Réémergence des cas de coqueluche déclarés

RMC 2015-1- article de synthèse
La coqueluche : recrudescence,
situation en Wallonie et prise en charge
Véronique Zinnen
Stéphanie Jacquinet
Carole Schirvel
Cellule de surveillance des maladies infectieuses, Direction Générale de la
Santé, Fédération Wallonie-Bruxelles/Région Wallonne
Contact
[email protected]
070/246046
Introduction
« Bordetella Pertussis », bactérie coccobacille à Gram
négatif, est responsable de la coqueluche et son réservoir est
strictement humain.
Les mécanismes physiopathologiques de cette infection
comportent deux phases qui sont importantes à distinguer car
chacune va déterminer la méthode diagnostique, la contagiosité
et le traitement :
La phase de colonisation : où Bordetella pertussis s'installe au
niveau de la trachée ou des bronches et se fixe sur les cellules trachéales ciliées. Durant cette phase
de contagiosité où la bactérie peut être décelée localement, la gravité et la durée de la maladie
peuvent être réduites par un traitement précoce.
La phase toxémique : le germe se multiplie à l'extérieur des tissus et synthétise des toxines
(Pertussis Toxin) qui détruisent des cellules ciliées et qui agissent également au niveau systémique
entrainant une augmentation des lymphocytes. Au cours de cette phase, l’infection à B. pertussis
devient difficilement contrôlable par des agents antimicrobiens.
La maladie était et reste un problème de santé public majeur :
•
•
•
•
La maladie reste très dangereuse pour les nourrissons.
La recrudescence amorcée depuis deux à trois décennies se poursuit
et n’épargne pas la Belgique et ce, malgré une bonne couverture
vaccinale.
Très contagieuse : un contact fugace avec un malade peut suffire. 1
cas primaire peut être responsable de 15 à 17 cas secondaires
(Heininger 2012).
Maladie à déclaration obligatoire dès suspicion.
1
Clinique, morbidité et complications
•
•
L’incubation dure en moyenne 7 jours (5-21 jours).
La contagiosité lors de l’évolution naturelle de la maladie est maximale durant la phase
catarrhale (durée 1 à 2 semaines). Elle débute quelques jours avant cette phase et décroît après
celle-ci, pour persister environ 21 jours. La contagiosité en cas de traitement antibiotique
approprié s’arrête après 3 à 5 jours.
Les symptômes
La toux prolongée est le symptôme majeur. Cela peut aller de quintes de toux épuisantes, suivies
d’une inspiration sifflante, chant du coq, vomissement, avec cyanose et apnée chez les nourrissons ou
alors ce sont des formes beaucoup moins spectaculaire (pauci ou asymptomatique).
"Pertussis is a chameleon that can present as anything from rhinitis and
unspecific mild cough to classical textbook presentation… Can last
between a few days to several weeks or even months" (Heininger 2012)
La morbidité et les complications
La morbidité est sous-estimée et est très peu évaluée en Belgique.
Il est généralement admis que les taux les plus élevés de complications, d’hospitalisation et de décès
liés à la coqueluche se rencontrent chez les nourrissons non vaccinés ou n’ayant pas encore
complété leurs trois premières doses de vaccin.
• L’hospitalisation :
– Concerne, selon le rapport européen de 2010, 9% de tous les cas de coqueluche et 35%
des enfants. Les patients plus âgés seraient également plus souvent hospitalisés, en
fonction des études, cela concernerait 5 à 12% des plus de 50 ans.
– Est une cause importante d’admission en Unité de Soins Intenifs pour problèmes
respiratoires chez les nourrissons.
• La nature même des symptômes est gênante, longue et invalidante
pour les patients et interfère avec leur sommeil et leurs activités. Une
étude canadienne a montré que la durée moyenne de la toux était de
10 à 12 semaines (De Serres et al 2000).
• Si la coqueluche peut exacerber la symptomatologie chez des
patients atteints de maladies respiratoires chroniques, elle peut aussi
entrainer de nombreuses complications chez les adultes et les
adolescents. Une étude canadienne qui a suivi plusieurs centaines
de cas a démontré que 28% d’adultes et 16 % d’adolescents avaient
développé des complications (pneumonie, incontinence urinaire,
sinusite, fracture de côte, perte de connaissance (De Serres et al 2000). Des AVC sont aussi
rapportés chez personnes âgées (Cherry 2010).
• Le délai pour faire le diagnostic est important, l’étude canadienne démontre que seuls 58% des
cas étaient diagnostiqués durant la première visite, 27% durant la seconde, 10% à la troisième et
5% après 4 visites ou plus (De Serres et al 2000).
• L’impact économique est également important, une étude aux USA a estimé que le coût par
épisode infectieux allait de 2.000 à 14.000 $ (McGuiness et al 2013).
