Vertiges - Site principal

3éme Séminaire de Médecine Générale
d’Esclimont
12 avril 2007
Alain L’Héritier 10 rue Falguiére 75015 Paris
Quelques généralités
• Le symptôme “vertige” se place entre le
3ème et le 10 ème rang des motifs
d’intervention en médecine d’urgence ou
de consultation dans un service d’urgence.
Vaz Garcia, Lisbonne 2001.
• Le vertige se situe après les céphalées et la
fièvre.
• 42% de la population consultera au moins
une fois dans sa vie pour “vertige”.
Vestibular Disorders Association (US) 1995
Quelques généralités
• Le symptôme vertige/déséquilibre
correspond à environ 5% de motif de
consultation chez le M.G (UCB survey, France
2002).
• Le M.G. est le 1er consulté .
• 6% voient l’ORL, 6% le neurologue,
6% le cardiologue.
• Le vertige est trés anxiogène, c’est
toujours une “urgence” pour le patient.
FREQUENCE
Cause du vertige
Fréquence
VPPB
Entre 25% et 35%
Origine centrale
7%
Maladie de Méniere
6%
Névrite vestibulaire
6%
HypoTA ortho
5.6%
syndrome postural phobique
5.6%
Vertige et trauma
3.2%
Vertige et migraine
3%
Hain & Uddin 2003, Toupet 1994, Warner et al, 1992
Les vraies urgences
1 Il existe des signes neurologiques = urgence.
Diplopie, nystagmus central, atteinte des voies
longues, Claude Bernard Horner, fausses routes,
dysphonie.
• Tous ces signes orientent vers une atteinte du tronc
cérébral.
• IRM en urgence.L’hospitalisation en Réa neurochirurgicale peut être nécessaire en urgence.
Étiologies des vraies urgences
• AVC du TC, syndrome de Wallenberg:
homolatéral: V hémiface, IX, X, VIII vestib ,
Synd cérébelleux, Synd de CBH.
controlat hypoesthésie de l’hémicorps dissociée
thermo-algique respectant la face .
Dysautonomie : arythmies cardiaques, variabilité
tensionnelle, apnées (atteinte de la réticulée bulbaire) • Infarctus cérébelleux.
• Plus rare: tumeur (chez l’enfant)ou infection.
Étiologies des vraies urgences
2 Il s ’agit d’un trauma crânien avec
.
hémotympan,une surdité homolatérale ou un
syndrome vestibulaire, on évoque : une
FRACTURE TRANSLABYRINTIQUE.
Contexte de plongée : ACCIDENT
BAROTRAUMATIQUE.
En urgence :audio,
épreuve calorique,
scanner
Chez l’enfant et l’ado toujours être
prudent mieux vaut une IRM en
trop qu’une IRM en moins
•
•
•
•
Le vertige paroxystique bénin de l’enfant.
La migraine
Méniere et vppb sont rares
Avant tout se méfier des tumeurs et de la
SEP chez l’ado et l’adulte jeune.
• Les manifestations H, qu’y a-t-il derrière?
Marion M. 6 ans
astrocytome
kystique
patient consulte pour:
VERTIGES
OU
SENSATIONS VERTIGINEUSES
DESEQUILIBRES
OU
SENSATIONS DE DESEQUILIBRE
Vertige: mot fourre-tout dans le sens commun , précis dans le sens
médical, d ’où des confusions.
L’interrogatoire donne souvent
la clé du diagnostic
• Préciser la durée du vertige, de l’instabilité;
• Première crise ou non.
• Les signes associés: surdité, acouphènes,
céphalées...
• Les signes neurovégétatifs sont souvent au
premier plan ou mis en avant par le patient
et égarent le dg (gastro-ent.,crise foie etc…).
Entendre le mot vertige.
L’examen clinique
• Le patient vous parle de vertiges
=Recherchez un nystagmus +++, des
déviations segmentaires et axiales.
• Examen Neurologique , les paires
crâniennes et les voies longues.
Durée brève:
moins de 30 sec
VERTIGE
VRAI
Souvent positionnel, récidivant.
Durée moyenne:
entre 5min et 5 heures
récurrent
Durée longue:
plusieurs heures
souvent unique
VRAIS VERTIGES DE DUREE BREVE
( moins de 30 sec)
Au lever le matin
mais aussi en se recouchant
et surtout le mot magique « en se retournant
dans mon lit ».
= VERTIGE POSITIONNEL
PAROXYSTIQUE BENIN
Les critéres du VPPB du cscp
1 La manoeuvre de provocation déclenche un
1vertige et 1 nystagmus, de latence brève
(quelques secondes), de durée < 30-40 s.
2 le nystagmus est rotatoire géotropique de
sens antihoraire à droite et horaire à gauche.
3 Inversion du sens du nystagmus au retour
en position assise.
4 Le vertige et le nystagmus sont habituables.
5 La manœuvre thérapeutique déclenche un
vertige et un nystagmus rotatoire agéotrope
de même sens et guéri l’épisode.
Vppb droit: diagnostic
Dix & Hallpike
1
2
3
4
Il n’y a pas médicament pour traiter le vppb;
guérison spontanée ou à l’aide de manœuvres.
