Isolement des patients infectés - CClin Sud-Est

HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES
LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT INFECTÉ
3.2
Isolement
des patients infectés
ORSQU'UN PATIENT EST INFECTÉ,
en particulier par
une bactérie multirésistante, il faut envisager
la mise en œuvre d’un isolement (1,2). Cette
procédure pose encore beaucoup de problèmes
qui restent à résoudre en particulier dans les unités
de gériatrie : impact sur l’organisation du travail et
la charge en soins, retentissement sur la qualité de
vie des personnes hospitalisées, mauvaise acceptation de cette mesure par les familles. Ces points
justifient la poursuite de la réflexion mais aussi les
efforts de prévention à réaliser au quotidien pour
que la nécessité d’isoler pour infection reste une
éventualité rare.
L’isolement est d’autant plus facile à organiser
qu’une politique effective d’individualisation des
soins a été implantée pour tous les patients.
L
Pourquoi mettre en œuvre
un isolement ?
Pour éviter la transmission d'un agent infectieux
identifié ou suspecté chez un patient à des hôtes réceptifs (autres patients, personnel, visiteurs).
Les voies de transmissions des agents infectieux à partir d'un patient infecté ou porteur* sont
représentées par le schéma ci-dessous. Elles sont
représentées par les personnes (surtout les mains),
le matériel et la voie directe aéroportée.
L'isolement consiste à ériger des barrières s'opposant à la diffusion de l'agent infectieux à partir du patient ou de son environnement.
Les mesures d'isolement
face à un patient infecté
Ces mesures sont définies en fonction :
• de la nature de l'agent infectieux en cause,
• de la localisation de l'infection,
• des patients et du personnel à protéger.
La mise en œuvre d'un isolement
ou son interruption relèvent
d'une prescription médicale.
En fonction du mode de transmission des agents
infectieux, il y a trois modalités d'isolement (1) :
contact, aérien et postillons ; les mesures à appliquer
se surajoutent aux procédures d'hygiène standard* mises en œuvre pour tous les patients. Le
tableau XVII récapitule certaines infections rencontrées chez les personnes âgées ainsi que leurs
modalités de transmission et les mesures d’isolement à envisager. Le signalement de l’isolement
est un facteur d’amélioration de l’observance ; il
doit dans tous les cas respecter la confidentialité
des diagnostics médicaux.
L'isolement contact
Compte tenu des pathologies qu'il concerne (Tableau XVII), c’est ce type d'isolement le plus souvent
mis en œuvre dans les établissements de soins
pour personnes âgées. Il peut s’organiser de façon
ponctuelle ou, si le nombre de patients à isoler est
plus important, donner lieu à un regroupement
➊ les personnes1
➋ matériel et
environnement
➌ contact direct
ou aérien
patient infecté
colonisé ou porteur
sujet réceptif
1- Les mains du personnel sont le vecteur principal, mais il ne faut pas négliger l'importance de la tenue vestimentaire et la transmission toujours possible par toute personne soignante ou non ayant été au contact du patient infecté ou de son environnement.
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HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
ISOLEMENT DES PATIENTS INFECTÉS
des patients ayant la même infection dans un secteur commun en leur affectant un personnel spécifique ne prodiguant pas de soins aux patients non
infectés. Ce regroupement peut faciliter l’organisation du travail, en particulier en cas d’épidémie
et permettre aux patients de mieux supporter les
contraintes psychologiques liés à l’isolement.
Cinq catégories de précautions sont particulièrement importantes à observer :
1- Le lavage des mains
◆ Dans tous les cas, pratiquer un lavage antiseptique avant de sortir de la chambre même si
des gants ont été portés.
2- La tenue vestimentaire
◆ Porter une surblouse à manches longues, enveloppante, bien fermée, poignets resserrés,
pour tout soin à risque de contact direct ou à
des projections contaminantes ou des
souillures.
3- L'entretien du matériel
◆ Il diffère sensiblement de l'entretien du matériel
d'un patient non isolé. Ce matériel, même s’il
reste dans la chambre, doit être régulièrement
désinfecté afin de ne pas engendrer de contamination des mains en particulier lors de sa réutilisation (Tableau XVIII).
CAS PARTICULIER DES BASSINS
◆ En cas d’isolement contact, on peut utiliser un
lave-bassins ou un système de destruction et
d'évacuation des bassins à usage unique, placé
à l'extérieur de la chambre.
Mode de transmission
• transmission aéroportée
(particules d’origine pulmonaire de très petit diamètre).
