECTION DE VIRUS PAR
CULTURES CELLULAIRES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Beaucoup de virus responsables de pathologies fréquentes peuvent être cultivés sur cellules
réceptives à partir de divers prélèvements. Ainsi en est-il de l’herpès simplex, des adénovirus,
des virus influenza, parainfluenza, respiratoire syncytial, des entérovirus du cytomégalovirus,
etc. Certaines de ces cultures sont indispensables au diagnostic de certaines pathologies,
soit qu’elles en constituent la base (culture d’urines ou de salive dans les 15 premiers jours de
vie en cas de suspicion de CMV congénital), soit que la sérologie ne soit pas assez sensible
ou inexistante (herpès simplex, entérovirus, …).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Les divers prélèvements doivent être récoltés en fonction du type de pathologie (frottis
de gorge, cutanés , génitaux, urines, selles, liquides,etc). Les liquides et les selles doivent
être prélevés dans des containers stériles et acheminés à température ambiante le plus
rapidement possible au laboratoire. Si nécessaire la conservation se fait à température de
réfrigérateur en attendant le dépôt au laboratoire.
Les frottis doivent être faits à l’aide du matériel procuré par le laboratoire. Il faut faire un
frottis énergique, pour ramener des cellules infectées. On peut prendre deux écouvillons,
faire deux frottis et les placer ensemble dans le milieu.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Culture virale négative.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La culture virale reste la méthode de référence pour la mise en évidence d’une infection virale. Son inconvénient est que beaucoup de virus mettent 1 à 4 semaines pour pousser. Les
laboratoires utilisent des cultures rapides, révélées après 48H, qui permettent de détecter
beaucoup de virus dans ce délai (herpès simplex, cytomégalovirus, influenza,…), la culture
classique venant compléter ces résultats. Il convient d’interpréter les résultats en fonction de
la clinique, ainsi par exemple, beaucoup d’infections à entérovirus sont asymptomatiques
alors que les virus sont détectés pendant plusieurs semaines dans les selles. La mise en
220
évidence d’un entérovirus dans les selles associée à un tableau de méningite est par contre
un argument pour une méningite à entérovirus devant un tableau de méningite aseptique.
ANTICORPS ANTI-PLASMODIUM
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les anticorps anti-plasmodium sont habituellement mis en évidence par une technique
d’immunofluorescence faisant appel à Plasmodium falciparum comme antigène.
Les anticorps apparaissent rapidement après l’infestation (1 à 2 semaines), le taux croît en phase
aiguë et peut, après traitement, se maintenir à des valeurs résiduelles durant plusieurs années.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Titre inférieur à 20.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’examen sérologique doit toujours être accompagné de la recherche du parasite sur frottis
sanguin.
Si la recherche du parasite sur frottis se révèle négative en présence d’un taux significatif
d’anticorps spécifiques, les interprétations suivantes peuvent être prises en considération :
phase chronique, parasitémie peu importante ou décapitée par le traitement.
AMIBIASE - ANTICORPS ANTI-ENTAMŒBA HISTOLYTICA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’examen parasitologique direct apporte l’élément diagnostic principal de l’amibiase. Il permet de
distinguer Entamœba histolytica sous la forme trophozoïte ou la forme de kyste. L’examen sérologique peut toutefois s’avérer très utile, voire indispensable, notamment lorsque l’on suspecte une
amibiase extra-intestinale . Plusieurs techniques sont utilisées pour révéler la présence d’anticorps.
Parmi celles-ci notons : l’immunofluorescence indirecte, l’hémagglutination, la précipitation, l’ELISA.
221
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les anticorps spécifiques peuvent être détectés précocement, notamment par la réaction
d’immunofluorescence. Ils restent significativement élevés durant plusieurs mois voire
plusieurs années.
Les faux négatifs sont plus fréquents chez les patients atteints de la forme intestinale de la
maladie.
ANTICORPS ANTI-CANDIDA ALBICANS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Parmi les levures du genre Candida, c’est l’espèce Candida albicans qui est la plus fréquemment rencontrée en pathologie humaine. Candida albicans est présent normalement à
l’état saprophyte dans l’intestin. Cette levure vire au parasitisme lorsque existent certaines
conditions de terrain (grossesse, diabète, antibiothérapie à large spectre, traitements par les
corticostéroïdes, immunosuppresseurs, antimitotiques).
Les précipitines anti-Candida peuvent être mises en évidence par différentes techniques
telles que agglutination, immuno-diffusion, ELISA.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le dosage des anticorps anti-Candida albicans est intéressant lorsque l’examen microbiologique est difficilement réalisable ou lorsque son interprétation est délicate. En hémagglutination, les taux sont considérés comme significatifs à partir de 1/320. Les taux faibles (1/80,
1/160) doivent être vérifiés deux à trois semaines plus tard.
222
ANTICORPS ANTI-ASPERGILLUS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les Aspergillus sont des champignons appartenant à l’ordre des actinomycètes. Parmi les
espèces pathogènes pour l’homme, citons principalement Aspergillus fumigatus, agent de
l’aspergillose bronchique ou pulmonaire.
Aspergillus fumigatus peut intervenir pour compliquer une lésion sous-jacente. Son rôle en
tant qu’allergène est important.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La recherche d’anticorps anti-aspergillus se situe dans les contextes cliniques suivants :
• Broncho-pneumopathies allergiques.
• Suspicion d’aspergillome pulmonaire.
• Pneumopathie d’étiologie obscure.
En hémagglutination, les taux sont considérés comme significatifs à partir de 1/640. Les taux
faibles (1/160, 1/320) doivent être vérifiés deux à trois semaines plus tard.
ANTICORPS ANTI-LEPTOSPIRA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les techniques d’agglutination (microagglutination, agglutination sur lame) sont les plus
couramment utilisées pour révéler la présence d’anticorps anti-leptospira. L’espèce Leptospira est répartie en de très nombreux sérogroupes. Les réactions d’agglutination reprennent
parmi ceux-ci (isolément ou en groupe), une série de sérotypes responsables de la majorité
des cas de leptospirose.
Les anticorps spécifiques sont généralement décelables 7 à 10 jours après le début de la
maladie et atteignent leur titre maximum après 3 à 4 semaines. Les taux résiduels peuvent
persister plusieurs années.
223
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps spécifiques.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les titres obtenus en micro-agglutination sont plus élevés que ceux obtenus par agglutination sur lame.
En microagglutination :
• Les titres sont pris en considération à partir 1/100.
• Un titre isolé de 1/1600 peut être considéré comme suggestif d’une infection récente. Les
titres peuvent atteindre des valeurs très élevées.
En agglutination sur lame :
• Les titres sont pris en considération à partir 1/10.
• Un titre isolé de 1/160 peut être considéré comme suggestif d’une infection récente.
Quelle que soit la technique utilisée, il convient toujours de mettre en évidence une séroconversion (variation minimale de 4 X le titre initial).
ANTICORPS ANTI-RICKETTSIA
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La recherche et le titrage d’anticorps anti-Rickettsia repose sur plusieurs techniques, classiquement utilisées en sérologie, telles que inhibition de hémagglutination, ELISA, immunofluorescence indirecte.
Coxiella burneti (fièvre Q), Rickettsia mooseri (typhus murin) et Rickettsia conori (fièvre boutonneuse) sont utilisés comme antigènes dans les réactions d’immunofluorescence. Il existe
une communauté antigénique entre Rickettsia mooseri et les différentes Rickettsia du groupe
typhus ainsi qu’entre Rickettsia conori et les agents des différentes rickettsioses à tiques. Le
titre observé sera toutefois plus élevé en cas de typhus murin ou de fièvre boutonneuse.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’analyse est réalisée sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence d’anticorps spécifiques.
224
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
En immunofluorescence les taux sont pris en considération à partir de 1/40. Le diagnostic
repose sur mise en évidence d’une séroconversion. Deux échantillons testés à 15 jours d’intervalle doivent révéler une variation de 4x le titre initial.
La mise en évidence d’IgM spécifique est un élément classique du diagnostic d’infection récente. Notons toutefois que, dans le cas d’espèce, ces immunoglobulines peuvent persister
plusieurs mois.
MALADIE CŒLIAQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La maladie cœliaque est une maladie auto-immune due à une intolérance au gluten,
caractérisée par une atrophie des villosités de la muqueuse de l’intestin grêle entraînant un
syndrome de malabsorption intestinale globale et donc une perte de poids, des diarrhées
chroniques, des vomissements, une fatigue due à une anémie mais aussi d’autres symptômes tels que ostéopénie, dépression, aphtose, aménorrhée et stérilité.
L’intolérance au gluten peut aussi donner lieu à une dermatite herpétiforme.
Elle touche des sujets génétiquement prédisposés et peut se manifester à n’importe quel âge.
La prévalence de 0,4 % est sous estimée du fait de l’existence de formes frustes et latentes,
cliniquement silencieuses mais présentant les lésions caractéristiques de la muqueuse
(1/300). Le nombre de patients positifs identifiés double chaque année.
Différents anticorps peuvent être mis en évidence chez ces patients soumis à une alimentation normale : les anticorps anti-gliadine IgA et IgG, les anticorps anti-réticuline, les anticorps
anti-endomysium et les anticorps anti-transglutaminase tissulaire.
Les anticorps anti-endomysium réagissent avec la substance intermyofibrillaire du muscle
lisse. Les anticorps anti-endomysium IgA sont des marqueurs très spécifiques (>95 %) et très
sensibles (>90 %) pour le diagnostic de la maladie cœliaque et de la dermatite herpétiforme.
Ces anticorps sont recherchés par immunofluorescence.
