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Imagerie de l’instabilité
gléno-humérale
J FAIK OUAHAB, N MOATASSIM BILLAH, S BELKACEM, M EDDERAI,
S AKJOUJ, S CHAOUIR .
Service d’Imagerie Médicale Hôpital militaire d’Instruction Mohamed VRABAT - MAROC
Introduction

L’instabilité gléno-humérale traduit une perte de contact partielle (subluxation )
ou complète (luxation ) entre la tête humérale et la cavité glénoïde

En fonction du sens de déplacement de la tête humérale on distingue:
◦ L’instabilité antérieure : la plus fréquente (98%)
◦ L’instabilité postérieure
◦ L’instabilité multidirectionnelle

La radiographie standard est l'examen à réaliser en première intention devant
une épaule douloureuse ou instable (associé à la clinique, elle est généralement
suffisante pour poser le diagnostic)

L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques les plus
performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la
gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.
Objectifs

Connaitre les différents éléments de la stabilité glénohumérale et leurs principales variantes.

Différencier en fonction du déplacement de la tête
humérale: L’instabilité antérieure, postérieure et
multidirectionnelle

Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une
instabilité gléno-humérale
Eléments de la stabilité
gléno-humérale

Facteurs statiques:
–
Cavité glénoïdale
–
Labrum glénoïdal
–
Capsule articulaire

Facteurs dynamiques :
–
Ligaments gléno-huméraux
–
Ligament coraco-huméral
–
Muscles de la coiffe des rotateurs
Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine
Eléments de la stabilité
gléno-humérale

cavité glénoïdale

Concave , s’articule avec la tête
humérale sphérique

Peu profonde , rétroversée favorise
l’instabilité gléno-humérale
F Miroux ,P Moysan ,O SilbermannHoffman, A Thivet ,B Frot ,R Benacerraf .
Anatomie radiologique de l'épaule . EMC 30360-A-10
Eléments de la stabilité
gléno-humérale

Capsule articulaire
On distingue :
 La capsule articulaire antérieure:

Solide et épaisse , présentant une
insertion glénoïdale variable
 La capsule articulaire postérieure :

Fine et fragile, s’insère directement sur
le labrum postérieur
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R
Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Eléments de la stabilité glénohumérale

ligaments gléno-huméraux

Au nombre de 3 et forment un Z

Correspondent à des épaississements focaux de la capsule
articulaire
Frank H .Netter ,MD .Atlas d’anatomie humaine
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet
,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule
.EMC 30-360-A-10
Eléments de la stabilité glénohumérale
Ligament gléno-huméral supérieur
 Insertion proximale :
– Distincte au niveau du labrum glénoïdal
antéro-supérieur à 1H
– Commune avec le tendon du chef long du
muscle biceps brachial ou avec le ligament glénohuméral moyen
 Insertion distale: Tubercule mineur
 Normalement fin mais peut être épais, en forme de
corde ou absent
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
Ligament gléno-huméral moyen
 Insertion proximale :
– Distincte au niveau du labrum glénoïdal
antéro-supérieur à 2H
– Commune avec le ligament gléno-huméral
supérieur ou inférieur
 Chemine à la face profonde du tendon subscapulaire
 Insertion distale :
– Tubercule mineur
– Capsule articulaire
 Normalement fin ,parfois en forme de corde , ou
dédoublé à son insertion proximale ou absent
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
Ligament gléno-huméral inférieur
 Insertion proximale :
– Faisceau antérieur: labrum glénoïdal
antéro-supérieur de 2 à 4 h
– Faisceau postérieur: labrum glénoïdal
postéro- inférieur de 7h à 9 h
 Insertion distale: col chirurgical de l’humérus
 Normalement faisceau antérieur plus épais que
le faisceau postérieur parfois l’inverse
• Facteur de stabilité antérieure et postérieure
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Eléments de la stabilité
gléno-humérale

Labrum glénoïdal

Structure
fibro-cartilagineuse
qui
s’insère sur le pourtour de la cavité
glénoïdale

