Promotion 2008-2010 « Émile ZOLA » Direction de la formation « Option d’approfondissement » Groupe n° 13 LA REMUNERATION DES MEDECINS LIBERAUX 4 élèves Février 2010 Exemplaire personnel de : M. Lettre de mission Les médecins libéraux, généralistes et spécialistes, représentent 60% des médecins français. Au nombre de 115 000, ils sont en France essentiellement payés à l’acte, ce qui a notamment pour conséquence de les inciter à maintenir une activité soutenue. Leur rémunération est une des variables clés de régulation de notre système de santé. Le paiement à l’acte est l’un des principes fondateurs de la médecine libérale. Il n’a pas été remis en cause par la socialisation des dépenses de santé en 1945, faisant des médecins une catégorie singulière de libéraux rémunérés en grande partie sur fonds publics. Si ce système a participé au développement d’une médecine accessible à tous et sans délai d’attente, il soulève néanmoins un certain nombre de difficultés. Depuis le début des années 1970, l’impératif croissant de maîtrise des dépenses de santé a conduit les pouvoirs publics à chercher à limiter l’effet inflationniste du paiement à l’acte et à encadrer l’activité des médecins : définition de tarifs opposables, références médicales opposables ou non, et, depuis 2005, augmentation de tarifs conditionnée à une modération des prescriptions. Plus récemment, de nouveaux modes de rémunération ont été introduits dans l’objectif d’une meilleure prise en compte des enjeux de santé publique : création de forfaits pour le suivi des patients en affection longue durée et pour la permanence des soins, introduction du paiement à la performance avec la mise en oeuvre du contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI), expérimentation de nouveaux modes de rémunération ouverte par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Ces innovations ont fait avancer l’idée selon laquelle le paiement à l’acte n’est plus le mode de rémunération incontournable et exclusif de la médecine de ville. Toutefois des difficultés demeurent. L’effet inflationniste du paiement à l’acte n’est pas maîtrisé et des dépassements d’honoraires mettent en cause l’égal accès aux soins. Par ailleurs, la survalorisation de certains actes entraîne de fortes disparités de revenus entre professionnels, tandis que les activités de santé publique sont insuffisamment rémunérées. Enfin, favorisant un exercice isolé de la médecine qui a perdu de son attractivité auprès des jeunes générations, ce mode de rémunération semble devoir évoluer pour accompagner les réorganisations en cours de notre système de santé. Dans le contexte de la négociation de la prochaine convention médicale, le Gouvernement s’interroge sur l’opportunité et les moyens de poursuivre une réforme de la rémunération des médecins libéraux. La diversité des situations, notamment entre médecins généralistes et spécialistes, la complexité des dispositifs de rémunération et leur impact sur l’organisation du système de soins, imposent de réaliser un état des lieux préalable afin d’analyser, à la lumière de comparaisons internationales, les caractéristiques, avantages et limites du système de rémunération français. Vous déterminerez ensuite, au regard des enjeux auxquels est confronté notre système de santé et compte tenu des récentes modifications intervenues, les priorités à assigner à une réforme. Vous présenterez différents scénarios en précisant leur impact financier et les mesures de nature à favoriser leur acceptabilité. Vous veillerez à distinguer les améliorations qui peuvent être apportées au système actuel de rémunération, d’une part, de propositions visant à accompagner et favoriser une réorganisation de notre système de santé, d’autre part. Votre rapport devra être rendu le 5 février 2010. Fait à Paris - le 15 janvier 2010 Vu, le 15 janvier 2010 Vu, le 15 janvier 2010 Signée SYNTHESE L’activité libérale constitue l’une des deux formes d’exercice de la médecine en France et la forme principale de l’exercice ambulatoire. Le mode de rémunération qui lui est associé est le paiement à l’acte, qui lie le revenu du médecin au nombre d’actes pratiqués. Le tarif des actes médicaux est fixé par une négociation entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les représentants des médecins. Le paiement à l’acte se distingue du salariat, qui s’applique en France aux praticiens hospitaliers, et de la capitation, qui prévoit une rémunération en fonction du nombre de patients suivis. Les médecins libéraux figurent parmi les professions les mieux rémunérées en France. Il existe toutefois des disparités importantes entre médecins généralistes et spécialistes, mais aussi entre spécialités. Si certains écarts sont justifiés par des critères objectifs, d’autres traduisent des dysfonctionnements. En outre, les médecins généralistes français ont une rémunération inférieure à celle de leurs homologues étrangers, pour un temps de travail plus élevé. Le mode de paiement français incite à accroître le nombre d’actes pratiqués et à privilégier les plus rémunérateurs. Dans le même temps, des dépassements d’honoraires croissants nuisent à l’accès aux soins. Notre système de rémunération favorise par ailleurs une pratique isolée de la médecine, orientée vers les activités curatives, qui répond mal aux attentes des professionnels et aux besoins médicaux liés aux évolutions démographiques et épidémiologiques. Enfin, coûteux pour la collectivité, il n’est pas pour autant gage d’une qualité optimale. Pour autant, l’analyse économique montre qu’aucune modalité de rémunération n’est à elle seule parfaitement satisfaisante. Le paiement à l’acte, qui a pour principal atout dans le contexte de baisse de la démographie médicale, de maintenir une productivité importante des médecins doit rester le fondement de notre système. Mais il doit être complété par d’autres modes de rémunération afin de favoriser l’adaptation de la médecine ambulatoire aux nouveaux enjeux de notre système de santé. Malgré les difficultés des négociations conventionnelles, le contexte est favorable à une réforme. L’évolution des aspirations des médecins l’encourage, comme les récentes innovations législatives - réorganisation de la gouvernance régionale, définition des missions du médecin de premier recours, possibilité d’expérimenter de nouveaux modes de rémunération. La situation des comptes sociaux rend d’autant plus nécessaire la réforme d’un système dont l’efficience est discutée. Le rapport envisage, en conséquence, deux voies d’amélioration du système de rémunération des médecins libéraux. La première consiste à orienter la politique tarifaire vers la réduction des distorsions dans l’offre et l’accès aux soins. Il s’agit d’améliorer le fonctionnement actuel du paiement à l’acte, notamment pour les spécialités techniques auxquelles il est bien adapté. La mission propose de confier à un comité indépendant, hors des négociations conventionnelles, le soin de fixer et d’actualiser la valeur des différents actes, en fonction de leur spécificité et selon des critères objectifs. Cette option doit être préférée aux mesures de plafonnement ou à celles liant le tarif et le volume des actes telles qu’elles existent parfois à l’étranger (recommandations 1 à 5). La mission suggère d’introduire des mécanismes de régulation des dépassements. La création d’un nouveau secteur de conventionnement dit optionnel visant à encadrer la liberté tarifaire, constitue une piste d’avenir mais devant les risques qu’elle emporte, il en est proposé une mise en œuvre expérimentale et limitée. Un encadrement régional des dépassements d’honoraires pourrait, dans le même temps, être mis en œuvre (recommandations 6 à 8). La seconde voie consiste à engager une diversification des modes de rémunération. Cet ensemble de recommandations participe de la revalorisation de la médecine de premier recours engagée par la loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires (HPST). La mission propose d’introduire des rémunérations forfaitaires pour encourager la coordination et la coopération entre professionnels de santé et améliorer la prise en charge des malades atteints de pathologies chroniques (recommandations 9 à 13). Il est également suggéré de développer le paiement à la performance afin d’associer les médecins à la satisfaction d’objectifs de santé publique et à la réalisation d’activités de prévention. Enfin, les modalités de rémunération doivent évoluer de façon à assurer une meilleure répartition de la médecine de premier recours sur le territoire (recommandations 14 à 17). * * * SOMMAIRE LETTRE DE MISSION................................................................................................................................................. 2 SYNTHESE............................................................................................................................................................... 3 INTRODUCTION....................................................................................................................................................... 7 1. MODES ET NIVEAUX DE RÉMUNÉRATION DES MEDECINS LIBERAUX FRANÇAIS..................................................... 7 2. ENJEUX ET OBJECTIFS D’UNE REFORME............................................................................................................... 17 3. PROPOSITIONS : DEUX VOIES D’AMÉLIORATION POUR ADAPTER LA RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS LIBÉRAUX AUX ENJEUX DE LA MÉDECINE AMBULATOIRE................................................................................................... 26 26 CONCLUSION......................................................................................................................................................... 45 LISTE DES RECOMMANDATIONS............................................................................................................................ 46 6 Introduction Par lettre du 15 janvier 2010 (ci-jointe), le Gouvernement a souhaité que soit réalisée une étude relative à la rémunération des médecins libéraux. Il s’agissait, au vu de l’analyse des caractéristiques du mode de rémunération actuel des médecins et des enjeux auxquels est confronté notre système de santé, d’étudier l’opportunité d’une réforme et de proposer des pistes d’évolution. La rémunération des médecins libéraux est une variable clé de la régulation de notre système de santé. Celle-ci doit être définie de telle sorte qu’elle concilie au mieux : pour les médecins, revenus satisfaisants et conditions de travail attractives ; pour les patients, qualité et facilité d’accès aux soins ; pour l’Etat et l’assurance maladie, équité dans l’accès aux soins, efficience des dépenses et niveau élevé de santé publique. La mission a cherché à déterminer dans quelle mesure, à partir du système actuel, les modalités de la rémunération pourraient mieux répondre aux attentes des acteurs et aux enjeux du système de santé français. Parmi les médecins libéraux, différentes situations coexistent : certains exercent de façon exclusivement libérale, en cabinet ou en établissement privé, d’autres ont une activité mixte, qu’ils soient salariés à l’hôpital ou dans une autre structure. Les revenus hospitaliers ayant fait l’objet d’une étude récente de la part de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) 1, la mission a choisi de concentrer son analyse sur la rémunération de la part libérale de leur activité. L’étude a été menée à partir d’entretiens réalisés auprès de l’ensemble des parties prenantes : médecins, représentants syndicaux et associations professionnelles, acteurs publics et parapublics, associations d’usagers, économistes et statisticiens de la santé. Les propositions du rapport prennent en compte les expériences menées à l’étranger (Grande-Bretagne, Etats-Unis et Allemagne notamment), les visites de terrain réalisées par la mission dans différentes régions françaises et les conclusions des groupes de travail sur les expérimentations en cours. Après une présentation des modalités et du niveau de rémunération des médecins libéraux en France (partie 1), le rapport analyse les avantages et les faiblesses du système français. Il montre, en particulier, que la prédominance du paiement à l’acte favorise une pratique isolée de la médecine orientée vers les activités curatives qui répond mal aux évolutions épidémiologiques et démographiques, aux aspirations des médecins et à l’objectif d’efficience des dépenses de santé (partie 2). Sur la base de ce diagnostic, le rapport propose deux voies d’amélioration pour favoriser l’adaptation de la rémunération des médecins libéraux aux enjeux de la médecine ambulatoire. Il est ainsi recommandé, d’une part, d’orienter la politique tarifaire afin de limiter les distorsions d’offre et d’accès aux soins en améliorant les mécanismes de détermination du prix des actes et en régulant les dépassements d’honoraires. D’autre part, il est proposé de poursuivre la diversification des modes de rémunération par l’introduction de forfaits et de mécanismes de paiement à la performance destinés à favoriser la transformation de la médecine de premier recours (partie 3). 1. MODES ET NIVEAUX DE RÉMUNÉRATION DES MEDECINS LIBERAUX FRANÇAIS 1 Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers, IGAS, janvier 2009. On distingue traditionnellement trois modalités de rémunération des médecins : le paiement à l’acte, le salariat et la capitation. Elles peuvent se conjuguer pour aboutir à des rémunérations mixtes. Dans un système de paiement à l’acte, le revenu est fonction du nombre de consultations du médecin. Le salariat rémunère le médecin pour un temps de travail donné, indépendamment de l'intensité de l'activité. Avec la capitation, le médecin perçoit une somme forfaitaire par patient inscrit dans son cabinet, indépendamment du volume de soins prodigués. Le paiement à la performance, qui peut être combiné à chacun des trois modèles précédents, est parfois qualifié de quatrième mode de rémunération. 1.1. En France, les médecins libéraux sont principalement payés à l’acte L’exercice libéral est, en France, associé au paiement à l’acte. Ce mode d’exercice et de rémunération concerne les médecins généralistes2 et spécialistes, qu’ils exercent en cabinet de ville ou dans des établissements de santé privés. On oppose traditionnellement les médecins libéraux aux médecins hospitaliers salariés, bien que certains médecins libéraux aient également une partie de leur activité à l’hôpital. 1.1.1. Le paiement à l’acte : un principe fondateur de la médecine libérale française que le système conventionnel n’a pas remis en cause Enoncés dès 1928 par l’assemblée constitutive de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), les cinq principes de la médecine libérale sont le libre choix du médecin par le malade, le respect du secret professionnel, la liberté de prescription, et, en ce qui concerne la rémunération, le paiement à l’acte et l’entente directe sur le prix entre le patient et le médecin. Le paiement à l'acte constitue un des symboles de l'identité libérale. Les médecins le présentent parfois comme le garant de la relation de confiance qui préside au colloque singulier entre euxmêmes et leurs patients. Ces principes ont toutefois été progressivement remis en question. Dès 1945, l’entente directe a été limitée par des conventions départementales destinées à encadrer les tarifs, puis par leur plafonnement par arrêté ministériel en 1960. Cela n’a pas permis une réelle régulation, les médecins continuant dans la pratique à déterminer leurs propres tarifs. La hausse rapide du nombre de médecins dans les années 1960, faisant craindre aux médecins une diminution de leurs revenus, les a conduits à accepter la première convention nationale en 1971. Les tarifs ont dès lors été fixés par arrêté ministériel et les médecins libéraux volontaires conventionnés : le paiement à l’acte est maintenu, mais les tarifs sont désormais fixés par la convention et entérinés par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et des finances. En contrepartie, une part des cotisations sociales du médecin est prise en charge par les caisses d’assurance maladie. Pour le patient, le tarif opposable constitue la base de remboursement par l’assurance maladie. De même en 1971 les médecins ont obtenu un numerus clausus limitant le nombre d’étudiants en médecine3. La problématique des revenus médicaux a donc été au cœur de la naissance du système conventionnel. Le système mis en place en 1971, n’a néanmoins duré que neuf ans pour laisser place à un nouvel espace de liberté tarifaire. En 1980, pour concilier maîtrise des dépenses de 2 Les nouveaux médecins généralistes sont désormais spécialistes en médecine générale. Toutefois, pour des com modités d’expression, tous les généralistes n’ayant pas encore obtenu cette qualification, ils sont désignés dans le présent rapport sous les termes de médecin généraliste ou d’omnipraticien. 