Les anticorps anti-gliadine ont une sensibilité proche de celle des anti-endomysium si les
IgA et les IgG sont demandées simultanément, mais sont moins spécifiques.
Sous un régime sans gluten bien suivi, les IgA anti–gliadine disparaissent.
La transglutaminase tissulaire est l’antigène principal reconnu par les anti-endomysium.La
découverte de cet antigène a permis de mettre en place des tests sérologiques basés
sur des techniques immuno-enzymatiques réalisées au départ de protéines recombinantes.
Les anticorps anti-réticuline ont été les premiers anticorps décrits dans la maladie cœliaque
et la dermatite herpétiforme. Leur sensibilité est faible et leur fréquence rapportée est de 40
à 60 % dans les maladies cœliaques.
225
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
La recherche des anticorps se fait sur sérum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Anti-endomysium IgA :
Anti-gliadine IgA et IgG :
Anti- transglutaminase IgA :
Anti-réticuline :
négatif
< 25 UA/mL
< 5 U/mL
négatif
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Sachant qu’un déficit en IgA est fréquent en cas de maladie cœliaque, un dosage des IgA
totales est souhaitable. En cas de valeur basse d’IgA, la recherche devra se faire au moyen
des IgG anti-endomysium et anti-gliadine ou encore IgG anti-transglutaminase.
Screening sérologique pour la maladie cœliaque :
• anticorps anti-gliadine IgA et IgG
• anticorps anti-endomysium IgA ou anti-transglutaminase
La combinaison de ces tests donne une sensibilité proche de 100 %.
Suivi sérologique de la maladie cœliaque :
• dosage des anticorps anti-gliadine IgA : ceux-ci disparaissent rapidement si le régime sans
gluten est bien suivi et réapparaissent en cas d’écart de régime.
EXAMENS DES LIQUIDES PLEURAUX PÉRICARDIQUES ET
PÉRITONEAUX
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Les épanchements peuvent être classifiés en deux catégories :
• Les exsudats, associés à un phénomène inflammatoire.
• Les transsudats d’origine mécanique où la séreuse n’est en principe pas atteinte par un
processus pathologique.
Cette classification est relative et n’a comme but que de suggérer une étiologie selon
l’appartenance à l’un des deux groupes. Les critères suivants sont classiquement admis pour
définir un transsudat ou un exsudat :
226
Examen
Transsudat
Exsudat
Microscopique
Clair
Jaune pâle
Généralement trouble
purulent ou sanglant
Globules Blancs
< 1000
Variable mais souvent
> 1000
Formule leucocytaire
Mononucléaire
Lymphocytes
Polynucléaires neutrophiles
(au début)
Glucose
Idem sérum
Idem sérum
Protéines totales
< 50 % du taux Sérique
> 50 % du taux Sérique
Densité
= ou < 1.015
> 1.015
LDH
< 60 % de l’activité Sérique
> 60 % de l’activité Sérique
* protéines totales ponction
protéines totales sériques
< 0.5
> 0.5
* LDH ponction
LDH sérique
< 0.6
> 0.6
* Meilleurs tests pour la différenciation Transsudat / Exsudat.
L’examen du liquide pleural comprend également l’examen cytologique, histopathologique
et bactériologique.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le liquide est prélevé aseptiquement par ponction, une partie du prélèvement est transférée sur EDTA ou Héparine Li. L’échantillon prélevé de manière aseptique servira aux examens
histopathologiques, chimiques, cytologiques et bactériologiques.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Voir définition.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Une ponction exploratrice s’impose dans tous les épanchements. L’examen biochimique
permettra de distinguer exsudat et transsudat. Cette distinction n’est pas toujours aisée;
aussi convient-il de retenir plusieurs critères afin d’augmenter la qualité de la discrimination.
• Les transsudats sont habituellement liés à une insuffisance cardiaque ou à une hypoalbuminémie (cirrhose hépatique, syndrome néphrotique).
• Les exsudats se retrouvent dans des situations pathologiques telles que :
- infarctus pulmonaire.
- infection.
- néoplasie.
227
- arthrite rhumatoïde.
- lupus érythémateux.
- pancréatite.
• L’examen cytologique doit être interprété avec prudence, la formule leucocytaire peut en
effet changer rapidement.
Tenant compte de cette restriction, on peut toutefois noter que :
- la formule est le plus souvent lymphocytaire en cas de tuberculose.
- les polynucléaires neutrophiles sont majoritaires si l’infection est due à un germe pyogène.
- Outre son orientation diagnostique, la présence d’une éosinophilie pleurale (plus de 10 %
d’éosinophiles sur le premier prélèvement) permet pratiquement d’exclure une origine
tuberculeuse.
EXAMEN DU LIQUIDE SYNOVIAL
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le liquide synovial est constitué d’un ultrafiltrat sérique et de sécrétions provenant de la
membrane synoviale. A l’état normal, le liquide synovial est clair et visqueux, son volume
n’excède généralement pas 3.5 mL.
Son examen permet de distinguer les liquides d’épanchements articulaires d’origine mécanique et ceux d’origine inflammatoire. Il comprend en général :
• l’examen qualitatif et quantitatif des éléments figurés.
• le dosage des protéines, du glucose, de l’acide urique.
• la recherche de microcristaux.
• l’examen bactériologique.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le liquide est prélevé de manière aseptique par ponction articulaire. Une partie du prélèvement est transférée sur EDTA, Héparine Li ou citrate de Na (numération et formule), l’autre
servira aux dosages et à l’examen bactériologique.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Numération des cellules nucléées
Polynucléaires neutrophiles
Différence entre glucose sérique et synovial
Protéines totales
Acide urique
228
< 200 / mm3
< 25 %
< 0,1 g/L
5 - 25 g/L
idem sérum
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Outre la spécification du type de liquide, l’examen permettra la mise en évidence de cristaux
d’urate ou de pyrophosphate de calcium.
zz CLASSIFICATION DES LIQUIDES SYNOVIAUX :
Groupe I
Groupe II
Groupe III
Groupe IV
Groupe V
Non
inflammatoire
(processus
dégénératif…)
Inflammatoire
(problème immunologique…)
Infectieux
(problème
microbien…)
Goutte
Hemorragique
(traumatisme,
trouble de la
coagulation…)
Ostéoarthrite
Ostéochondrite
disséquante
Ostéochondromatose
Arthropatie
nerveuse
Arthrite
traumatique
Spondylarthrite
ankylosante
Syndrome de Reiter
Fièvre
rhumatismale
Arthrite
rhumatoide
Sclérodermie
Infections bactériennes
Infections fongiques
Infections tuberculeuses
Goutte
Hémophilie
Pseudo-goutte
Ostéo-arthropathie
Synovite
villonodulaire
pigmentée
Synovialome
Traumatisme
Lupus érithémateux disséminé
zz CARACTÉRISTIQUES DU LIQUIDE SYNOVIAL :
Pathologie
Aspect
Viscosité
(caillot…)
Globules blancs/
mm3
% neutrophiles
Glucose en g/l
par rapport
au sérum
Culture
Normal
Clair
Elevée
Inf. 200
(inf. 25 %)
Inf. 0,1
Stérile
Groupe I
Légèrement
trouble,
jaune
Elevée
200-5000
(inf. 30 %)
Inf. 0,2
Stérile
Groupe II
Trouble
lactescent
Abaissée
3000-100 000
(sup. 50 %)
Sup. 0,25
Stérile
Groupe III
Opaque
verdâtre
Abaissée
5000-200 000
(sup. 80 %)
Sup. 0,40
Souvent
positive
Groupe IV
Trouble
opalescent
Abaissée
1000-100 000
(sup. 70 %)
Inf. 0,10
Stérile
Groupe V
Hématique.
Brun rouge
Abaissée
Sup. 5000
(sup. 25 %)
Inf. 0,10
Stérile
229
EXAMEN DU SPERME
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le sperme est un liquide biochimiquement complexe, résultat des sécrétions
de différents organes :
• Testicules : +/- 5 %.
• Vésicules séminales : 46 - 80 %.
• Prostate : 13 - 33 %.
• Glandes urétrales et bulbo-urétrales 2 - 5 %.
L’étude du sperme reprend une série d’examens macroscopiques, (volume, coloration,…)
microscopiques (mobilité, vitalité, morphologie), bactériologiques et la détermination d’anticorps anti-spermatozoïdes.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
• L’échantillon doit être recueilli, après une période d’abstinence sexuelle de 2 jours au minimum et 7 jours maximum, dans un récipient stérile.
• L’échantillon doit être amené au laboratoire endéans l’heure.
• Ne pas utiliser de préservatif (substances spermicides), ne pas recueillir par “coïtus interruptus”.
• Durant le transport au laboratoire, maintenir l’échantillon entre 18 et 25 °C.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Volume : > 2 mL.
pH > 7.2.
Coloration : blanc - gris.
Liquéfaction : complète après 1 heure.
Agglutination (cause immunologique de stérilité) : négative.
Mobilité : plus de 40 % des spermatozoïdes mobiles ou plus de 32 % de spermatozoïdes à
trajectoire directe .
Vitalité : plus de 58 % de formes vivantes.
Morphologie : plus de 3 % de formes normales.
Numération : plus de 20 millions/mL.
Anticorps anti-spermatozoïdes : négatif.
Examen bactériologique :
Liquide stérile.
230
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La principale indication de l’examen du sperme est la diminution de fertilité. La qualité des
résultats de l’examen du sperme dépend fortement de la rigueur avec laquelle l’échantillon
a été recueilli.