◆ Cependant des précautions particulières s’imposent :
• transport : bassin couvert, sans risque de
contamination de l'environnement,
• gestion des gants : ne pas toucher l'environnement avec les gants souillés,
• traitement immédiat du bassin selon deux
schémas possibles en fonction de l’organisation
de l’unité :
- si un lave-bassins est disponible, introduire directement le bassin dans l'appareil sans le
mettre en attente,
- en l'absence d'un lave-bassins, vider le bassin
dans les toilettes (chambre ou point le plus
proche), pratiquer un nettoyage par action mécanique couplée à l'utilisation d'un détergentdésinfectant* du bassin et du point de vidange,
puis pratiquer le nettoyage et la désinfection
selon la procédure habituelle dans l'office.
4- L'entretien des locaux
◆ Lors de l'entretien quotidien, utiliser gazes et lavette à usage unique ; réaliser l'entretien de la
chambre du patient infecté en dernier. Veiller à
l’entretien du mobilier proche du patient.
◆ En fin d'isolement, changer le patient de chambre,
pratiquer un entretien de fond et éventuellement
une désinfection complémentaire par spray sur
les surfaces les plus proches du patient : lit, sanitaire, fauteuil.
5- Le signalement des patients
Le signalement des patients nécessitant des
précautions d’isolement contribue à l’information
Exemples de pathologies
des personnes âgées
nécessitant un isolement
• tuberculose pulmonaire prouvée ou suspectée.
Principales mesures
d’isolement à envisager1
• chambre individuelle,
• porte fermée,
• masque pour le personnel,
• limiter les déplacements du
patient.
• transmission par gouttelettes
rhinopharyngées ou salivaires
(postillons).
• grippe,
• autres viroses respiratoires,
• pneumopathies virales ou certaines pneumopathies bactériennes.
• chambre individuelle,
• porte fermée,
• limiter les déplacements du
patient,
• masque parfois.
• transmission par contact
- mains,
- matériel et surfaces.
• diarrhées infectieuses :
Clostridium difficile, rotavirus,
• infections cutanéomuqueuses
- gale, pédiculose,
- conjonctivite virale,
- suppuration de plaie,
• infections et colonisations à
bactéries multirésistantes :
- SAMR,
- entérobactéries à ßLSE,
- Pseudomonas aeruginosa
multirésistant.
• chambre individuelle ou regroupement de patients infectés,
• lavage des mains dans la
chambre,
• porte fermée suivant les cas,
• port de gants,
• surblouse,
• matériel à usage unique ou
évacué dans un conteneur
fermé,
• double emballage du linge,
• désinfection complémentaire
des locaux parfois utile.
1- Une liste, élaborée par la Société Française d'Hygiène Hospitalière et le Comité Technique National des Infections Nosocomiales,
détaille les différentes situations d'infections et les mesures à prendre en fonction des différents agents infectieux (2).
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Tableau XVII Quelques exemples
d’infections à isoler
en unité de gériatrie.
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ISOLEMENT DES PATIENTS INFECTÉS
de tous, donc à l’amélioration de l’observance des
mesures d’hygiène. Le signalement bien compris
par tout le personnel concernera la chambre et le
dossier du patient, sans porter atteinte au secret
médical.
Isolement et maintien de la qualité
de vie du patient
Une bonne partie de la transmission des bactéries nosocomiales, en particulier multirésistantes
aux antibiotiques, est au mieux prévenue par les
mesures concernant l’hygiène des soins.
Les mesures de confinement du malade dans
sa chambre pour prévenir la transmission dans
les lieux collectifs (salle à manger, salle de divertissement, ateliers de travaux manuels...) posent
d’importants problèmes de faisabilité et d’acceptation du fait de leur retentissement psychologique.
Dans tous les cas, elles doivent donner lieu à des explications voire à un soutien psychologique. L’importance de la transmission des bactéries multirésistantes dans ces lieux de vie n’est pas quantifiée
de façon précise.
L’analyse de la littérature ne donne pas de réponse univoque à ces questions. Une attitude pragmatique dont l’évaluation reste à faire, peut cependant être proposée :
◆ Le respect strict de l’isolement est impératif
lorsqu’il s’agit d’un micro-organisme qui peut être
éradiqué avec un traitement spécifique ou en
fonction de l’évolution naturelle de la maladie :
Matériel réutilisable à laisser
dans la chambre
• stéthoscope,
• tensiomètre,
• flacon d'antiseptique,
• tubes de pommade,
• cuvette,
• stylo,
• déambulateur,
• barre de lit,
• barre d'appui.
Matériel devant être évacué
dans la chambre isolé dans
un conteneur fermé
• thermomètre,
• pince,
• petit matériel divers,
• haricot.
Matériel à évacuer
immédiatement
après utilisation
Tableau XVIII Entretien du matériel
de soins pour
les patients
en isolement contact.