3 Après la réforme des études hospitalières de 1968, les étudiants doivent, à l’issue de la 3 ème année, avoir une activité hospitalière. Le nombre d’étudiants susceptibles d’être accueillis en formation clinique et pratique dans les ser vices hospitaliers est fixé par arrêté chaque année à partir de 1971. La loi de 1979 relative aux études médicales et pharmaceutiques prévoit la fixation annuelle par arrêté du nombre d’étudiants pouvant entrer en 2ème année. santé et progression des revenus des médecins, les pouvoirs publics ont décidé la création d’un deuxième secteur de conventionnement qui autorise les médecins à pratiquer des tarifs libres. Par opposition au secteur 1, le secteur 2 ne prévoit pas de prise en charge des cotisations sociales. On désigne par dépassement d’honoraires la part du paiement supérieur au tarif opposable. Certains dépassements sont également acceptés, par dérogation, en secteur 1. Devant l’augmentation du nombre de médecins optant pour ce nouveau secteur, initialement conçu comme devant être l’exception, une nouvelle réforme est intervenue en 1990 afin d’en réserver l’accès aux anciens chefs de cliniques et assistants des hôpitaux publics4. Aujourd’hui, 99% des 115 000 médecins libéraux sont conventionnés, dont 75% en secteur 1. Ce chiffre masque néanmoins de fortes disparités entre spécialités et zones géographiques. Si seulement 13% des généralistes sont en secteur 2, 38% des spécialistes sont à honoraires libres, dont 52% des gynécologues et 82% des chirurgiens. Certaines régions concentrent les praticiens à honoraires libres : à Paris, 72% des spécialistes sont installés en secteur 25. En 2008, les honoraires de la médecine ambulatoire pèsent 21,5 milliards d’euros 6, soit 12,6% des dépenses consacrées à la consommation de soins et de biens médicaux7. S’y ajoute la prise en charge de 1,2 milliards d’euros de cotisations sociales, qui représente jusqu’à 18% des revenus des généralistes de secteur 1 et peut être considérée comme une rémunération indirecte8. Les dépassements d’honoraires constituent 11% du total des honoraires pour un coût de 2 milliards d’euros. Selon le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), le montant des dépassements a doublé entre 1990 et 2004, du fait d’une forte progression du volume d’actes concernés (+30%) et des taux de dépassement pratiqués (+85% en moyenne). Malgré des tentatives d’encadrement, dont la dernière illustration est la possible mise en œuvre d’un nouveau secteur dit optionnel, la liberté tarifaire reste la norme en secteur 29. 1.1.2. Le prix des actes est en grande partie fixé par négociation conventionnelle Un acte désigne la segmentation de la pratique médicale en différentes phases techniques ou cliniques. Plus aisément identifiable pour les gestes techniques, qui nécessitent des équipements matériels importants (radiographie ou anesthésie par exemple), la notion d’acte est moins adaptée aux disciplines cliniques, fondées sur l’examen du patient, comme la médecine générale ou la psychiatrie. Les actes cliniques représentent 75% des actes réalisés, mais 58% en valeur. Conformément à l’accord de 1971, le prix des actes médicaux est fixé par une négociation dite conventionnelle entre le directeur général de l’Union des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et les syndicats médicaux représentatifs. Le prix négocié détermine le tarif opposable. S’agissant des actes cliniques, les tarifs opposables reposent essentiellement sur des lettresclé : le C détermine le prix de la consultation du médecin généraliste ; le CS celui de la consultation d’un médecin spécialiste. Une politique de différenciation croissante des tarifs des actes cliniques a conduit à créer de nouvelles lettres pour certaines spécialités et à appliquer des majorations au titre de contraintes spécifiques (annexe n°5). Des nomenclatures ont été établies afin de déterminer le prix des actes en fonction de critères objectifs : la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) négociée en 1972 à 4 Convention du 9 mars 1990 et arrêtés du 27 mars 1990 et du 12 avril 1991 (avenant 1). Les dépassements d’honoraires médicaux, IGAS, mars 2007. 6 Les comptes nationaux de la santé en 2008, DREES, septembre 2009. 7 La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) comprend les soins hospitaliers, les soins ambulatoires, les transports sanitaires, les médicaments et les autres biens médicaux (optique, prothèses…). 8 En particulier, la quasi totalité des cotisations maladie et les cotisations familiales. 9 Protocole d’accord du 15 octobre 2009 non intégré ce jour dans le cadre conventionnel. 5 laquelle s’est substituée, pour les actes techniques, la classification commune des actes médicaux (CCAM) en 2005. Elle hiérarchise les actes et doit tendre vers la neutralité, c’est-à-dire ne pas engendrer d’incitation à réaliser un acte ou à exercer une spécialité plutôt qu’une autre, pour des raisons uniquement financières. La nouvelle nomenclature ne se contente pas de fixer la valeur des actes, elle offre une description analytique qui permet à l’assurance maladie un suivi précis de l’activité des médecins. Si la CCAM n’est pas formellement dans le champ de la négociation conventionnelle, les syndicats sont étroitement associés à son évolution au sein de l’observatoire de la CCAM. Encadré n°1 : la classification commune des actes médicaux (CCAM) La CCAM concerne près de 7 600 actes techniques des médecins généralistes et spécialistes. La valeur de chaque acte est établie à partir de la mesure de deux types de ressources mobilisées par le praticien : le travail médical, analysé à travers une combinaison de critères de durée, de stress, de technicité et d’effort mental. Cette valeur est déterminée par la commission de hiérarchisation des actes et des prestations (CHAP), principalement composée des sociétés savantes concernées ; le coût de la pratique, qui est l’estimation d’un coût moyen de charges supportées par le praticien pour la mise en place de l’environnement administratif et technique de son activité. Ce coût est éva lué à partir des données fiscales ou d’enquêtes spécifiques et affecté à chaque acte au prorata du travail médical. Cette valeur est déterminée par l’observatoire de la CCAM qui regroupe l’assurance maladie, les syndicats et des personnalités qualifiées. Ce calcul permet à l’assurance maladie de déterminer une valeur cible qu’elle compare à la valeur héritée des négociations de la NGAP et de déduire une trajectoire de convergence des tarifs vers leurs valeurs cibles. Certaines professions sont perdantes (valeur NGAP> valeur cible) et d’autres gagnantes (valeur cible > valeur NGAP). A ce jour, peu de spécialités ont vu leurs tarifs baisser (médecine nucléaire), tandis que se poursuivent les revalorisations (allergologie, dermatologie, chirurgie, anesthésie-réanimation notamment). Source : entretiens de la mission avec l’assurance maladie 1.1.3. Une timide diversification des modes de rémunération des médecins libéraux s’est opérée dans les années récentes D’abord, de plus en plus de médecins libéraux étendent leur activité à l’hôpital, en dispensaires, en centres de soins ou en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Ce phénomène, longtemps mal mesuré, est mieux appréhendé aujourd’hui : parmi les médecins libéraux, 19% des généralistes et 42% des spécialistes ont une activité mixte. Si ces activités salariées sont diversement rémunératrices, la part des revenus salariaux représente en moyenne 33% des revenus des médecins ayant choisi de diversifier leur activité10. Ensuite, de nouveaux modes de rémunération de l’exercice libéral ont été récemment introduits, notamment pour les médecins généralistes. L’introduction de forfaits 10 Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers, IGAS, janvier 2009 ; Le revenu global d’activité des médecins ayant une activité libérale, DREES, 2009. Un premier pas a consisté en la mise en place du médecin référent en 1997 qui proposait aux médecins généralistes volontaires un paiement par capitation complémentaire au paiement à l’acte (le forfait a été fixé à 22,87 euros par patient, puis doublé en 2001). Ce système n’a toutefois attiré que 10% des généralistes et 1% des patients. Il a été remplacé en 2004 par le dispositif du médecin traitant, qui ne prévoit pas de rémunération complémentaire pour les médecins concernés. Depuis 2000, d’autres rémunérations forfaitaires ont été introduites. Ces forfaits rémunèrent, en complément du paiement à l’acte, la prise en charge des patients atteints de l’une des trente pathologies classées comme affection de longue durée (forfait ALD) et l’accomplissement de missions de service public (rémunération des gardes et astreintes dans le cadre de la permanence des soins). Encadré n°2 : forfait ALD et forfait permanence des soins Instauré par la convention médicale de 2005, le forfait ALD a pour objectif de rémunérer les médecins pour le travail supplémentaire que représente un patient en ALD (élaboration d’un protocole de soins et suivi régulier). Le médecin traitant reçoit un forfait annuel de 40 euros par patient, soit un coût total de 260 millions d’euros pour l’assurance maladie. Depuis 2005, l’indemnisation des astreintes de la permanence des soins ambulatoire est désormais effectuée de façon forfaitaire selon les tarifs suivants : 3 C pour la participation à la régulation téléphonique organisée par le SAMU, 50 euros pour les astreintes en soirée (20h-0h), 100 euros pour la nuit (0h-8h) et 150 euros pour les dimanches et jours fériés (8h-20h). Selon la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère de la santé, ces forfaits représentent une proportion faible, mais en augmentation, de la rémunération des médecins libéraux : 6% de la rémunération des médecins généralistes et 3% de celle des anesthésistes en 2008 par exemple. L’apparition d’une première forme de rémunération sur objectifs Depuis les années 1990, plusieurs dispositifs ont tenté de lier la rémunération des médecins libéraux à la satisfaction d’objectifs de qualité ou de maîtrise des dépenses de santé. Certains, comme l’accord de bon usage des soins (ACBUS), conditionnent les revalorisations tarifaires à l’atteinte collective d’engagements. D’autres, comme les références médicales opposables (RMO), prévoient des sanctions individuelles. En mars 2009, l’assurance maladie a lancé un nouveau programme de rémunération individuelle sur objectifs, le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (CAPI). Appelé paiement à la performance ou paiement à la qualité, ce mode de rémunération complémentaire s’inspire des systèmes initiés au Royaume-Uni dès 1990. Autorisé par la loi, le CAPI est un contrat type qui fait ensuite l’objet d’une signature individuelle entre le médecin généraliste volontaire et l’assurance maladie. Il n’entre pas dans le champ de la négociation conventionnelle. Il apporte une rémunération complémentaire au paiement à l’acte, en fonction de l’atteinte d’objectifs de prévention (risques médicamenteux, vaccination, dépistage du cancer du sein notamment), de suivi des pathologies chroniques (diabète et hypertension artérielle) et d’efficience des prescriptions (prescription dans le répertoire générique). Le complément de rémunération peut atteindre 5 600 euros par an, soit plus de 10% de la rémunération annuelle d’un généraliste. Selon les prévisions de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), l’équilibre financier du CAPI doit être assuré par les économies générées par la diminution attendue des dépenses de prescriptions (annexe n°8). Au 1er février 2010, plus de 13 000 médecins ont souscrit un CAPI, soit 30% des professionnels éligibles, ce qui témoigne de l’intérêt des médecins pour cette nouvelle forme de rémunération, en dépit de l’opposition des syndicats et du Conseil de l’ordre qui contestent pour les premiers un dispositif qui les exclut, pour le second, une atteinte aux principes de déontologie. Encadré n°3: le pay for performance à l’anglaise Au Royaume-Uni, un nouveau dispositif de paiement à la performance dit Quality Outcome Framework fonctionne depuis 2004 et vise l’amélioration des pratiques cliniques de la médecine de premier recours. Il s’appuie sur des indicateurs de qualité clinique, de satisfaction des patients et d’organisation du cabinet. Selon les résultats, le cabinet obtient des points, transformés en rémunération. Les indicateurs de qualité clinique ont le poids le plus important ; ils concernent les pathologies qui sont des priorités de santé publique et pour lesquelles il est démontré que l’action de la médecine de premier recours est déterminante. Le Royaume-Uni consacre près de 1,3 milliards d’euros à la rémunération à la performance, soit 26% des sommes reçues par les cabinets au titre de la capitation. Cette politique s’inscrit dans une démarche volontariste de revalorisation de la médecine générale, les revenus annuels des praticiens ayant augmenté de 60% entre 2002 et 2006. L’évaluation du dispositif est mitigée. Compte tenu d’objectifs de qualité des soins peu ambitieux, la majorité des médecins ont largement atteint le niveau nécessaire pour percevoir le surcroît de rémunération. D’autre part, leur réalisation est auto-déclarée. Enfin, on a observé une stagnation de la qualité lorsque les indicateurs sont atteints et une dégradation de la qualité dans les domaines hors champ et notamment la continuité des soins11. Source : Rémunérer les médecins selon leurs performances : enseignements des expériences étrangères, IGAS, 2009. L’expérimentation de nouveaux modes de rémunération La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2008 12 a fait un pas de plus dans la diversification des modes de rémunération de l’exercice libéral. Elle prévoit que des expérimentations peuvent être menées jusqu’au 1er janvier 2013 sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé destinés à compléter le paiement à l’acte ou à s’y substituer. L’objectif de ces expérimentations est de tester dans quelle mesure ces modes de rémunération favorisent la qualité et l’efficience des soins de premiers recours. La mission a constaté au cours de séminaires de préparation de ces expérimentations l’intérêt des professionnels pour ces dispositifs qui seront repris dans la troisième partie. 1.2. Les revenus sont très dispersés Si les médecins libéraux figurent parmi les professionnels les mieux rémunérés en France avec un revenu moyen annuel net de 89 000 euros en 2009 13, on constate de fortes disparités de revenus. La nouvelle méthodologie suivie par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), en prenant en compte pour la première fois les revenus salariaux, a permis d’avoir une vision plus complète. La rémunération moyenne des médecins aurait été sous-estimée de près de 10% dans les études antérieures. 1.2.1. Les médecins libéraux figurent parmi les professionnels les mieux rémunérés en France 11 « Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England », New England Journal of Medicine, 2009. Pay-for-performance programs in family practices in the United Kingdom, Doran T, Fullwood C, Gravelle H, Reeves D, Kontopantelis E, Hiroeh. 12 Article 44 de la LFSS pour 2008 et son décret d’application n° 2009-474 du 27 avril 2009 relatif aux conditions de mise en œuvre des expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé. 13 Le revenu global d’activité des médecins ayant une activité libérale, DREES, 2009. Selon les données de l’association générale des institutions de retraite des cadres (AGIRC), les médecins libéraux se situent parmi les 5% de cadres les mieux payés. Ils constituent en France, comme dans l’ensemble des pays de l’OCDE, une des professions les mieux rémunérées en valeur absolue. Si ces chiffres doivent être interprétés avec prudence 14, ils permettent de situer les médecins par rapport aux autres professions. Les médecins libéraux se différencient néanmoins des autres cadres par un déroulement de carrière spécifique, une installation tardive (35 ans en moyenne) et une forte chute des revenus à partir de 55 ans15. Leurs revenus sont légèrement inférieurs à ceux des pharmaciens et des dentistes libéraux (-10%) mais supérieurs à ceux des professionnels de santé salariés, et notamment des médecins hospitaliers (+26%)16. Ce constat peut être nuancé en termes de niveau de vie, les conjoints de médecins libéraux étant moins souvent actifs17. Tableau n°1 : profil de rémunération nette moyenne au cours de la carrière des médecins En €/an 25-34 ans 35-65 ans 25-65 ans Médecin libéral 31 700 88 500 74 600 Médecin hospitalier PH temps plein 31 700 74 300 61 500 Cadre supérieur 43 850 78 700 70 200 Source : Note sur les conditions d’exercice et les revenus des médecins libéraux, HCAAM, 2007 Il est difficile de connaître le niveau exact des retraites de médecins. L’installation tardive et la fréquence des exercices mixtes les conduisent en effet à relever de plusieurs régimes, bien que la caisse autonome des médecins de France (CARMF) reste le principal. Une étude récente a toutefois mis en évidence que le revenu de remplacement rapporté au revenu net de carrière des médecins ne différait pas sensiblement de celui des cadres, sauf pour les spécialistes pour lesquels il est très inférieur18. Tableau n°2 : estimation des retraites brutes des médecins en 2007 En €/an Revenu net de carrière 25/65 ans Retraite nette Ratio Omnipraticien 52 000 41 800 80% Spécialiste 90 000 50 500 56% PH 61 500 48 700 79% Cadre 65 500 55 000 84% Source : Note sur les conditions d’exercice et les revenus des médecins libéraux, HCAAM, 2007 Enfin, le revenu moyen des médecins libéraux a augmenté plus rapidement que celui de la moyenne des salariés, notamment sur la période récente. Les revenus moyens tirés de l’activité libérale ont augmenté de 35% entre 1980 et 2000, contre 15% pour le revenu net moyen dans le secteur privé et semi-public19. L’écart se creuse encore sur les dernières années, le taux de croissance du revenu des médecins libéraux entre 2000 et 2008 s’établit, en euros constants, à 15% pour les spécialistes et à 9% pour les omnipraticiens alors que le salaire net moyen annuel pour les emplois à temps complet dans les entreprises du secteur privé ne progresse que de 2,8%20. 