Si l’examen bactériologique a pour but de mettre plus particulièrement en évidence une
infection de la prostate, il convient de réaliser un massage prostatique. Pour une évaluation
initiale de la qualité du sperme, il est recommandé d’examiner deux échantillons à intervalle
d’une à trois semaines.
EXAMEN CYTOBACTÉRIOLOGIQUE DE L’URINE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’examen cyto-bactériologique de l’urine (ECBU) comprend l’examen qualitatif, semiquantitatif et quantitatif des éléments figurés (cellules, cylindres, cristaux) associés à l’examen
microbiologique reprenant obligatoirement un examen direct, une numération des germes,
une identification bactériologique et un antibiogramme en cas de positivité.
L’analyse microscopique, encore couramment réalisée sur sédiment, tend à être supplantée
par la cytométrie de flux qui présente l’incontestable avantage d’une quantification rigoureuse.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
L’intérêt de l’ECBU est fortement tributaire de la rigueur avec laquelle les procédures de
prélèvements et de conservation sont respectées : il convient en effet d’éviter un développement bactérien qui risquerait de rendre difficile voire de fausser l’interprétation. De plus le
milieu urinaire est peu favorable au maintien de l’intégrité cellulaire.
L’urine est recueillie à mi-jet dans un récipient stérile après une toilette soigneuse du méat
urétral.
Le volume minimum requis est de 10 mL . Si une culture de mycobactéries est demandée,
il faut prélever les premières urines du matin. Dans ce cas le volume minimum est porté à
50 mL.
L’échantillon doit être acheminé le plus rapidement possible au laboratoire.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Globules blancs
Globules rouges
Cylindres hyalins
Cylindres granuleux
Cellules épithéliales urothéliales (voies hautes)
Flore bactérienne
< 30 /microL
< 30 /microL
< 8 /microL
< 1 / microL
< 3/microL
Absence
231
Bactériurie non significative (au sens strict)
Bactériurie non significative (intégrée)
< 100.000 CFU/mL
< 10.000 CFU/mL
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
• Globules rouges :
On parle d’hématurie lorsque la concentration urinaire dépasse 30 hématies par microL.
La distinction entre hématurie des voies urinaires basses et hématurie rénale reposant sur la
morphologie des érythrocytes (érythrocytes normaux dans le premier cas et dysmorphocytose dans le second) doit être interprétée avec prudence, notamment à cause de la grande
variabilité liée aux observateurs et à la qualité de l’échantillon.
• Globules blancs :
On parle de leucocyturie pathologique lorsque la concentration urinaire dépasse 30 leucocytes/ microL
Les polynucléaires neutrophiles étant les plus régulièrement retrouvés, l’’importance de la
leucocyturie ne permet pas de préjuger de son étiologie.
Une leucocyturie pathologique est généralement associée à une infection urinaire haute
ou basse. Toutefois on rencontre des leucocyturies aseptiques (automédication, présence
d’inhibiteurs de la croissance bactérienne, contamination vaginale, …)
Chlamydia, Ureaplasma, BK, responsables de leucocyturies pathologiques nécessitent des
conditions de mise en évidence particulières et doivent donc être spécifiquement prescrits.
• Cylindres :
Les cylindres sont formés d’une structure protéique (précipitée) reproduisant le moule de
la lumière tubulaire. Ils peuvent contenir de nombreuses inclusions (hématie, leucocytes,
granules, cellules cytoplasmiques, cristaux, particules graisseuses).
La présence de cylindres contenant des inclusions permet d’attribuer une origine rénale aux
éléments cellulaires contenus dans l’urine.
• Cellules épithéliales :
La présence de cellules épithéliales pavimenteuses est sans signification car elle correspond
à une desquamation mécanique ou physiologique des cellules du tissu pavimenteux des
voies urinaires basses.
La présence de plus de 3 cellules urothéliales /μL suggère une affection tubulaire ; ces
cellules correspondant aux cellules des voies urinaires hautes.
• Cristaux
La présence de nombreux cristaux peut être révélée sans que l’on puisse attribuer la
moindre signification pathologique. Cette présence dépendant essentiellement du pH, de la
température, de la densité, du régime alimentaire.
232
L’exception essentielle est la présence de cristaux de cystine en tant qu’élément diagnostique de cystinurie.
• Micro-organismes
Bactériurie :
Le diagnostic bactériologique d’une infection du tractus urinaire se base sur la culture
quantitative de l’urine. La bonne interprétation de celle-ci repose sur la notion de bactériurie significative exprimée en nombre de germes viables par mL d’urine (CFU / mL : Colony
Forming Unit).
Une bactériurie est considérée comme significative au sens strict à partir de 100.000 CFU/
mL. Toutefois, une bactériurie située entre 10.000 à 100.000 CFU/ mL n’exclut pas l’infection.
Dans cette zone, il convient de tenir compte de critères biologiques (pyurie manifeste à
l’examen direct, germe à croissance lente ou rapide) ou cliniques (femme enceinte ou non,
bactériurie symptomatique ou pyélonéphrite aiguë, prostatite …
Une bactériurie polymicrobienne en l’absence de pyurie est probablement due à une
contamination.
Les bacilles Gram-négatifs représentent 82 à 84 % des germes les plus couramment incriminés dans les infections urinaires et parmi ces Gram-négatifs, Escherichia coli représente
à lui seul environ 80 %. Les cocci Gram-positifs représentent environ 12 % (Entérocoques et
Staphylocoques essentiellement avec respectivement 9 et 3 %).
Autres micro-organismes :
Les levures (essentiellement Candida albicans) et les Mycoplames constituent les autres
micro-organismes (environ 3 %) incriminés dans les infections urinaires.
L’ECBU sera avantageusement complété par l’examen de la « tigette réactive ». Pour l’interprétation des paramètres fournis par cette dernière, on se référera aux tests individuels qui
sont repris dans le présent répertoire.
EXPECTORATIONS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La flore commensale du tractus respiratoire inférieur est constituée de Streptocoques β
hémolytiques, de Streptocoques pneumoniae, de Staphylocoques aureus et de Staphylocoques coagulase négative, de Neisseriae, Haemophilus, Moraxella, Corynebactérium,
Stomatococcus, entérobactéries, Lactobacillus, Mycoplasma …, d’anaérobies, de candidas.
Au-delà des cordes vocales, l’épithélium trachéo-bronchique et alvéolaire normal est stérile.
233
Sauf en cas d’intubation. Nombre de ces germes commensaux, pourront, dans des circonstances particulières, être responsables d’infections broncho-pulmonaires.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Recueil le matin au réveil après avoir rincé abondamment la bouche avec de l’eau. Obtenir,
après un effort de toux, une expectoration profonde et non salivaire.
Acheminer au laboratoire dans les 2 heures à température ambiante. A défaut, conserver
maximum 24 heures à 4°C. Les Streptocoques pneumoniae et les Haemophilus influenzae
sont des germes très fragiles.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Dans tous les cas d’infections broncho-pulmonaires et si le prélèvement est de bonne
qualité (voir classification) :
Absence de Streptococcus pneumoniae, d’Haemophilus influenzae, de Staphylococcus
aureus de Moraxella catarrhalis et de Klebsiella pneumoniae.
Absence de bacilles gram négatif et de Pseudomonas aeruginosa dans les infections nosocomiales, les surinfections bronchiques et la mucoviscidose.
Absence de Burkholderia cepacia dans la mucoviscidose.
Remarque : cette classification qui présente un caractère arbitraire reste toutefois utile pour
l’interprétation.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
La grande difficulté pour l’interprétation des résultats d’une expectoration réside dans le fait
que la plupart des germes incriminés dans les infections broncho-pulmonaires se trouvent à
l’état commensal ou colonisant dans les voies respiratoires inférieures ou supérieures.
La qualité du résultat dépendra de la qualité du prélèvement. Celui-ci devra être le moins
possible contaminé par la salive.
On évalue la qualité du prélèvement à l’examen direct d’après le nombre de cellules épithéliales et de globules blancs et on les divise en 6 classes :
Classe
Cellules épith
Leucocytes
1
>25
<10
2
>25
10-25
3
>25
>25
4
10-25
>25
5
<10
>25
6
<25
<25
Conclusion
prélèvement salivaire
prélèvement salivaire
réaction inflammatoire
mais forte contamination salivaire
réaction inflammatoire
mais forte contamination salivaire
prélèvement de bonne qualité
Pas d’interprétation possible
sauf pour les immunodéprimés
Les prélèvements de la classe 1, 2 et 3 sont inexploitables. Ceux de la classe 5 sont très bons.
234
Pour les autres classes, l’interprétation dépendra des résultats de l’examen direct, du type et
de la quantité de germes, de la pureté de la culture …
PRÉLÈVEMENT NEZ OU SINUS
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Avec le frottis de gorge et le frottis d’oreille, le nez et le sinus complètent la gamme des
prélèvements utiles pour le diagnostic bactériologique de la sphère ORL. Les fosses nasales
arborent une flore commensale composée essentiellement de Staphylocoques, de Corynébactéries, et de Neisseriae, tandis que la flore commensale du nasopharynx est composée
surtout de Streptocoques et d’anaérobies. Un portage de germes potentiellement pathogènes est courant (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus).
Quant aux sinus proprement dits (sinus cranio-faciaux), ils correspondent à un ensemble de
cavités para-nasales tapissées d’un épithélium cilié et qui, à l’état normal, sont stériles.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Pour le nez, écouvillonnage des fosses nasales antérieures (1 à 2 centimètres de profondeur).
Placer l’écouvillon dans un milieu de transport NCVP et acheminer au laboratoire, sinon,
conserver à température ambiante pendant 24 heures maximum.
