21/07/2014 Antihypertenseurs Matthieu ROUSTIT Matthieu Roustit Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère Année Année universitaire 2014 - 2015 Plan Antihypertenseurs – IEC – ARA II – Inhibiteurs calciques bloquants – Diurétiques – Autres antihypertenseurs Médicaments de l’insuffisance cardiaque – IEC, diurétiques, bloquants, digitaliques Autres médicaments de la sphère cardiaque – Antiangoreux – Agents inotropes positifs – Antiarythmiques Pharmacologie cardiovasculaire 1 21/07/2014 Antihypertenseurs Pharmacologie cardiovasculaire Définition et objectifs L’HTA est un facteur de risque cardio-vasculaire « L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical, et confirmées (au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois). » (HAS) Les antihypertenseurs réduisent la pression artérielle afin de maintenir celle-ci à une valeur normale en cas d’HTA A long terme : morbidité cardio-vasculaire Les antihypertenseurs 2 21/07/2014 PA et niveau de risque Les antihypertenseurs Quand traiter ? Traitement pharmacologique lorsque : – la PA est > 140/90 • 130/80 chez diabétique et insuffisant rénal – Si échec des mesures hygiéno-diététiques • • • • • • Limiter la consommation de sel (< 6 g/j) Perte de poids (indice de masse corporelle ou IMC< 25) Régime riche en fruits et légumes, pauvre en graisses Activité physique régulière Limiter la consommation d’alcool Arrêt du tabac – D’emblée si risque élevé (Maladie cardio-vasculaire ou rénale associée) 3 21/07/2014 Cibles pharmacologiques PA = DC x RPT Cœur : FC x VES Vaisseaux : Ø PA = Pression artérielle DC = Débit cardiaque RPT = Résistances périphériques totales FC = Fréquence cardiaque VES = Volume d’éjection systolique Les antihypertenseurs Choix du traitement Favoriser la monoprise (observance ++) – Traitement longue durée – Expliquer les risques, le suivi – Si échec, autre classe (substitution ou bithérapie, tri…) Choix de la classe 1ère intention : Bêtabloquants (-) Inhibiteurs calciques (IC) Inhibiteurs de l ’enzyme de conversion (IEC) Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II Diurétiques 2ème intention : Centraux Alphabloquants (-) Les antihypertenseurs 4 21/07/2014 Choix du traitement Si monothérapie insuffisante bithérapie au bout de 4 semaines au moins Schéma d’associations à respecter : Les antihypertenseurs Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Les antihypertenseurs 5 21/07/2014 Généralités Mode d ’action – Agissent sur le système rénine/angiotensine (SRA) – Empêche l’activation de l’angiotensine II (effets multiples visant à augmenter la PA) Limite la dégradation de la bradykinine (effet vasodilatateur) augmentation du calibre des vaisseaux et diminution de la résistance vasculaire totale Indications principales – HTA – Insuffisance cardiaque Les antihypertenseurs Système rénine angiotensine Vasodilatation IEC 6 21/07/2014 Médicaments Captopril LOPRIL® Lisinopril ZESTRIL® Quinapril ACUITEL® Fosinopril FOZITEC® Zofénopril ZOFENIL® Enalapril RENITEC® Perindopril COVERSYL® Ramipril TRIATEC® Trandolapril ODRIK® Bénazépril CIBACENE® Associations + diurétique : FOZIRETIC®, ZESTORETIC ®,... + inhibiteur calcique : TARKA® Les antihypertenseurs Conduite du traitement Mise en place du traitement – Plus faible posologie, augmentation progressive : • Surveillance PA : risque hypotension brutale • Surveillance de la créatininémie : risque IRA Effets indésirables Insuffisance rénale fonctionnelle (créatininémie) Toux sèche persistante ( arrêt du traitement) Hyperkaliémie Interactions médicamenteuses Médicaments hyperkaliémiants Diurétiques Les antihypertenseurs 7 21/07/2014 Soins infirmiers Surveillance – Bilan rénal (créatininémie) au moins tous les 6 mois – Ionogramme – Si traitement diurétique ou déplétion hydro-sodée: • Surveillance de la PA pendant qq heures • Si hypotension brutale : coucher le patient – Avertir le médecin si toux sèche ( ARA II) Conseils – Effets transitoires : rougeurs, troubles du goût (captopril) Les antihypertenseurs Les IEC Empêchent la vasoconstriction Instauration : progressive posologie Hyperkaliémiants Possibilité toux sèche Bilan rénal régulier (créatininémie+++) Les antihypertenseurs 8 21/07/2014 Antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II) Les antihypertenseurs Généralités Egalement appelés « sartans » Mode d ’action – Action sur le système rénine/angiotensine – Empêchent l’activation de l’angiotensine