14 L’absence de segmentation des statistiques par secteur conventionnel conduit à appliquer des taux de charges moyens uniformes qui rendent mal compte de la réalité des revenus. Par ailleurs, les revenus d’activité pris en compte pour les médecins comprennent les bénéfices non commerciaux et les salaires, mais ils n’incluent pas les revenus du patrimoine professionnel qui peuvent être significatifs pour certaines spécialités. 15 Les revenus des médecins généralistes : trois études économétriques, Anne Laure SAMSON, 2008. 16 Comparaison des revenus des médecins libéraux aux autres professions libérales et des cadres, DREES, 2007. 17 Entretien avec la DREES, 2010. 18 Etude CARMF, IRCANTEC. 19 L'influence des modes de rémunération des médecins sur l'efficience du système de soins, P.ULMANN, 2003. 20 Etude sur l’évolution des salaires en France, BESSIERE et DEPIL, INSEE, 2009. 1.2.2. Il existe de fortes disparités de revenus entre médecins libéraux Quelques grandes lignes de fracture ressortent particulièrement : Entre spécialités cliniques et spécialités techniques Selon la DREES, le revenu net d’activité des médecins exerçant exclusivement en libéral s’élevait en moyenne, en 2005, à 113 000 euros par an pour l’ensemble des spécialistes et à 69 000 euros pour les omnipraticiens. Aux deux extrémités, on trouve les radiologues avec un revenu annuel moyen d’activité de 177 000 euros et les dermatologues et les omnipraticiens, avec 69 000 euros. Les spécialités à dominante technique se situent au sommet de la hiérarchie des revenus. Les importants gains de productivité dont elles ont pu bénéficier ont entraîné la survalorisation de certains actes techniques, qui peut être à l’origine de situations de rente déconnectant activité et revenus. Graphique n°1 : revenus annuels des médecins libéraux et part des honoraires techniques dans les revenus (2005) Les médecins généralistes se situent en bas de l’échelle des revenus. Le tarif de leur consultation, aujourd’hui de 22 euros (lettre C), reste inférieur à celui des autres spécialistes 21 dont la consultation varie de 23 euros (CS) à 41 euros (CNPSY). Installés à 87% en secteur 1, ils pratiquent peu de dépassements d’honoraires : 4,8% de leurs honoraires totaux sont constitués de dépassements contre 30% pour les chirurgiens et 43% pour les stomatologues22. A spécialité donnée, en fonction du lieu d’exercice, du sexe, de l’ancienneté et du secteur de conventionnement On observe tout d’abord une relation négative entre la densité de médecins sur un territoire et leurs revenus. Les médecins installés dans des régions où la densité médicale est forte (PACA, Languedoc-Roussillon par exemple) sont confrontés à une demande moindre que ceux exerçant dans le Nord ou en Picardie où la densité médicale est relativement faible. En conséquence, l’activité et les revenus des premiers sont inférieurs (annexe n°4). 21 Depuis peu, à l’appel de quatre de leurs syndicats, certains médecins généralistes, qualifiés spécialistes, ap pliquent néanmoins unilatéralement un tarif de 23 euros. 22 Les revenus libéraux des médecins, Hélène FRECHOU et François GUILLAUMAT-TAILLIET, 2008. Ensuite, toutes spécialités confondues, les revenus des hommes sont en moyenne 1,7 fois supérieurs à ceux des femmes. Cette différence s’explique par un temps de travail des femmes inférieur : elles sont 27% à travailler à temps partiel contre seulement 5% des hommes23. Des différences importantes de revenus existent par ailleurs en fonction de l’ancienneté. En raison de la difficulté à se constituer une clientèle, les revenus des généralistes sont généralement faibles en début de carrière. Ils croissent ensuite rapidement pour atteindre un maximum au bout de 12 années d’activité, avant de décroître fortement à partir de 25 ans d’exercice du fait de la réduction par les médecins de leur temps de travail24. De plus, il existe de fortes disparités de revenus en fonction de la date d’installation. Les médecins généralistes installés dans les années 1980, qui subissent l’impact du baby-boom et du grand nombre d’étudiants acceptés en médecine, ont les revenus les plus faibles ; la mise en oeuvre d’un numerus clausus restrictif tend en revanche à améliorer la situation financière des médecins installés à partir du milieu des années 1990. Pour les spécialistes, ces différences ont été renforcées par la réforme de 1990 qui a réduit les conditions d’accès au secteur à honoraires libres, bloquant de facto en secteur 1 certains spécialistes qui avaient opté pour celui-ci avant 1990. Les taux moyens de dépassement pratiqués entraînent des disparités importantes de revenu à volume d’activité identique. Le taux moyen de dépassement des spécialistes de secteur 2 est aujourd’hui de 50%, avec de fortes disparités entre les spécialités, 55% pour la chirurgie ou l’ophtalmologie, 72% pour la neurochirurgie, et entre les régions de 25% en moyenne en Poitou-Charentes à 68% en Ile-de-France. Les différences sont aussi fortes au sein des spécialités. Par exemples, la moitié des chirurgiens exerçant en établissement de santé privé a un taux de dépassement inférieur à 50%, 10% d’entre eux ont un taux supérieur à 230%. Au regard des spécialistes de secteur 1, les spécialistes de secteur 2 ont obtenu un gain supplémentaire de pouvoir d’achat d’environ un tiers entre 2001 et 200425. Enfin, de même qu’il existe une minorité de médecins à très hauts revenus, il existe une minorité de médecins à faibles revenus : 7% des généralistes ont des revenus mensuels inférieurs à 1,55 SMIC (contre 3% seulement chez les cadres). Ces faibles revenus s’expliquent majoritairement par le choix de certains médecins de travailler moins26. 1.2.3. Les revenus des médecins généralistes français sont faibles au regard des comparaisons internationales S’il est très difficile de mener des comparaisons internationales, pour des raisons de définition de champ et de grande différence des systèmes de prélèvements obligatoires, l’OCDE a néanmoins récemment comparé les rémunérations des généralistes et des spécialistes dans 14 pays. Si la rémunération des médecins spécialistes français se situe dans la moyenne des autres pays de l’OCDE (7ème sur 13), la France est l’un des pays où la rémunération des médecins généralistes est la plus faible (10ème sur 12). 23 Le temps de travail des médecins, NIEL et VILAIN, DREES, 2001 et Comparaison des revenus des médecins libéraux à ceux des autres professions libérales et des cadres, K. ATTAL-TOUBERT et N. LEGRENDRE, 2007. 24 Les revenus des médecins généralistes : trois études économétriques, rémunération des médecins généralistes, Anne Laure SAMSON, 2008. 25 Les dépassements d’honoraires médicaux, IGAS, 2007. De plus, les dépassements en établissements de santé privés (470 millions d’euros) sont réalisés à plus de 50% en Ile de France et en Rhône Alpes (235 milliards d’euros). 26 Anne-Laure SAMSON, ibid. Graphique n°2 : revenus des médecins généralistes en 2005 (OCDE) Avec une moyenne de 84 000 dollars par an par médecin généraliste, la France est certes devant la Finlande et la République Tchèque, mais loin derrière le Canada (106 000 dollars), l’Allemagne (112 000 dollars), le Royaume-Uni (121 000 dollars) ou les États-Unis (146 000 dollars). Cette comparaison doit être rapportée au nombre d’heures travaillées : la France est le pays de l’OCDE où les médecins généralistes travaillent le plus en moyenne et le seul pays où ce temps de travail (53 heures par semaine) est supérieur à celui des spécialistes (50 heures). A titre de comparaison, les généralistes et les spécialistes travaillent respectivement 51 heures et 57 heures au Canada, et 44 heures et 50 heures au Royaume-Uni27. * 27 The remuneration of general practitioners and specialist in 14 OECD Countries : what are the factors influencing variations across countries ?, OCDE, 2008. 2. ENJEUX ET OBJECTIFS D’UNE REFORME Les atouts et les défauts des modalités actuelles de rémunération doivent être analysés au regard des enjeux de la médecine ambulatoire afin de dessiner les évolutions nécessaires que les parties prenantes semblent aujourd’hui prêtes à engager. 2.1. Malgré ses limites, le paiement à l’acte présente des atouts qu’il convient de préserver Du point de vue des médecins, comme de celui des patients et des pouvoirs publics, le système de rémunération actuel présente plusieurs défauts. Mais la souplesse et la productivité qu’il favorise constituent des avantages par rapport à d’autres formes de rémunération. 2.1.1. Le système peine à concilier attractivité de la profession, égalité d’accès aux soins et efficience du système de santé Pour les médecins, le système est inéquitable et n’est plus suffisamment attractif Les fortes disparités de revenus entre médecins ne sont pas toujours justifiées par des différences de volume d’activité ou de résultats, ni par des niveaux différents de responsabilité, de pénibilité ou de coût de la pratique. Outre les sentiments d’inéquité engendrés par ces disparités, celles-ci ont un impact sur l’orientation des jeunes professionnels. Même si l’attractivité d’une spécialité est déterminée par de multiples facteurs, on observe que la hiérarchie des choix à l’examen classant national est proche de celle des rémunérations 28, laquelle est indépendante des priorités de santé publique. Cette situation peut entraîner des distorsions entre offre et demande de soins : la moindre rémunération des spécialités cliniques explique pour partie la désaffection dont souffre la médecine générale. Par ailleurs, sans que la rémunération en soit le seul facteur, l’exercice libéral perd de son attractivité : moins de 10% des nouveaux inscrits au Conseil national de l’ordre en 2008 se sont installés en libéral, 64% optant pour une position de salarié et 22% pour une situation de remplaçant. Entre 1995 et 2005, le nombre de médecin libéraux a augmenté moins rapidement que celui des médecins salariés hospitaliers ou non hospitaliers (4,5% contre respectivement 19% et 29%) Les contraintes inhérentes à l’exercice de la médecine libérale que sont l’isolement, la responsabilité judiciaire individuelle, la charge de travail hebdomadaire lourde, les tâches administratives et la permanence des soins sont régulièrement dénoncées par la nouvelle génération de médecins. Ce sentiment se renforce avec la féminisation de la profession (30% de femmes parmi les médecins libéraux en 2007 contre 16% en 1983). Les femmes représentent en 2010 plus de 50% des étudiants en médecine29. 28 29 Enquête sur la rémunération des médecins et des chirurgiens hospitaliers, IGAS, 2009. Atlas de la démographie médicale en France, 2008. Pour les patients, le système est peu lisible et pose des problèmes d’accès aux soins Comprendre les tarifs de santé est devenu de plus en plus complexe au cours des années récentes. Aujourd’hui les tarifs diffèrent en fonction du secteur d’installation du médecin, de la spécialité exercée, des actes pratiqués, de la position du patient dans le parcours de soins, et enfin de situations particulières (annexe n°15). Dans de nombreux cas, il est difficile pour un patient de savoir précisément combien lui coûtera une consultation ou un acte médical. L’information disponible pour les assurés sur le site ameli.fr de l’assurance maladie est encore trop partielle. La Cour des comptes a récemment qualifié le système actuel de maquis tarifaire illisible par l’assuré30. D’autre part, des problèmes d’accès aux soins existent, du fait de la banalisation des dépassements d’honoraires dans certaines régions et spécialités 31. Peu pris en charge par les organismes complémentaires, ces dépassements sont principalement acquittés par le malade. Ils sont remboursés par les contrats d’assurance maladie complémentaire à hauteur d’un tiers en moyenne, selon des estimations convergentes de la CNAMTS, du HCAAM et de l’UNOCAM. Les couvertures complémentaires les plus généreuses étant surtout accessibles aux cadres des grandes entreprises, le reste à charge est inégalement réparti 32. 6% des assurés n’ont en outre aucune couverture complémentaire. L’IGAS a par ailleurs mis en évidence que des dépassements sont parfois facturés aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMUc) en dépit des interdictions légales. L’augmentation des taux de dépassement dans les années récentes aurait conduit certains ménages à reporter, voire à renoncer à certains soins33. Ce constat est aggravé par la pratique des « dessous de table ». Selon l’enquête IPSOS publiée par le collectif interassociatif sur la santé (CISS) en février 2007, 10% des Français se seraient vu demander un « dessous de table » par un médecin. Des inégalités géographiques d’accès aux soins existent également. La densité des omnipraticiens libéraux qui est en moyenne de 100 pour 100 000 habitants en France varie de 71 en Seine-Saint-Denis à 135 dans les Pyrénées-Orientales, tandis que la densité des spécialistes libéraux qui est de 88 pour la France, chute à 35 en Lozère et culmine à 250 à Paris34. 30 Rapport sur l’application de la LFSS pour 2008, Cour des comptes, 2009. Enquête Santé et Protection Sociale 2004 : premiers résultats, questions d’économie de la santé, IRDES 2006. 32 La complémentaire maladie d’entreprise, questions d’économie de la santé, IRDES, 2004 et 2006; 33 Les dépassements d’honoraires médicaux, IGAS, 2007. 34 Ecosanté 2010, IRDES. 31 Pour les pouvoirs publics, un système peu propice à l’efficience Le système actuel est coûteux et inflationniste. En liant nombre d’actes et revenus, le paiement à l’acte est susceptible d’orienter la pratique médicale vers un accroissement de l’offre de soins, par augmentation de la productivité horaire du médecin et de son temps de travail. Le médecin peut ainsi chercher à accroître sa patientèle ou bien augmenter l’intensité des soins prodigués à chaque patient, en le faisant revenir plus souvent par exemple. Le graphique n°5 présente la corrélation entre le nombre d’actes de spécialistes par habitant et la densité de la population : plus la population est faible, plus les médecins augmentent le volume d’actes par patient afin de satisfaire leur objectif de revenu cible. Si cette augmentation de l’offre n’est pas mauvaise en situation de faible densité médicale, elle devient un problème lorsque le médecin, du fait de son expertise, influence artificiellement la demande de soins. Ce phénomène dit de demande induite conduit à une surproduction de soins coûteuse pour l’assurance maladie. Les comparaisons internationales montrent que les pays où le paiement à l’acte est le mode de rémunération dominant ont les dépenses de santé les plus élevées. Elles doivent être interprétées avec prudence. Les écarts peuvent s’expliquer par d’autres facteurs que le mode de rémunération. Les dépenses supplémentaires ne signifient pas nécessairement que la production de soins est inefficace. Il n’en demeure pas moins que des études empiriques ont mis en évidence en France des phénomènes de demande induite, notamment engendrés par les médecins généralistes de secteur 135. Tableau n°3 : rémunération des médecins et dépenses de santé en 2000 (OCDE) Paiement à l’acte Dépenses santé/PI B Rémunération mixte Densité médicale Pays Au dessus de la moyenne Autriche, Belgique France, Allemagne 9,4% Danemark En dessous de la moyenne Canada 9,2% Australie, N-Z Japon, Irlande Norvège 35 Pays Dépenses santé/PI B Salariat ou capitation majoritaires Pays Dépenses santé/PIB 8,8% Grèce, Italie République Slovaque Espagne, Suède 7,8% 7,7% Royaume-Uni 7,3% Fixed Fees and Physician-Induced Demand: A Panel Data Study on French Physicians, Health Economics, E. DELATTRE, E, DORMONT, 2003. Par ailleurs, il existe une corrélation forte entre le nombre d’actes et le volume des prescriptions. Ainsi, en France, près de 80% des consultations donnent lieu à prescription d’au moins un médicament, sans que ces prescriptions soient toujours justifiées 36. La CNAMTS estime ainsi que 15% des 42 milliards d’euros de prescriptions de soins de ville ne sont pas médicalement justifiés, soit 6 milliards d’euros. L’impact de ces pratiques, tant sur le plan financier que sanitaire, peut être très significatif. Elles placent la France dans la position de premier consommateur de médicaments de l’OCDE avec une consommation supérieure de 50% à la moyenne des pays occidentaux37. 2.1.2. Le paiement à l’acte a des atouts qu’il convient de préserver Dans le contexte de baisse de la densité médicale, le paiement à l’acte permet de maintenir la productivité des médecins Si le risque d’une surproduction associée au paiement à l’acte a pu inquiéter les gestionnaires de l’assurance maladie à partir des années 1980, la question sera moins sensible dans les années à venir. Certes, le nombre de médecins est aujourd’hui historiquement élevé, mais la démographie médicale connaît un retournement depuis 2005. Une baisse de 15% de la densité des médecins sur les dix prochaines années est attendue compte tenu des flux de formation et des départs en retraite38. Dans ce contexte, le paiement à l’acte, reliant mieux l’activité à la rémunération, ne paraît pas devoir être fondamentalement remis en question. La théorie économique montre que l’incitation du médecin à augmenter son volume d’actes entraîne une productivité supérieure aux systèmes de capitation ou de salariat39. Le deuxième avantage du paiement à l’acte est la liberté d’exercice qu’il permet, puisque les médecins sont libres d’adapter leur temps de travail et leurs revenus globaux à leurs aspirations individuelles. La souplesse de ce système fondé sur l’autonomie des praticiens a été régulièrement soulignée par les interlocuteurs de la mission. Aucun système pur de rémunération n’est idéal 36 Par d’exemple, pour certaines benzodiazépines, 30% des prescriptions dépasseraient les posologies usuelles maximales recommandées et 40% dépasseraient les durées de traitement recommandées, CNAMTS, 2003. 