Pathologies de la veine cave inférieure en TDM et IRM.. Synthèse et

Imagerie de la veine cave
inférieure normale et pathologique
A ZRIG, M BEN ALI, R SALEM, W MNARI, J SAAD, M
MAATOUK, H ELMHABRECH, MA JELLALI,
C HAFSA, M GOLLI
SERVICE DE RADIOLOGIE FATTOUMA BOURGUIBA MONASTIR - TUNISIE
JFR 2011
Objectif:
Le but de ce travail est de
présenter, apr•ès un bref
rappel anatomique, les
différentes variations
Embryologique et les
principales pathologies
affectant la veine cave
inférieure
Rappel embryologique sur la VCI
La VCI résulte d’un assemblage complexe, constitué à partir de trois
systèm•
es veineux primitifs. pairs et symétriques : le system cardinal
postérieur, sub cardinal et supra cardinal
Son embryogenèse•débute la 4 ème semaine de grossesse par la mise
en place du système cardinal postérieur, le système sub cardinal à la 5
ème semaine et le supra cardinal à la 7 ème semaine
(A) Origine embryologique de la
VCI. Avec VCP = veine
cardinale postérieure, VCS =
veine supra cardinale et V
sous C = veine sub ou sous
cardinale. Seules des parties
figurées en noires persistent à
l’ âge adulte.
(B) Anatomie définitive de la VCI.
L’aorte est figurée en blanc.
Veines supra cardinales en
position entromédiale par
rapport aux veines
cardinales postérieures
V. cardinales
postérieures
• Anastomoses entre v.
cardinales
postérieures et
subcardinales se
développent de chaque côté
V. subcardinales
6ème semaine
7ème semaine
• Nombreuses modifications avec
anastomoses, régression /persistance des
différents segments pour aboutir à la
structure définitive complexe de la VCI
6 segments d’origines embryologiques
différentes
8ème semaine
VCI de bas en haut:
• Segment I: dérive de la portion caudale de la veine cardinale
postérieure droite
• Segment II: sous rénal, dérive de la partie caudale de la veine supracardinale droite
• Segment III: rénal, dérive d'une anastomose supra subcardinale
droite
• Segment IV: supra rénal, dérive du segment moyen de la veine sub
cardinale droite
• Segment V: rétro-hépatique, dérive de l'anastomose V. sub cardinale
droite / V. vitelline droite
• Segment VI: inter hépato-cardiaque, dérive de la portion terminale de
la veine vitelline droite
• Veine
rénale droite provient de l'anastomose sub supracardinale droite.
• Veine rénale gauche issue de 3 segments
 1 rétro aortique: une portion de la veine supra
cardinale gauche.
 2 pré aortiques: anastomose sub-supra cardinale
gauche et anastomose inter sub cardinale
• Veines génitales reliquats de veines subcardinales.
• Veines surrénaliennes proviennent de la partie antérieure
de la veine sub cardinale à gauche et de la veine sub
cardinale à droite.
• Système azygos dérive des veines supracardinales
Rappel anatomique de la VCI
 La VCI est formé par la
confluence des deux veines
iliaques primitives en avant de
la vert•
èbre L5
 Dans sa portion sous-rénale,
la veine est latéro-rachidienne
droite, à droite de l’aorte.
 Elle s’incline en avant vers l
’orifice diaphragmatique (au
niveau de la 9 ème vert•
bère
thoracique) puis s’abouche
dans l’oreillette droite.
Rappel anatomique de la VCI
 La VCI mesure en moyenne 22 cm de long et 3 cm de
diam•
ètre transversale
 Ses afférences viscérales sont: les veines rénales les veines
surrénaliennes et les veines gonadiques et les veines sus-
hépatiques
 Le segment inter-rénal est identifié par les pédicules rénaux.
La veine rénale gauche passe en arri
ère de l’ artèr•
e
mésentérique supérieure. Le segment rétro-hépatique se situe
en arri•
ère du lobe caudé, segment 1 du foie, qui marque une
empreinte sur la paroi antérieure
COLLATERALES VEINEUSES
• Nombreuses, elles jouent un rôle important en cas
d'obstruction des veines rénales
• Certaines afférences sont spécifiques à la VRG: veines
surrénaliennes gauches, veines gonadiques gauches et veines
lombaires alors que du côté droit, ces afférences se drainent
directement dans la VCI
• D’autres sont communes à la VRD et à la VRG: les veines
surrénaliennes inférieures, les veines capsulaires et capsuloadipeuses et les veines uréthériques
COLLATERALES VEINEUSES
 Le système azygos : assure essentiellement le drainage
veineux pariétal et forme un système anastomotique entre
les veines caves supérieure et inférieure.
 Le système azygos est formé classiquement par :
• une veine principale à droite, la veine azygos
• une veine inférieure gauche, l'hémi-azygos
• une veine supérieure gauche, l'hémi-azygos accessoire
Système azygos
a. Veine cave supérieure ;
b. Veine intercostale supérieure gauche ;
c. Veine grande azygos ;
d. Veine hémiazygos accessoire ;
e. Veine intercostale postérieure ;
f.