II par un mécanisme différent de celui des IEC Indications principales – HTA – Insuffisance cardiaque Les antihypertenseurs 9 21/07/2014 Système rénine angiotensine Vasodilatation Système rénine angiotensine IEC Vasodilatation ARA II 10 21/07/2014 Médicaments losartan COZAAR® candésartan ATACAND®, KENZEN® irbésartan APROVEL® valsartan TAREG®, NISIS® telmisartan MICARDIS®, PRITOR® olmésartan OLMETEC®, ALTEIS® eprosartan TEVETEN® Associations + diurétique : COTAREG®, HYZAAR®, COKENZEN® NISISCO®, HYTACAND®, etc. Les antihypertenseurs Conduite du traitement Mise en place du traitement = IEC Effets indésirables = IEC Mais pas de toux! Interactions médicamenteuses = IEC Les antihypertenseurs 11 21/07/2014 Les ARA II… Empêchent la vasoconstriction Instauration : progressive posologie Hyperkaliémiants Bilan rénal régulier Alternative aux IEC Les antihypertenseurs Les bloquants Les antihypertenseurs 12 21/07/2014 Généralités Mode d ’action – Opposition à l ’action des catécholamines (adrénaline, noradrénaline) – Localisation des récepteurs • Récepteurs 1 : cardiaques • Récepteurs 2 : périphériques (vx, bronches, utérus, …) Indications – – – – – HTA Insuffisance cardiaque Prévention de la crise angineuse, post-IDM Troubles du rythme Migraine, trac, etc. Les antihypertenseurs Classification Cardioselectivité – Limite action aux récepteurs 1 – Intérêt si BPCO, diabète Activité Sympatomimétique Intrinsèque (ASI) – Limite la bradycardie Hydrosolubilité – Élimination hépatique ou rénale – Intérêt : si IH ou IR Les antihypertenseurs 13 21/07/2014 Médicaments bloquants Hydrosolubles Mixtes Liposolubles Non cardiosélectifs Cardiosélectifs Aténolol TENORMINE® Bisoprolol DETENSIEL® Nadolol CORGARD® Sotalol SOTALEX® (effet antiarythmique) Acébutolol SECTRAL® Pindolol VISKEN® Métoprolol LOPRESSOR® SELOKEN® Propranolol AVLOCARDYL® + nombreuses associations (avec diurétiques…) Les antihypertenseurs Conduite du traitement Début de traitement – Augmentation progressive de la posologie – Posologie optimale en un mois – Une prise par jour est en général suffisante Effets indésirables – Bénins : troubles digestifs, bradycardie asymptomatique, insomnies, cauchemars, picotement doigts et orteils, … – Arrêt traitement : bradycardie sévère, chute tensionnelle, BAV, crise d’asthme, syndrome de Raynaud Les antihypertenseurs 14 21/07/2014 Conduite du traitement Précautions d ’emploi – – – – Ne jamais interrompre brutalement le traitement Renforcer la surveillance / sujet âgé Prudence en cas de BPCO et diabétique Arrêt 24h avant intervention chirurgicale Contre-indications – – – – BAV non appareillés Insuffisance cardiaque non contrôlée Asthme Syndrome de Raynaud (sauf ASI+) Les antihypertenseurs Soins infirmiers Surveillance – Observance • Ne pas interrompre brutalement • Même heure de prise – Fréquence cardiaque : doit être > 50 batt./min. – Tolérance bronchique Avertir le médecin si blocage à l’effort Conseils – Rassurer / effets indésirables – Prise le matin (tension, cauchemars) Les antihypertenseurs 15 21/07/2014 Les bloquants… Action : blocage récepteurs adrénergiques Classification : sélectivité, ASI, H/L Nombreux effets indésirables Monoprise quotidienne, dose progressive Surveillance fréquence cardiaque Ne pas arrêter brutalement ! Les antihypertenseurs Les inhibiteurs calciques 16 21/07/2014 Généralités Mode d ’action – Empêchent l ’ouverture des canaux calciques – Impact contractilité myocardique tonus fibres musculaires des vaisseaux Indications – – – – HTA (dont urgence hypertensive voie IV) Angor Troubles du rythme Syndrôme de Raynaud Les antihypertenseurs Médicaments 2 grandes catégories : 1. Effets vasculaires prédominants (dihydropyridines) Action = vasodilatation artérielle Nifédipine ADALATE®, Nicardipine LOXEN®, Amlodipine AMLOR®, lercanidipine LERCAN®, etc. Indication = HTA, sd de Raynaud (nifédipine) 2. Effets cardiaques (et vasculaires) Action = ralentissement du rythme cardiaque Vérapamil ISOPTINE® Diltiazem TILDIEM® Indications = HTA, post-IDM, angor, tbles du rythme Les antihypertenseurs 17 21/07/2014 Conduite du traitement Critères de choix – Pathologie associée • artériopathie des membres inférieurs, angor • HTA essentielle – Selon effets cardiaques ou vasculaires – Privilégier la monoprise Effets indésirables – Oedèmes, rougeur de la face (flush), hypotension orthostatique, céphalées – Effets cardiaques • TachyC : dihydropyridines (association