Stabilise l’articulation gléno-humérale
en donnant insertion aux ligaments
gléno-huméraux
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A Thivet ,B Frot ,R
Benacerraf . Anatomie radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
Labrum glénoïdal antérieur
 Forme: Triangulaire , arrondie , aplatie
 Bord libre: Frangé, indenté
 Taille: Petite, absente
• Foramen sous labral:
– Absence d’adhérence du labrum antérosupérieur au rebord glénoïdal
– +/- LGHM en forme de corde
• Complexe de Buford
– Absence de labrum antéro-supérieur
– LGHM en forme de corde
– Insertion du LGHM sur le labrum supérieur
F Miroux ,P Moysan ,O Silbermann-Hoffman ,A
Thivet ,B Frot ,R Benacerraf . Anatomie
radiologique de l'épaule .EMC 30-360-A-10
Eléments de la stabilité
gléno-humérale
Labrum glénoidal postérieur
 Forme : Triangulaire, arrondie, aplatie
 Absent peut être absent
Moyens d’exploration
Radiographies standards

Examen de 1ère intention

Clichés de face 3 rotations

Profils glénoïdiens comparatifs

Bilan des séquelles osseuses
Moyens d’exploration
Arthroscanner

Examen de référence

1er temps: arthrographie classique

2éme temps: 2 acquisitions hélicoïdales millimétriques en rotation
latérale et médiale

Reconstructions dans le plan transversal, frontal oblique (parallèle à
l’axe de la scapula et sagittal oblique (perpendiculaire à l’axe de la
scapula)

Bilan lésionnel exhaustif :
– Lésions osseuses
– Lésions du labrum
– Lésions capsulo-ligamentaires
– Lésions cartilagineuses
– Corps étrangers intra-articulaires
Moyens d’exploration
Arthro-IRM

Antenne dédiée

3 Plans: Transversal (labrum), frontal oblique et sagittal
oblique (structures capsulo-ligamentaires ).
•
FSE T2 (rapides, avec saturation de graisse)
•
Densité protonique avec saturation de graisse
•
Spin-écho T1 avec suppression de signal de graisse
•
+/- coupes en position ABER (abduction , rotation
externe)

Bilan des lésions du labrum et capsulo-ligamentaires
Instabilité antéro-inférieure

La plus fréquente

Isolée chez l’adulte jeune, associée à une lésion de la coiffe des
rotateurs chez l’adulte plus âgé

Mécanisme: abduction, extension et rotation externe

Elle est due soit:
– Traumatismes: lésion aigue ou microtraumatismes répétés
– Causes congénitales: dysplasie glénoïdienne, laxité capsuloligamentaire, attachement trop médial de la capsule antérieure

Le diagnostic est clinique

Le cliché de face confirme le diagnostic et recherche les lésions
associées. Fig 1
Fig 1: Rx de l’épaule gauche de face montrant une
luxation antéro-interne sous coracoïdienne
Instabilité antéro-inférieure

Lésions associées :
 Osseuses
Encoche de Hill Sachs ou encoche de Malgaine
: Fig 2
–
Fracture impaction de la partie postéro-supéro-latérale de la tête
humérale
–
Le cliché de face en rotation interne :
• Incidence idéale pour étudier la partie postéro-supérieure de la tête
humérale.
• Méplat focal ou défect osseux de la tête humérale +/- condensation
osseuse (impaction trabéculaire)
Fig 2: Rx de l’épaule droite de face
objectivant une encoche de Malgaine
Instabilité antéro-inférieure
 Lésions associées :
 osseuses
Lésion de BANKART osseuse :

Fracture du rebord glénoïdal antéro-inférieur. fig 3

Rx :
 Cliché de face: Visible, si elle intéresse la partie toute inferieure de la
glène. Le plus souvent, elle siège plus haut, et n’est visible que sur les
clichés de profil ou sur le cliché de Garth.
 Profil glénoïdal: Fracture ou aspect émoussé du rebord glénoïdal
antéro-inférieur

TDM: Montre moins bien les abrasions simples du rebord glénoïdien
antéro-inferieur que les clichés standards. Il est donc inutile de réaliser un
scanner dans le seul but de préciser ces lésions osseuses.