Veine hémiazygos ;
g. Veine lombaire ascendante ;
h. Veine cave inférieure.
Entités pathologiques de la VCI
1.. Anomalies embryologiques
2.. Thromboses
3.. Tumeurs pariétale
4.. Filtres cave
5.. Traumatismes de la VCI
6.. Branches de la VCI
- syndrome Budd-Chiari
- thrombose des veines rénales
7.. Autres pathologies
- anastomoses porto-caves
- air au niveau de la VCI (après chirurgie, thrombose
septique ,fistule entero-cave)
VARIATIONS ANATOMIQUES
 Les variations anatomiques découlent directement
d’anomalies
du
développement
embryologique,
par
persistance ou régression d’un élément veineux primitifs
 Sont dans la plupart des cas de découverte fortuite,
sans traduction pathologique
VARIATIONS ANATOMIQUES
On distingue :
 Les anomalies du segment rénal de la VCI
 L’uretère retro cave
 La continuation azygos
 La VCI gauche
 La VCI double
 Le diaphragme de la VCI
Les anomalies du segment rénal de la VCI :
 8 % de la population générale
 Elles sont liées à la persistance partielle de
l’anneau veineux péri-aortique gauche
anastomotique entre les veines sub cardinale et
supra cardinale
 Deux types ont été décrits :
- une veine rénale gauche rétro aortique
- Arc veineux gauche péri aortique avec une branche supérieure péri
aortique et une branche inférieure rétro-aortique
Persistance partielle de l’anneau veineux péri-aortique gauche
anastomotique entre les veines sub cardinale et supra cardinale.
Les deux types sont figures : une veine rénale gauche rétro-aortique
(pointillé) et un arc veineux gauche péri aortique (pointillé et plein noir).
TDM abdominale coupe axiale
après injection du PC :
veine rénale gauche rétro
aortique
Arc veineux gauche péri aortique avec
une branche supérieure péri aortique
et une branche inférieure rétro-aortique
La veine cave inferieure double :
• 3% de la population générale
• Résulte de la persistance de la veine supra cardinale gauche
• Deux veines sont visualisées de part et d’autre de l’aorte, la réunion
des deux troncs s’effectuant au niveau rénal, le plus souvent en
arrière de l’aorte
La veine cave inférieure double résulte de la persistance de la
veine supra cardinale gauche, ce qui réalise une duplication de la
VCI dans sa portion sous-rénale
veine cave inférieure double
L’ uretère rétro cave :
• 0,4 % de la population générale
• Secondaire à la régression de la veine
supra cardinale droite au profit de la veine
sub cardinale droite
• Cette anomalie est soit droite soit bilatérale,
mais jamais de fa•
çon isolée gauche. Cette anomalie de développement peut
entrainer un syndrome obstructif
• Le traitement chirurgical consiste en une anastomose uréthéro-uréthérale
en avant de la VCI ou des vaisseaux iliaques.
L’uret•
ère rétro cave par régression de la veine supra cardinale
droite au profit de la veine sub cardinale droite. Cette anomalie
peut être à l’origine d’une hydronéphrose homolatérale.
Cliché d’UIV : montrant une
dilatation des cavités excrétrices
droites avec un aspect coudé de
l’uretère dans sa portion proximale
TDM abdominale après
injection du PC dilatation des
cavités excrétrices droites
Passage de l’uretère derrière la VCI
Continuation azygos de la VCI
• 0,6% de la population
• Liée à l’absence de veine sous-cardinale droite
la veine cave s’interrompt au dessus des veines
rénales avec dérivation par la veine grande
azygos, qui se jette dans la veine cave supérieure au niveau de T4
• Cette anomalie est souvent associée avec un abouchement
ectopique des veines sus-hépatiques par absence de fusion des
veines vitellines droites dans l’oreillette droite et à un poly splénisme
Continuation azygos de la veine cave par régression
de veine sous-cardinale droite.
Absence de visualisation de la VCI
dans sa portion retro hépatique
associée à un poly splénisme
Dilatation de la veine azygos qui se
draine directement dans la veine
cave supèrieure
La veine cave gauche
 0,2% de la population générale
 Elle est due à la persistance de la veine supra cardinale gauche et la
régression de la veine supra cardinale droite
 La veine cave se place à gauche de l’aorte, la croisant en avant à
l’étage rénal, après•
s avoir reçu•la veine rénale gauche
 Son trajet sus rénal est normal
La veine cave gauche par persistance de la veine supra cardinale
gauche et régression de la veine supra cardinale droite.
Veine cave se place à gauche de
l’aorte, la croisant en avant à
l’étage rénal, après•avoir reçu•la
veine rénale gauche
TDM abdominale en
reconstruction coronale
La veine cave gauche
Thromboses cruoriques de la VCI
• Affection la plus courante de la VCI
• Présente un risque important d’embolie pulmonaire
• Elle est secondaire dans la majorité des cas à l’extension à la VCI d’une
thrombose des veines fémoro iliaques ou pelviennes.