37 OCDE, panorama de la santé 2007 – IMS HEALTH – calculs DREES publiés dans le rapport parlementaire sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments, Catherine LEMORTON, avril 2008 et Actualisation de la note sur le médicament de 2006, HCAAM, 2008. 38 La démographie médicale à l’horizon 2025 : une actualisation des projections au niveau national, DREES, 2008. Derniers chiffres disponibles. 39 Mode rémunération des médecins, Trésor Eco n°42, DGTPE, septembre 2008. La théorie économique montre que les différents modes de rémunération des médecins produisent des incitations différentes sur leur activité. Les études empiriques confirment que dans l’ensemble les médecins sont sensibles à ces incitations. Chacun de ces systèmes présente des avantages et des inconvénients différents. Sur le plan de l’accès aux soins, la capitation invite le médecin à augmenter la taille de sa patientèle et à réduire d’autant les soins prodigués à chaque patient. Avec le salariat, le médecin n’a aucune incitation à accroître le nombre de patients ni le volume d’actes qu’il leur offre. Bien qu’il soit difficile d’isoler l’effet spécifique du mode de paiement, il existe des files d’attentes dans ces deux systèmes. Concernant la qualité, le paiement sous forme de capitation a un effet ambigu. Il incite en théorie le médecin à avoir une pratique médicale efficace et à ne voir ses patients que lorsque nécessaire. Il peut à la limite entraîner un rationnement des soins. Assurés de toucher leur forfait, les médecins peuvent être tentés de minimiser le nombre de consultations accordées à chaque patient, ainsi que leur durée. Il peut même conduire à évincer des patients aux pathologies les plus lourdes. Quant au salariat, la déconnection entre la rémunération et le nombre d’actes ou de patients peut inciter le médecin à porter plus d’attention à chacun de ses patients, quitte à y passer plus de temps. En ce sens, il peut favoriser la qualité des soins. Il pose en revanche un problème d’incitation à l’effort. L’annexe 2 présente les propriétés des 3 principaux modes de rémunération. Les analyses économiques concluent qu’un système de rémunération mixte permet de mieux concilier les objectifs de qualité et de quantité des soins. La plupart des pays de l’OCDE ont récemment introduit des systèmes mixtes : capitation et paiement à l’acte au Danemark et aux Pays-Bas pour les généralistes, salariat et paiement à l’acte pour certains spécialistes aux Etats-Unis. 2.2. Les nouveaux enjeux de la médecine ambulatoire imposent une évolution des modes de rémunération des médecins libéraux Le développement des pathologies chroniques et le vieillissement de la population nécessitent une prise en charge des patients de plus en plus coordonnée et régulière. De nouvelles activités, comme la prévention et l’éducation thérapeutique doivent être développées. Le mode de rémunération actuel ne les favorise pas, de même qu’il est mal adapté aux nouvelles missions confiées au médecin de premier recours. 2.2.1. Le développement des pathologies chroniques nécessite une prise en charge coordonnée et un suivi régulier des patients En France comme dans les autres pays développés, l’amélioration de l’espérance de vie et la chute de la mortalité liée aux maladies infectieuses a modifié le paysage sanitaire. Les pathologies les plus répandues sont aujourd’hui des pathologies chroniques qui abaissent durablement la qualité de vie des malades et sont souvent associées à des complications. A titre d’exemple, 8 millions de personnes, soit 15% des assurés, sont atteints d’une ALD (progression de 4% par an). Leur prise en charge représente une part importante des dépenses de santé (65%), soit 80 milliards d’euros en progression d’un point par an. Ces pathologies nécessitent le plus souvent une prise en charge coordonnée du patient par différents professionnels de santé, médecins ou non, un suivi important des malades et une prévention secondaire, autant de formes d’exercice et d’activités que le système de rémunération actuel ne favorise pas. Ce dernier incite en effet le médecin à réserver son temps de travail à la consultation, les activités d’éducation à la santé, de prévention, de conseil et de coordination des soins n’étant pas spécifiquement rémunérées. Il n’incite pas non plus à un travail collectif, comme le montre le retard pris par la France dans l’exercice en groupe. Une enquête menée par le Commonwealth Fund sur la prise en charge des malades chroniques a montré l’insuffisance de la prise en charge des diabétiques dans le système français, la France se situant en dernière place sur les huit pays étudiés 40. Si tous les pays affichent des difficultés de coordination, la France s’illustre par un déficit marqué de continuité du parcours de soins entre généralistes et spécialistes et entre ville et hôpital. La France est par ailleurs en retard vis-à-vis d’autres pays européens pour le développement des actions de prévention et d’éducation thérapeutique41. Enfin, sur le plan financier, le paiement à l’acte n’est pas adapté au suivi de pathologies qui nécessitent un recours régulier et plus fréquent au médecin. Une évolution du mode de rémunération semble donc souhaitable afin d’améliorer l’efficience de la prise en charge de ces pathologies. Encadré n°4 : l’expérimentation SOPHIA : un nouveau mode de rémunération pour la prise en charge des patients diabétiques Lancée par l’assurance maladie en 2008 sur onze départements pilotes, SOPHIA expérimente une prise en charge innovante des patients diabétiques en ALD alliée à une nouvelle rémunération forfaitaire des médecins. Elle vise un meilleur suivi de ces malades pour éviter les complications. Sur accord du médecin traitant, les volontaires font l’objet d’un suivi différencié par niveau de risque, essentiellement assuré par téléphone par cinquante infirmiers-conseil recrutés par l’assurance maladie et spécifiquement formés. Les médecins traitants sont rémunérés 2C à l’entrée dans le dispositif puis 1C par an. L’évaluation sera menée en juin 2010. On comptait, en 2009, 40 000 patients dans le dispositif sur les 140 000 contactés. Le coût est évalué par l’assurance maladie à 10 euros par mois par patient en rythme de croisière, soit environ 10 millions d’euros par an. 2.2.2. Le rôle confié au médecin de premier recours appelle une adaptation de sa rémunération Chronic Condition : Experiences of Patients with Complex Health Care Needs, in Eight Countries, 2008, C. Schoen, R. Osborn, S. K. H. How, M. M. Doty, and J. Peugh, Health Affairs, novembre 2008. 41 Améliorer la prise en charge des malades chroniques : les enseignements des expériences étrangères de « disease management », IGAS, 2006. 40 Dans son article 36, la loi HPST de juillet 2009 reconnaît le médecin généraliste comme médecin de premier recours et précise pour la première fois ses missions : prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi des patients ; prescriptions de médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique ; orientation dans le système de soins et le secteur médico-social ; éducation pour la santé. L’ambition est de replacer le médecin de premier recours au centre du système et de contrebalancer la prédominance des activités curatives et des urgences. La réorganisation de la médecine de premier recours nécessite un accompagnement. Le rapport 2006-2007 de l’Observatoire national de la démographie des professionnels de santé (ONDPS) pointe les ambiguïtés du rôle du médecin généraliste. L’apparition de la fonction de médecin traitant, la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité et discipline universitaire, ainsi que la récente définition des soins de premier recours, invitent les médecins généralistes à prendre une place nouvelle dans le système de soins, fondée sur la reconnaissance de leur apport médical propre. Accompagner cette revalorisation doit être l’un des objectifs d’une réforme de la rémunération. La récente crise sanitaire de la grippe A H1N1 et l’hésitation des pouvoirs publics quant au rôle à confier aux médecins généralistes dans la campagne de vaccination illustrent l’inadaptation du mode de rémunération actuel à la réalisation des missions de santé publique. Si le conditionnement des vaccins sous flacons multidoses explique que la vaccination n’ait pas été, dans un premier temps, confiée aux généralistes, l’argument du coût qu’aurait représenté autant de consultations au tarif unitaire de 22 euros a pu également influencer la décision, pourtant en contradiction avec les missions nouvellement reconnues aux médecins de premier recours. La détermination ultérieure d’un tarif de l’acte de vaccination à 6 euros par les médecins libéraux a été jugée trop faible par les médecins rencontrés par la mission. 2.2.3. La qualité des pratiques professionnelles doit constituer un objectif des politiques de santé Le système français de santé est reconnu pour sa qualité. L’organisation mondiale de la santé (OMS) place notre pays au premier rang en termes de performance globale des systèmes de santé (2000). Toutefois sur certains segments de l’activité médicale (prévention secondaire, mortalité prématurée notamment), l’OCDE met en évidence des résultats décevants42. Si le serment d’Hippocrate prêté par l’ensemble des praticiens les engage à délivrer une médecine de qualité, le mode de rémunération peut également y concourir. Le paiement à l’acte a un effet ambigu sur la qualité. Combiné au libre choix du médecin, il incite le praticien à se constituer une patientèle importante et à satisfaire au mieux les attentes de ses malades, notamment dans un contexte de forte densité médicale. Toutefois, la satisfaction ressentie par le patient n’est pas forcément synonyme de qualité car elle peut résulter de la bonne volonté du médecin à prescrire. D’autre part, l’incitation à augmenter la productivité horaire peut avoir pour effet pervers de raccourcir la durée de la consultation au détriment de la qualité de celle-ci. Ce phénomène semble toutefois peu observé en France, la durée de la consultation étant plutôt plus longue qu’ailleurs. La durée moyenne d’une consultation auprès d’un médecin généraliste en France est de 16 minutes, auxquelles il convient d’ajouter une moyenne de 4 minutes de charges administratives entre chaque patient. Selon l’Union régionale des médecins libéraux (URML) d’Ile de France, cette moyenne est plus faible en région parisienne. 42 La santé dans le monde, OMS, 2000 ; Pour un système plus performant, Health panorama, OCDE, 2009. Surtout, le paiement à l’acte constitue une obligation de moyens pour le praticien, non de résultats. Sans épuiser le sujet de la qualité, la mise en œuvre du CAPI représente à cet égard une avancée intéressante, notamment en ce que le dispositif permet au médecin y adhérant de disposer d’indicateurs du suivi de sa patientèle et d’avoir ainsi une meilleure visibilité sur le résultat global de sa pratique. 2.3. Malgré les difficultés actuelles des négociations conventionnelles, une réforme paraît opportune Une nouvelle convention devait être approuvée début 2010, mais, comme lors des précédentes négociations, de nombreuses difficultés liées au jeu des acteurs et aux enjeux financiers ont empêché sa conclusion. Pourtant, le regard des médecins et de leurs représentants sur le mode de rémunération évolue. De son côté, le législateur a pris conscience de la nécessité d’une réforme. 2.3.1. Les négociations conventionnelles, régulièrement difficiles, sont aujourd’hui soumises à arbitrage Les négociations sont régulièrement difficiles et les conventions instables. Jusqu’en 1996, le système conventionnel a fonctionné sur un équilibre entre l’assurance maladie (alors cogérée par FO et le CNPF) et la CSMF, syndicat plutôt conservateur, marqué par des dissensions entre généralistes et spécialistes. Dénonçant une étatisation de la médecine, FO s’est retirée pour laisser la place à la CFDT. MG France, syndicat anti-système à ses débuts, s’est substitué pendant un temps à la CSMF comme syndicat privilégié. La dernière convention médicale, signée le 12 janvier 2005 entre l’UNCAM et trois syndicats médicaux (CSMF, SML et Alliance) et dénoncée par la CSMF et le SML en juillet 2009, arrive à échéance en février 2010. Toutefois, sur fond de débat sur le calendrier des élections professionnelles, sur les critères de représentativité ainsi que sur la loi HPST, les négociations de la prochaine convention ont échoué. Un arbitre a été désigné, le 15 janvier 2010, conformément aux dispositions juridiques le prévoyant43. S’agissant des rémunérations, les enjeux de la future convention sont multiples. Pour les généralistes, les syndicats médicaux revendiquent principalement une hausse des tarifs opposables (augmentation du tarif de la consultation de 22 à 23 euros, possibilité pour les généralistes de coter CS leur consultation). Pour les spécialistes, la revendication de nouveaux espaces de liberté tarifaire reste vive. Le règlement arbitral doit être rendu le 15 avril 2010. Un accord a minima est le plus probable. La reconduction tacite de la convention actuelle sera privilégiée en attendant la négociation d’une nouvelle convention fin 2010, après les élections professionnelles prévues à l’été 2010. Pour contrer ces difficultés, les pouvoirs publics tendent à privilégier les vecteurs législatifs (LFSS, HPST) ou contractuels (CAPI) pour faire évoluer les modalités de rémunération et les conditions d’exercice des médecins libéraux. 43 Article L. 162-14-2 du code de la sécurité sociale. 2.3.2. Le regard des médecins et de leurs représentants sur le paiement à l’acte évolue L’attachement des médecins de ville au paiement à l’acte a longtemps représenté un obstacle important au changement du mode de rémunération. Une évolution récente se fait néanmoins jour. Selon un sondage IFOP réalisé pour le Quotidien du médecin en mars 2008, 45% des médecins libéraux sont favorables à l’expérimentation de nouveaux modes de rémunération (55% en zones rurales mais seulement 35% à Paris). Cette évolution permet d’envisager une réforme. Les médecins, davantage préoccupés par le niveau que par le mode de rémunération, y semblent prêts. Si le syndicalisme médical traditionnel reste attaché au paiement à l’acte, la plupart des partenaires envisagent de le compléter par d’autres formes de rémunération. MG France prône ainsi un élargissement du mode de rémunération vers une plus grande part de forfaitisation. Même la CSMF, pourtant fortement attachée aux principes libéraux, se prononce pour une forfaitisation de la rémunération pour certains aspects de la pratique comme la prévention et la permanence des soins. 2.3.3. Le législateur a pris conscience de la nécessité d’une réforme La possibilité d’expérimenter des nouveaux modes de rémunération ouverte par la LFSS pour 2008 témoigne de la prise de conscience des limites du système actuel. L’exposé des motifs de la loi précise que ces expérimentations permettront de promouvoir un mode d’exercice qui répond à la fois aux aspirations d’un nombre croissant de professionnels en termes de qualité de travail et de vie, tout en améliorant la qualité des soins rendus aux patients. Ces expérimentations doivent également favoriser l’émergence de nouveaux modes de coopération entre les professionnels de santé concourant à une meilleure prise en charge du patient. Le vote de la loi HPST illustre également cette nouvelle impulsion. Au-delà de la définition des missions du médecin généraliste, la loi prévoit des modalités nouvelles d’organisation du dispositif de premier recours via les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS). Un cadre cohérent, organisé et territorialisé, se met donc progressivement en place avec l’objectif d’assurer une offre de soins primaires de qualité pour tous. Un consensus parlementaire s’est formé lors des débats sur la nécessaire évolution des modalités de rémunération en conséquence. La mission a constaté cette détermination lors de ses entretiens auprès de députés et sénateurs. Enfin, le Président de la République a pris acte de cette évolution. La mission confiée au Président du Conseil national de l’ordre pour une refondation de la médecine libérale traduit la volonté politique de réforme. Interrogé par la mission, ce dernier a confirmé son intérêt pour les nouveaux modes de rémunération. * 3. PROPOSITIONS : DEUX VOIES D’AMÉLIORATION POUR ADAPTER LA RÉMUNÉRATION DES MÉDECINS LIBÉRAUX AUX ENJEUX DE LA MÉDECINE AMBULATOIRE Le paiement à l’acte comporte des atouts à préserver mais semble mal adapté aux nouveaux enjeux de notre système de santé. La mission recommande donc d’une part, de limiter les effets négatifs du paiement à l’acte tout en le maintenant comme base de la rémunération des médecins libéraux, d’autre part, de poursuivre la diversification des modes de rémunération par la mise en place de forfaits destinés à rémunérer des activités insuffisamment valorisées aujourd’hui. Il est ainsi proposé d’avancer dans la constitution d’un système mixte de rémunération et de moduler les combinaisons des différents modes de rémunération en fonction du degré de technicité des disciplines médicales et de leurs missions dans le parcours de soins. Les recommandations formulées tiennent compte de l’impératif de maîtrise des dépenses de santé. La mission a cherché à identifier les marges de manœuvre permettant de financer les mesures qui entraînent un coût supplémentaire. Certaines des mesures proposées, sans permettre de gain financier direct à court terme, auront un impact positif à moyen ou long terme sur les dépenses de l’assurance maladie. La poursuite des efforts déjà engagés pour réduire le poids financier des prescriptions, pour responsabiliser le patient et pour rationnaliser les dépenses hospitalières doit aussi à terme permettre de dégager des marges de manœuvre financières. L’annexe n°1 synthétise, pour chacune des recommandations, son acceptabilité, son coût, le vecteur et le calendrier proposé de sa mise en œuvre. 