• La maladie affecte également l’entourage familial qui doit notamment veiller durant de
nombreuses nuits leurs enfants malades ce qui augmente davantage le coût socio-économique.
La mortalité
Black et al rapportent qu’au niveau mondial, environ 195.000 enfants de moins de 5 ans sont morts à
cause de la coqueluche en 2008 ce qui représentait 2% de tous les décès (Black et al 2010). La
létalité est communément évaluée entre 0,2 à 1% mais dans les pays en développement, elle atteint
environ 4% (Lavine et al 2010, Chiappini et al 2013, WHO 2010). Il est généralement admis qu’environ
2
90% des décès liés à la coqueluche concernent les nourrissons de moins de 6 mois et ils surviennent
davantage encore chez les moins de 2 mois (Chiappini et al 2013, Celentano et al 2005, Zepp et al
2011).
Diagnostic
S’il est reconnu que les présentations atypiques sont en augmentation, la toux persistante est
souvent le seul signe qui pourrait suggérer le diagnostic.
La PCR est un examen rapide et très sensible s’il est réalisé moins de 3 semaines après le début
de l'infection. La sérologie détermine le titre des anticorps IgG dirigés contre la toxine pertussique et
est utile comme aide au diagnostic lorsque la suspicion de coqueluche n'a pas été immédiate et par
conséquent que les prélèvements ont été faits au-delà du délai de 3 semaines, ce qui est fréquent
dans les cas d'infection chez les adultes où les symptômes sont peu typiques.
CHOIX DU
TEST
Début des
symptômes
Moins de 3
semaines
3 semaines
ou plus
PCR
Sérologie
Epidémiologie
Réémergence globale
La coqueluche reste endémique au niveau mondial avec 40 millions cas/an (WHO 2011). L’incidence
avait diminué drastiquement après l’introduction de la vaccination (1950 & 60). Depuis les années 80
(USA) et 90 & 2000 (Europe), une importante recrudescence de la maladie est enregistrée malgré une
bonne couverture vaccinale dans les pays concernés.
Réémergence en Belgique/Wallonie
Elle est confirmée depuis 1997 avec deux premiers pics épidémiques, en 2007 et 2012 ; mais
2013, le nombre de cas en Wallonie bat un nouveau record : 409 cas notifiés, soit un taux
déclaration de 11,5 nouveaux cas/100.000 habitants pour 112 cas en 2012 avec un taux
3,2/100.000. Par comparaison, l’incidence moyenne rapportée en Europe en 2011 était
4,9/100.000. Aucun décès n’a été rapporté en 2013 (pour 3 décès en 2011 et deux en 2012).
en
de
de
de
Nombre de cas et taux de déclaration
Le nombre de cas déclarés en Wallonie est en nette augmentation. Malgré cette augmentation
importante qui est due en partie à une nette amélioration de la déclaration et du système de
surveillance, par rapport à 2012, une sous estimation de l’incidence reste probablement d’actualité en
Belgique. Une des raisons de non reportage, est le sous-diagnostic ou le diagnostic tardif des cas.
Pourtant, différentes études rapportent que 13 à 33% d’adultes avec une toux prolongée sont atteints
de coqueluche (WHO 2010, Zepp et al, Lancet 2011, Cherry, Cl Infect Dis 2010).
3
Les autres raisons de l’augmentation des cas qui sont généralement mentionnées sont :
• La baisse de l’immunité.
• De meilleurs tests diagnostics.
• Une sensibilisation des médecins.
• La circulation du pathogène dans la population : une étude réalisée en Belgique en 2012 chez des
personnes âgées de 20 à 39 ans a révélé que 4% avaient les signes d’une infection contractée
dans les deux dernières années et que 4% avaient des anticorps reflétant la présence d’une
infection aigue ; ces résultats mettent donc en évidence la présence d'un réservoir de Bordetella
pertussis dans la population «saine» belge adulte (K.Huygen et al 2014).
Cas déclarés de coqueluche par âge
En 2013, un cas de coqueluche sur 5 concerne un enfant de moins de 5 ans en Wallonie. Parmi les
enfants de moins d’un an, 76% ont moins de 6 mois.
Age (ans)
<1
1-4
5 - 14
15 - 24
24 - 44
45 - 64
 5
Total
Fréquence Pourcentage % cumulés
51
32
81
38
89
82
29
402*
12,7%
8,0%
20,2%
9,5%
22,1%
20,4%
7,2%
100,0%
12,7%
20,7%
40,8%
50,3%
72,4%
92,8%
100,0%
100,0%
En ramenant le nombre de cas à la population de chaque tranche d’âge, le nombre de nouveaux cas
pour 100.000 est nettement supérieur pour les enfants de moins de 5 ans. Si on ne prend que la
catégorie d’enfants de moins d’un an, le taux de déclaration s’élève à 129 nouveaux cas pour 100.000
et ce chiffre est cohérent avec un phénomène épidémique. En Belgique, la moyenne d’âge des cas
a augmenté avec le temps, elle était de 10 ans en 1990 et de 34 ans en 2009 (Vincent et al 2011).