possible aux -) • BradyC : ISOPTINE®, TILDIEM® Les antihypertenseurs Soins infirmiers Surveillance – Prendre au moment des repas (améliorer la tolérance digestive) – Surveiller l’apparition éventuelle d’œdèmes – Attention aux troubles du rythme (ECG) Conseils – Rassurer sur effets liés à vasodilatation (doivent disparaître) – Insister sur observance Les antihypertenseurs 18 21/07/2014 Les inhibiteurs calciques… Bloquent l’ouverture canaux Ca++ Sont classés en deux grandes catégories indications ! EI liés à la vasodilatation Sont à prendre au moment des repas Surveillance clinique (rythme cardiaque, oedèmes) Les antihypertenseurs Les diurétiques Les antihypertenseurs 19 21/07/2014 Classification Hypokaliémiants – Diurétiques de l’anse Furosémide LASILIX®, Bumétanide BURINEX® – Diurétiques thiazidiques et apparentés Hydrochlorothiazide ESIDREX®, Indapamide FLUDEX®, etc. Hyperkaliémiants – Antialdostérones Spironolactone ALDACTONE® Eplérénone INSPRA® – Autres Amiloride MODAMIDE® Associations (hypoK + hyperK) ALDACTAZINE®, LOGIRENE®, MODURETIC®, etc. Les antihypertenseurs Conduite du traitement Choix du médicament selon… – Kaliémie – Fonction rénale (D de l’anse OK si IR sévère) – HTA : intérêt des associations Effets indésirables – Déshydratation (attention chez sujet âgé) – Dyskaliémies : surveillance et correction – Autres • Hyperglycémie : thiazidiques, de l’anse • Hyperuricémie asymptomatique fréquente • Gynécomastie et troubles des règles : antialdostérones Les antihypertenseurs 20 21/07/2014 Conduite du traitement Femme enceinte et allaitante : déconseillé Interactions médicamenteuses Surveillance Kémie – AINS, aminosides : néphrotoxicité – Lithium : modification de la lithémie – Médicaments modifiants la kaliémie • HyperK : IEC, sels de K • HypoK : Amphotéricine B (voie IV), corticoïdes, laxatifs stimulants – Médicaments toxiques si troubles de Kémie • Digitaliques • Allongement Q-T : Antiaryhtmiques, Erythromycine IV, ADT Les antihypertenseurs Soins infirmiers Surveillance – Poids +++ – PA debout et couchée – Ionogramme sanguin et urinaire kaliémie normale = 3,5 à 5 mmol/L Attention à l’hydratation – Glycémie et uricémie – Apport hydrique suffisant Conseils au patient – Observance – Prendre le matin ou à midi Les antihypertenseurs 21 21/07/2014 Les diurétiques… Action : élimination urinaire de Na+ et H2O Classification / kaliémie Intérêt des associations dans l’HTA Maintenir apport hydrique suffisant (attention à la désyhdratation!) Surveillance biologique et clinique Les antihypertenseurs Autres antihypertenseurs Les antihypertenseurs 22 21/07/2014 Autres -bloquants antihypertenseurs Prazosine ALPRESS®, Urapidil EUPRESSYL® – Si autres anti-HTA inefficaces – En association – Effet hypotenseur très marqué Antihypertenseurs centraux rilménidine HYPERIUM®, alphaméthyldopa ALDOMET®, clonidine CATAPRESSAN® – Dernière intention (jamais seuls) – Troubles SNC, ne pas arrêter brutalement Vasodilatateurs directs minoxidil LONOTEN®, diazoxide HYPERSTAT® – Traitement de dernière intention ou d’urgence – Effet hypotenseur très marqué Les antihypertenseurs Les antihypertenseurs Les ARAII ont pour principaux effets indésirables principaux une toux, une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aigue fonctionnelle. L’arrêt brutal des bêta-bloquants expose à un risque d’effet rebond. Tous les diurétiques sont hypokaliémiants et nécessitent donc une supplémentation potassique. Les antihypertenseurs 23 21/07/2014 Mentions légales L'ensemble de ce document relève des législations française et internationale sur le droit d'auteur et la propriété intellectuelle. Tous les droits de reproduction de tout ou partie sont réservés pour les textes ainsi que pour l'ensemble des documents iconographiques, photographiques, vidéos et sonores. Ce document est interdit à la vente ou à la location. Sa diffusion, duplication, mise à disposition du public (sous quelque forme ou support que ce soit), mise en réseau, partielles ou totales, sont strictement réservées aux Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes. L'utilisation de ce document est strictement réservée à l'usage privé des étudiants inscrits dans les Instituts de Formation en Soins Infirmiers de la région Rhône-Alpes, et non destinée à une utilisation collective, gratuite ou payante. Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère Année Année universitaire 2014 - 2015 24