3.1. Orienter la politique tarifaire vers la réduction des distorsions d’offre et d’accès aux soins Cet ensemble de recommandations vise à améliorer le fonctionnement et les bases de tarification du paiement à l’acte avec deux objectifs : éviter que les distorsions de tarifs n’entraînent des arbitrages en faveur des spécialités et des actes les plus rémunérateurs ; empêcher que la liberté tarifaire ne remette en cause l’égal accès aux soins. 3.1.1. Fixer le prix des actes de façon à mieux lier activité et revenu Il est proposé d’améliorer les mécanismes de détermination du tarif des actes médicaux afin de lutter contre les effets de rente dont bénéficient certaines spécialités médicales ou, au contraire, de prévenir des pertes de rentabilité incitant les professionnels à augmenter leurs dépassements d’honoraires ou à abandonner des spécialités pourtant nécessaires du point de vue de la demande de soins. Il ne s’agit donc pas d’instaurer une politique de revenus qui remettrait en cause le statut libéral des médecins, mais de se donner les moyens de mener une politique de tarifs, destinée à mieux rapprocher le prix de l’acte du coût de la pratique. 3.1.1.1. Assurer la neutralité tarifaire des actes techniques La nomenclature CCAM constitue a priori une base indispensable pour fixer la rémunération des médecins, en particulier s’agissant des spécialités techniques, pour lesquelles il est plus aisé de rapprocher le prix des actes de leur coût réel. Néanmoins, les conditions de la mise en œuvre de cette nomenclature n’ont pas permis de tirer tous les avantages attendus : la hiérarchie antérieure des actes ainsi que leur valeur n’ont pas été profondément remises en cause, l’actualisation des critères n’a pas été suffisamment dynamique et des coefficients modificateurs, contraires à l’esprit de la CCAM, ont été introduits. La mission propose en conséquence d’améliorer la démarche de la CCAM. La forte croissance des actes techniques (5% par an en moyenne) supérieure à celle de l’objectif national des dépenses d'assurance maladie (3% dans la LFSS pour 2010) justifie une tarification plus objective de ceux-ci. Recommandation n° 1 : Transformer l’observatoire de la CCAM en un comité indépendant chargé de l’actualisation régulière de la classification La logique de la CCAM voudrait qu’elle échappe à la négociation et soit confiée à des experts afin que la classification des actes soit la plus objective possible. Pourtant, au sein de l’Observatoire de la CCAM, les rapports de forces entre syndicats médicaux ont, dans une certaine mesure, paralysé son travail44. Ils n’ont pas permis que la hiérarchie antérieure des actes, largement issue des négociations conventionnelles, soit remise en question. Par ailleurs, afin d’éviter de faire des perdants, il a été prévu que la convergence des tarifs s’étale dans le temps, et que soit seulement appliquées, dans un premier temps les revalorisations tarifaires, engendrant une dépense de 270 millions d’euros pour l’assurance maladie 45. Enfin le coût de la pratique, qui constitue l’un des deux déterminants de la hiérarchisation des actes de la CCAM, n’a pas été actualisé depuis 2005. En conséquence, la mission propose de faire évoluer l’observatoire de la CCAM pour qu’il devienne un comité d’experts indépendant, chargé d’actualiser la classification des actes existants, d’intégrer les actes nouveaux et de proposer à l’assurance maladie des tarifs cibles et des trajectoires de convergence. Ces deux derniers éléments, qui relèvent de la tarification et non de la classification, doivent continuer à être discutés par les partenaires conventionnels, mais sur la base de données objectivées fournies par le comité. Le comité d’experts, sur le modèle américain du Relative value update committee46, serait composé de membres de la HAS et de membre des sociétés savantes représentant l’ensemble des spécialités médicales, ainsi que de la fédération des spécialités médicales en cours de constitution. Les experts de la famille d’actes pourraient être tirés au sort dans une liste fournie par la société savante et le rôle, aujourd’hui marginal, des économistes de la santé et des statisticiens serait renforcé. Si le HCAAM et l’assurance maladie ont indiqué être favorables à cette démarche, son acceptabilité est difficile pour les syndicats médicaux qui ne seront plus représentés au sein du comité. L’objectif d’équité qui sous-tend la démarche doit cependant pouvoir être entendu par les praticiens. Un accord conventionnel est nécessaire pour la création de ce comité. Recommandation n°2 : Supprimer les modificateurs tarifaires contraires à l’objectif de neutralité de la CCAM Des coefficients modificateurs ont été progressivement introduits pour moduler la tarification des actes en fonction de leurs conditions de réalisation (intervention d’urgence ou de nuit, intervention sur un enfant de moins de 5 ans) ou de leur auteur. Si l’application des premiers se justifie par des différences objectives de coût ou de difficulté de réalisation d’un acte, les modificateurs qui différencient le coût des actes en fonction de leur auteur sont contraires à la recherche de neutralité économique et d’équité entre professionnels qui caractérise la démarche de la CCAM. A titre d’exemple, une radiographie pulmonaire réalisée par un généraliste est cotée au tarif simple sans modificateur mais réalisée par un pneumologue ou un rhumatologue, le tarif est majoré de 15,8%. Réalisée par un radiologue, le tarif est majoré de 21,8%. 44 Un tiers des membres sont des syndicats alors que le calcul du coût de la pratique n’est pas soumis à négociation. Les médecins libéraux : démographie, revenu et parcours de soins, Cour des comptes, 2007. 46 Le relative value update committee (RUC) est un comité spécialisé regroupant un panel de médecins représentant l’ensemble des spécialités médicales. Il actualise le coût des pratiques et propose à l’administration une valeur relative pour chaque nouvel acte. Il effectue une révision générale de la nomenclature tous les 5 ans. 45 Les modificateurs sont principalement un héritage de l’ancienne NGAP. Ils ont été maintenus afin de renforcer l’adhésion des praticiens à la CCAM. De nouveaux modificateurs ont été introduits depuis, en particulier pour les chirurgiens entre 2005 et 2007. En dépit de la portée symbolique qui leur est attachée, la mission propose d’engager l’assurance maladie dans une démarche de suppression des modificateurs qui distinguent l’auteur de l’acte. Les marges de manœuvre financières ainsi dégagées pourraient être utilisées pour favoriser la convergence à la hausse des actes sous-valorisés. Recommandation n°3 : Renforcer le mécanisme de décote des actes techniques en série La CCAM ne permet toutefois pas aujourd’hui de réduire suffisamment les écarts de revenu entre les spécialités. Pour des revenus totaux moyens fixés à 100, les écarts de revenus moyens entre la spécialité la moins rémunératrice et la plus rémunératrice sont de 46 et 217 avant l’application de la CCAM cible et de 49 et 200 après 47. On constate que la convergence des revenus reste faible et que les spécialités qui pratiquent le plus d’actes techniques restent les plus rémunératrices. C’est pourquoi des dispositions particulières sont d’ores et déjà prévues pour les actes effectués le même jour sur le même patient : dans ce cas, le deuxième acte réalisé est tarifé à 50% de sa valeur. Mais de nombreuses exceptions autorisent encore les professionnels à coter l’acte à sa valeur pleine. L’UNCAM a récemment mis fin à l’une des exceptions concernant la radiologie conventionnelle. La mission propose de poursuivre cette démarche, d’une part en mettant fin de façon progressive aux régimes dérogatoires non justifiés, d’autre part en étendant le champ d’application du dispositif. Il est proposé d’étendre ce mécanisme au-delà du deuxième acte. Cette démarche pourrait s’appuyer sur les référentiels d’actes en série élaborés par l’assurance maladie et actuellement validés par la HAS, comme le prévoit l’annexe 9 de la LFSS pour 2009. Un premier pas a été réalisé pour les actes en série de rééducation. Ce travail pourrait être poursuivi, en commençant par les spécialités dans lesquelles de nombreuses associations d’actes sont réalisées (radiologie par exemple). A terme, une tarification de la série d’actes pourrait être envisagée. 3.1.1.2. Ecarter la piste d’une classification analytique des actes cliniques Recommandation n°4 : Renoncer à fonder le prix des actes cliniques par une CCAM ad hoc L’élaboration d’une CCAM pour les actes cliniques a été prévue par un engagement conventionnel signé en février 2005. Sans avoir encore été réalisée, cette idée n’a cependant pas été abandonnée par l’assurance maladie, qui a récemment relancé la réflexion. Cela reviendrait à éclater la lettre C/CS, dont la valeur couvre aujourd’hui la moyenne des consultations pratiquées, en plusieurs valeurs selon les caractéristiques de la consultation (durée et difficulté du diagnostic, simple consultation de suivi, renouvellement d’ordonnance…). Elle remplacerait ainsi la NGAP, qui continue à s’appliquer pour les actes cliniques. La mission propose de renoncer à cette piste pour deux raisons. D’une part, il est très délicat d’évaluer l’effort intellectuel et d’en déduire un juste prix pour une consultation. L’analyse des déterminants de la durée des séances pour les généralistes ne débouche guère sur des éléments objectifs qui permettraient de fixer le prix de la consultation en fonction du temps passé 48. D’autre part, le contrôle du contenu des consultations est difficile ; une telle différenciation 47 48 Chiffres CNAMTS, 2004 et estimations du secrétariat général du HCAAM recueillies par la mission. Les conditions d’exercice et les revenus des médecins libéraux, HCAAM, 2007. comporterait un risque d’inflation des actes cliniques les mieux cotés. Afin de parer à cette difficulté, un nombre maximal d’actes les mieux cotés pourrait être défini par médecin, mais cette mesure de contrainte risquerait de créer une nouvelle opposition entre les médecins et l’assurance maladie. Il ressort des entretiens que l’intérêt de l’assurance maladie pour cette nouvelle nomenclature n’est pas toujours partagé, en particulier par le HCCAM. 3.1.1.3. Renoncer au plafonnement de l’activité Recommandation n°5 : Ecarter à court terme la mise en place des systèmes d’enveloppe fermée, de plafonnement individuel des honoraires et de droits de tirage Certains pays européens ont choisi d’associer les mesures portant sur le prix des actes à un plafonnement global de l’activité des médecins, afin d’éviter l’effet inflationniste du paiement à l’acte. Plusieurs modalités de plafonnement existent49. Un premier dispositif consiste à définir ex post la valeur de la consultation en fonction d’un budget préalablement fixé (système dit d’enveloppe fermée avec points flottants). Par exemple, un dépassement de 10% de l'enveloppe conduit à une baisse équivalente du tarif de la consultation. Cette piste a été explorée au Québec dans les années 1970, en Allemagne dans les années 1980 et aux États-Unis pour les soins dispensés à des patients couverts par Medicare. Toutefois, cet encadrement collectif du volume d’activité a des effets pervers, chaque médecin ayant intérêt à réaliser un grand nombre d'actes pour se prémunir du risque de voir le prix de la consultation baisser. En France, un dispositif de reversement avait été prévu dans les ordonnances d’avril 1996 issues du plan Juppé : les organismes de sécurité sociale pouvaient exiger des médecins libéraux le remboursement des dépenses excédant l’objectif national. Ces mécanismes se heurtent à une opposition forte des médecins et à des obstacles juridiques importants. Les modalités de reversement prévues par le Plan Juppé ont été annulées à deux reprises : une première fois en 1998 par le Conseil d’Etat, et en 1999 par le Conseil constitutionnel, au motif que le reversement ne dépendait pas du comportement individuel du médecin. En 2000, une nouvelle tentative a modulé la valeur des lettres clefs en fonction de la consommation de soins de ville et de l’enveloppe d’ONDAM correspondante. Peu efficaces, ces lettres clefs flottantes ont été supprimées en 2003. Une deuxième piste consiste à plafonner individuellement les honoraires. Ce mécanisme a existé en France avec des plafonds très élevés pour les professions d'infirmier et de kinésithérapeute. Fixé à ce niveau, le mécanisme a un intérêt limité en termes de modération de l’activité. Fixé à un niveau plus bas, il est plus pertinent mais conduit à sanctionner les médecins en milieu de carrière (du fait de leur courbe d’activité). Le plafonnement de l'activité médicale se heurte aussi au développement du temps partiel. Surtout un tel dispositif ne permet pas de lutter contre les phénomènes de demande induite : les médecins qui ont ce type de comportement ne sont pas forcément ceux qui ont le volume d'activité le plus élevé. Une troisième piste vise à réguler le volume de soins produit par patient (mécanisme dit de droit de tirage). Il consiste à définir un plafond d’activité pour le médecin en fonction du nombre de patients vus sur une période donnée. Une fois le quota atteint par le médecin, celui-ci n'est plus payé par les caisses d'assurance maladie. Ce dispositif existe en Allemagne sous le nom de Praxisbudget, où il a effectivement permis de réduire le nombre d'actes. Le système peut être assoupli pour les médecins exerçant dans les zones à faible densité médicale ; certains actes, qui constituent des priorités de santé publique, peuvent également ne pas être décomptés. 49 Mode de rémunération des médecins, Trésor Eco, DGTPE, septembre 2008. Toutefois, ce mécanisme n'est pas non plus exempt d'effets pervers. Il peut inciter le médecin à augmenter sa patientèle, si possible avec des patients ayant une faible morbidité. Surtout, ce mode de rémunération n'est efficace que si le régulateur est à même de fixer un quota d'actes pertinent. L’adaptation du volume de l’enveloppe à la patientèle nécessite par ailleurs des systèmes d’information dont la France ne dispose pas aujourd’hui. L’évolution de la démographie médicale et les difficultés qui existent déjà dans certaines régions pour satisfaire la demande laissent à penser qu’un mécanisme de plafonnement de l’activité, compliqué et risqué, ne se justifie pas aujourd’hui. A moyen terme, l’évolution du volume d’actes et de la démographie médicale pourra amener à réévaluer la pertinence de telles mesures. 3.1.2. Réguler les dépassements d’honoraires pour préserver l’égalité d’accès aux soins L’évolution tendancielle des dépassements d’honoraires inquiète : malgré les mesures visant à contrôler l’accès au secteur 2, la part des spécialistes qui s’y installe augmente, ainsi que le taux moyen de dépassement demandé. Dans certaines spécialités comme la chirurgie, où 82% des praticiens sont en secteur 2, la possibilité pour un patient d’être soigné au tarif opposable n’est plus garantie. Plusieurs interlocuteurs rencontrés par la mission se sont accordés sur l’idée qu’audelà d’une minorité de praticiens qui pratiquent des dépassements très élevés, c’est l’augmentation de la part et du taux moyen des dépassements qui représente à terme un risque pour l’accès aux soins. 3.1.2.1. Améliorer la transparence et l’information des usagers sur les tarifs pratiqués Recommandation n°6 : Inciter la profession à utiliser les outils de contrôle et de transparence tarifaire Les médecins du secteur 2 fixent librement leurs tarifs avec tact et mesure (article 4.4.3. du code de déontologie médicale). Cette notion, qui a servi de base à plusieurs décisions juridictionnelles, n’est pas véritablement définie par le Conseil de l’ordre, mais encadrée par des principes directeurs, parmi lesquels la prestation effectuée, le temps et le service rendu au patient, ainsi que les caractéristiques du praticien (notoriété) et du patient (fortune). La LFSS pour 2008 est venue renforcer les obligations de transparence du médecin sur ses honoraires. Au-delà des règles d’affichage des tarifs dans les cabinets, le médecin pratiquant un dépassement doit désormais fournir une information écrite préalable au patient lorsque les honoraires totaux facturés sont supérieurs à 70 euros50. En 2005, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) a mis en évidence une faible implication des médecins et une dégradation du respect des règles d’affichage. Les fourchettes d’honoraires affichées sont d’une trop grande amplitude (1 à 2, voire 1 à 3), diminuant la portée de l’information délivrée. Elles ne correspondent peu ou pas à la réalité : les cardiologues et urologues par exemple pratiquent uniquement un ou deux tarifs. 