Arthroscanner : Fracture, irrégularité ou défect du rebord glénoïdal
antéro-inférieur
Fig 3 : Rx de l’épaule droite de face objectivant
une avulsion du rebord glénoïdien inferieur
Fig 4 : RX de l’épaule de face (a) et de profil (b) :
Emoussement du rebord glénoïdien inferieur
emoussé
a
b
Fig 5: Lésions osseuses
antéro-interne
associée
trochantérienne
associées: Luxation
à
une
fracture
Fig 6: Fracture complexe de l’extrémité supérieure
de l’humerus associée à une luxation antérointerne
Instabilité antéro-inférieure


Lésions associées :
Lésions du labrum : Fig 7,8
La lésion de Bankart fibreuse :
Arrachement du :
–
Labrum antéro-inferieur: Amputation, fissuration, désinsertion
(arthro-scanner)
–
La capsule
–
Complexe ligamentaire gléno-huméral inférieur
–
Périoste adjacent.
Fig 7: a. Arthroscanner : Avulsion du bourrelet glénoïdien
antérieur (flèche). b. IRM coupe axial T2 chez le même
patient: Foyer en hypersignal du bourrelet antéro-inferieur
(flèche)
(a)
(b)
Fig 8: Arthroscanner en coupe axiale: Luxation
récidivante / Abrasion du bourrelet glénoïdien antérieur
Instabilité antéro-inférieure
 Lésions associées :

Lésions du labrum
La lésion de type ALPSA (Anterior Ligamentous Periosteal
Sleeve Avulsion)
–
Lésion de Bankart ( médialisée) , déplacée en bas et en dedans
au contact du col de la scapula
–
Périoste intact
Instabilité antéro-inférieure

Lésions associées :
 Lésions du labrum
La lésion de PERTHES
– Lésion de BANKART non déplacée : Fig 9
– Avulsion glénoïdal du complexe labro-capsuloligamentaire inférieur
– Périoste intact
– Diagnostic difficile, nécessite la position ABER (abduction ,
rotation externe)
Fig 9: Coupe IRM axiale en pondération T2 EG:
Fracture de Bancart (flèche)
Instabilité antéro-inférieure
 Lésions associées :

Lésions du labrum
La lésion de type GLAD (gleno labral articular disruption)
– Résulte de l’impaction de la tête humérale contre la
glène
– Associe une fissuration superficielle du labrum antéroinferieur à une lésion cartilagineuse du rebord
glénoïdal anteroinferieur.
Instabilité antéro-inférieure
 Lésions associées :

Lésions capsulo-ligamentaires

Rupture capsulaire

Lésion ligamentaire en plein corps du faisceau antérieur du LGHI

Lésion HAGL (Humeral Avulsion of the Gleno humeral ligaments
– Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI

Lésion BHAGL « Bony HAGL ».
– Avulsion humérale du faisceau antérieur du LGHI
– Avulsion osseuse du cortex médial du col huméral
Instabilité antéro-inférieure
Traitement
 Traitement
orthopédique
 Traitement chirurgical:
 Intervention de Latarjet: Butée osseuse
 Intervention de Patte : Butée osseuse associée à une suture
du ligament acromio-coracoïdien à la face externe de la
capsule
 Réduction sous anesthésie générale
 Ostéosynthèse des fractures
Fig 10 : Cliché de contrôle postopératoire, après
intervention pour instabilité antérieure: Butée osseuse
SLAP
(Superior Labrum Anterior Posterior lesion)

Déchirure isolée du labrum supérieur en regard de l'insertion du
tendon du long biceps

Patients entre 20 et 30 ans, de sexe masculin

Sport de lancer : (base-ball, handball, volley, tennis...) ou
comportant un armé contré (sport de combat, gymnastique,
rameurs …. )

Clinique non spécifique.

Diagnostic difficile en imagerie
SLAP
(Superior Labrum Anterior Posterior lesion)
Classification

Type I : Irrégularité ou flaque de produit de contraste dans le labrum
sans extension dans le tendon du long biceps (TLB)

Type II : Séparation complète du bourrelet et de l'insertion du TLB .

Type III : Bourrelet détaché en anse de seau. Respect de l'insertion du
TLB .

Type IV : Lésion du bourrelet et lésion du TLB

Type V : Association d'une SLAP II et d'une lésion antéro-inferieure de
Bankart.
SLAP
(Superior Labrum Anterior Posterior lesion)
Schémas des 4 types de SLAP selon Snyder.
A: SLAP I. B: SLAP II. C: SLAP III. D:SLAP IV
SLAP
(Superior Labrum Anterior Posterior lesion)
Classification

Type VI : Rupture de l'anse de seau d'une SLAP III créant une languette.

Type VII : Slap II étendue en une rupture longitudinale de l'intervalle
des rotateurs et du LGHM.

Type VIII : Lésion du labrum supérieur avec importante extension
postérieure

Type IX : Avulsion complète ou quasi complète du labrum étendue en
antérieur et en postérieur sur presque toute la circonférence.