Pour le sinus sensu stricto, le recueil des sécrétions purulentes par ponction à la seringue
(sous anesthésie locale ou générale) constitue le prélèvement idéal. Le recueil du liquide de
lavage sinusien dans un pot de prélèvement stérile constitue l’alternative la moins invasive
et la plus courante.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence de germes pathogènes ou d’un groupe de germes particulièrement visés (voir
ci-dessous « Intérêt clinique et Interprétation des résultats »)
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Prélèvement au cours des sinusites.
La principale indication des prélèvements sinusiens proprement dits est la recherche et
l’identification de l’agent responsable des sinusites.
Lorsque ces conditions de prélèvement sont strictement respectées, les principaux agents
responsables de sinusites aiguës sont Haemophilus influenzae (30 p.100), Streptococcus
pneumoniae (20 p. 100) et les anaérobies (10 p.100). Plus rarement le Staphylococcus aureus,
les Streptocoques du groupe A, les bacilles Gram –négatifs et Moraxella catarrhalis.
Dans les sinusites chroniques, les bactéries le plus souvent en cause sont les anaérobies (40
p.100). Plus rarement Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus.
235
Malgré la difficulté du prélèvement sinusien, l’isolement du germe responsable des sinusites
reste la méthode de référence si l’on désire freiner l’émergence des germes multirésistants
par un recours systématique à l’antibiothérapie probabiliste.
Prélèvements au niveau des fosses nasales antérieures.
L’écouvillonnage au niveau des fosses nasales, plus simple à réaliser et donc plus courant,
présente uniquement un intérêt épidémiologique : la recherche des porteurs sains de
Staphylococcus aureus. (Pour rappel, il existe 20 p.100 de porteurs sains de ce germe dans la
population). C’est également un prélèvement de choix pour la recherche des MRSA.
FROTTIS D’OREILLE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
L’épiderme du conduit auditif externe arbore généralement une flore commensale dont
la composition est qualitativement voisine de celle de la peau. Essentiellement, cette
flore comporte donc des Staphylocoques coagulase-négatifs, des Corynébactéries et des
Microcoques. Accessoirement, des bacilles Gram-négatifs (Acinetobacter, Enterobacter), des
levures, voire des Mycobactéries saprophytes. Quantitativement, l’abondance de cette flore
est limitée par la barrière physiologique et bactéricide que constitue le cérumen.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Frottis sur écouvillon placé dans le milieu de transport.
Otite externe :
Ecouvillonnage du conduit auditif sous otoscope. Placer l’écouvillon dans un milieu de transport. NCVP (Neuw Copan Vi-Pak Amies Gel) et acheminer au laboratoire, sinon, conserver au
frigo maximum 24 heures.
Otite moyenne :
Tympan intact : nettoyer le conduit auditif externe avec une solution antiseptique puis
collecter le liquide à l’aide d’une seringue.
Tympan perforé : collecter le liquide à l’aide d’un écouvillon fin le plus près possible du
tympan, après mise en place d’un spéculum d’oreille. Placer l’écouvillon dans un milieu de
transport. NCVP (Neuw Copan Vi-Pak Amies Gel) Acheminer au laboratoire le plus rapidement possible (24 heures maximum à température ambiante).
236
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence de germes pathogènes le plus souvent impliqués dans les otites (voir « Intérêt
clinique et Interprétation des résultats » ci-dessous).
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le prélèvement ciblé et la mise en culture d’un frottis d’oreille permet l’identification d’une
bactérie dans environ 75 p. 100 des otites, réduisant dans les mêmes proportions les échecs
thérapeutiques.
Les otites peuvent être classées en trois catégories du point de vue clinique : les otites
moyennes aiguës (OMA), les otites externes et les otites chroniques.
• Les otites moyennes aiguës représentent la situation la plus courante chez l’enfant entre
3 mois et 6 ans. Indépendamment de l’âge, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus
influenzae représentent plus de 50 % des bactéries responsables des OMA. Viennent
ensuite le Staphylococcus aureus, les Entérobactéries, les Streptocoques du groupe A et la
Branhamella catarrhalis.
Chez le nourrisson de moins de 3 mois , le Pseudomonas aeruginosa, le Staphylococcus
aureus et les Entérobactéries sont les principales bactéries responsables des OMA, avec la
particularité d’une multirésistance plus marquée due probablement à une contamination
hospitalière à la maternité.
• Dans les otites externes, le Staphylococcus aureus, le Pseudomonas aeruginosa et les
Mycoses constituent les principaux micro-organismes retrouvés à la culture.
• Dans les otites chroniques, on peut retrouver des bactéries très variées comprenant toute
la gamme des Entérobactéries, le Pseudomonas aeruginosa, les Anaérobies et le B.K.
Le prélèvement bactériologique pour isolement, identification et antibiogramme de la
bactérie responsable au cours d’une otite est indiquée :
- dans les situations où on peut retrouver des bactéries très variées (otites chroniques et
OMA du nourrisson de moins de 3 mois) ;
- devant les échecs thérapeutiques rendant obligatoire l’étude de la sensibilité aux antibiotiques ;
- et bien sûr chez les patients immuno-déprimés.
Dans les autres cas, le traitement antibiotique des otites est bien codifié et prescrit le plus
souvent sans prélèvement bactériologique préalable.
237
FROTTIS URÉTRAL (HOMME)
 DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Sur les 1 ou 2 centimètres distaux de l’urètre on retrouve, à l’état commensal, essentiellement des germes de la peau ainsi que des germes vaginaux : Entérobactéries (surtout l’E.
Coli), Lactobacilles, Corynés, Streptocoques alpha et non hémolytiques, Entérocoques, Staphylocoques coagulase négative, Peptostreptocoques, Bactéroïdes, Mycoplasma hominis,
Uréaplasma uréalytica, Candida.
 PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le prélèvement est réalisé à l’aide d’un écouvillon fin qui doit être inséré d’au moins 2
centimètres dans l’urètre. Le prélèvement se fait par un mouvement de rotation. Parfois le
matériel peut être obtenu par simple pression. Si plusieurs frottis sont nécessaires, chacun
devra être enfoncé d’un centimètre supplémentaire. Pour la culture l’écouvillon sera placé
dans un milieu de transport NCVP et acheminé dans les 2 heures. au laboratoire à température ambiante. A défaut, il sera conservé maximum 24 heures à température ambiante. Les
gonocoques sont des germes très fragiles.
Le gonocoque peut aussi être recherché par PCR en même temps que Chlamydia
Trachomatis . Le prélèvement se fait alors au moyen du frottis ad hoc. Il faut, avant de faire le
prélèvement, s’assurer qu’il n’y a pas eu d’émission d’urines précédant le prélèvement.
Trichomonas vaginalis sera retrouvé sur l’examen à frais. Pour ce faire le frottis devra être
effectué avant la première miction du matin. Pour l’Ureaplasma urealitycum et le Mycoplasma
hominis, le frottis devra idéalement être placé dans un milieu de transport prévu à cet effet. La
recherche d’Herpes simplex se fait par PCR sur le même milieu que Chlamydia Trachomatis.
 VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence de Neisseriae gonorrhœae, de Chlamydia trachomatis, de Trichomonas vaginalis,
d’Ureaplasma urealyticum en quantité significative, de Mycoplasma hominis et d’Herpès simplex.
Absence Candida en grande quantité.
 INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Les uréthrites gonococciques ou non sont généralement acquises sexuellement. Les patients
non traités deviennent généralement asymptomatiques après quelques mois mais restent
souvent infectieux. Pour éviter une réinfection, le partenaire devra également être traité. Une
uréthrite à Chlamydia trachomatis étant associée aux uréthrites gonococciques dans 11 à 50
% des cas.
238
FROTTIS GÉNITAL CHEZ LA FEMME
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La flore vaginale commensale est divisée en trois groupes :
Le groupe 1 dont le portage est habituel : Lactobacillus, Corynébactéries, Streptocoques
viridans.
Le groupe 2 dont le portage est fréquent : Streptocoques du groupe B et D, entérobactéries, anaérobies, Staphylocoques coagulase + et - , Gardnerella vaginalis, Candida et
Mycoplasmes.
Le groupe 3 dont le portage est plus exceptionnel : Pneumocoques, Haemophilus sp, Streptocoques du groupe A.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Le prélèvement est réalisé à l’aide d’un écouvillon.
Le prélèvement est effectué en fonction du diagnostic clinique :
• Au niveau des organes génitaux externes : vulve, lèvres
• Sous spéculum pour le vagin et l’endocol
• Minimum 1 heure après avoir uriné et après avoir nettoyé l’orifice externe pour l’urètre.
Le frottis doit être placé dans un milieu de transport (New Copan Vi-Pak Amies Gel)
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
• Prélèvement vulvaire : absence de levures, Staphylococcus aureus, Streptocoques β hémolytiques.
• Prélèvement vaginal et exocervical : absence de Trichomonas vaginalis, de levures, de
Gardnerella vaginalis.
Dans certaines circonstances cliniques notamment obstétricales : absence de streptocoques
des groupes B et D, d’entérobactéries, de Listéria monocytogenes
• Prélèvement urétral : absence de Neisseria gonorrhœae de Chlamydia trachomatis,
d’Ureaplasma urealyticum en quantité significative, de Mycoplasma hominis, de Trichomonas vaginalis, d’Herpès simplex.