43% des contrôles de la DGCCRF se sont ainsi soldés par l’envoi d’un courrier au médecin lui rappelant ses obligations. Les dépassements excessifs pratiqués par certains médecins font du tort à la profession dans son ensemble. Pour cette raison, il est proposé d’inviter la profession à mieux utiliser les outils à 50 Arrêté du 2 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. sa disposition. Dans un premier temps, le Conseil de l’ordre pourrait rappeler aux professionnels leurs obligations légales et formuler une définition plus précise de la notion de tact et mesure. Une charte de bonnes pratiques pourrait être diffusée par l’Ordre dans un but pédagogique à l’ensemble des praticiens de secteur 2. Le code de déontologie (article 80) pourrait être modifié afin de faire figurer les honoraires pratiqués dans les annuaires à usage du public. Les informations disponibles sur le site de l’assurance maladie www.ameli.fr devraient par ailleurs être complétées (les fourchettes d’honoraires des médecins ne sont pas encore systématiquement renseignées). Ces informations pourraient aussi être mises à disposition dans les pharmacies et les caisses primaires d’assurance maladie. Dans le même temps, une meilleure diffusion de l’information aux patients par l’assurance maladie, aussi bien sur leurs droits, que sur les tarifs pratiqués, renforcerait la portée des dispositions légales. Quant à la pratique illégale des dessous de table, ce thème pourrait faire l’objet d’une étude de l’IGAS, en coordination avec les services fiscaux, afin de mesurer l’importance de cette pratique et de prévoir, le cas échéant, les mesures nécessaires. 3.1.2.2. Introduire un plafonnement des dépassements d’honoraires Recommandation n°7 : Ouvrir le secteur optionnel aux seuls praticiens des spécialités de bloc pour une durée limitée et sous la forme d’une expérimentation L’article 53 de la loi HPST avait donné aux partenaires conventionnels jusqu’au 15 octobre 2009 pour conclure un avenant à la convention médicale prévoyant la mise en place d’un troisième secteur de tarification, dit secteur optionnel. Un protocole d’accord a été signé à cette date entre l’assurance maladie, les représentants des médecins et les organismes complémentaires. Les médecins adhérents à ce nouveau secteur s’engagent à réaliser 30% de leurs actes au tarif opposable et à pratiquer des dépassements normés sur le restant de leurs actes (dans une limite de 50% au-dessus du tarif de la sécurité sociale), qui seraient remboursés par les organismes complémentaires adhérents. En contrepartie, les professionnels bénéficient de la prise en charge partielle de leurs cotisations sociales. Contrairement aux autres secteurs, l’adhésion est réversible à tout moment à la demande du praticien. Selon les termes de l’accord du 15 octobre 2009, le secteur optionnel, ouvert dans un premier temps aux médecins des spécialités de bloc51 exerçant en secteur 2 et en secteur 1 avec droit à dépassement, a été prévu pour être généralisable à l’ensemble des spécialités et pourrait, dans un second temps, s’ouvrir aux médecins du secteur 1. Ce dispositif, prévu pour trois ans, a été accepté à la suite d’une négociation difficile. L’accord cherche également à associer les cliniques : la possibilité leur a été ouverte par la loi HPST de participer aux missions rémunérées de service public à condition qu’une part suffisante de leurs chirurgiens adhère au secteur optionnel. Outre l’opposition des associations de défense des patients (CISS et UFC-Que choisir ?), la mission a constaté de fortes divergences entre experts sur ce nouveau dispositif. Le HCAAM s’est notamment montré très réservé. Pour ses défenseurs, le secteur optionnel constitue une avancée intéressante, en ce qu’il tente d’encadrer, pour la première fois, les dépassements d’honoraires, et articule l’intervention des organismes complémentaires avec celle de l’assurance maladie. Un tel dispositif comporte néanmoins des risques non négligeables : 51 Chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie-obstétrique. seuls les praticiens qui pratiquent des dépassements inférieurs ou proches de 50% du tarif opposable auront intérêt à s’y engager. Dans ce cas, la mesure sera inefficace (pas de baisse des dépassements) et coûteuse pour l’assurance maladie (prise en charge des cotisations) ; par ailleurs, si le secteur optionnel est ouvert aux praticiens de secteur 1 (comme souhaité par leurs représentants), le risque est grand que de nombreux praticiens s’y engagent et qu’apparaisse de facto un nouveau tarif constituant une revalorisation de 50% du prix des actes, avec pour conséquence une réduction de l’offre de soins au tarif opposable ; ensuite, au-delà des critères déjà fixés (bénéficiaires de la CMUc, situation d’urgence), un risque d’arbitraire existe quant au choix du médecin d’appliquer ou non le tarif opposable; enfin, la signature par l’UNOCAM du protocole ne vaut pas engagement des différents organismes complémentaires dans le dispositif. Les organismes complémentaires rencontrés par la mission ont exprimé le souhait que leur engagement soit, comme celui des médecins, réversible. Devant ces risques, la mission recommande une mise en œuvre expérimentale du secteur optionnel pour les seuls praticiens de secteur 2 des spécialités mentionnées dans l’accord du 15 octobre 2009. Lors de l’inscription de cette expérimentation dans la prochaine convention médicale, les points suivants devront faire l’objet d’une vigilance particulière : l’objectif étant, à terme, de limiter le poids du secteur 2 au profit du secteur optionnel, et non pas de vider le secteur 1, la clause qui conditionne l’entrée en vigueur du dispositif à un équilibre satisfaisant entre praticiens du secteur 2 et praticiens du secteur 1 doit être maintenue ; l’implication des organismes complémentaires est nécessaire pour équilibrer le dispositif. L’outil des contrats responsables pourrait être mobilisé afin de les inciter à prendre en charge la part de dépassement autorisée dans le cadre de ce nouveau secteur ; les critères de sélection des patients ayant droit au tarif opposable doivent être précisés. L’évaluation de l’expérimentation pourrait être réalisée par une commission multipartite (assurance maladie, organismes complémentaires, représentants des médecins, associations d’usagers). La mission recommande que l’ouverture du secteur optionnel à d’autres spécialités ne soit pas réalisée avant que ne soient tirées les conclusions de l’expérimentation, de même que son extension aux praticiens de secteur 1. Recommandation n°8 : Donner aux agences régionales de santé (ARS) la possibilité de limiter temporairement l’accès au secteur 2 dans les zones où l’offre à tarif opposable est insuffisante La mission propose parallèlement une régulation régionale des dépassements d’honoraires afin de résoudre le problème des zones où l’offre en tarif opposable est restreinte. A partir d’un zonage établi en fonction de l’offre disponible et de l’équilibre entre secteurs 1 et 2 par spécialité dans la région, l’ARS pourrait contraindre les médecins, disposant des titres nécessaires à l’accès au secteur 2, à s’installer en secteur 1. Pour des raisons d’acceptabilité et de non rétroactivité du dispositif pour les médecins déjà installés, cette limitation du droit à dépassement ne pourrait être appliquée qu’aux nouvelles installations. Par ailleurs, afin d’éviter que l’application du nouveau plafond aux seuls entrants entretienne des disparités de rémunération entre générations de médecins, l’obligation d’exercer en secteur 1 devrait être limitée dans le temps (pour les trois, cinq ou dix premières années d’exercice par exemple). Par ailleurs, les plafonds seraient amenés à évoluer en fonction de la démographie médicale locale. La mise en œuvre de cette proposition améliorera à terme l’accès aux soins des patients dans les zones où la part de médecins de secteur 1 est faible, en obligeant les nouveaux arrivants à pratiquer des soins au tarif opposable. Interrogé par la mission, le préfigurateur de l’ARS d’Ile de France a jugé ce dispositif particulièrement adapté à la situation de sa région. Il est proposé de créer un groupe de travail pour préparer la mise en oeuvre de ce dispositif. Y seraient conviés des représentants de l’assurance maladie et des médecins, des parlementaires engagés sur ces questions, des préfigurateurs d’ARS. 3.2. Diversifier les modes de rémunération pour favoriser l’adaptation de la médecine de premier recours aux nouveaux enjeux de notre système de santé Cet ensemble de recommandations est fondé sur le constat de l’inadaptation du seul paiement à l’acte à l’accomplissement des missions nouvellement définies de la médecine de premier recours. Il vise à revaloriser la médecine générale et à favoriser par le levier de la rémunération l’évolution de ses modalités d’exercice et de ses activités. Depuis la mise en œuvre du système conventionnel, la revalorisation des médecins généralistes (et autres spécialités cliniques) a principalement pris la forme d’augmentation du tarif de base de la consultation afin de permettre aux revenus de ces praticiens d’évoluer en même temps que l’inflation. Les calculs économiques montrent qu’une augmentation du tarif de la consultation de 2 euros tous les 5 ans correspond au rythme de l’inflation 52. Il a ainsi été prévu en 2007 une augmentation du C de 1 euro au 1 er juillet 2007, soit 22 euros, et une nouvelle augmentation à 23 euros, initialement envisagée au 1er juin 2008, mais non encore réalisée53. Il pourrait être proposé, dans le cadre des négociations conventionnelles, de rompre avec cette logique de revalorisation unique et d’adopter un système de revalorisation à plusieurs étages. Par exemple, la moitié des revalorisations tarifaires pourrait être accordée sous forme d’augmentation du tarif du C (1 euro tous les 5 ans en moyenne) et l’autre moitié sous forme de forfaits ou de rémunération à la performance (à hauteur de 250 millions d’euros environ). Ainsi revalorisation de la médecine générale et diversification de sa rémunération dans le sens d’une meilleure adaptation de celle-ci aux enjeux de notre système de santé pourraient aller de pair. La mission estime qu’un accord de ce type ne pourra intervenir qu’après l’augmentation du tarif du C à 23 euros, soit une dépense de 250 millions d’euros. Le respect des engagements conventionnels pris par les pouvoirs publics conditionne le rétablissement de la confiance entre les médecins généralistes et l’Etat, préalable à toute réforme. Du fait de la procédure de stabilisateur automatique introduite par la LFSS pour 2008, l’entrée en vigueur de cette revalorisation interviendra six mois après l’accord, si aucune procédure d’alerte ONDAM n’est engagée. 52 Entretiens de la mission avec la direction du budget et la direction de la sécurité sociale. Les économies réalisées dans le cadres des actions de maîtrise médicalisée depuis 2005 n’atteignant qu’un taux de réalisation de 73% des objectifs (2,5 milliards d’euros) et compte tenu de l’intervention du comité d’alerte pour le respect de l’ONDAM, la revalorisation de la lettre clef C à 23 euros, prévue dans l’avenant 23 de la convention de 2005 n’a pu être appliquée. 53 3.2.1. Adapter le système de rémunération pour favoriser la coordination et la coopération des professionnels de santé De nombreuses qualités sont prêtées à l’exercice coordonné de la médecine, notamment en maisons de santé pluridisciplinaires. Outre le fait que l’exercice coopératif semble mieux correspondre aux attentes des nouvelles générations (souplesse de l’organisation du travail et travail en équipe), il améliore la qualité du suivi des patients et permet d’augmenter l’efficience des dépenses de santé, en particulier par l’optimisation du temps médical. Ces atouts ont récemment été confirmés par une étude de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (IRDES) portant sur neuf maisons de santé pluridisciplinaires54. Ces maisons semblent offrir un meilleur équilibre entre vie personnelle et cadre d’exercice pour les professionnels, une plus grande accessibilité horaire et une gamme plus étendue de soins pour les patients. L’étude ne conclut en revanche pas sur l’augmentation ou la réduction des dépenses de soins de ville des patients suivis dans ces structures. L’émergence de ces nouvelles modalités d’exercice nécessite la conjonction de plusieurs facteurs, parmi lesquels la mise en place de nouveaux modes de rémunération. L’une des conditions est de réduire la concurrence entre professionnels liée au paiement à l’acte et de valoriser le temps de travail collectif. Aujourd’hui, bien que 44% des médecins libéraux exercent de façon regroupée, la coordination et la coopération entre professionnels de santé sont encore peu développées. D’ailleurs, si le regroupement en un même lieu facilite le travail coopératif, la coopération des professionnels de santé peut s’appuyer également sur des structures telles les réseaux de soins. 3.2.1.1. Favoriser, par la mise en place de forfaits, l’exercice coordonné de la médecine libérale Recommandation n°9 : Mettre en place un forfait de coordination pour les structures de groupe et les réseaux de médecins libéraux De nombreuses mesures financières visent à encourager le regroupement des professionnels de santé dans des lieux partagés. Elles sont mises en place par les collectivités locales qui souhaitent assurer la couverture médicale de leur territoire, mais également par l’Etat et l’assurance maladie. L’avenant 20 à la convention nationale a ainsi prévu en 2007 une majoration de 20% par l’assurance maladie des honoraires des médecins qui s’installent en groupe dans les zones déficitaires. Ces derniers ont aussi cofinancé en 2009 des projets de maisons et de pôles de santé pour environ 10 millions d’euros (fonds d’investissement à la qualité et à la coordination des soins -FIQCS-, Contrats de plan Etat-Région et pôles d’excellence rurale)55. Dans la LFSS pour 2010, 100 millions d’euros ont été provisionnés pour le financement de cent maisons de santé supplémentaires. 54 Une évaluation des maisons de santé de Franche-Comté et de Bourgogne, IRDES, 2009. Ont été consacrés aux maisons de santé, 2,2 millions d’euros à travers le fonds FIQCS 14 millions d’euros dans à travers les pôles d’excellence rurale, dont 5 financés par l’Etat et 14 millions dans les contrats de plan Etat-Région (Etat + collectivités locales), in rapport IGAS sur Le bilan des maisons de santé et des pôles de santé et propositions pour leur déploiement, janvier 2010. 55 Les collectivités locales tirent souvent un revenu locatif de ces structures, ce qui les rend, à terme, rentables pour la collectivité56. Il apparaît en conséquence plus satisfaisant de leur laisser la prise en charge de ces incitations. Après l’effort consenti en 2010, l’Etat pourrait restreindre ses aides à celles motivées un souci de répartition territoriale et organiser son retrait en s’assurant du concours des banques, des assureurs et des organismes publics de financement (Caisse des dépôts et des consignations) au financement des structures d’exercice groupé. Les économies dégagées par l’Etat devraient servir au financement d’un forfait de coordination. Au-delà de la couverture des frais administratifs, ce forfait permettra la mise en œuvre de réunions interprofessionnelles régulières (par exemple pour la prise en charge des patients diabétiques et hypertendus ou le suivi des plaies) et de séances d’éducation thérapeutique ou des séquences de prévention (dépistage, vaccins…)57. L’investissement informatique nécessaire à un suivi coordonné des patients (outils de partage d’information entre médecins notamment) doit être perçu comme un préalable au versement du forfait. Une part de ce forfait doit être modulée en fonction d’indicateurs de performance (par exemple, taux de vaccination contre la grippe saisonnière, suivi du dossier médical commun, taux d’utilisation des véhicules sanitaires légers) afin d’éviter les effets d’aubaine et le gonflement artificiel du nombre de professionnels membres de chaque réseau ou structure. Un forfait de ce type est aujourd’hui expérimenté par la direction de la sécurité sociale dans le cadre de l’article 44 de la LFSS pour 2008 pour les professionnels exerçant de façon regroupé, pour un coût moyen de 40 000 euros par maison de santé. Il comporte : une dotation annuelle de base correspondant à la taille de la patientèle ; une dotation variable, fonction du nombre de professionnels de santé de la structure et conditionnée à la satisfaction d’objectifs suivis à l’aide d’indicateurs. La mission propose, dans le cadre de la possibilité ouverte par la loi, d’élargir cette expérimentation aux réseaux de professionnels de santé souhaitant s’engager dans la démarche. Si le nombre de professionnels d’un réseau de santé atteint une taille critique, leur coordination peut nécessiter l’émergence d’une fonction de coordination médicale dont plusieurs études montrent l’utilité face aux nouveaux enjeux de notre système de santé 58. Cette fonction peut occuper quelques heures par semaine dans une maison de santé pluridisciplinaire ou un réseau de taille moyenne, voire un temps plein dans les structures les plus importantes. Le coordinateur aurait pour mission de programmer les réunions interprofessionnelles, d’organiser les séances d’éducation thérapeutique, de planifier la permanence des soins et de développer les outils d’évaluation des pratiques. Afin de faire émerger cette fonction, le forfait de coordination pourrait comporter de façon optionnelle un complément de rémunération pour un coordinateur qui peut être l’un des professionnels de santé du groupement ou une personne extérieure (animateur, administratif ou autre). Le montant de ce complément au forfait pourrait être modulé en fonction du nombre de médecins coordonnés. 56 A titre d’exemple, le projet de maison de santé pluridisciplinaire étudié lors par la mission en Eure-et-Loir prévoit la réhabilitation d’un bâtiment pour 900 000 euros : un emprunt sur 12 ans de la collectivité remboursé par les loyers, des crédits publics, notamment par le contrat projet, et 200 000 euros de subventions de la collectivité, qui seront amortis après le remboursement du prêt. 57 Pratiques étudiées dans l’évaluation exploratoire de 6 maisons de santé, IRDES citée ci-avant. 