• La thrombose suspendue est exceptionnelle et survient le plus souvent
en amont d’un obstacle intra luminal (filtre cave ou bourgeon tumoral ) ou
extra luminal (fibrose rétro péritonéale, adénopathies ou
primitives rétropritonéales
tumeurs
Aspect échographique des thromboses de la VCI
 En échographie, le thrombus est classiquement peu échogène au
début et devient plus hyperéchogène, quand il s’organise
 L’absence d’échos endo-luminaux n’élimine pas la thrombose et la
présence d’échos n’est pas suffisante pour affirmer le diagnostic
 Les signes échographiques indirectes sont:
• La VCI perd sa mobilité avec la respiration augmente de calibre
• La VCI est incompressible (signe plus spécifique en sous-rénal)
• Absence de flux en Doppler couleur (attention au réglage de la
machine)
• Les flux fémoro-iliaques ne sont pas normaux: on observe un
amortissement de la modulation respiratoire et le flux devient
pratiquement continu
• La circulation collatérale
La mise en évidence d’un thrombus doit faire préciser
plusieurs points :
 Existe-t-il une cause décelable ?
 Ou•se situe le point le supérieur du thrombus ? Existe-t-il une variante
anatomique ?
 Le thrombus est-il flottant, marginal ou en cours de repèrméabilisation ?
Aspect TDM d’un thrombus cruorique de la VCI
 Le thrombus récent apparait légèrement hyperdense avant
injection de produit de contraste, et hypodense après injection
au sein d’une veine plus ou moins dilatée.
 En cas de thrombus ancien, le thrombus est hypodense en
contraste spontané. Aprè•
s injection, la circulation collatérale
(veines péri rachidiennes et lombaires ascendantes) est mieux
visible
 Le thrombus doit être distingué d’un flux de lavage lors d’un
scanner injecté
Aspect IRM d’un thrombus cruorique de la VCI
En T1, le thrombus est le plus souvent de signal tissulaire
 Un thrombus récent peut apparaitre en hyper signal en rapport
avec la présence de sang frais.
 L’injection de gadolinium permet de vérifier l’absence de prise
de contraste, en cas de doute avec une lésion tumorale.
 En angiographie IRM, le thrombus apparait en hypo signal au
sein de la lumière en hyper signal.
La thrombose néoplasique
La thrombose néoplasique est secondaire .
L’extension par voie endo luminale d’une tumeur de voisinage,
rénale surtout mais aussi hépatique, surrénalienne ou gonadique.
La vascularisation du thrombus souvent visible en échographie
Doppler couleur, et aprè•
s injection de produit de contraste en TDM et
IRM est un élement orientant vers la nature néoplasique .
Son extension vers l’oreillette droite, le caractè•
re flottant ou
adhérant doit è•
tre apprécié en pré opératoire.
 L’association d’un thrombus néoplasique avec un thrombus
cruorique est fréquente :l’aspect souvent différent des deux
thrombus permet de faire le diagnostic
Thrombose tumorale de laVCI
Thrombose de la VCI étendue à
l’artère pulmonaire droite
Kyste hydatique de la veine cave inférieure
La localisation cardiaque d’ kyste hydatique est rare 1%
L’ embolie pulmonaire hydatique est rare mais grave
Elle résulte le plus souvent de la rupture d’un kyste dans les
cavités cardiaques droites et plus rarement de celle d’un kyste
hépatique dans la circulation veineuse
 Le traitement est chirurgicale
La survie est généralement médiocre
Embolie pulmonaire d’origine hydatique
TDM
thoracique
fenêtre
médiastinale
:Lésion
de
soustraction de densité liquidienne
au niveau de l’ artère pulmonaire
gauche
Image de soustraction de densité
liquidienne au niveau de la VCI
d’origine hydatique
Fibrose rétro péritonéale
Il s’agit d’une transformation fibreuse du tissu cellulo adipeux rétro -
péritonéal.
 débute habituellement au niveau de la bifurcation aortique et peut
remonter vers les hiles rénaux.
La gangue fibreuse enveloppe alors les uret•
ères, les canaux lymphatiques,
les nerfs et les vaisseaux rétropéritoneaux
Souvent idiopathique , une cause peut être trouvé :Tumeurs
rétropéritonéales, de lymphomes, séquelles d’hémorragies rétropéritonéales, de
lésions inflammatoires coliques ou post-radique
Fibrose rétro péritonéale
L’échographie peut retrouver une masse hypo échog•
ne rétro péritonéale et
un syndrome obstructif.
La TDM montre une masse rétro péritonéale englobant les vaisseaux et
prenant faiblement le produit de contraste
L’IRM ne semble pas apporter d’élément diagnostique particulier
Fibrose rétro péritonéale
Masse tissulaire englobant l’aorte, et attirant
les uret•ères
IRM abdominale : séquences
axiales T1 + Gadolinium : masse
retro péritonéale engainant
l’aorte et la VCI se rehaussant
discrètement après injection
du PC
CONCLUSION
 La pathologie de la VCI est relativement monomorphe
et dominée par la thrombose.
 L’imagerie non invasive permet dans la plupart des cas de faire le
diagnostic.
 La connaissance des variantes anatomiques, fréquentes, permet
de redresser des erreurs diagnostiques et est indispensable aux
radiologues interventionnels