• Prélèvement endocervical : absence de Neisseria gonorrhœae et de Chlamydia trachomatis.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Outre la culture, Il faut noter l’importance de :
• l’examen à frais à exécuter dans les 60 minutes qui permettra la détection des Trichomonas vaginalis
• l’examen direct qui permettra de déterminer si le frottis est inflammatoire (présence de
nombreux polynucléaires) ou non, de voir si la flore lactique est encore dominante ainsi
239
que de permettre la mise en évidence de « Clue cells » (cellules épithéliales tapissées de
Gardnerella et de Mobiluncus) ou de Neisseria gonorrhœae dans les polynucléaires
FROTTIS DE GORGE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La flore commensale de l’oropharynx est constituée principalement de streptocoques et de
candidas.
Le portage de germes potentiellement pathogènes comme Neisseria meningitidis, Streptocoque pneumoniae et Haemophilus influenzae est possible.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Prélever à l’écouvillon en frottant la paroi postérieure du pharynx ainsi que les deux
amygdales. Il faut veiller à n’entrer en contact ni avec la muqueuse buccale ni avec la salive.
L’écouvillon doit être acheminé au laboratoire dans un milieu de transport (NCVP) à température ambiante. Il peut être conservé 24 heures maximum. Pour la recherche de l’antigène
streptocoque A (technique immuno-enzymatique), un second écouvillon, de préférence sec,
est conseillé.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Absence de streptocoques β hémolytiques des groupes A,C,G, d’ Arcanobacterium haemolyticum à la culture ainsi que d’association fuso-spirillaire (angine de Vincent) à l’examen
direct.
Dans le cas de demandes ciblées : absence de Neisseria gonorrhœae, d’anaérobies, de
Corynebacterium diphtheriae
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt principal de l’examen microbiologique du frottis de gorge est de faire la distinction
entre les pharyngites d’origine virale et bactérienne. Les pharyngites aiguës d’origine bactérienne sont généralement dues aux streptocoques β hémolytique du groupe A et dans
une moindre mesure à ceux des groupes C et G. La culture peut aussi révéler la présence
d’Arcanobacterium haemolyticum qui est une cause de pharyngite aiguë, principalement
chez les enfants et les jeunes adultes.
A l’examen direct, la présence d’une association fuso-spirillaire associée à de nombreux
polynucléaires peut être le signe d’une angine de Vincent qui est une angine ulcéronécrotique. Cette pathologie de l’adulte jeune, est souvent associée à un état bucco-dentaire
insatisfaisant.
240
Neisseriae gonorrhœae peut également être responsable de pharyngites.
Corynebacterium diphtheriae est responsable d’angines pseudomembraneuses.
Les anaérobies se recherchent dans les phlegmons amygdaliens.
FROTTIS DE PLAIE
zz DÉFINITION – PHYSIOLOGIE :
Une plaie, qu’elle soit chronique ou traumatique, est rapidement colonisée par les germes
de la peau, des muqueuses et des cavités : tube digestif, vessie, voies biliaires. Elle peut
également être colonisée par des germes exogènes. Il s’agit donc généralement de Staphylococcus aureus ou coagulase négative, de Streptococcus viridans ou Béta hémolytiques,
d’entérocoques, d’entérobactéries, de nonfermentants comme le Pseudomonas aeruginosa,
d’anaérobies et de champignons.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Dans tous les cas, avant prélèvement, une plaie doit être lavée avec de l’eau physiologique
stérile.
Le prélèvement idéal est une biopsie ou à défaut une ponction à la seringue. Ce prélèvement sera transporté dans un pot stérile pour la culture aérobie et dans un système de
transport anaérobie pour la culture anaérobie. Il sera conservé à température ambiante et
arrivera dans les 2 heures au laboratoire.
Lorsqu’un frottis est prélevé, il convient, si c’est une lésion profonde, d’effectuer le prélèvement à la base de la lésion et s’il s’agit d’une lésion superficielle, fermement au bord de
celle-ci.
Le frottis sera transporté à température ambiante, dans un milieu de transport NCVP et
arrivera dans les 2 heures au laboratoire.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Voir « intérêt clinique - interprétation des résultats ».
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Toutes les plaies sont colonisées par des bactéries. La colonisation d’une plaie n’empêche
pas sa cicatrisation. Par contre une infection empêche la cicatrisation. C’est donc généralement la clinique qui déterminera si une plaie doit ou non être traitée par un antiseptique
local et/ou un antibiotique systémique.
La quantité de germes influencera la fermeture de la plaie. La virulence du germe déterminera l’invasion autour de la plaie. Les germes les plus virulents rencontrés dans une
plaie infectée sont les Staphylocoques aureus, les Streptocoques Béta hémolytiques, les
241
anaérobies et dans une moindre mesure les entérobactéries (principalement le Protéus) et le
Pseudomonas aeruginosa.
FROTTIS OCULAIRE
zz DÉFINITION – PHYSIOLOGIE :
La flore commensale de l’œil est constituée principalement de germes de la peau : en
majorité des Staphylococcus épidermidis, ainsi que des Corynebacterium xerosis. De plus, la
conjonctive peut être colonisée par des bactéries potentiellement pathogènes. Cette flore
est en renouvellement constant .
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Conjonctives : frotter l’écouvillon en le roulant toute le long de la paupière. Les larmes contenant un antiseptique, le frottis devrait être ensemencé immédiatement. A défaut il peut être
conservé à température ambiante dans un milieu de transport NCvp 2heures de préférence
et 24 heures maximum.
Kératite : grattage de la cornée au bord de l’ulcère (à faire par un ophtalmologue) à ensemencer immédiatement
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Lors d’une conjonctivite bactérienne : absence de Staphylocoques coagulase positive ou
négative, de Pneumocoques, d’Haemophilus influenzae, de Streptocoques viridans ou hémolytiques et plus rarement chez les immunocompétents de bactéries gram négatif. Dans
certaines conditions tous les germes peuvent être pathogènes pour l’œil.
Lors d’une kératite : absence de Pseudomonas aeruginosa, Pneumocoques, Moraxella,
Streptocoques viridans, Staphylocoques aureus et coagulase négative, anaérobies, Actinomyces et Mycobactéries
Lors d’une canaliculite : Absence d’Actinomyces, Propionibactérium, Moraxella, Corynébactéries,Streptocoques viridans.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
De nombreuses conjonctivites ne sont pas d’origine bactérienne : elles peuvent être virales,
parasitaires, due à une mycose , allergiques, … Lors d’une conjonctivite d’origine bactérienne, les germes recherchés sont souvent des germes qui peuvent être commensaux .Il
faudra dès lors que la densité de germes soit importante, que le germe incriminé soit à l’état
pur ou prédominant et que le gram soit inflammatoire.
242
Les mêmes germes sont retrouvés lors des blépharites, kelazions, orgelets, dacryoadénites,
dacryocystites.
HÉMOCULTURE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
Le courant circulatoire est un système fermé et strictement stérile. Dans les conditions
normales, toute intrusion de micro-organismes dans ce système stérile est rapidement neutralisée par le système immunitaire. Toute faille dans ce système de défense peut entraîner
une bactériémie ou une fongémie, celle-ci étant définie comme la présence transitoire ou
permanente de bactéries ou de levures dans le courant circulatoire.
L’invasion se fait généralement :
- soit par drainage indirect (via le système lymphatique) dans le système vasculaire à partir
du foyer infectieux d’un organe (abcès par exemple) ou d’une flore locale particulièrement
riche (extraction dentaire par exemple);
- soit directement par voie intraveineuse par l’utilisation d’aiguilles et autres matériels de
prélèvements/injections.(consommation de drogues par voie intraveineuse)
- ou encore via d’autres instruments médicaux invasifs comme les sondes et les cathéters.
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Ces prélèvements sont effectués de préférence lors de frissons ou d’élévation thermique, en
l’absence d’antibiothérapie. Le nombre de bactéries dans le sang étant faible (0,1 à 1 germe/
mL), il est nécessaire de disposer d’un volume suffisant (>ou = à 20 mL par set) et donc de
multiplier les hémocultures. Dans le cas d’un épisode fébrile aigu et si une antibiothérapie
doit être initiée immédiatement, prélever 2 sets, à des sites différents, dans un délai de 10
minutes. Dans le cas d’un épisode non-aigu et si une antibiothérapie ne doit pas être commencée tout de suite, prélever 2 ou 3 sets dans une période de 24 heures. avec un délai de 3
heures minimum entre chaque prélèvement. Si on suspecte une endocardite il convient de
prélever 3 sets en 3 sites différents dans les 1 à 2 heures.
Pour les enfants on prendra entre 1 et 20 mL par set d’hémoculture en fonction du poids.
On prendra dans la mesure du possible, un flacon aérobie et un flacon anaérobie.
Ne pas utiliser les flacons présentant un trouble.
Le prélèvement s’effectue après s’être lavé et désinfecté soigneusement les mains et après
triple désinfection du site de ponction avec de l’alcool à 70°. Laisser sécher l’alcool avant
de prélever. Ne plus palper la veine après désinfection. Désinfecter aussi préalablement les
bouchons des flacons avec de l’alcool à 70 °
Dans le cas d’un bilan, prélever toujours les flacons pour l’hémoculture en premier lieu avant
les autres tubes.
243
Envoyer rapidement (maximum 2 heures) les flacons au laboratoire, le transport se fait à
température ambiante, jamais à 4°C
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
STÉRILE au sens strict à NÉGATIVE en intégrant les critères interprétatifs ci-dessous.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
Le diagnostic étiologique d’une bactériémie ou d’une fongémie constitue la principale
indication d’une hémoculture. L’hyperthermie (> 38° 5), l’hypothermie (< 36° 5) et les frissons
en constituent les principaux signes évocateurs. L’hypotension inexpliquée et certaines
marbrures musculo-cutanées (traduisant une souffrance tissulaire) peuvent aussi évoquer un
sepsis sévère même en l’absence de fièvre. A côté de cette indication principale, le contrôle
de la négativation en cours de traitement d’une endocardite infectieuse déjà diagnostiquée
constitue la deuxième indication d’une hémoculture.
