Directives du Conseil International d’Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome Directives du Conseil International d’Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome Les directives du Conseil International d'Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome ont été développées comme un outil d’éducation initiale et continue pour les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins oculaires à travers le monde. L'objectif est d'améliorer la qualité des soins oculaires pour les patients et de réduire le risque de perte de vision par les formes les plus courantes du glaucome chronique à angle ouvert et par fermeture de l’angle à travers le monde. Les exigences fondamentales pour le traitement du glaucome à angle ouvert et fermé sont résumées ci-dessous et prennent en considération les ressources des centres qu’elles soient limitées, intermédiaires ou élevées. Ce document constitue la première édition des directives de l'ICO en ce qui concerne le traitement du glaucome (février 2016). Il a été conçu comme un document de travail à adapter aux usages locaux et nous espérons que ces directives sont faciles à lire et à traduire. Groupe de travail 2015 pour le traitement du glaucome Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, Présidente Tin Aung, MBBS, PhD Nathan Congdon, MD Tanuj Dada, MD Fabian Lerner, MD Sola Olawoye, MD Serge Resnikoff, MD, PhD Ningli Wang, MD, PhD Richard Wormald, MD Remerciements Nous tenons à remercier le Dr Ivo Kocur, Médecin, Prévention de la Cécité, Organisation mondiale de la Santé (OMS), à Genève (Suisse) pour sa contribution inestimable et pour sa participation dans les discussions du groupe de travail. Nous remercions sincèrement le Professeur Hugh Taylor, Président de l'ICO, Melbourne (Australie) pour ses nombreuses contributions lors de l'élaboration de ces directives. Nous remercions Arco International Languages pour la traduction de l'anglais au français des Directives de l'ICO pour le traitement du Glaucome. Nous remercions aussi Professeur Jean-Jacques De Laey, Service d'Ophtalmologie à l'Hôpital Universitaire de Gand, Belgique, pour son aide précieuse lors de la traduction des Directives de l'ICO pour le traitement du Glaucome. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome Table des matières Introduction 2 Évaluation clinique initiale du glaucome 4 Evaluation du glaucome et équipement nécessaire 5 Check list pour l’évaluation du glaucome 6 Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert 10 Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert 13 Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle 15 Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle 16 Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome 19 Les directives de l’ICO pour le traitement du glaucome 20 Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 1 Introduction Le glaucome est, après la cataracte, la cause principale de cécité dans le monde. Le glaucome concerne un groupe de maladies, où l’atteinte du nerf optique constitue la pathologie commune qui conduit à la perte de vision. Les types de glaucome les plus observés sont la forme à angle ouvert et par fermeture de l’angle et chacune de ces deux formes constitue environ la moitié des cas observés à travers le monde. Ensemble, elles représentent la cause principale de la perte de la vision irréversible à l'échelle mondiale. L’importance de chacune de ces maladies varie aussi considérablement entre les groupes raciaux et ethniques à travers le monde. Par exemple, dans les pays occidentaux, la perte de vision due au glaucome chronique à angle ouvert est la plus courante, alors qu’en Asie de l'Est, la perte de vision due au glaucome par fermeture de l’angle est plus fréquente. Les patients atteints du glaucome ont en général une baisse de la qualité de vie, ainsi qu’une diminution du bien-être physique, émotionnel et social et ils ont besoin de plus de ressources de soins de santé. L’élévation de la tension intra-oculaire est un facteur de risque majeur de perte de vue à la fois causée par le glaucome à angle ouvert et par le glaucome par fermeture de l’angle. Elle constitue le seul facteur modifiable. Le risque de cécité dépend du niveau de la tension intra-oculaire, de la gravité de la maladie, de l'âge d'apparition, ainsi que d'autres facteurs de vulnérabilité, tels que l'histoire familiale de glaucome. Les études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré que le contrôle optimal de la tension intraoculaire (TIO) réduit le risque de lésions du nerf optique et ralentit la progression de la maladie. La baisse de la tension intra-oculaire constitue l’unique intervention qui prévient la perte de vue due au glaucome. L’exclusion du glaucome doit faire partie de tout examen oculaire de routine, car la perte de vue n’y est pas souvent associée. Il est essentiel, du point de vue thérapeutique, de différencier entre le glaucome chronique à angle ouvert et le glaucome par fermeture de l’angle, car la gestion des différentes formes de la maladie comprend des interventions et des aspects spécifiques. Une fois le diagnostic fait et la forme de glaucome identifiée, des mesures appropriées peuvent être prises, que ce soit des médicaments, le laser, ou la microchirurgie. Cette approche peut empêcher la perte de vision sévère et la déficience visuelle résultant du glaucome. Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, la prise en charge des patients atteints de glaucome constitue des défis uniques. L'incapacité de payer, le refus du traitement, l’inobservation des conseils thérapeutiques et le manque d'éducation et de sensibilisation sont des obstacles au traitement du glaucome. La plupart des patients ne sont pas conscients qu’ils sont atteints de glaucome et une fois les symptômes présents, plusieurs d’entre eux auront déjà subi une perte importante de la vision. La distance importante vers les établissements de soins de santé ainsi que la pénurie des professionnels de la santé et la pénurie d’équipement, ajoutent à la difficulté à traiter le glaucome. Un diagnostic du glaucome qui est soit à angle ouvert ou fermé nécessite une intervention médicale ou chirurgicale afin d’éviter la perte de vision et afin de préserver une bonne qualité de vie. Pour la prévention de la cécité associée au glaucome dans les milieux défavorises il est nécessaire de prêter attention aux besoins d’éducation, à la disponibilité d’expertise et aux besoins d’infrastructure de base. Il existe une tendance importante à intégrer les soins du glaucome dans les programmes de soins oculaires complets et à considérer les aspects de revalidation. Des efforts persistants pour soutenir des soins efficaces et accessibles du glaucome sont nécessaires. 1. Santé oculaire universelle: plan d’action mondial 2014-2019, WHO, 2013 http://www.who.int/blindness/actionplan/en/. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 2 Glaucome chronique à angle ouvert Glaucome par fermeture de l’angle La lésion du nerf optique et la perte de fonction visuelle sont caractéristiques du glaucome chronique à angle ouvert, lorsque l’angle ouvert est présent sans pathologie apparente. Cette maladie est chronique et progressive. Bien que la tension intraoculaire (TIO) élevée soit souvent associée avec cette maladie, elle n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic. Les facteurs de risque pour la maladie comprennent la tension intra-oculaire élevée, le vieillissement, les antécédents familiaux positifs, l’origine raciale, la myopie, les cornées minces, l'hypertension artérielle et le diabète. Les patients atteints d'une TIO élevée ou d'autres facteurs de risque devraient faire l’objet d’un suivi régulier afin d’identifier le développement du glaucome. Dans le glaucome par fermeture de l’angle , les lésions du nerf optique et la perte de vision peuvent se produire lorsqu’il y a un bloc anatomique de l’angle de la chambre antérieure par l’iris. Cela peut conduire à une tension intraoculaire élevée et une atteinte du nerf optique. Le glaucome à angle fermé aigu peut être une maladie douloureuse, nécessitant des soins d'urgence. La maladie est plus souvent chronique, progressive, et sans symptômes. Les facteurs de risque pour la maladie comprennent l’origine raciale, l'âge, le sexe féminin, les antécédents familiaux et l'hypermétropie. Les patients présentant ces facteurs de risque devraient faire l’objet d’un suivi régulier pour identifier le développement du glaucome à angle fermé. Angle ouvert Atteinte glaucomateuse du nerf optique ± TIO élevée ± Atteinte du champ visuel ± ± ± Angle fermé TIO élevée Atteinte glaucomateuse du nerf optique Atteinte du champ visuel La plupart des patients atteints des formes du glaucome chronique à angle ouvert ou fermé ne sont pas conscients qu'ils ont une maladie qui menace la vue. Le dépistage de masse de la population n’est pas actuellement recommandé. Cependant, tous les patients qui reçoivent des soins oculaires devraient être examinés pour les facteurs de risque associés au glaucome et subir des examens cliniques afin d’exclure le glaucome. Il faut conseiller aux patients atteints de glaucome d’avertir leurs frères, sœurs, parents, fils et filles qu'ils ont un risque plus élevé de développer la maladie et qu'ils doivent également faire l’objet d’un suivi régulier pour le glaucome. La possibilité de faire un diagnostic précis du glaucome, de déterminer s’il s’agit de la forme ouverte ou fermée et d'évaluer la gravité et la stabilité de la maladie, sont des stratégies essentielles pour des soins appropriés et pour prévenir la cécité. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 3 Évaluation clinique initiale du glaucome Historique L’évaluation du glaucome comporte un interrogatoire sur les plaintes qui peuvent se rapporter au glaucome, telles que perte de vision, douleurs, rougeur et halos autour des lumières. Le début, la durée, la localisation et la gravité des symptômes doivent être notés. Il est essentiel d’interroger les patients concernant les membres de leur famille atteints de glaucome et de prendre une anamnèse détaillée. Tableau 1- Check-list de l’historique Plainte principale Âge, race, profession Anamnèse sociale Possibilité de grossesse Anamnèse familiale en rapport avec le glaucome Antécédents de maladies oculaires, de chirurgie ou de traumatismes Utilisation de corticosteroïdes Médicaments pour les yeux Médicaments systémiques Allergies médicamenteuses Consommation de tabac, d’alcool et de drogues Diabète Maladie pulmonaire Maladie cardiaque Maladie cérébro-vasculaire Hypertension/Hypotension artérielle Calculs rénaux Migraines Maladie de Raynaud Antécédents systémiques Revue des systèmes Évaluation initiale du glaucome La recherche du glaucome est nécessaire dans le cadre d'un examen complet de la vue. La capacité de diagnostiquer le glaucome dans ses formes à angle ouvert ou fermé, et d'évaluer sa gravité est essentielle pour les soins appropriés au glaucome et pour prévenir la cécité. L'équipement de base nécessaire pour le diagnostic et le suivi de patients atteints de glaucome sont repris dans le Tableau 2 cidessous. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 4 Tableau 2 – Évaluation du glaucome et équipement nécessaire: Recommandations Internationales Évaluation clinique Equipement de base (Dans le cadre de ressources limitées) Acuité visuelle Test de Parinaud ou tableau à distance avec 5 lettres ou symboles standards Réfraction Equipement optionnel (Dans le cadre de ressources intermédiaires/dans le cadre de ressources abondantes) Trou sténopéique Acuité visuelle à 3 ou 4 mètres avec une échelle d'acuité visuelle à contraste élevé Boîte avec monture d’essai et lentilles Réfracteur Rétinoscope, cylindre croisé de Jackson Autoréfractomètre Pupille Photostyle (penlight) ou lampe de poche Segment antérieur Lampe à fente (biomicroscope) Kératomètre Tension intraoculaire Tonomètre par aplanation Goldmann Tonomètre par aplanation portable Tonomètre de Schiotz Structure d’angle Gonioscopie à la lampe à fente. Lentilles à gonioscopie de Goldmann, Zeiss / Posner Pachymètre cornéen Tono-Pen Tonomètre à air Tomographie du segment antérieur par cohérence optique Biomicroscopie échographique Photographie du fond d’œil Nerf optique (dilaté si à angle ouvert) Ophtalmoscope direct Lampe à fente et lentille portable de 78 ou 90 D Analyseurs d’image du nerf optique Ophtalmoscopie au laser confocal à balayage Tomographie par cohérence optique Polarimétrie laser à balayage Ophtalmoscope direct Fond d’œil Ophtalmoscope binoculaire indirect avec lentille de 20 ou 25 D Lentilles de 12 et 30 D Lentilles de 60 et 90 D Lampe à fente avec lentille de 78 D Champ visuel Périmétrie manuelle ou périmétrie automatisée blanc sur blanc Périmétrie par la technologie à doublement de fréquence Périmétrie à onde courte automatisée Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 5 Check-list pour l’évaluation du glaucome ✓ Acuité visuelle La vision doit être testée (sans dilatation), sans correction et avec la meilleure correction au loin et de près. La vision centrale peut être atteinte dans le glaucome avancé. ✓ Erreur de réfraction L'erreur de réfraction aidera à comprendre le risque du glaucome chronique à angle ouvert (myopie) ou du glaucome à angle fermé (hypermétropie). Il est nécessaire de corriger l’erreur de réfraction pour évaluer l'acuité visuelle et le champ visuel. ✓ Pupilles Les réflexes pupillaires et le déficit pupillaire afférent doivent être testés. Un déficit pupillaire afférent peut révéler un glaucome asymétrique modéré ou avancé. ✓ Paupières/Sclérotique/Conjonctive La présence d’inflammation, de rougeur, de pathologie de la surface oculaire ou de pathologie locale peut indiquer une TIO incontrôlée par fermeture de l’angle aigue ou chronique, ou éventuellement une possible allergie aux médicaments contre le glaucome, ou d'autres maladies. ✓ Cornée La cornée doit être examinée pour l'œdème, qui peut survenir dans une TIO élevée aiguë ou chronique. Notez que les mesures de la TIO sont sous-estimées en présence d'un œdème cornéen. Les précipités cornéens peuvent indiquer une inflammation. ✓ Épaisseur de la cornée L'épaisseur de la cornée est mesurée pour aider à interpréter les mesures de la TIO. En cas de cornée épaissie (~ 600 microns), la mesure de la TIO peut être surestimée et dans le cas de cornée mince (~ 500 microns) la mesure peut être sous-estimée. ✓ Tension intra-oculaire La tension intra-oculaire doit être mesurée dans chaque œil avant la gonioscopie et avant la dilatation des pupilles. Il est recommandé de noter l’heure de la mesure de la TIO afin de tenir compte de la variation diurne. ✓ Segment antérieur Le segment antérieur doit être examiné avant et après dilatation de la pupille (si l'angle est ouvert). Rechercher une diminution de la profondeur en particulier en périphérie, une pseudoexfoliation, une dispersion pigmentaire, une inflammation, une néovascularisation ou d'autres causes de glaucome. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 6 Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite) ✓ Structures de l’angle L’angle doit être examiné, en chambre noire, pour la présence de contact entre l’iris et le trabéculum. La localisation et l’étendue de la fermeture de l’angle et si elle est du a une apposition ou à des synechies doivent être déterminées par gonioscopie avec indentation. La présence d’inflammation, de pseudo-exfoliation, de neovascularisatin, et d’autres pathologies doit être notée. ✓ Iris La mobilité et la régularité ou l’irrégularité des iris doivent être examinées, de même qu’il faut rechercher les synéchies antérieures et postérieures, et la pseudo exfoliation au bord de la pupille. L’inclinaison vers l’avant, l’obstruction de l’angle périphérique, l’insertion de l’iris sont à noter ainsi que la présence d’une inflammation, une néovascularisation, et d’autres pathologies. ✓ Le cristallin Le cristallin doit être examiné pour la présence de cataracte, sa taille, sa position, présence de synéchies postérieures, de matériel pseudoexfoliatif, et indications d’ inflammation. Dépôts de pseudo-exfoliation au bord de la pupille Angle ouvert gonioscopie Angle fermé à la gonioscopie sans visibles structures Iris-plateau avec rouleau de la périphérie de l’iris Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 7 Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite) ✓ Nerf optique Le nerf optique doit être évalué pour des signes caractéristiques du glaucome. Le degré de l’atteinte du nerf optique permet de guider les objectifs du traitement initial. • Le début de l’atteinte du nerf optique peut comprendre une excavation de ≥0.5, anomalies focales de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, amincissement localisé de l’anneau neurorétinien, allongement vertical de l’excavation, asymétrie, excavation focale, hémorragie de la papille et modification de la règle ISNT (anneau neurorétinien inférieur le plus épais, suivi par la portion supérieure, l’anneau nasal et enfin la portion temporale). • Une atteinte du nerf optique modérée ou avancée peut comprendre une forte excavation ≥ 0.7, des déficits diffus des fibres nerveuses rétiniennes, un amincissement de l’anneau neurorétinien, excavation du nerf optique, trou acquis du nerf optique, et hémorragie de la papille. Déficit de la couche des fibres nerveuses rétiniennes Amincissement de l’anneau neuro-rétinien Hémorragie de la papille à 5 heures Glaucome avancé avec excavation verticale de 0.9 Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 8 Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite) ✓ Fond d’œil Le pôle postérieur doit être évalué pour la présence de rétinopathie diabétique, de dégénérescence maculaire et ou autres maladies de la rétine (voir les directives de l’ICO pour les soins oculaires chez les diabétiques: www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf. ✓ Champ visuel La préservation de la fonction visuelle est le but de traitement du glaucome. Le champ visuel est une mesure de la fonction visuelle qui n’est pas obtenue par le test de l’acuité visuelle. Les examens du champ visuel identifient, localisent et quantifient l’ampleur de la perte du champ visuel. La présence d’atteinte du champ visuel peut indiquer une forme modérée ou avancée de la maladie. La surveillance du champ visuel est importante pour déterminer l’instabilité de la maladie comme on le voit ci-dessous. Perte de vision progressive au fil du temps Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 9 Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert Si un diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert est posé, cela nécessite une intervention médicale et chirurgicale afin d’empêcher la perte de la vision et de préserver la qualité de vie. Une fois le diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert posé, le patient doit être informé sur la nature de la maladie, la nécessité de réduire la TIO et les options de traitement doivent être discutées. Les patients doivent être informés de la nécessité d'avertir leur famille au premier degré de l’importance d’un examen pour exclure un glaucome. Les charges financières, physiques, sociales, émotionnelles et professionnelles associées aux options de traitement du glaucome devraient être soigneusement évaluées