356
• linge de toilette, masque,
gants,
• blouse d'isolement.
gale, grippe, tuberculose, diarrhée virale sont des
exemples de telles situations.
◆ En cas de bactérie multirésistante, un délai d’isolement strict de quelques jours peut être utilisé
pour une décolonisation permettant la réduction de l’inoculum (décolonisation nasale, cutanée, voire digestive ou urinaire), et l’éducation
du patient et de sa famille. La décolonisation ne
vient qu’en seconde intention (3) après mise en
place des mesures d’hygiène et d’isolement ;
elle doit être décidée en étroite concertation avec
un spécialiste de l’infection afin d’en limiter les répercussions sur l’écologie microbienne ; elle peut
aussi être conduite dans un service plus spécialisé dans l’isolement et la gestion des patients
infectés.
◆ Passé un délai de quelques jours, le maintien de
l’isolement est difficilement supportable par le patient (4). Cette situation concerne essentiellement
la colonisation ou le portage prolongé de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline qui possède un fort potentiel de dissémination. Au cas
par cas, en fonction du degré de coopération du patient, du site du portage ou de la colonisation, de
l’importance du niveau d’endémie de l’établissement, il faudra discuter l’assouplissement de
l’isolement surtout si le patient a pu bénéficier de
décolonisation des sites potentiellement disséminants. Dans tous les cas, restent exigés :
• les mesures d’isolement lors des soins de nursing, soins infirmiers ou actes de rééducation,
Niveaux de traitement
requis
Modalités pratiques
Désinfection de bas niveau
une fois par jour.
Action mécanique
couplée à l'utilisation
d'un détergent -désinfectant*
ou d'un désinfectant*.
Niveaux de traitement
requis
Modalités pratiques
En fonction du matériel,
• stérilisation,
• ou désinfection* de niveau intermédiaire après chaque utilisation.
Action mécanique suivie selon
le cas :
• d'une stérilisation
à l'autoclave,
• d'une désinfection chimique
ou thermique.
Niveaux de traitement
requis
Modalités pratiques
• usage unique,
• préférer l’usage unique sinon
la changer une fois par jour en
la laissant dans la chambre
pliée intérieur contre intérieur.
• Élimination des déchets et du
linge sous double emballage :
• 1er emballage dans la
chambre,
• 2e emballage en dehors de la
chambre .
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
ISOLEMENT DES PATIENTS INFECTÉS
OPTIMISER
L’efficacité de l’isolement
Informer précisément
toutes les catégories de personnel concernées.
Signaliser clairement les mesures
d’isolement à respecter.
Veiller à la bonne application des mesures lors des
déplacements indispensables du patient et lors d’une
mutation dans un autre service ou établissement.
Expliquer les mesures au patient et à ses
proches pour en améliorer l’acceptation.
Ne pas stocker de grandes quantités de
consommables dans une chambre de patient en
isolement (compresses, linges…). Veiller à une
bonne organisation de l’espace et évacuer linge
sale et déchets au fur et à mesure pour une
meilleure hygiène et le confort du patient.
• le maintien des précautions lors d’éventuels
déplacements du patient pour des examens,
• un niveau élevé de propreté du patient (vêtements, propreté cutanée, (cf. chapitre 2.6),
• un lavage antiseptique des mains du patient
avant la sortie de la chambre.
Bibliographie
1 - GARNER JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hospit Epidemiol 1996, 17: 53-80.
2 - Recommandations d'isolement septique à l'hôpital.
Hygiènes Hors Série n°1. 1996.
3 - RÉGNIER B. Contrôle des épidémies de S. aureus résistants à la méticilline : analyse critique et stratégie de maîtrise. Med Mal Infect 1997, 27, spécial: 172-180.
4 - MASSON MAJOR R. Anxiété de l’adulte hospitalisé en
isolement. Objectifs Soins, 1995, 30: 36-38.
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
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HYGIENE ET PRÉVENTION DES INFECTIONS DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS POUR PERSONNES AGÉES
Lexique
AFNOR
biofilm
Association Française de Normalisation.
Association ayant pour mission de coordonner
les programmes de normalisation en France et d’encourager la diffusion et l’application des normes.
Ensemble de micro-organismes et de leurs sécrétions macromoléculaires qui sont présents sur la
surface d’un matériau (Association pour la Prévention et l’Étude de la Contamination).
antisepsie
bionettoyage
Opération au résultat momentané permettant,
au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur
tolérance, d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus, en fonction des
objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment
de l’opération (AFNOR NF T 72 101).