Quant à l’interprétation des résultats d’une hémoculture positive, elle se base sur un certain
nombre de critères tels que la fréquence d’isolement du même germe sur plus d’une hémoculture effectuées à des moments différents, le fait de retrouver le même germe sur deux
prélèvements effectués à deux endroits différents, et surtout la nature du germe isolé.
On divise les germes en trois catégories :
– un groupe de germes considérés à plus de 90 % comme des pathogènes quasi constants
(Staphylococcus aureus, Escherichia coli et les entérobactéries, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et Candida albicans) ;
– un groupe de germes considérés à plus de 90 % comme des contaminants quasi constants
(Corynebacterium sp, Bacillus sp –sauf B. anthracis -, Propionibacterium acnes et Micrococcus spp.) ;
– un groupe de germes qui peuvent être considérés comme contaminants ou comme pathogènes suivant le contexte et dont les Staphylocoques coagulase négative constituent
les exemples les plus fréquents.
En dehors de cette liste, la signification de tout autre germe isolé d’une hémoculture
positive prélevée dans les conditions strictes décrites plus haut, dépend de chaque situation
clinique particulière.
EXAMEN MICROBIOLOGIQUE DES SELLES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE :
La flore fécale normale est une flore mixte renfermant 109 à 1011 germes /gr. de selles.
De cette abondante flore mixte, les espèces aérobies (Entérobactéries, Streptocoques du
244
groupe D, Lactobacilles, Levures, …) ne représentent que 1 %. 99 % sont des bacilles Gram
négatifs anaérobies.
En dehors de tout syndrome diarrhéique, on peut mettre en évidence un portage transitoire
ou permanent de micro-organismes pathogènes ou potentiellement pathogènes (Salmonella, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile, Candida albicans).
zz PRÉLÈVEMENTS - PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON :
Coproculture classique et recherche parasites (à l’exception des oxyures) :
Mettre une petite quantité de selles dans un récipient propre et sec. Le prélèvement doit
arriver dans l’heure au laboratoire. A défaut, il doit être conservé maximum 24 heures au
frigo (sauf si une recherche spécifique de Shigella ou de Parasites est demandée . Il doit dans
ce cas rester à température ambiante).
Pour la recherche d’œufs d’oxyures :
La méthode du scotch-test anal (ou test de Graham), indépendamment de l’échantillon de
selles, est recommandée . Le scotch doit être appliqué sur la marge anale. Le test doit se faire
le matin, avant l’émission des selles et avant toute toilette locale.
Pour la recherche de sang occulte (« Test de gaïac ») :
Proscrire du régime alimentaire du patient viande, charcuterie, chou blanc, épinards et toute
source de vitamine C (jus de fruits, artichauts, radis, concombres,…) pendant 3 à 4 jours
avant le prélèvement des selles.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE :
Parasites : Négatif avant et après enrichissement.
Culture aérobie négative pour : - Salmonella, Shigella, Yersinia enterolytica, Campylobacter,
- Escherichia coli entéropathogène (enfants de moins de
2 ans)
Dans le cas de demande ciblée et justifiée, c’est à dire uniquement sur selles liquides et
après antibiothérapie : Absence de Clostridium difficile (Toxine et culture)
Recherche négative pour Rotavirus, Adenovirus, et Parvovirus (enfants de moins de 2 ans
uniquement).
La recherche de Vibrio spp, Escherichia coli O157H7 et Aeromonas spp est réalisée lorsqu’une demande explicite est formulée.
zz INTÉRÊT CLINIQUE - INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS :
L’intérêt d’une coproculture et d’une recherche des parasites dans les selles réside essentiellement dans la recherche de l’étiologie infectieuse d’un syndrome diarrhéique
Plus exceptionnellement, la recherche des bactéries entéro-invasives (Escherichia coli EIEC)
245
ou entéro-toxinogènes (Eschericia coli ETEC, EPEC ou EHEC) impliquées dans la « diarrhée du
voyageur ».
Les subdivisions physiopathologiques des diarrhées n’étant pas mutuellement exclusives,
la mise en évidence d’un agent infectieux n’écarte pas nécessairement d’autres causes du
syndrome diarrhéique. Inversement, l’absence d’un agent infectieux à l’analyse des selles
n’élimine pas totalement l’origine infectieuse de la diarrhée.
ANTIGÈNES PNEUMOCOCCIQUES DANS LES URINES
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
Streptococcus pneumoniae est une bactérie Gram positif capsulée commensale des voies
respiratoires supérieures (5 à 10 % des adultes et 20 à 40 % enfants sont colonisés).
La transmission se fait par voie aérienne interhumaine. Les infections, à prédominance
hivernale, sont fréquentes.
Dans les pays industrialisés, le taux de mortalité lié à la pneumonie à pneumocoque reste
significatif malgré l’antibiothérapie.
Streptococcus pneumoniae est responsable de pneumopathies, bactériémies, méningites,
arthrites, mastoïdites et otites moyennes aigues.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée sur échantillon d’urines récoltées dans un récipient stérile avec ou sans
acide borique. L’échantillon doit parvenir au laboratoire dans les 24 heures s’il est maintenu à
température ambiante. A défaut, il peut être conservé à 4°C pendant 7 jours.
La congélation n’est pas recommandée.
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Chez l’adulte la recherche d’antigène soluble dans les urines est positive dans les pneumonies aigues. La sensibilité est de 77 à 89 % et la spécificité est supérieure à 90 %. Cette
recherche peut être effectuée même après une antibiothérapie.
Chez l’enfant, un test négatif exclut de façon quasi certaine une infection à pneumocoque.
Dans les pneumonies aigues communautaires, la sensibilité est de 88 à 100 % et la spécificité
de 55 à 80 %.
Les faux positifs sont nombreux chez l’enfant. Une vaccination récente peut être responsable d’une positivité.
246
ANTIGÈNE TRICHOMONAS
zz DÉFINITION – PHYSIOLOGIE
Trichomonas vaginalis est un protozoaire flagellé responsable de la trichomonose uro-génitale, infection sexuellement transmissible.
Le test antigènes Trichomonas est un test immuno-chromatographique qui détecte les
antigènes pathogènes directement à partir de frottis uro-génitaux. Il permet une analyse
différée de l’échantillon.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
L’analyse est réalisée au départ d’un frottis vaginal prélevé à l’aide d’un écouvillon stérile sec
ou placé dans le milieu de transport NCVP.
L’échantillon peut être conservé à température ambiante pendant 24 h et à 4°C jusqu’à 36 h.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Absence
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Chez la femme, la vulvo-vagitine associe leucorrhées, prurit vulvaire et sensation de brûlure.
La ménopause et la période qui suit les règles favorisent la trichomonose en raison de
l’augmentation du pH vaginal.
Chez l’homme, le parasite migre vers l’urètre, la prostate, les vésicules séminales.
On peut observer une urétrite subaiguë, des signes urinaires et exceptionnellement une
prostatite. Généralement le patient reste asymptomatique.
CHLOSTRIDIUM DIFFICILE (TOXINES, ANTIGÈNE GDH)
zz DÉFINITION – PHYSIOLOGIE
Chostridium difficile est un bacille gram positif, sporulé, anaérobie strict, retrouvé dans l’environnement ainsi que dans l’intestin de l’homme et de l’animal. La bactérie est responsable
de 10 à 25 % des diarrhées associées aux antibiotiques et de la quasi-totalité des colites
pseudomembraneuse.
Chlostridium difficile est la principale cause de diarrhée nosocomiale chez l’adulte.
247
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉS DE L’ÉCHANTILLON
Les selles doivent être diarrhéiques ou molles. L’analyse doit être réalisée dans les 2 heures. Si
ce n’est le cas, le prélèvement peut être conservé à 4°C durant trois jours.
La recherche de toxines de Chlostridium difficile peut également être réalisée à partir de
liquide intestinal prélevé par endoscopie
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
La glutamate déshydrogénase (GDH) est produite par toutes les souches de Chlostridium
difficile. Sa détection constitue un bon marqueur de la présence de cette bactérie dans les
selles. La valeur prédictive négative est excellente.
La recherche des toxines A et B doit être effectuée en parallèle : seules les souches pathogènes en produisent.
Le portage asymptomatique d’une souche de Chlostridium difficile toxinogène doit être
pris en considération. Il peut être fréquent, en particulier chez les personnes âgées, rendant
délicate l’interprétation des résultats. La sélection appropriée des échantillons et l’histoire
clinique gardent toute leur importance.
CALPROTECTINE FÉCALE
zz DÉFINITION – PHYSIOLOGIE
La calprotectine, protéine contenue dans les neutrophiles, est utilisée comme marqueur
d’inflammation de la muqueuse du tube digestif. Elle est dosée dans les selles.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
1 g de selles minimum à recueillir dans un récipient propre.
Conservation entre 2 et 8 °C pendant 6 jours maximum.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
< 50 µg/g de selles
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
La calprotectine est un marqueur non invasif de l’inflammation intestinale qui permet de
conduire un diagnostic différentiel entre maladies organiques actives provoquant une inflammation chroniques de l’intestin (MICI telles que maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, …,) et les maladies inflammatoires fonctionnelles.
Les valeurs >200 µg/g de selles orientent vers une suspicion de MICI (à confirmer).
248
Les valeurs se situant entre 50 et 200 µg/g de selles orientent vers une maladie inflammatoire fonctionnelle de faible intensité d’origines diverses.