pour chaque patient. Les recommandations, les risques, les options, et les conséquences de l'absence de traitement doivent être discutées avec tous les patients dans un langage qui est facilement compréhensible pour toutes les parties présentes. Identifier la maladie comme précoce, modérée ou avancée peut aider à guider les objectifs du traitement de la TIO. Une approche simplifiée pour identifier le traitement chez les patients atteints du glaucome est résumée dans le Tableau 3 ci-dessous. Tableau 3- Traitement initial du glaucome chronique à angle ouvert – Recommandations internationales Gravité du glaucome Début Observations Réduction de la TIO suggérée Lésions du nerf optique Baisser la TIO de ± ≥25% Perte du champ visuel Options de traitement Médicaments ou Trabéculoplastie au laser Médicaments ou Trabéculoplastie au laser ou Modéré / Avancé Phase Terminale (Glaucome réfractaire) Lésions du nerf optique + Perte du champ visuel Baisser la TIO de ≥25-50% Trabéculectomie +Mitomycine C ou implant de drainage (± opération de cataracte avec lentille intra-oculaire [LIO]) et/ou Cyclophotocoagulation (ou cryothérapie) Médicaments et/ou Œil aveugle ± Douleur Baisser la TIO de ≥25-50% (si douleurs) Cyclophotocoagulation (ou cryothérapie) et Centres de revalidation Les centres à ressources limitées posent des défis uniques, variables selon la région. Une attention particulière devrait être accordée en ce qui concerne le suivi du traitement et si le patient a la possibilité d’obtenir et de prendre ses médicaments. Si un patient ne peut pas se permettre le coût des médicaments, la trabéculoplastie au laser initiale serait préférable pour autant que l’équipement et l'expertise soient disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 10 Tableau 4- Médicaments pour le traitement du glaucome: Recommandations Internationales Gouttes pour les yeux Anesthésique Diagnostique Constriction de la pupille Médicaments essentiels (ressources limitées) Médicaments optionnels (ressources intermédiaires / ressources élevées) Tétracaine 0.5% Fluorescéine 1% Tropicamide 0.5% Pilocarpine 2% ou 4% Atropine 0.1, 0.5 ou 1% Dilatation des pupilles Homatropine, cyclopentolate cyclopentolate Anti-Inflammatoire Prednisolone 0.5% or 1% Anti-Infectieux Ofloxacine 0.3%, gentamycine 0.3% ou azithromycine 1.5% Pression intra-oculaire Latanoprost 50µg/mL (Traitement Topique) Timolol 0.25% or 0.5% Pression intra-oculaire acetazolamide oral et IV (Traitement Systémique) mannitol IV 10% or 20% Analogues des prostaglandines, Autres bêta-bloquants, Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, alpha agonistes, Association fixe de gouttes Glycérol, méthazolamide Voir 19e Liste modèle établie par l’ OMS des médicaments essentiels (Avril 2015), voir: www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/. Une approche éthique est indispensable pour assurer des soins cliniques de qualité. Téléchargez le Code de déontologie de l'ICO à l'adresse: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 11 Tableau 5- Trabéculoplastie au laser pour le glaucome: Recommandations Internationales Paramètres de traitement Type de laser Trabéculoplastie au Laser Argon (ALT) Argon vert or vert-bleu / Laser Diode Taille du spot Puissance Site d’application 50 microns (Argon) ou 75 microns (diode) 300 a 1000 mW Jonction non pigmentée/ pigmentée du trabéculum Trabeculaplastie Sélective au laser (SLT) Laser Q –switched Nd: Yag à fréquence doublée (532 nm) 400 microns 0.5 à 2 mJ Trabéculum (TM) Circonférence traitée Lentille de Goldmann ou lentille gonioscopique de Ritch 180-360 degrés Nombre de spots ~ 50 spots par 180 degrés ~ 50 spots par 180 degrés Nombre de séances 1 ou 2 Blanchiment à la jonction du trabéculum antérieur non - pigmenté et pigmenté 1 ou 2 Verre de contact Critère Lentille de Goldmann ou SLT 180-360 degrés Formation de bulles Table 6- Cyclo-photocoagulation pour le glaucome: Recommandations internationales Paramètres de traitement Laser Nd: YAG Transscléral Laser Diode Transscléral Type de laser Laser Nd: YAG Laser Diode Puissance 4à7J 1.0 à 2.5 W Temps de coagulation 0.5 à 0.7 secondes 0.5 à 4.0 secondes Site d’application Pièce à main du laser Circonférence traitée 1.0 à 2.0 mm du limbe Contact transscléral 180-360 degrés 1.0 à 2.0 mm du limbe Contact transscléral 180-360 degrés Nombre de coagulation ~ 15 – 20 spots par 180 degrés ~ 12 – 20 spots par 180 degrés Nombre de séances 1 ou 2 1 ou 2 Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 12 Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert Le suivi du glaucome dépend de la capacité à évaluer la réaction aux traitements et à déceler la progression de la maladie. Les examens de suivi sont les mêmes que pour l'évaluation initiale et doivent inclure l'historique et une évaluation clinique. Historique Posez des questions sur les