58 La régulation et l’organisation de la médecine de ville : les enseignements des expériences étrangères, IGF, 2003. Encadré n°5 : les prémices d’une fonction de coordination à l’échelle d’un territoire, l’exemple du Pays Perche d’Eure-et-Loir Le Pays Perche d’Eure-et-Loir est un territoire rural composé de 74 communes. 39 médecins généralistes y sont aujourd’hui installés. Préoccupés par la fragilité de la démographie médicale et le vieillissement de la population, les élus ont recruté une animatrice territoriale de santé afin de dynamiser le projet de santé du territoire. Un comité de pilotage composé des professionnels de santé libéraux et hospitaliers, des élus, des institutions, notamment l’URCAM, et d’associations soutient cette initiative. L’animatrice a pour mission de réaliser un diagnostic partagé de l’offre sanitaire et des besoins de la population, d’élaborer un programme territorial d’action (objectifs prioritaires de prévention, rencontres entre professionnels…) et d’accompagner les acteurs dans sa mise en œuvre. L’animatrice est diplômée en droit et politique de santé (master 2). Source : déplacement de la mission en région Centre En cas d’évaluation positive, la généralisation du forfait de coordination nécessitera un engagement financier important. Dans l’expérimentation actuellement menée par la DSS, la dotation annuelle de base du forfait est fixée entre 6 900 et 45 000 euros selon le nombre de patients de la structure. Compte tenu de la dotation variable du forfait, le coût total est évalué entre 30 000 et 60 000 euros par établissement et par an. La généralisation du forfait aux 160 maisons et 25 pôles de santé existants, coûterait entre 5,5 millions d’euros et 11 millions d’euros. 3.2.1.2. Rémunérer la coopération entre les différentes professions de santé Au-delà de la coordination entre médecins, il convient d’établir une meilleure interaction entre médecins et personnels paramédicaux. A ce jour, des obstacles de diverses natures (cadre légal, formation initiale, statut libéral mode de rémunération et culture professionnelle) entravent cette coopération. Parmi eux, le mode de rémunération actuel entraîne une répartition sousoptimale des actes entre professionnels (médecin et pharmacien, médecin et infirmier). En zone sur-dense, les professionnels de santé pratiquent des actes marginaux au regard de leurs compétences pour assurer leur revenu59. En zone sous-dense a contrario, du temps médical pourrait être dégagé par une meilleure répartition des tâches. Dans les conditions de rémunération actuelles, l’augmentation d’activité du médecin résultant d’une meilleure répartition des tâches ne permet pas de compenser la rémunération du collaborateur. Une expérimentation de coopération entre orthoptistes et ophtalmologues a montré que seuls les médecins exerçant en secteur 2 et augmentant leur activité de 30% avaient économiquement intérêt à déléguer des actes. De même, l’expérimentation « Asalée » de l’assurance maladie (intervention d’infirmières dans le suivi de patients diabétiques) a révélé que le salaire de l’infirmière n’était pas compensé par l’augmentation d’activité du médecin60. Des mesures ont déjà été prises pour favoriser cette coopération. La Convention de 2005 prévoit la possibilité pour un médecin qui salarie un auxiliaire médical de facturer les actes effectués par ce professionnel. Par ailleurs, la LFSS pour 2010 autorise une forme de partage d’acte dans le cadre de la télémédecine : un professionnel peut facturer pour un autre un acte qu’il n’est pas lui-même habilité à accomplir. Enfin la loi HPST ouvre une brèche en permettant aux professionnels de santé d’opérer entre eux des transferts d’activité et de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient, au moyen de protocoles validés par la HAS puis l’ARS. 59 Selon la DSS, la proportion d’actes infirmiers de soins (hygiène, nursing, par opposition aux actes médicaux infirmiers prescrits par un médecin) consommée augmentait avec la densité d’infirmiers dans un territoire donné. 60 Comment favoriser des formes nouvelles de coopération entre professionnels de santé, HAS et ONDPS, 2008. Sans négliger les obstacles à l’acceptabilité de ces mesures, auxquelles les ordres regroupés dans le CLIO santé61 s’opposent, la mission formule plusieurs recommandations pour avancer vers l’objectif d’une meilleure coopération entre professionnels de santé. Recommandation n°10 : Expérimenter un dispositif incitant à la coopération entre professionnels de santé dans le cadre de l’exercice collectif Dans certaines maisons de santé déjà engagées dans le forfait de coordination, l’expérimentation d’une incitation à la délégation de tâches entre professionnels de santé pourrait être réalisée : sur la base de protocoles de coopération validés par la HAS, l’assurance maladie s’engagerait à reverser sous forme de complément au forfait de coordination de l’année n+1, une partie des marges financières dégagées par la délégation d’actes pendant l’année n. Les structures participant à l’expérience pourraient pratiquer des transferts d’activité. Cette expérimentation entre dans le cadre de celles permises par l’article 44 de la LFSS pour 2008. L’évaluation de ce dispositif devra déterminer les économies dégagées, la pertinence et l’efficience des délégations de tâche effectuées, ainsi que leur impact sur la charge de travail et la rémunération de chacune des professions de santé. Encadré n°6 : mesures d’accompagnement des professionnels dans la mise en œuvre des nouveaux modes de rémunération La mise en œuvre des expérimentations permises par l’article 44 de la LFSS pour 2008 permet de tirer les premiers enseignements suivants pour accompagner le déploiement de ces dispositifs novateurs : des professionnels de santé sont prêts à s'impliquer dans ces dispositifs sous réserve d'être accompagnés dans l'élaboration de leur projet. Ils attentent des interlocuteurs (CPAM notamment) une aide à la concrétisation de leur projet et des réponses claires à leurs interrogations ; la profession doit être associée très en amont du dispositif afin d'en faciliter la déclinaison sur le terrain. Ce travail concerté est la garantie d'une plus grande acceptabilité et permet de recenser les mesures préalables au lancement du dispositif (rédaction de protocoles de coopération en particulier) ; l'importance du système d'information est majeure afin d’assurer le suivi de la prise en charge du patient et l'efficience des soins ; enfin les objectifs des nouveaux dispositifs doivent être définis de façon précise afin d’assurer leur lisibilité et leur pertinence, gages de l’engagement des professionnels dans la démarche. Source : déplacement de la mission en région Rhône Alpes Recommandation n°11 : Expérimenter le partage de la rémunération d’un acte entre différents professionnels de santé Dans l’objectif de faciliter la délégation d’actes, la question du partage de la rémunération de l’acte doit être posée. On pense par exemple aux coopérations possibles entre médecins 61 Comité de liaison des institutions ordinales. généralistes et infirmiers : dans le cadre d’un exercice groupé, l’infirmier peut effectuer un certain nombre de gestes en amont ou en aval de la consultation médicale proprement dite (pesée, prise de la tension, explicitation de la prescription médicale, notamment pour les personnes âgées, ou du régime alimentaire etc.). Ce mode d’exercice permet de dégager du temps médical tout en assurant une meilleure prise en charge du patient. Plusieurs pierres d’achoppement doivent cependant être contournées. Il s’agit d’abord de deux comportements proscrits par le code de déontologie : le compérage62 et la dichotomie63. Le Conseil de l’ordre a déjà fait évoluer la notion de dichotomie, mais il interdit encore aujourd’hui que les honoraires d’un même acte soient partagés entre professionnels. Ensuite, un revenu satisfaisant pour chacun des professionnels de santé doit être maintenu. Une solution pourrait consister en la création d’un nouveau tarif de consultation « Cp » ou consultation partagée qui donnerait droit à majoration. Toutefois, le risque est grand de voir les « Cp » se substituer systématiquement au C dès que l’exercice est groupé, ce qui conduit à écarter cette piste. Il est proposé dans un premier temps d’expérimenter le partage de la rémunération de l’acte sur un territoire donné, en prenant appui sur les protocoles de coopération que vont mettre en œuvre les ARS, une fois les décrets d’application de la loi HPST publiés. Une démarche progressive pourrait être proposée aux structures expérimentatrices fondée sur l’analyse de situations et d’actes concrets (vaccination antigrippale par exemple). Si la coopération concerne non pas deux professionnels mais une équipe, le paiement forfaitaire pour le traitement d’un épisode de soins est vraisemblablement plus adapté. Un tel forfait devrait être envisagé prioritairement pour la prise en charge des malades chroniques, pour lesquels la coopération semble la plus importante. Cette proposition fait l’objet de la recommandation n°13. 3.2.1.3. Adapter la rémunération à la prise en charge des maladies chroniques Les maladies chroniques constituent un enjeu majeur de santé publique. Parce qu’elles demandent un suivi régulier du patient, un effort particulier de prévention secondaire et une coopération importante entre professionnels de santé, elles nécessitent une évolution des modalités d’exercice et de rémunération des médecins. Recommandation n°12 : Conditionner le versement du forfait ALD à la rédaction effective de protocoles de soins par le médecin La convention de 2005 a prévu le versement au médecin traitant d’un forfait annuel de 40 euros par patient en ALD, en sus du paiement des actes réalisés. Le médecin rédige en contrepartie pour chaque patient un protocole de soins validé par le médecin-conseil de l’assurance maladie. Le coût annuel de ce forfait est de 260 millions d’euros par an pour l’assurance maladie. 62 Article 23 du Code de déontologie: « Tout compérage entre médecins […] est interdit ». Article 22 du Code de déontologie (article R.4127-22 du code de la santé publique) : «Tout partage d'honoraires entre médecins est interdit sous quelque forme que ce soit, hormis les cas prévus à l'article 94. L'acceptation, la sollicitation ou l'offre d'un partage d'honoraires, même non suivies d'effet, sont interdites ». Article 94 (article R.4127-94 du code de la santé publique) : « Dans les associations de médecins et les cabinets de groupe, tout versement, acceptation ou partage de sommes d'argent entre praticiens est interdit, sauf si les médecins associés pratiquent tous la médecine générale, ou s'ils sont tous spécialistes de la même discipline, et sous réserve des dispositions particulières relatives aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral ». 63 Les obligations du médecin font toutefois l’objet de peu de contrôles, comme l’a souligné la Cour des comptes, et sont, de fait, peu respectées. Ce forfait engendre parfois aussi des effets d’aubaine : certains médecins le percevraient sans avoir reçu le patient de l’année. Enfin, le montant unique du forfait ne correspond pas à la diversité des trente pathologies d’ALD et son faible montant ne permet pas de rémunérer le médecin pour un véritable suivi du patient. A court terme, il est proposé un renforcement des contreparties attendues de la part des médecins (vérification de l’obligation de rédaction d’un protocole de soins et contrôle par échantillon de sa conformité aux référentiels de bonnes pratiques). Le versement du forfait annuel pourrait par ailleurs être conditionné à une visite effective du patient sur cette période. Recommandation n°13 : Créer un forfait à la pathologie partagé par l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans le suivi de certains patients et se substituant au paiement à l’acte A terme, le forfait ALD devra être remplacé, au moins dans un certain nombre de cas, par des forfaits à la pathologie. Afin de permettre une amélioration de l’efficience de la prise en charge des maladies chroniques, ce forfait doit rémunérer la prise en charge coordonnée d’un patient atteint d’une pathologie. Le forfait serait donc attribué à une équipe de professionnels, qui renoncent à être rémunérés à l’acte pour une séquence de soins déterminée. Il est proposé que le partage du forfait entre l’ensemble des professionnels impliqués soit réalisé par les professionnels eux-mêmes sur la base d’un cahier des charges opposable, afin de leur laisser la liberté d’organisation de leur coopération. Le montant du forfait doit être ajusté ex ante au risque sanitaire et aux besoins des patients et répondre à une utilisation optimale du système de soins. Il garantirait ainsi l’efficience de ce mode de rémunération, tant sur le plan de la qualité (meilleur suivi du patient) que du coût (moindre redondance des actes, incitation à la prévention et à l’éducation thérapeutique qui limitent le nombre de consultations par patient et les complications). La fixation optimale de ce mode de tarification est délicate : elle dépend de la nature des actes et d’une définition des différentes formes de chaque pathologie (segmentation des patients), mais également de l’équilibre démographique et économique des professions concernées et de la pression de la demande. A ce titre, plusieurs difficultés doivent être levées : la gestion des patients qui présentent plusieurs pathologies ; la détermination du panier optimal de soins à intégrer dans chaque forfait ; l’actualisation régulière des données. Le respect par le patient du parcours de soin, essentiel pour garantir la soutenabilité économique du dispositif, nécessitera par ailleurs un travail d’accompagnement du malade et de sensibilisation des associations de patients. L’expérimentation d’un forfait à la pathologie pour le diabète dans une maison ou un réseau de santé peut constituer une voie d’entrée dans ce dispositif (encadré n°6). Cette pathologie est en effet bien connue, ce qui facilite l’établissement de protocoles de soins, et des marges de progression importantes existent en termes de respect des bonnes pratiques. La CNAMTS pourrait conduire cette expérimentation, dans le cadre de la possibilité ouverte par l’article 44 de la LFSS pour 2008, après validation du protocole de soins par la HAS et définition des différents niveaux de forfaits en fonction d’une segmentation des patients. Ce forfait devra inclure la participation du patient à un programme d’éducation thérapeutique. Encadré n°7 : propositions pour un forfait de prise en charge du patient diabétique Le diabète est une augmentation du taux de glucose dans le sang qui peut entraîner de nombreuses complications. Plus de 2,5 millions de diabétiques ont été traités en 2007 en France. Le remboursement des soins de ces patients s’est élevé à 12,5 milliards d’euros, soit une hausse de 5,4 milliards par rapport à 2001. Ces remboursements représentent 10% des dépenses totales de l’assurance maladie ; 10% des diabétiques concentrent 50% des remboursements. On distingue le diabète de type 1 (15% des diabétiques, insulino dépendants) et de type 2 (85% des diabétiques, non insulino dépendants). Le coût moyen d’un diabétique de type 1 est de 6 670 euros ; 3 150 euros pour un diabétique de type 2. Les soins sur lesquels il est possible de faire des gains d’efficience sont l’autocontrôle, l’hospitalisation pour bilan, la surveillance et le traitement, la mise sous insuline et l’utilisation de génériques (statines). Des progrès restent à faire dans le suivi du traitement conforme aux recommandations. La mission propose d’expérimenter quatre forfaits pour le traitement de diabétiques de type 2 (environ 1 million de personnes) dans quatre régions différentes : forfait actes de médecine générale : 6 actes de généraliste par an ; forfait 6 actes de médecine générale par an + 1 200 € de prescriptions médicaments (5% en dessous des coûts actuels) pour traiter toutes les pathologies ; forfait 6 actes de médecine générale + 1 200 € médicaments + 100 € de dispositifs médicaux + 70€ de biologie + 100 € de soins infirmiers ; forfait global toutes prestations, y compris hospitalisation : environ 2 500 €. Le versement du forfait sera conditionné à des indicateurs de qualité du suivi : indicateurs sur le rythme du suivi biologique, couverture par statine et aspirine des patients à risque, surveillance du pied œil, contrôle de la glycémie). Source : Entretien de la mission avec la CNAMTS et la HAS. 3.2.2. Rémunérer la participation des médecins aux enjeux de santé publique Le paiement à l’acte incite le médecin à concentrer son activité sur les pratiques curatives au détriment des actions de prévention et d’éducation thérapeutique des patients. D’autre part, il rémunère davantage les moyens mis en oeuvre par le médecin que ses résultats et la qualité de sa pratique. Enfin, le paiement à l’acte offre peu de leviers aux pouvoirs publics pour mettre en œuvre sa politique de santé publique, et notamment pour faire en sorte qu’une médecine de premier recours soit effectivement accessible sur tout le territoire. 