Les valeurs <50 µg/g de selles permettent, avec une haute probabilité, d’exclure une MICI.
RECHERCHE ANTIGÉNIQUE DU VIRUS INFLUENZA TYPE A
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
L’Influenza est un virus à ARN de la famille des Orthomyxoviridae. Il est responsable de la
grippe et divisé en trois groupes distincts sur base de différences antigéniques majeures :
Influenza A, Influenza B et Influenza C.
Le virus de type A est le plus commun, il est responsable de la plupart des épidémies et
pandémies.
C’est un virus hautement contagieux. Le virus A/H1N1v appartient à ce groupe.
La présence du virus Influenza A dans les sécrétions nasopharyngées peut être mise en
évidence par un test rapide de type immunologique.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
Le prélèvement idéal est le lavage ou l’aspiration nasopharyngée.
Un prélèvement nasopharyngé sur frottis sec est un prélèvement de second choix (il peut
donner de faux résultats négatifs).
Le prélèvement doit impérativement être collecté dans les 4 ou 5 jours qui suivent le début
des symptômes pour les adultes. Les très jeunes enfants excrètent le virus plus longtemps.
L’échantillon doit être analysé le plus rapidement possible après son prélèvement. Si nécessaire, il peut être conservé entre 2 et 8 °C pendant 24 h.
Les échantillons contenant du sang ou des érythrocytes doivent être écartés car ils peuvent
conduire à des résultats faussement positifs.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Absence de virus Influenza A
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Le test rapide de détection de l’antigène Influenza de type A est un test de screening qui
détecte tous les virus de ce type.
Dans le cadre d’une pandémie et face à des situations complexes de diagnostic différentiel
avec des pathologies non liées à l’Influenza, il peut être intéressant de pratiquer un diagnostic rapide de l’antigène Influenza A.
249
FROTTIS DE DÉPISTAGE GYNÉCOLOGIQUE
zz DÉFINITION - PHYSIOLOGIE
L’examen cytologique du frottis génital permet le dépistage de lésions pré-néoplasiques et
néoplasiques du col utérin, qu’elles soient d’origine malpighienne ou glandulaire.
Une infection persistante par le papillomavirus (HPV) est la cause principale du cancer du col
et des lésions néoplasiques intraépithéliales.
zz PRÉLÈVEMENT – PROPRIÉTÉ DE L’ÉCHANTILLON
• Recueillir un échantillon cervical adéquat au moyen d’une brosse Cervex
• Insérer la zone centrale de la brosse dans le canal endocervical suffisamment pour permettre le contact étroit avec la région exocervicale
• Appuyer doucement puis tourner 5 fois dans le sens horaire
• Rincer la brosse Cervex immédiatement dans le flacon de solution de fixation (ThinPrep) en
pressant une dizaine de fois les poils contre le fond du flacon
• Agiter la brosse pour détacher le reste des cellules recueillies
• Jeter la brosse.
zz VALEURS DE RÉFÉRENCE
Absence d’atypies cellulaires.
Absence de signes d’infection virale (HPV - Herpes).
Absence d’infection bactérienne ou fungique.
zz INTÉRÊT CLINIQUE – INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS
Dépistage d’atypies cellulaires malpighiennes et/ou glandulaires
Classification de Bethesda :
• ASC-US : Anomalies épithéliales malpighiennes dont la signification n’est pas précisée.
• ASC-H : Anomalies épithéliales malpighiennes qui ne permettent pas d’exclure une
lésion de haut grade.
• LSIL : Lésions de bas grade : Néoplasies intraépithéliales cervicales CIN1 ou dysplasie
légère et les lésions dues à l’HPV.
• HSIL : Lésions de haut grade comprenant les néoplasies intraépithéliales cervicales CIN
II et III ou dysplasies modérées et sévères et le carcinome in situ.
• Carcinome malpighien invasif.
• AGUS : Atypies des cellules glandulaires d’origine indéterminée.
• Adénocarcinome endocervical.
• Adénocarcinome endométrial.
250
251
252
TABLE DES MATIÈRES
A
α1-antitrypsine78
α1-glycoprotéine acide
79
α2-antiplasmine39
α2-macroglobuline81
α-amylase103
α-foetoprotéine158
Acide δ-Aminolévulinique
69
Acide folique, Acide folique érythrocytaire
24
Acide urique
65
Acide valproïque
124
Acide vanylmandelique
155
ACTH146
ACTH (Test rapide à l’)
150
Adénovirus (Antigène)
218
Agglutinines froides
26
Agrégation plaquettaire
36
Albumine (micro-quantité)
77
Albumine sérique
76
Aldostérone147
ALT115
Amibiase (Anticorps anti-Entamœba Histolytica)
221
Ammoniac68
ANCA176
Androstanedial-glucuronide142
Anticoagulants circulants
39
Anticoagulants lupiques
40
Anticorps anti-Aspergillus
223
Anticorps anti-Bordetella
186
Anticorps anti-Borrelia burgdorferi
188
Anticorps anti-Brucella
186
Anticorps anti-Candida Albicans
222
253
Anticorps anti-Cardiolipine
Anticorps anti-cellules pariétales
Anticorps anti-Chlamydia
193
Anticorps anti-Cytomégalovirus
199
Anticorps anti-ds DNA
175
Anticorps anti-Endomysium
225
Anticorps anti-Entamœba Histolytica
221
Anticorps anti-Facteur intrinsèque
254
40
176
26
Anticorps anti-Gliadine
225
Anticorps anti-HCV
203
Anticorps anti-Hélicobacter Pylori
191
Anticorps anti-Herpès Simplex virus
198
Anticorps anti-HIV (test de dépistage)
209
Anticorps anti-HTLV
213
Anticorps anti-Human herpès virus type 8
213
Anticorps anti-LC1
172
Anticorps anti-Legionella
190
Anticorps anti-Leptospira
223
Anticorps anti-LKM
172
Anticorps anti-Mitochondries
173
Anticorps anti-Muscles lisses
172
Anticorps anti-Muscles striés
172
Anticorps anti-Mycoplasma pneumoniae
192
Anticorps anti-Nucléaires
174
Anticorps anti-Parvovirus B19
206
Anticorps anti-Phospholipides
40
Anticorps anti-Plaquettaires
38
Anticorps anti-Plasmodium
221
Anticorps anti-Réticuline
225
Anticorps anti-Rickettsia
224
Anticorps anti-Salmonella (Widal)
184
Anticorps anti-thyroglobuline
177
Anticorps anti-Toxoplasme
197
Anticorps anti-Transglutaminase
225
Anticorps anti-virus de la rougeole
206
Anticorps anti-virus de la rubéole
205
Anticorps anti-virus de la varicelle
208
Anticorps anti-virus de l’hépatite A
199
Anticorps anti-virus de l’hépatite B
201
Anticorps anti-virus des oreillons
207
Anticorps anti-virus Epstein-Barr
216
Anticorps anti-Yersinia
185
Anticorps irréguliers
Antigène carcinoembryonnaire (CEA)
28
119
Antigène prostatique spécifique
117
Antigènes Adénovirus
218
Antigène Chlostridium difficile
247
Antigènes HIV
210
Antigènes pneumococciques dans les urines
246
Antigènes Rotavirus
218
Antigènes Trichomonas
247
Antigène virus Influenza A
249
Antigènes Virus respiratoires
219
Antiplasmine
39
Anti-Neutrophyl Cytoplasm Antibodies
176
Anti-récepteurs à la TSH
128
Antistreptodornases
179
Antistreptolysine O
178
Antithrombine (III)
APC résistance
Apolipoprotéines AI
41
251
86
Apolipoprotéines B
86
APTT
46
ASLO
178
Aspergillus (Anticorps anti-)
223
AST
115
B
β2-Microglobuline
β HCG
64
157
Bicarbonates
93
Bilirubine totale et conjuguée
66
255
Bilirubine urinaire
BNP
67
108
Bordetella pertussis
186
Borrelia burgdorferi (Anticorps anti-)
188
Brucella (Anticorps anti-)
186
C3
160
C4
160
CA 15.3
120
C
CA 19.9
121
CA 125
120
Calcitonine
101
Calcium
248
Candida (Anticorps anti-)
222
Capacité totale de fixation du fer
Carbamazépine
Carboxyhémoglobine
Catécholamines
CCMH (Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine)
CDT (Carbohydrate déficient transferrine)
21
123
9
154
13
82
CEA
119
Cellules pariétales (Anticorps anti-)
176
Céphaline (Temps de)
Céruloplasmine
Charge virale (HIV dosage quantitatif des ARN viraux)
46
80
211
Chlamydia (Anticorps anti-)
193
Chlamydia (Antigènes)
195
Chlamydia (Techniques moléculaires)
195
Chlore
Chlostridium difficile
256
95
Calprotectine fécale
91
247
Cholestérol
83
Cholestérol HDL
84
Cholestérol LDL
85
Cholinestérase plasmatique
104
Citrate de clomifène (Test au)
152
CK105
Clearance de la créatinine