Type X : Lésion du labrum supérieur avec extension à l'intervalle des
rotateurs et ses structures ligamentaires comme le ligament glénohuméral supérieur .
L’instabilité gléno-humérale postérieure

Rare : 2 à 4% des instabilité de l’épaule

Survenant lors des mouvements combinés d'abduction, de rotation
externe et d'extension du bras

Sportifs de lancer (base-ball, volleyball, hand-ball, tennis)

Douleur postérieure de l‘épaule dominante, typiquement lors du
geste de l'armer du bras

On distingue l’instabilité gléno-humérale statique et dynamique
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Luxation postérieure

Mécanisme traumatique direct avec impact antéro-postérieur sur
une épaule en adduction rotation médiale

Mécanisme traumatique indirect par le biais de violentes
contractions musculaires: Crises convulsives généralisées ou
électrocution

Lésions associées: Similaires à la luxation antérieure
Fig 11: Rx de l’épaule gauche de face
montrant une luxation postérieure
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Luxation postérieure

Lésions associées
Encoche de MC Laughlin :
–
Fracture-impaction de la partie antéro-supéro-médiale de la tête
humérale
Reverse BANKART lésion :
–
Association d’une lésion de MC Laughlin à une lésion du labrum
postérieur
Lésion de Bennet :
–
Ossification postérieure curviligne de siège extra articulaire
résultant d’une avulsion capsulaire postérieure
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Luxation postérieure

Lésions associées
Lésion de POPLSA : posterior labro-capsular periosteal
sleeve avulsion
–
–
–
Avulsion glénoïdale du complexe labro-capsulaire postérieur
Lésion ou non du labrum glénoïdal postérieur
Périoste intact
Lésion HAGL postérieur :
– Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGHI
Lésion BHAGL postérieur :
– Avulsion humérale du faisceau postérieur du LGH associé à une
avulsion osseuse humérale
L’instabilité gléno-humérale postérieure
dynamique
Subluxation postérieure récidivante
2 formes :

Traumatique :
–
Traumatisme initial
–
Associée à des lésions capsulo-labrales postérieures

Atraumatique :
–
Fragilisation de la capsule articulaire postérieure
–
Distension du plan capsulo-ligamentaire
–
Hypoplasie du rebord glénoïdal postéro-inférieur
–
Rétroversion accrue de la glène
–
Hyperlaxité capsulo-ligamentaire postérieure
L’instabilité gléno-humérale postérieure
statique
Dysplasie glénoïdale


Absence de développement constitutionnel des parties inférieure
et /ou postérieure de la glène
Primitive ou secondaire à une paralysie obstétricale du plexus
brachial

RX :
–
Hypoplasie du col de la scapula
–
Aplatissement et irrégularités de la glène
–
Pseudo-élargissement de la partie inférieure de l’interligne glénohumérale
–
Subluxation postérieure de la tête humérale
L’instabilité gléno-humérale postérieure
statique
Subluxation postérieure arthrogène

Subluxation postérieure permanente de la tête humérale,
secondairement responsable d’une arthrose postérieure puis
globale

Rx :
–
Subluxation postérieure de la tête humérale
–
Augmentation de la rétroversion glénoïdale
–
Omarthrose
L’instabilité gléno-humérale miltidirectionnelle

Résulte d’une hyperlaxité ligamentaire et capsulaire
constitutionnelle

Bilatérale

Souvent contexte de syndrome d’Ehler-Danlos ou de Marfan

Souvent sujet jeune sportif

Imagerie :
– Dysplasie rétroversante de la glène
– Parfois, épisode d’instabilité unidirectionnelle
Conclusion

L'instabilité gléno-humerale est une pathologie complexe.

Plusieurs types de lésions peuvent lui être associées :
osseuses, labrales et capsulo-ligamentaires .