Taux de déclaration de cas de coqueluche par classe d'âge en
Wallonie en 2013
45,0
40,1
40,0
35,0
Nbre cas/100.000
30,0
25,0
19,2
20,0
15,0
9,7
10,0
8,6
8,5
4,8
5,0
≥≥ ≥65
0,0
0-4
5 - 14
15 - 24
25 - 44
45 - 64
≥ 65
Classe d'âge (an)
4
Hospitalisation
Sur l’ensemble des cas, 13,6% ont été hospitalisés et chez les moins d’un an c’est 81%.
Classification diagnostique des cas
13% étaient des cas probables (diagnostiqués par la clinique avec lien épidémiologique) et 87%
étaient des cas confirmés par le laboratoire (56% par sérologie et 31% par PCR). En fait la méthode
diagnostique diffère par classe d’âge : la confirmation par laboratoire se fait dans plus de 95% des cas
chez les moins d’un an et essentiellement par PCR. Puis la tendance commence à s’inverser et c’est
la sérologie qui prédomine alors chez les adultes.
Cas de coqueluche déclarés en 2013 et statut vaccinal
Parmi l’ensemble des cas, 49% étaient vaccinés (nombre de doses inconnu), 33% ne l’étaient pas et
18% ne connaissaient pas leur statut vaccinal. Pour les enfants de ≥ 2 mois à < 5 ans, on constate
que 45% n’ont reçu aucune dose vaccinale.
Statut vaccinal par tranche d'âge (n = 258)
100%
90%
80%
70%
60%
Inconnu
Oui
Non
50%
40%
30%
20%
10%
0%
>2 - 4 mois
(n=4)
5 mois - < 12
mois (n=14)
1 - 4 (n=22)
5 - 14 (n=61) 15 - 24 (n=24) 24 - 44 (n=55) 45 - 64 (n=56) ≥65 (n=22)
Et en 2014…
ème
A la fin du 3
trimestre2014, il y avait déjà 675 cas notifiés.
Groupes à risque de développer des formes graves
•
•
•
•
Les nourrissons mal vaccinés ou non vaccinés (en particulier, ceux de 0 à 15 mois n’ayant pas
reçu les 3 premières doses et ceux de 15 à 24 mois n’ayant pas reçu 4 doses).
Les sujets atteints de pathologies cardiaques ou pulmonaires chroniques.
Les sujets immunodéprimés.
En cas de Grossesse :
– Il n’y a pas de morbidité accrue, pas de transmission intra-utérine et pas de risque
particulier sauf en début de grossesse (induction de contractions par la toux et possibilité
de fausses-couches sur ces contractions).
– En fin de grossesse, il y a un risque de transmission au nouveau-né après la naissance (à
ème
partir de la 30
semaine et jusqu'à la fin de la grossesse, il convient d’éviter le retour
dans la collectivité où des cas ont été déclarés ou suspectés).
5
Immunité
Il n’existe pas encore de consensus sur la durée de l’immunité (naturelle et post-vaccinale) mais
globalement différentes études démontrent sa diminution, voire sa disparition après 5 à 10 ans avec
des différences individuelles (WHO 2010, Stalens 2013, Wearing et Rohani 2009, Chiappini et al
2013, Cherry 2010).
La Couverture vaccinale en Belgique en 2012 (Miermans et al 2012) était de 98% pour les 3
premières doses, 90% pour 4 doses et 79% pour 5 doses.
Il faut deux doses minimum pour réduire incidence mais les résultats sont meilleurs avec 3 doses
(WHO 2010, Hallander et Gustafsson 2009).
Prise en charge
Traitement
Les antibiotiques modifient très peu l’évolution de la coqueluche sauf s’ils sont donnés durant la
phase catarrhale. Le traitement par antibiotique doit être envisagé si le patient à des
symptômes depuis moins de 3 semaines. Après un traitement de 5 jours le B. pertussis est, dans la
majorité des cas, éliminé des voies respiratoires du patient.
Les nourrissons de moins de 3 mois atteints de coqueluche doivent être hospitalisés pour
surveillance.
Les antibiotiques proposés en première intention sont (BAPCO édition 2012) :
• Azithromycine : avec une dose de 500 mg/jour chez l’adulte et de 10 mg/kg jour chez l’enfant en
1 prise pendant 3jours.
• Clarithromycine : avec une dose de 500-1000 mg/jour et de 20 mg/kg jour chez l’enfant en 2
prises pendant 7 jours.