3.2.2.1. Rémunérer les activités de prévention en fonction de l’atteinte d’objectifs S’il convient de se prémunir d’une vision selon laquelle les incitations monétaires seraient seules à même de garantir un comportement satisfaisant – car les médecins sont d’abord gouvernés par leur déontologie-, le paiement à la performance permet de mettre l’accent sur certaines priorités de santé publique : développement de la prévention, dépistage, modération des prescriptions, provoquant ainsi une amélioration ciblée des pratiques. Parce que le paiement à la performance nécessite des outils statistiques, il est bien adapté à l’amélioration du suivi global d’une patientèle (développement de la prévention, dépistage, modération des prescriptions). Il peut être organisé de façon individuelle ou de façon collective. Recommandation n°14 : Prévoir une montée en charge du CAPI, après son évaluation Le paiement à la performance permet de lier qualité des pratiques médicales et augmentation de la rémunération. Si le dispositif du CAPI doit être évalué, notamment quant à l’atteinte des objectifs de santé publique et d’amélioration des prescriptions par les médecins signataires, il apparaît cependant dès à présent, au vu du nombre de signataires, qu’il a été bien reçu par les médecins et que son extension peut être envisagée. Une généralisation du dispositif à l’ensemble des médecins généralistes permettra une amélioration globale des pratiques des médecins. Elle pose toutefois le problème des médecins dont la patientèle n’atteint pas une taille critique pour le suivi statistique, ce qui peut pénaliser les médecins les plus jeunes et ceux à temps partiel. Deux solutions sont envisageables pour généraliser le CAPI à l’ensemble des médecins généralistes : son inscription dans le champ conventionnel, avec le risque d’une négociation à la baisse du niveau d’ambition des indicateurs. Si certains syndicats se disent favorables à cette évolution, qui leur permettrait d’encadrer la définition des indicateurs du CAPI, la CSMF s’oppose à une telle généralisation. De même l’assurance maladie ne souhaite pas que les indicateurs soient négociés ; sa généralisation par la loi par modification de l’article L.162-12-21 du code de la sécurité sociale. Cette solution permet d’augmenter progressivement le niveau d’exigence des indicateurs en fonction de la satisfaction des objectifs par les médecins tout en entraînant l’ensemble des généralistes dans une démarche de progrès. En cas d’évaluation positive, la mission recommande de rendre le CAPI obligatoire par la loi. Cette généralisation devra être financée par l’amélioration des pratiques des médecins en termes de prescriptions. Pour inciter les médecins les plus éloignés de l’atteinte des indicateurs, des mesures d’accompagnement devraient être prévues (formations spécifiques, guides de bonnes pratiques). Par ailleurs, de nouveaux indicateurs pourraient utilement être intégrés dans le CAPI, correspondant à des pratiques dont l’amélioration constitue un enjeu de santé publique et concernant des pathologies suffisamment fréquentes pour pouvoir être suivis au niveau d’une patientèle. L’hypertension ou l’asthme semblent à cet égard deux pistes intéressantes. La mission recommande que la part de cette rémunération à la performance augmente progressivement tout en continuant à être financée par de nouveaux gains d’efficience. Recommandation n°15 : Créer un Contrat d’amélioration des pratiques en exercice groupé (CAPEG) pour les professionnels regroupés, sur le modèle du CAPI La rémunération à la performance est particulièrement pertinente dans le cadre d’un groupement de médecins, d’une part, parce que l’exercice collectif permet de dégager du temps ou des ressources (infirmier, secrétaire, équipement informatique) pour mener des actions de prévention et de santé publique, d’autre part parce que les indicateurs suivis ont plus de robustesse à l’échelle d’une patientèle nombreuse. Cette forme de rémunération à la performance a d’ailleurs été initiée aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, où l’exercice collectif est largement majoritaire (92% au Royaume-Uni). Il est proposé d’introduire une part de rémunération à la qualité pour les groupements de médecins, en fonction de l’atteinte d’objectifs de prévention à l’échelle de leur patientèle. Ce dispositif qui prendrait la forme d’un Contrat d’amélioration des pratiques en exercice groupé (CAPEG), sur le modèle du CAPI, pourrait reposer sur des indicateurs fixés à l’échelon national (indicateurs de prescriptions par exemple) et à l’échelon régional en fonction des priorités de santé locales déterminées par les conférences territoriales de santé. Le niveau d’objectif pourrait être fixé en fonction des caractéristiques des zones dans un souci d’équité entre professionnels. Enfin, afin d’éviter une double rémunération des médecins exerçant en groupe (CAPI et CAPEG) pour l’atteinte d’indicateurs identiques, il est proposé que la signature d’un CAPEG dans une structure se substitue pour les médecins concernés à la possibilité de contractualiser individuellement un CAPI. Pour parer aux phénomènes de passager clandestin, les structures seront responsables d’organiser la distribution du supplément de rémunération en fonction de l’engagement individuel des médecins. Enfin, le montant maximum du CAPEG devra être supérieur à la somme des CAPI individuels des médecins regroupés pour être incitatif. La mission est consciente que ces dispositifs de paiement à la performance, même généralisés, n’épuisent pas la question de l’amélioration des pratiques, qui tient surtout à la confrontation entre pairs, à la formation professionnelle continue et à la conformité des pratiques aux référentiels et protocoles de soins. Une mission a été mandatée sur la question spécifique de l’évaluation et la qualité des pratiques médicales et devrait faire des propositions sur les voies et moyens destinés à les améliorer, notamment pour la médecine de premier recours (groupe n°15). 3.2.2.2. Rémunérer la participation à l’amélioration de la répartition géographique de l’offre de soins Une mission spécifique a été diligentée pour étudier la question de la répartition de l’offre de soins sur le territoire (groupe n°14). Les conclusions de son travail pourront permettre de déterminer une politique de rémunération d’accompagnement. Sans attendre, la présente mission souhaite indiquer quelques pistes qui utilisent le levier de la rémunération pour favoriser une meilleure répartition géographique des médecins libéraux, en particulier de premier recours. Recommandation n°16 : Compléter et renforcer le contrat santé solidarité Il existe actuellement de nombreuses incitations qui visent à attirer ou retenir les médecins dans les zones déficitaires, parmi lesquelles des compléments de rémunération : majoration de 20% des honoraires des médecins généralistes exerçant en groupe, aides à l’installation ou au maintien de professionnels de santé, exonérations fiscales, dérogations au parcours de soins, nombreuses aides régionales ou locales (137 selon l’IRDES). L’inefficacité de ces aides, pourtant significatives en montant, a été récemment dénoncée par la Cour des comptes 64. Elles produisent de forts effets d’aubaine et ne répondent pas aux déterminants du choix du lieu d’exercice, les médecins accordant une plus grande importance à la qualité de vie et aux conditions d’exercice qu’au différentiel de rémunération 65. Une évaluation doit être réalisée afin de décider de leur maintien ou au contraire des marges financières qui pourraient résulter de leur suppression. Etant donnée leur nombre et leur diversité, la mission n’a pas pu en effectuer un chiffrage précis ; toutefois, selon la CNAMTS le coût du seul dispositif de l’avenant 20 s’élève à 23,5 millions d’euros. Une solution plus satisfaisante consiste à tenter de concilier liberté d’installation et exercice à temps partiel (une journée par semaine ou par quinzaine) en zone sous-dense. Le développement de l’exercice groupé devrait faciliter ce système, du fait de la plus grande souplesse d’organisation qu’il laisse aux médecins. Deux pas ont déjà été faits dans cette direction. L’article 85 du code de déontologie a été récemment assoupli afin d’autoriser l’exercice sur des lieux multiples quand la situation géographique le justifie. Ensuite, la loi HPST créé le contrat santé solidarité. Celui-ci prévoit que trois ans après l’entrée en vigueur du schéma régional d’organisation des soins (SROS), s’il En 2005 par exemple, les seules exonérations ZFU ont représenté un montant de 102 millions d’euros qui ont bénéficié à 2 700 médecins, soit en moyenne une réduction d’impôt de plus de 37 000€ par médecin concerné. 65 Sur les 1 583 médecins éligibles au bénéfice de la mesure « avenant 20 », on recense 580 adhésions dont seulement 49 primo-installations (données CNAMTS). 64 apparaît que des besoins ne sont pas satisfaits, le directeur général de l’ARS peut, après avis des différentes parties prenantes, proposer aux médecins des zones sur-dotées d’adhérer à un contrat par lequel ils s’engagent à contribuer à la satisfaction des besoins de santé dans les zones concernées. Leur refus entraîne le paiement d’une contribution annuelle. L’idée que le principe de libre installation des médecins libéraux soit voué à évoluer semble faire progressivement son chemin. La loi HPST prépare doublement cette évolution en instituant une gouvernance et des instances de dialogue régionales renforcées (conférences territoriales de la santé et de l’autonomie, commissions de coordination des politiques publiques de santé) et en concrétisant un dispositif d’exercice solidaire de la médecine entre territoires. Le dispositif tel qu’il est conçu présente cependant plusieurs limites. La loi prévoit qu’il n’entre en vigueur qu’à partir de 2012. Le plafond de la contribution annuelle correspond au plafond mensuel de la sécurité sociale, fixé pour 2010 à 2 885 euros, ce qui semble peu dissuasif, hormis pour de jeunes médecins dont la patientèle n’est pas encore constituée. Enfin, aucune gradation n’est prévue dans le dispositif qui permettrait de passer outre un refus prolongé. La mission propose donc de faire évoluer le « contrat santé solidarité » dans le sens suivant : il serait souhaitable de prévoir une expérimentation immédiate dans une région où l’offre de soins est répartie de façon hétérogène. Cette expérimentation doit permettre l’établissement d’un diagnostic partagé entre les différentes parties prenantes, préparant l’entrée en vigueur du dispositif ; la possibilité de prévoir une contribution proportionnelle au revenu des médecins dans un souci d’équité entre professionnels devrait être étudiée. A terme, une majoration progressive de la contribution pourrait rendre le dispositif plus contraignant. Enfin, sur le plan technique, il est nécessaire d’autoriser un patient à déclarer comme médecin traitant non pas un praticien mais un groupement de professionnels (maison de santé exemple), et de faire évoluer les systèmes d’information de l’assurance maladie dans ce sens. Recommandation n°17 : Etudier la faisabilité, à terme, d’un conventionnement conditionné Une autre solution consiste en l’adaptation aux médecins de l’accord signé par les infirmiers. Le conventionnement des jeunes médecins qui souhaitent s’installer en zone sur-dense serait conditionné au respect d’une clause de santé solidarité, par laquelle ils acceptent d’exercer une journée par semaine dans une maison de santé d’une zone sous-dense. Cette clause pourrait être proposée aux médecins déjà installés. Afin de ne pas faire porter le poids de l’effort de rééquilibrage de l’offre de soins sur les jeunes générations, le refus de signature des médecins installés pourrait entraîner le paiement d’une contribution sur le modèle du contrat santé solidarité. Ce dispositif, plus contraignant que celui prévu par la loi HPST, limite de facto le principe de libre installation des médecins. Son acceptation ne pourra être obtenue qu’à l’issue d’une démarche concertée, fondée sur un consensus sur l’état des lieux et la mise en place d’un comité de pilotage associant l’ensemble des acteurs. La démarche adoptée pour parvenir à l’accord de septembre 2008 paraît exemplaire. Encadré n°8 : accord de septembre 2008 entre les représentants des infirmiers et l’assurance maladie Partant du constat partagé d’une variation de densité dans l’offre de soins infirmiers allant de 1 à 10, la CNAMTS et les quatre syndicats d'infirmiers libéraux ont signé, le 4 septembre 2008, un accord portant sur l'installation des infirmiers libéraux. Il prévoit de geler le nombre d'infirmiers libéraux dans 250 bassins de vie considérés comme surdotés, dans lesquels l’installation ne devient possible qu’en cas de départ d'une infirmière. L’accord a été obtenu en échange de mesures incitatives à l’installation dans 250 zones sous dotées : prise en charge des cotisations d'allocations familiales ; aide à l'investissement de 3 000 euros par an pouvant servir à financer, par exemple, l'aménagement du cabinet ou l'acquisition d'un véhicule. Par ailleurs, les 56 000 infirmiers libéraux ont bénéficié d'une revalorisation de leurs actes de près de 6%, pour un coût total de 200 millions d'euros. Cet accord est intervenu après deux mesures favorables aux infirmiers : ils ont été autorisés à pratiquer (en renouvellement) la vaccination antigrippale de certaines populations; la création d’un Haut Conseil des professions paramédicales. Conclusion Deux points de méthode pour conduire une réforme de la rémunération des médecins libéraux 1. Des recommandations proposées par la mission, il ressort les lignes directrices suivantes : Le maintien du paiement à l’acte pour les spécialistes nécessite une amélioration des mécanismes de détermination du prix des actes, ainsi que des mesures de régulation des pratiques tarifaires des médecins conventionnés. Le paiement à l’acte doit être complété par d’autres modes de rémunération pour les médecins généralistes et les spécialités de premier recours (pédiatres, gynécologues). L’objectif est de favoriser le développement des activités de prévention et d’éducation thérapeutique et d’accompagner l’évolution de l’organisation de la médecine ambulatoire sur le territoire. Ces formes complémentaires de rémunération doivent devenir, à terme, une part importante des revenus des praticiens de premier recours, revalorisant leurs missions et les rémunérant en conséquence. La combinaison des différents modes de rémunération (paiement à l’acte, rémunérations forfaitaires, contractualisation sur des objectifs de performance) doit concilier au mieux productivité des médecins, participation aux objectifs de santé publique, attractivité de la médecine libérale et efficience des dépenses de santé. Interrogée sur ce point, l’assurance maladie propose de tendre, à moyen terme, vers un équilibre dans lequel les revenus du médecin généraliste seraient composés de 60% de paiement à l’acte, 20% de rémunération forfaitaire et 20% de paiement sur objectifs. 2. Certaines des recommandations de ce rapport sont déjà présentes dans le débat. Il n’en reste pas moins qu’elles touchent à des fondements, à tout le moins symboliques, de la médecine libérale (paiement à l’acte, liberté tarifaire voire même liberté d’installation). La démarche adoptée pour les mettre en œuvre doit donc suivre les principes suivants : Intégrer les médecins libéraux dans la démarche de changement, par l’établissement d’un consensus sur les limites du système actuel. Recourir à des expérimentations, permises par la loi, qui évaluent la pertinence de dispositifs dont les avantages sont souvent difficiles à mesurer ex ante. Susciter un débat au sein de la représentation nationale sur l’opportunité de retirer certains paramètres de la rémunération des médecins du champ conventionnel. Conserver à l’esprit que pour importants que soient les effets de la rémunération sur la pratique des médecins, ce sont avant tout les considérations déontologiques qui déterminent leurs comportements. * * * LISTE DES RECOMMANDATIONS Orienter la politique tarifaire vers la réduction des distorsions d’offre et d’accès aux soins Fixer le prix des actes de façon à mieux lier activité et revenu 1 2 3 4 5 Transformer l’observatoire de la CCAM en un comité indépendant chargé de l’actualisation régulière de la classification Supprimer les modificateurs tarifaires contraires à l’objectif de neutralité de la CCAM Renforcer le mécanisme de décote des actes techniques en série Renoncer à fonder le prix des actes cliniques par une CCAM ad hoc Ecarter à court terme la mise en place des systèmes d’enveloppe fermée, de plafonnement individuel des honoraires et de droits de tirage Réguler les dépassements d’honoraires pour préserver l’égalité d’accès aux soins 6 7 8 Inciter la profession à utiliser les outils de contrôle et de transparence tarifaire Ouvrir le secteur optionnel aux seuls praticiens des spécialités de bloc pour une durée limitée et sous la forme d’une expérimentation Donner aux ARS la possibilité de limiter temporairement l’accès au secteur 2 dans les zones où l’offre à tarif opposable est insuffisante Diversifier les modes de rémunération pour favoriser l’adaptation de la médecine de premier recours aux nouveaux enjeux de notre système de santé Adapter le système de rémunération pour favoriser la coordination et la coopération des professionnels de santé 9 10 11 12 13 Mettre en place un forfait de coordination pour les structures de groupe et les réseaux de médecins libéraux Expérimenter un dispositif incitant à la coopération entre professionnels de santé dans le cadre de l’exercice collectif Expérimenter le partage de la rémunération d’un acte entre différents professionnels de santé Conditionner le versement du forfait ALD à la rédaction effective de protocoles de soins par le médecin Créer un forfait à la pathologie partagé par l’ensemble des professionnels de santé impliqués dans le suivi de certains patients et se substituant au paiement à l’acte Rémunérer la participation des médecins aux enjeux de santé publique 14 15 16 17 Prévoir une montée en charge du CAPI, après son évaluation Créer un Contrat d’amélioration des pratiques en exercice groupé (CAPEG) pour les professionnels regroupés, sur le modèle du CAPI Compléter et renforcer le contrat santé solidarité Etudier la faisabilité, à terme, d’un conventionnement conditionné