Le diagnostic est le plus souvent clinique

Le bilan radiographique standard est suffisant pour
l’évaluation osseuse

L’arthro-scanner et l’arthro-IRM permettent :
 D’affirmer
le diagnostic.
 Un bilan précis des lésions associées.
 D’évaluer l’étendue et la gravité des lésions.
Références
1.
Bernageau J,Patte D ,Debeyre J ,Ferrane J .Value of the glenoid profil in recurrent luxations of the
shoulder.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1976; 62:142-147
2.
Cotten.A,Boutryn.N,Demondion.X : Imagerie musculosquelettique : Pathologies locororégionales P 51 - 83
3.
H.GUERINI ,M. OUAKNINE , L .MEZITI,E .PESSIS ,A. MINOUI , G. MORVAN, E; PLUOT, D.GODEFROY , A
FEYDY , A CHEVROT , JL DRAPE. Imagerie de I'instabilité gléno-huméraleantéro-inferieure et des SLAP .JFR
2009/EPU N°41
4.
Kwak SM,Brown RR,Resnick D,Trudell D,Applegate Gr,Haghighi P,Anatomy,anatomic variations ,and
pathology of the 11 –to 3-o clock position of the glenoid labrum.AJR 1998;171;235-238
5.
Ly JQ,Beall DP ,Sanders TG .MR imaging of glenohumeral instability .AJR 2003 ; 181 :231-213
6.
Palmer WE ,Brown JH ,Rosenthal DJ, Labral ligamentous complex of the shoulder:evaluation with MR
arthrography Radiology 1994;190:645-651
7.
Simons P ,Joekes E ,Nelissen RGHH,Bloem JL.Posterior labrocapsular periosteal sleeve avulsion
complicating locked posterior shoulder dislocation. Skeletal Radiol 1998; 27:588-590
8.
Snyder SJ ,Karzel RP,Del PizzoW ,Ferkel RD,Friedman MJ ,SLAP lesions of the shoulder ,Arthroscopy 1990 ;
6: 274-279
9.
Steinbach LS . MR imaging of the unstable shoulder . Update course in diagnostic radiology :Monday
November 2004
10.
T TAVERNIER , C LEVIGNE , G WALCH. Imagerie de l'instabilité postérieure et du conflit glénoïdien
postéro-supérieur : JFR2009 / EPU N °41
11.
Walch G ,Nové-Jossérand L, Molé D ,Démembrement de l’épaule instable . L’épaule :une approche
pluridisciplinaire .Gel Getroa ,SAURAMPS ,Momtpellier,2005 , p53-64
12.
Weishaupt D ,Zanetti M ,Nyffeler RW ,Gerber C ,Hodler J .Posterior glenoid rim deficiency in recurrent
posterior shoulder instability .Skeletal Radiol 2000 ;29 : 204 – 210
QCM
Les Radiographies standards dans l’instabilité gléno-humérale
a.
Sont l’examen à réaliser de 1 ère intention
b.
Comprennent un cliché de face et des profils glénoïdiens comparatifs
c.
Permettent un bilan lésionnel osseux précis
d.
Permettent d’étudier les lésions labrales
Les lésions du labrum dans l’instabilité gléno-humérale antéro-inférieure
comprennent :
a.
La lésion de Bankart fibreuse
b.
Lésion de PERTHES
c.
La lésion de type ALPSA
d.
Lésion de POPLSA
Les lésions associées à la luxation postérieure sont :
a.
Encoche de MC Laughlin
b.
Reverse BANKART lésion
c.
Lésion HAGL postérieure
d.
Lésion de Bennet
Imagerie de L’instabilité gléno-humérale
Objectifs pédagogiques
• Connaitre les différents éléments de la stabilité gléno-humérale et leurs principales
variantes.
• Différencier en fonction du déplacement de la tête humérale : l’instabilité antérieure,
postérieure et multidirectionnelle
• Connaître le bilan radiologique à effectuer devant une instabilité gléno-humérale
Messages à retenir
• Le diagnostic d’instabilité gléno-humérale est le plus souvent clinique
• Les radiographies standards précisent les lésions osseuses : lésions de BANKART,
une encoche de Hill Sachs, une avulsion de la partie antéro- inférieure de la glène, une
avulsion humérale du faisceau antérieur du ligament gléno-humérale (HAGL) dans
l’instabilité antérieure et encoche de Mc Laughlin, lésion de Bennet, reverse BANKART
lésion, lésion HAGL postérieure dans l’instabilité postérieure .
• L’arthoscanner et l’arthoIRM évaluent les lésions du labrum glénoidal et lésions du
complexe capsulo-ligamentaire
Résumé
L’imagerie dans les instabilités de l’épaule nécessite une connaissance de l’anatomie et
de la physiopathologie des lésions. Le bilan radiographique standard est suffisant pour
l’évaluation osseuse. L’arthroscanner et l’arthro IRM sont actuellement les techniques
les plus performantes permettant d’affirmer le diagnostic, d’évaluer l’étendue et la
gravité des lésions, et de rechercher les lésions associées.