Isolement – éviction
La mise en isolement est nécessaire s’il s’agit d’un cas hospitalier.
En milieu scolaire, les malades (en phase contagieuse) seront évincés de l’école durant 5 jours à
compter du début d’un traitement antibiotique approprié. En cas de refus du traitement, ils seront
évincés jusqu’à 3 semaines après le début des symptômes (cf. arrêté PSE 2011).
Les patients dont l’activité professionnelle les amène à entrer en contact avec des nourrissons
non-vaccinés ou mal vaccinés, des personnes immunodéprimées ou des personnes atteintes de
pathologies cardio-respiratoires chroniques seront évincés pendant 5 jours s’ils sont sous
antibiothérapie appropriée ou pendant 3 semaines, s’ils ne sont pas traités par antibiotiques.
Pour l’entourage (post-exposition)
En cas de coqueluche confirmée par PCR ou si la toux a moins de 3 semaines, une
antibioprophylaxie doit être recommandée et proposée aux personnes à risque de développer une
forme grave de l’entourage du cas. Sinon, une surveillance active de l’entourage devra permettre un
traitement précoce en cas d’apparition des symptômes.
En dehors de l’entourage proche, ces recommandations seront appliquées en milieu scolaire, en
milieu d’accueil de la petite enfance, en milieu hospitalier (service de néonatologie, pédiatrie,
gynécologie, maternité, oncologie, hématologie) et dans tout milieu collectif concernant des personnes
à risque de présenter des formes graves de coqueluche.
En cas de coqueluche présentant des symptômes depuis plus de trois semaines, confirmée ou
non par sérologie, il n’y a pas lieu de recommander systématiquement une antibioprophylaxie mais
une surveillance active de l’entourage est nécessaire et un traitement précoce doit être mis en place
dès l’apparition de symptômes suspects.
Vaccination
•
De base : 4 doses à 2, 3 ,4 et 15 mois (hexavalent DTPa-IPV-HibVHB).
6
•
•
Rappels :
– Entre 5-7 ans (trétavalent DTPa-IPV).
– 14-16 ans (trivalent dTpa – boostrix).
Recommandations actuelles pour les adultes quel que soient les antécédents :
– Vaccination « cocoon » : pour tous ceux qui sont ou vont être en contact avec des
nourrissons (parents, grands parents, personnel soignant et de collectivité (remboursée
pour les parents ou futurs parents).
– Vaccination chez la femme enceinte : entre la 24ème et la 32ème semaine même si
elle a déjà reçu une vaccination avant; sinon le plus rapidement possible après
l’accouchement et cela pour chaque grossesse (Avis du Conseil Supérieur de la Santé
2013).
Conclusions & recommandations
La réémergence de la coqueluche en région wallonne se confirme et les cas continuent d’augmenter.
Le taux de déclaration est particulièrement élevé chez les enfants de moins de 12 mois. Même si
aucun décès n’est signalé en 2013, il ne faut pas occulter l’importante morbidité avec l’hospitalisation
en unité de soins spécialisés qui est associée à la coqueluche, en particulier chez les enfants de
moins d’un an. D’autre part, la morbidité et le coût socio-économique pour les autres catégories de
personnes affectées par la maladie n’est pas non plus négligeable.
Outre l’importance de mettre l’accent et les priorités pour prévenir les infections plus graves chez les
jeunes enfants, il est important de prendre en considération l’existence d’importants réservoirs
notamment chez les adolescents et les adultes qui constituent une source de transmission pour les
nourrissons. Il est donc essentiel de renforcer et de sensibiliser le monde médical pour l’application
des nouvelles recommandations vaccinales. Celles-ci concernent l'ajout de doses de rappel pour
les adolescents et pour des sous-groupes spécifiques qui sont à risque de transmettre l'infection aux
nourrissons, c'est à dire, femmes enceintes, nouveaux pères, grands parents, le personnel soignant et
le personnel des milieux d’accueil. De plus, davantage de ressources devraient être investies dans
l'éducation des prestataires de santé publique et de la population quant aux avantages de la
vaccination.
D’autre part, des moyens doivent être disponibles pour qu’une surveillance attentive soit encouragée
et poursuivie. Il est essentiel d’évaluer l’évolution de la charge de morbidité due à cette maladie
et de mesurer les effets de la vaccination. Il est, en effet, crucial, puisqu’on manque de données
empiriques, que l’on évalue davantage l’impact des stratégies de vaccination élargies sur l'incidence
de la coqueluche et que l’on clarifie le rapport coût-efficacité pour mieux orienter les politiques de
santé et définir les priorités.
Pour finir, le développement de nouveaux vaccins anticoquelucheux hautement immunogènes et
efficaces devrait continuer d'être un objectif prioritaire pour un meilleur contrôle de la coqueluche.
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