Clomid (Test au)
61
148
CMV (anticorps anti-cytomégalovirus)
199
Complément (C3 et C4)
160
Complexes immuns
161
Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH)
13
Coombs direct (Test de)
27
Coproculture244
Coproporphyrines urinaires
70
Coqueluche186
Corps cétoniques
69
Cortisol144
C-peptide58
Créatine kinase
105
Créatinine60
CRP (protéine C - réactive)
82
Cuivre102
Cytobactériologie urinaire
231
Cytomégalovirus (Anticorps anti-)
199
D
δ-ALA69
δ-aminolévulinique, acide
69
D-Dimères42
Dépistage de la trisomie 21 (Grossesse du 1er trimestre)
136
Dépistage de la trisomie 21 (Grossesse du second trimestre)
137
Détection de virus, bactéries, parasites par technique moléculaire
219
Détection de virus par culture cellulaire
220
Dexaméthazone (Test rapide à la)
151
DHEA sulfate
143
Digoxine122
Diphénylhydantoïne123
257
ds DNA (Anticorps anti-)
45
E
ECBU
231
Électrophorèse des protéines
73
Endomysium (Anticorps-anti)
225
Entamœba Histolytica (Anticorps anti-)
221
Enzymes érythrocytaires
19
Épreuve d’hyperglycémie provoquée
55
Epstein-Barr (Anticorps anti-)
216
Examen cytobactériologique de l’urine
231
Expectorations
233
F
Facteur intrinsèque (Anticorps anti-)
258
26
Facteur rhumatoïde (R A test)
170
Facteur rhumatoïde (Waaler-Rose)
171
Facteur V Leiden
51
Fer
20
Ferritine
23
Fibrinogène
43
Filtration glomérulaire (GFR)
62
Frottis de dépistage gynécologique
250
Frottis de la gorge
240
Frottis de plaie
241
Frottis d’oreille
236
Frottis oculaire
242
Frottis urétral
238
Frottis vaginal
239
FSH
130
FTA
183
G
γ-glumatyl-transférase
109
γ-GT
109
Gastrine
118
Gaz sanguins
94
GFR
62
GH
148
Gliadine (Anticorps-anti)
225
Globules blancs
29
Globules rouges (numération)
11
Glucose
53
Glucose urinaire
59
Gonadotrophines hypophysaires (FSH et LH)
130
Gorge (frottis : examen bactériologique)
240
GOT
115
GPT
115
Grossesse (Test de)
153
17-Hydroxyprogestérone
139
H
Ham (Test de)
17
Haptoglobine
79
HAV (Anticorps anti-)
199
HBV (Anticorps anti-)
201
HCV (Anticorps anti-)
203
HCV (ARN Circulant)
203
HDL cholestérol
85
Hélicobacter Pylori (Anticorps anti-)
190
Helicobacter pylori (Antigènes)
191
Hématocrite
12
Hémoculture
243
Hémoglobine
Hémoglobine (électrophorèse de l’)
8
10
259
Hémoglobine glyquée
56
Héparinothérapie
44
Hépatite A (Anticorps anti-)
199
Hépatite B (Anticorps anti-)
201
Hépatite C (Anticorps anti-)
203
Herpès Simplex virus (Anticorps anti-)
198
Herpès virus type 8 (Anticorps anti-)
213
HGPO
55
5-HIAA
156
HIV (Anticorps, test de dépistage))
209
HIV (Antigènes)
210
HIV (Charge virale-Dosage quantitatif des ARN viraux)
211
HIV (Recherche de l’ADN viral)
212
HLA
28
Homocystéinémie
87
Homocystinurie
87
Hormone de croissance
148
HPV
214
HTLV (Anticorps anti-)
213
Hydroxy-progestérone
139
Hyperglycémie provoquée
55
I
IgA
164
IgE spécifiques
168
IgE totales
167
IGF-1
149
IgG
162
IgG (sous classes)
162
IgM
166
Immuno-électrophorèse (Immuno-fixation)
Influenza A (Antigène)
260
75
249
Insuline
57
Iso CK
105
Iso-LDH
111
L
Lactate déshydrogénase (Iso-enzymes)
115
Lactate déshydrogénase (LDH)
110
LAP
113
LC1 (Anticorps anti-)
172
LDH
110
LDH (Iso-enzymes)
111
LDL - cholestérol
85
Legionella (Anticorps anti-)
190
Leptospira (Anticorps anti-)
223
Leucine aminopeptidase
113
Leucocytes - numération - différenciation
29
LH
130
LH-RH (Test à la)
151
Lipase
113
Liquides pleuraux et péricardiques
226
Liquide synovial
228
Lithium
103
LKM (Anticorps anti-)
172
Lymphocytes (sous population)
33
M
Magnésium
Maladie cœliaque
Maladie de Von Willebrand
Malaria (Recherche d’anticorps)
Malaria (Recherche d’antigènes)
Métanéphrines
98
225
52
221
17
155
Methémoglobine
10
Microalbuminurie
77
Mitochondries (Anticorps anti-)
173
MNI test (test rapide pour la mononucléose infectieuse)
217
Mononucléose infectieuse (Anticorps anti-Epstein-Barr)
216
261
Mononucléose infectieuse (MNI test)
217
Muscles lisses (Anticorps anti-)
172
Muscles striés (Anticorps anti-)
172
Mycoplasma pneumoniae (Anticorps anti-)
192
Myoglobine
108
N
Neisseria gonorrhoeae
191
Neuron Specific Enolase
122
Neutrophylus (Anticorps anti-)
176
Nez (examen bactériologique)
235
NSE
122
NT-pro-BNP
108
Nucléaires (Anticorps anti-)
174
Nucléosome
175
O
Œstradiol
134
Œstriol libre
160
Œstrone
134
Œil (frottis : examen bactériologique)
242
Oreille (frottis : examen bactériologique)
236
Oreillons (Anticorps anti-)
207
Orosomucoïde (α1-glycoprotéine acide)
79
P
262
Papillomavirus
214
Parathormone
100
Parvovirus (Anticorps anti-)
206
Phénytoïne
123
Phosphatases alcalines
114
Phosphore
Plaie (frottis de : examen bactériologique)
Plaquettes (numération)
Plasminogène
Plasmodium (Anticorps anti-)
96
241
35
45
221
Plasmodium (Recherche de)
17
Potassium
90
Préalbumine sérique
75
Profil des hémoglobines
10
Pro-BNP
108
Progestérone
138
Prolactine
132
Protéine C et S
45
Protéine C-réactive (CRP)
82
Protéines totales
71
Protéines urinaires
72
Prothrombine (Temps de)
47
PSA
117
PSA libre
117
PT
47
Quick (Temps de)
47
Q
R
R A test
Recherche de plasmodium
170
17
Rénine
88
Reptilase (Temps de)
48
Réserve alcaline
93
263
Résistance globulaire (fragilité osmotique)
Réticuline (Anticorps-anti)
15
225
Réticulocytes (numération)
15
Rickettsia (Anticorps anti-)
224
Rotavirus (Antigène)
218
Rougeole (Anticorps anti-)
206
RPR
180
Rubéole (Anticorps anti-)
205
Salmonella (Anticorps anti-)
184
Sédiment urinaire
231
Selles (examen microbiologique)
244
S
SHBG (sex hormone binding globulin)
141
SIDA (Sérodiagnostic)
209
Sinus (examen bactériologique)
234
Sodium
89
Sperme
250
Sucrose (Test au)
18
Sulfate de déhydroépiandrostérone
143
Synacthen (Test au)
150
Syphilis : TP screening
181
Système majeur d’histocompatibilité HLA
28
T
T3 libre
264
124
T3 totale
124
T4 libre
126
T4 totale
126
Temps de céphaline
46
Temps de prothrombine
47
Temps de Quick (PT)
47
Temps de reptilase
49
Temps de saignement
49
Temps de thrombine
50
Test à la LH-RH
151
Test à la TRH
129
Test au citrate de clomifène (CLOMID)
152
Test au sucrose
Test au synacthen (ACTH)
Test de Coombs direct
Test de grossesse
18
150
27
157
Test de Ham
17
Testostérone
140
Test rapide à l’ACTH
150
Test rapide à la dexaméthazone
151
Thrombine (Temps de)
50
Thyroglobuline
127
Thyroglobuline (Anticorps anti-)
177
Thyroïd Stimulating Hormone (TSH)
127
Thyroïd Stimulating Immunoglobulin
128
TIBC (capacité totale de fixation du fer)
21
Toxoplasme (Anticorps anti-)
197
TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Test)
182
TPO
177
TPPA (Treponema Pallidum Particle Agglutination Test)
182
TP screening (Shypilis)
181
Transaminases (GOT ou AST), (GPT ou ALT)
115
Transferrine
22
Transglutaminase (Anticorps-anti)
225
TRH (Test à la)
129
Trichomonas (Antigènes)
247
Triglycérides
Trisomie 21 (Dépistage 1er trimestre)
86
136
Trisomie 21 (Dépistage du second trimestre)
137
Troponine I
106
Troponine T
106
Trou anionique
92
Trypsine
116
TSH (Thyroïd Stimulating Hormone)
127
265
TSI (Thyroïd Stimulating Immunoglobulin)
Typage lymphocytaire
128
33
U
Urée60
Urètre (frottis : examen bactériologique)
238
Urines (examen cytobactériologique)
231
Urobilinogène67
V
Valproïque (Acide)
124
Varicelle (Anticorps anti-)
208
VDRL180
VGM (Volume Globulaire Moyen)
14
Virus Influenza type A (Recherche antigénique du)
249
Virus respiratoires (Antigènes)
219
Vitamine B12
25
Vitamine D (25 - hydroxy vitamine D3
99
Vitesse de sédimentation
7
VMA (vanylmandelic acid)
155
Volume globulaire moyen (VGM)
14
Von Willebrand (Maladie de)
52
W
Waaler-Rose171
Widal184
266
Y
Yersinia (Anticorps anti-)
185
Z
Zinc99
Zoster (Anticorps anti-virus de la varicelle)
208
267
NOTES
268
NOTES
269
NOTES
270
NOTES
271
NOTES
272
NOTES
273
RÉPERTOIRE D’ANALYSES DE
BIOLOGIE CLINIQUE
Cinquième édition - mai 2015
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