modifications de l’état de santé et la prise de médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement anti-glaucomateux, la difficulté avec les gouttes, et les effets secondaires éventuels. Evaluation clinique: Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la tension intra-oculaire, nouvelle atteinte du segment antérieur, les modifications de l’anatomie de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel. Indicateurs d’un glaucome chronique à angle ouvert instable Tension intra-oculaire élevée • Peut être dû à un mauvais suivi du traitement, une intolérance aux médicaments, ou une aggravation du glaucome. Changements progressifs du nerf optique • Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation, nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien. Perte progressive de l’anneau neuro-rétinien inférieur Progression de l’atteinte du champ visuel • Progression d’une atteinte du champ visuel (en superficie ou en profondeur) confirmée par des examens répétés. Perte progressive du champ supérieur Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 13 Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert Une augmentation de la TIO et/ou l’atteinte progressive du champ visuel signalent la nécessité d’une intervention médicale et/ou chirurgicale supplémentaire afin de prévenir la perte de vue. Une approche simplifiée pour la surveillance et le suivi de patients atteints de glaucome est résumée dans le tableau 7. Tableau 7- Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert : Recommandations internationales Classification Constatations de l’examen Traitement Suivi Glaucome stable Pas de modifications de la TIO, du nerf optique et du champ visuel Poursuite du traitement ~ 4 mois - 1 ans Glaucome instable TIO augmentée et/ou Augmentation de l’atteinte du nerf optique et/ou du champ visuel Baisse supplémentaire 1-4 mois (selon la de la TIO de ≥ 25% gravité de la maladie, nécessaire les facteurs de risque (Reportez-vous au et les ressources du tableau 3) centre) Un suivi plus régulier est suggéré lorsque la maladie est avancée, lorsque plusieurs facteurs de risque sont présents ou lorsque la maladie s’aggrave rapidement. Dans les centres à faibles ressources, l’adhérence au traitement et la capacité du patient à obtenir et à prendre ses médicaments devraient être envisagées. Les options chirurgicales peuvent être envisagées de façon plus précoce pour autant que l'équipement et l'expertise soient disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, le patient devra être adressé à un centre mieux équipé. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 14 Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle Le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle nécessite une intervention médicale et chirurgicale pour prévenir la perte de vision. Si l’expertise et les ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un autre centre. Une fois le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle posé, les patients doivent être informés sur la nature de la maladie et sur le traitement nécessaire pour aider à prévenir la perte de vision. La cause de la fermeture de l'angle déterminera la stratégie thérapeutique et comme le bloc pupillaire constitue la cause la plus fréquente, l’iridotomie au laser est recommandée comme traitement de première ligne pour tous les patients. Une approche simplifiée pour initier le traitement chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l’angle est résumée ci-dessous Fermeture avancée de l’angle avec yeux rouges et iris bombé Le faisceau de la lampe à fente montre une profondeur de chambre antérieure très réduite Tableau 8- Traitement initial du glaucome par fermeture de l’angle: Recommandations internationales Diagnostic Glaucome par fermeture de l’angle aigu ou chronique (bloc pupillaire) Glaucome à angle fermé (Iris-plateau) Constatations cliniques Traitement essentiel Options chirurgicales Contact Irido – trabéculaire Iris bombé Constriction de la pupille et diminution de la TIO Iridotomie au laser (souhaitable) ou Iridectomie chirurgicale (laser à l’autre œil) Extraction du cristallin / LIO ± trabéculectomie ± mitomycine C Contact Irido – trabéculaire Plan irien plutôt plat Constriction de la pupille et diminution de la TIO Iridotomie au laser (souhaitable) ou iridectomie chirurgicale et iridoplastie au laser (laser à l’autre œil) Extraction du cristallin / LIO ± trabéculectomie ± mitomycine C En plus du bloc pupillaire, la fermeture de l'angle progressive et irréversible peut être due à un irisplateau et à d'autres causes. L'angle de la chambre doit être soigneusement examiné après l’iridotomie au laser afin d’exclure d’autres mécanismes de fermeture de l’angle qui nécessiteraient un traitement. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 15 Tableau 9- Iridotomie et iridoplastie au Laser pour glaucome: Recommandation internationales Paramètres de traitement Type de laser Taille du spot Puissance Site d’application Verre de contact Circonférence traitée Nombre de coagulations Iridotomie au Laser Iridoplastie au Laser Laser Q –switched Nd: Yag Argon vert ou bleu-vert – 2mJ à 8mJ iris périphérique 200 – 500 microns 200 – 400 mW iris périphérique lentille pour iridotomie au laser – Lentille gonio de Goldmann ou de Ritch 180-360 degrés ougonioscopy lens or itch ~ 20-40 spotslens par 180 degrés 1 ou 2 – Nombre de séances 1 Critères d’efficacité Ouverture de pleine épaisseur de l'iris Contraction de l’iris par brûlures Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle Le suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle dépend de la possibilité d’évaluer la réponse au traitement et à détecter la progression et l'instabilité de la maladie. Les examens de suivi sont les mêmes que ceux de l’évaluation initiale et doivent inclure l’historique et l'évaluation clinique. Historique : Posez des questions sur les modifications de l’état de santé générale et de la prise de médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement prescrit, les problèmes avec les gouttes et les effets secondaires possibles. ✓ Examen clinique : Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la tension intra-oculaire, avec une attention particulière pour l’angle et modifications de l’état de fermeture de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel. Indicateurs d’instabilité du glaucome par fermeture de l’angle Fermeture de l’angle persistante • Formation de synéchies, échec de l’iridotomie Tension intra-oculaire élevée • Drainage inadéquat de l’humeur aqueuse Modifications progressives du nerf optique • Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation, nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien. Modifications progressives du champ visuel • Progression d’une atteinte du champ visuel (en taille ou en profondeur) confirmée par des examens répétés. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 16 Poursuite du traitement du glaucome par fermeture de l’angle La fermeture persistante de l'angle avec une augmentation de la TIO ; la progression de l’atteinte du nerf optique, la perte progressive du champ visuel, indiquent la nécessité d’interventions supplémentaires médicales et/ou chirurgicales afin de prévenir la perte de la vue. Une approche simplifiée pour la surveillance de patients atteints de glaucome est résumée ci-dessous. Tableau 10- Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle – Recommandation internationales Classification Constatations des examens Glaucome stable Pas de modifications de la TIO, du nerf optique et du champ visuel Glaucome Instable Fermeture persistante de l’angle et TIO élevée ± Progression de l’atteinte du nerf optique ± Progression de l’atteinte du champ visuel Traitement Continuer Nécessité d’une diminution de TIO supplémentaire de ≥ 25% (Voir Tableau 11) Suivi ~ 6 mois -1 an (dépendant de la gravité de la maladie, des facteurs de risque et des ressources) 1 – 4 mois (dépendant de la gravité de la maladie, des facteurs de risque, et des ressources) En cas de maladie avancée, de facteurs de risques multiples, ou de progression rapide un followup plus fréquent est conseillé. Dans les centres à ressource limitée il faut penser à une mauvaise adhérence du patient au traitement ou éventuellement à ses problèmes à obtenir les médicaments nécessaires. Un traitement chirurgical plus précoce est à envisager pour autant que l’expertise et l’équipement sont disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes il est indiqué d’adresser le patient à un centre mieux équipé. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 17 Glaucome instable par fermeture de l’angle Une fois le glaucome par fermeture de l’angle est considéré comme instable, classer la maladie en débutante, modérée ou avancée permet de déterminer les objectifs du traitement de la TIO et la façon d’y parvenir. Les options de traitement en cas de fermeture de l'angle diffèrent du traitement du glaucome à angle ouvert, et sont résumées ci-dessous. Tableau 11- Glaucome instable par fermeture de l’angle– Recommandations Internationales Gravité du Glaucome Constatations Objectifs de réduction de la TIO et niveau de celle-ci Débutant Fermeture de l’angle persistante + Atteinte du nerf optique ± Perte du champ visuel Baisser la TIO de ≥25% Modéré / Avancé Fermeture de l’angle persistante + Atteinte du nerf optique + Perte du champ visuel Baisser la TIO de ≥25-50% Considérations de traitement Médicaments Extraction du cristallin/ LIO Médicaments et/ou Trabéculectomie ou implant de drainage (avec ou sans goniosynechiolyse, extraction de la cataracte, et LIO) et/ou Cyclophotocoagulation (ou cryothérapie) Centres de revalidation Phase Terminale (Glaucome réfractaire) Œil aveugle ± Douleur Baisser la TIO de ≥25 – 50% (Si douloureux) Médicaments et / ou Cyclophotocoagulation (ou cryothérapie) Centres de revalidation Le niveau de baisse de la pression intra-oculaire doit être ajusté en fonction des facteurs de risques individuels. Les problèmes financiers ainsi que les contraintes physiques et psychosociales de chaque option de traitement devraient également être considérés. Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, les options chirurgicales peuvent être favorisées. Le traitement de la maladie au stade final est similaire à celui du glaucome chronique à angle ouvert. Si les ressources ou l'expertise pour gérer les cas de glaucome à angle fermé sont insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé. Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 18 Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome a. Prévalence de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome b. Proportion de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome c. Dernier examen de la vue chez les personnes atteintes de glaucome (hommes/femmes) • Le patient n’a jamais subi d’examen oculaire • Il y a 0-12 mois • Il y a 13–24 mois • Il y a >24 mois • Peut être simplifié comme: jamais/Il y a 0-12 mois/Il y a >12 mois d. Nombre de patients qui ont été examinés pour glaucome au cours de l’année dernière. e. Nombre de patients qui ont reçu une trabéculoplastie au laser, une iridectomie, une trabéculectomie ou une chirurgie d’implant de drainage au cours de l'année dernière. Définir les rapports tels que: f. Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie par million d’habitants de la population générale par an [équivalent au taux de chirurgie de la cataracte (RSE)] g. Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie/implant de drainage par nombre de patients atteints de glaucome dans une zone déterminée (zone desservie par un hôpital, district de santé, région, pays) Numérateur: Nombre de traitements au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage pendant l’année précédente. Dénominateur: Nombre de patients atteints de glaucome (population x prévalence du glaucome) h. Nombre de patients qui ont reçu du laser, une trabéculectomie, ou un implant de drainage par nombre des personnes soufrant de glaucome menaçant la vision dans une région donnée (zone desservie par un hôpital, district de santé, région, pays). Numérateur: Nombre de traitement au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage pendant l’année précédente. Dénominateur: Nombre de patients avec glaucome menaçant la vision (population x prévalence du glaucome) Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 19 Directives de l’ICO pour le traitement du glaucome Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été créées dans le cadre d'une nouvelle initiative ayant pour but de réduire la perte de vision liée au glaucome à travers le monde. L’ICO a rassemblé des directives pour le traitement du glaucome dans le monde entier. Voir les directives recueillies à: www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucome.html. En plus de créer un consensus sur les directives techniques, ce document sera également utilisé pour: • Stimuler une amélioration de la formation et du développement professionnel continu afin de répondre aux besoins du public. • Développer un cadre pour évaluer, stimuler et contrôler les systèmes de santé publique concernés. Crédit de la conception Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été conçues en collaboration avec Marcelo Silles et Yuri Markarov (photo, page 1), Médical Médias, Hôpital St. Michael, Toronto, Canada. Pour en savoir plus: www.stmichaelshospital.com. Crédit photo Toutes les photos utilisées dans les directives de l’iCO pour le traitement été fournies par le Prof. Neeru Gupta, Hôpital St. Michael, Li Ka Shing Knowledge Institute, Ophthalmology & Vision Sciences, Université de Toronto, à l'exception des images sur la page 7, fournies par le professeur Li Ning Wang, Institut d'Ophtalmologie de Beijing. Celles-ci ne peuvent être utilisées à des fins commerciales. Si les photos sont utilisées, le crédit approprié doit être donné. A propos de l’ICO L'ICO est composée de 140 sociétés nationales et de sous-spécialités du monde entier. Les sociétés membre de l'ICO font partie d'une communauté internationale ophtalmique travaillant ensemble pour préserver et restaurer la vision. Pour en savoir plus allez sur: www.icoph.org. L'ICO souhaite vos réactions, commentaires ou suggestions. S'il vous plaît écrivez-nous à info.icoph.org. ICO Headquarters: San Francisco, California United States Fax: +1 (415) 409-8411 Email: [email protected] Web: www.icoph.org Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome | Page 20 Notes Note