Manœuvre
thérapeutique
de Semont
(sans violence)
1
2
Dessin M. Toupet
Nystagmus de position en dehors du
VPPB, avec et sans vertiges.
• Fistule.
• Atteinte du plancher du IV ventricule.
• Arnold-Chiari.
Le diagnostic différentiel principal:
TUMEUR DE LA FOSSE POSTERIEURE.
Durée brève:
moins de 30 sec
Souvent positionnel, récidivant
VRAI
VERTIGE
Durée moyenne:
entre 5min et 5 heures
récurrent
Durée longue:
plus de 3 heures
souvent unique
La maladie de Ménière
• 6 ou 7 % des vertiges, donc beaucoup de
diagnostics abusifs de « Méniere »
• Age moyen de début:40-50 ans.
• Autre Ménière dans la famille:10% (chr 7).
• Rare avant 20 ans (3%).
• Délai entre début des crises et Dg: 3 ans.
• Peut être Monosymptômatique au début.
2ème symptôme moins d’1 an après et triade
complète dans les 5ans.
Ménière
• Bilatéralisation possible et non rare .
• La perte auditive se stabilise au bout de 5 à
10 ans.
• Les crises sont plus fréquentes au début,
puis 3 ou 4 grosses crises par an, puis
surtout une instabilité.
• Catastrophe otolithique de Tumarkin.
• Bilan=Audio, PEA, VNG, PEO.
TRAITEMENT DE LA CRISE
• ANTIVERTIGINEUX VESTIBULOPLEGIQUES:
Tanganil° Agyrax°
• ANTI-EMETIQUES:
Primperan° inj. , suppo.
• Motilium° comp.
comp
Vogalène° suppo
• BENZODIAZEPINE-ANXIOLYTIQUE : Valium°
TRAITEMENT DE FOND
• ANTI-HYDROPS:
•
•
•
Régime peu salé.
Diurétiques: Lasilix°, Diamox° (K+)
Agents osmotiques: Glycérotone°
• COMPENSATION:
•
•
•
•
Bétahistidine: Bétaserc°, Lectil
Extrait de Gingko Biloba Tanakan°
Rééducation vestibulaire
Psychothérapie de soutien
Durée brève:
moins de 30 sec
récidivant
VRAI
VERTIGE
Durée moyenne:
entre 5min et 5 heures
récurrent
Durée longue:
plusieurs heures voire
quelques jours, souvent
unique.
Il s’agit d’un syndrome
vestibulaire aigue,isolé
avec aréflexie calorique
unilatérale = NEVRITE
VESTIBULAIRE.
(rechercher une éruption
dans le CAE: zona)
Si aréflexie bilatérale
rechercher l’administration
d’ototoxiques
(aminosides,cisplatinium).
diagnostic différentiel: AVC DE
LA FOSSE POSTERIEURE.
LA NEVRITE
VESTIBULAIRE
• Guérison.
• Compensation
complète et
incomplète.
• décompensation
• Intérêt des
épreuves
caloriques de
contrôle et de la
rééducation
vestibulaire.
L ’évolution
des névrites.
Neurinome du VIII
Les
troubles de
l’équilibre
Pathologies
neurologiques
Presbyataxie et prise
en charge du
déséquilibre du sujet
àgé.
ici le vertige est rare
et il s’agit plutôt
d’une instabilité.
Classiquement une
hypoacousie
unilatérale
progressive ou un
acouphéne
unilatéral sont le
premier signe mais
tout peut se voir.
(audio,PEA,VNG,
IRM).
Le Neurinome
du VIII
Vertiges et tr.de l’ équilibre
d’origine Centrale
* Le vertige est moins franc, il s’agit plus de
troubles de l’équilibre, d’instabilité, majorée
par les mouvements de la tête.
* Le nystagmus est de type central: vertical
inférieur, rotatoire pur, vertical supérieur ou
multiple.
* Il y a des signes neurologiques et
l’oculographie est perturbée.
* IRM d’emblée.(SEP, AV tronc cervelet,
tumeurs).
Pathologies neurologiques
• Mais aussi les syndromes extrapyramidaux
(Parkinson, Steele Richardson).
• Les pathologies cérébelleuses dégénératives.
• Neuropathies périphériques.
• Hydrocéphalie à pression normale.
PRESBYATAXIE
100
80
60
40
HOMMES
FEMMES
20
0
1820 1860
1900 1940
FEMMES
HOMMES
1980
2020
1820-2040: La vie s’allonge de 50 ans.
PRESBYATAXIE
CAUSES des décès accidentels
après 65 ans
CHUTES
INTOX
CIRCULATION
SUICIDES
AUTRES
BRULURES
Causes pathologiques non liées
directement au vieillissement
Digitalique
laxatif
quinidine
Anémie,anticoag
hypoTA ortho hypoglycémiant
Syncopes
hypoTA
(tr de
(antiHTA
conduction
diurétique
RA)
neuroleptique)
AVC
anémie
déshydratation
• Agoraphobie, acrophobie.
• Le syndrome postural phobique
Sensations après pathologie vestibulaire.
d’instabilité
• Attaque de panique.
Merci
Calvin et Hobbs