Procédé de nettoyage, applicable dans une zone
à risques, destiné à réduire momentanément la biocontamination d’une surface. Il est obtenu par la
combinaison appropriée d’un nettoyage, d’une évacuation des produits utilisés et des salissures à éliminer, de l’application d’un désinfectant.
cas acquis
antiseptique
Selon AFNOR NF T 72 101, un antiseptique est
un produit ou un procédé utilisé pour l’antisepsie
dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé sont sélectifs, cela doit être précisé. Ainsi, un
antiseptique ayant une action limitée aux champignons est un antiseptique à action fongicide.
Le caractère acquis d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée dans un service a été réalisé et si
celui-ci est négatif. La découverte d’une telle bactérie au cours du séjour plus de 48 à 72 heures
après l’admission chez un patient antérieurement
négatif laisse présumer que la bactérie a été acquise par transmission au cours du séjour.
bactéricide
Produit ou procédé ayant la propriété de tuer les
bactéries dans des conditions définies (AFNOR,
Comité Européen de Normalisation).
Produit ou procédé ayant la propriété d’inhiber
momentanément les bactéries dans des conditions
définies (AFNOR).
Le caractère importé depuis un autre établissement d’une bactérie multirésistante peut être affirmé si un dépistage systématique à l’entrée du
patient dans le service a été réalisé et si celui-ci est
positif. La découverte d’une telle bactérie chez un
patient moins de 48 à 72 heures après l’admission
laisse présumer que la bactérie a été transmise antérieurement par rapport au séjour actuel.
biocontamination
colonisation (colonisé)
Contamination d’une surface (biologique ou
inerte) ou d’un fluide par des micro-organismes véhiculés par l’air (contamination aéroportée ou aérobiocontamination), par des êtres vivants (la contamination par contact avec les mains en est la
modalité majeure) ou par les objets. (Association
pour la Prévention et l’Étude de la Contamination)
Présence d’une bactérie dans un site qui en est
normalement exempt, mais cette bactérie n’est
responsable d’aucun symptôme local ou général
d’infection ; exemple : présence d’une bactériurie
isolée à Staphylococcus aureus dans les urines sans
aucun signe d’infection urinaire.
bactériostatique
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cas importé
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
désinfectant
nettoyage
Produit ou procédé utilisé pour la désinfection,
dans des conditions définies. Si le produit ou le procédé est sélectif, ceci doit être précisé. Ainsi, un
désinfectant ayant une action limitée aux champignons est désigné par : désinfectant à action fongicide (AFNOR NFT 72 101).
Opération d’élimination des salissures (particulaires, biologiques, liquide,...) avec un procédé faisant appel dans des proportions variables les unes
par rapport aux autres, aux facteurs suivants : action
chimique, action mécanique, temps d’action de ces
deux paramètres et température.
désinfection
nettoyage-désinfectant
◆ Opération au résultat momentané permettant
d’éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou
d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés. Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes présents au moment
de l’opération (AFNOR NFT 72 101). L’usage du
terme « désinfection » en synonyme de « décontamination » est prohibé.
Produit présentant la double propriété de détergence et de désinfection (Société Française d’Hygiène Hospitalière).
◆ Terme générique désignant toute action à visée
antimicrobienne, quel que soit le niveau de résultat, et utilisant un produit pouvant justifier in
vitro des propriétés autorisant à le qualifier de
désinfectant ou d’antiseptique. Il devrait logiquement toujours être accompagné d’un qualificatif et l’on devrait ainsi parler de :
• désinfection des dispositifs médicaux (= du
matériel médical)
• désinfection des sols,
• désinfection des surfaces par voie aérienne,
• et même désinfection des mains ou d’une plaie
(Société Française d’Hygiène Hospitalière et
Comité Européen de Normalisation).
◆ Élimination dirigée de germes destinée à empêcher la transmission de certains micro-organismes
indésirables, en altérant leur structure ou leur
métabolisme indépendamment de leur état physiologique (CEN)
HYGIENES - 1997 - VOLUME V - N°6
porteur (portage)
Présence d’une bactérie dans un site où sa présence est habituelle sans qu’elle soit responsable
d’infection ; exemple : présence de Staphylococcus aureus dans les narines ou dans d’entérobactéries dans les selles.
précautions standard
Ensemble des précautions d’hygiène qui s’appliquent à tout patient sans tenir compte de l’existence d’une éventuelle infection. Ces précautions
intègrent la protection du personnel vis à vis des liquides biologiques, la prévention des accidents
d’exposition au sang et les bonnes pratiques d’hygiène visant à limiter la transmission des micro-organismes hospitaliers lors des soins. Les précautions standard concernent l’hygiène des mains, les
techniques de soins, le nettoyage et la désinfection du matériel de soins, l’entretien des locaux ,
de la vaisselle et du linge, la prévention des accidents d’exposition aux liquides biologiques dont le
sang. L’application des précautions standard est indispensable à l’efficacité d’une politique de contrôle
des infections nosocomiales.
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