COMPLICATIONS DES PONCTIONS (ané anévrysme, fauxfaux-ané anévrysme, point de né nécrose cutané cutanée) Marek Rawa Meknè Meknès, Maroc [email protected] Ajaccio, le 16 -18 juin 2016 La veine arté artérialisé rialisée d’ d’un patient dialysé dialysé est ponctionné ponctionnée trois fois par semaine à deux endroits diffé différents. 2 x 3 = 6, 6 x 52 = 312/an 312/an Chaque ponction laisse une plaie dans la paroi veineuse. La plaie de la veine gué guérit pendant au moins quatre semaines et la la cicatrice est toujours moins ré résistante que la paroi saine. EstEst-ce que la technique de ponctions joue un rôle dans l’l’apparition et dans la fré fréquence des complications ? La réponse est OUI et je vais le prouver par la suite. On utilise trois techniques de ponctions: «Zone area», «Rope Ladder Rotation» et «Buttonhole». « Zone area » On ponctionne deux segments de la veine en changeant le point de ponction pour chaque dialyse. 156/an 156/an « Rope Ladder Rotation» On ponctionne la veine sur toute sa longueur en changeant l’l’endroit pour chaque dialyse. 312/an « Buttonhole » Pour chaque dialyse consé consécutive on utilise exactement les mêmes points de ponction et les mêmes trajets de l’l’aiguille. 312/an 1. L’anévrisme veineux Il s’ s’agit de la dilatation dilatation lente et progressive du diamè diamètre de de veine. L’ané anévrisme peut avoir une forme fusiforme ou bien sacculaire. L’apparition de l’anévrisme veineux est favorisée par: • la sté sténose qui augmente la pression intraintra-luminale • l’affaiblissement de la paroi veineuse par les ponctions ré répétées Le traitement Doit-on traiter tous les anévrismes ? Une grande majorité majorité des ané anévrismes ne né nécessite pas de traitement. On doit traiter des ané anévrismes: • • • • thrombosé thrombosés pour tenter de sauver l’l’abord vasculaire ané anévrismes rompus, ou en pré pré-rupture ané anévrismes infecté infectés ané anévrismes douloureux Pour les raisons esthé esthétiques ? Comment traiter ? •Résection de l’anévrisme avec la ligature de la veine •Résection de l’anévrisme avec la ligature de l’artère •Résection de l’anévrisme avec la nouvelle anastomose A-V •Résection de l’anévrisme avec le pontage (direct ou à distance) •Réduction de l’anévrisme (anévrismorraphie) Résection de l’anévrisme avec la ligature et résection de la veine (l’ (l’ané anévrisme de la FAV BC) Conséquences à prendre en considération: • • • Perte de l’abord vasculaire Nécessité de poser un cathéter Nécessité de créer une nouvelle FAV Résection de l’anévrisme avec la ligature de l’artère (l’ (l’ané anévrisme de la FAV BC) Conséquences à prendre en considération: • Perte de l’l’abord vasculaire • Nécessité cessité de poser un cathé cathéter • Nécessité cessité de cré créer une nouvelle FAV • Risque de l’ischemie périphérique aiguë! (Parmi mes huit patients avec ligature de l’l’artè artère brachiale au coude aucun n’ n’a né nécessité cessité la revascularisation du membre) membre) Réduction de l’anévrisme (anévrismorraphie) (l’ (l’ané anévrisme de la FAV BB-Ba) Huit ans plus tard Conséquences à prendre en considération: • • • La FAV est préservée La dialyse est possible dès la fin de l’opération Les récidives ne sont pas rares Résection de l’anévrisme avec la nouvelle anastomose A-V (l’ (l’ané anévrisme de la FAV RC) Conséquences à prendre en considération: • La FAV est préservée • La dialyse est possible dès la fin de l’intervention 2. Le faux anévrisme Le faux anévrisme est aussi appelé «l’hématome pulsatile». Il s’agit d’une brèche de la paroi vasculaire avec extravasation du sang et l’apparition d’un hématome. Cet hématome est alimenté par une plaie vasculaire et contenu par les tissus avoisinants. Les différences L’ané anévrisme (fusiforme ou sacculaire) • • • pré présence de la paroi vasculaire développement lent traitement: uniquement les complications Le faux ané anévrisme (l’ (l’hématome pulsatile) • • • absence de la paroi vasculaire développement trè très rapide traitement: en urgence Le tableau clinique A l’l’examen clinique on dé découvre une masse pulsatile, mal limité limitée, avec la peau distendue, luisante, d’ d’aspect inflammatoire, accompagné dème de la main. accompagnée de la douleur et de l’œ l’œd Le faux ané anévrisme est souvent localisé localisé à proximité proximité du point de ponction. Son volume augmente rapidement. La FAV dans beaucoup de cas reste permé perméable. En cas de doute l’é cho--doppler permet de confirmer le diagnostic. l’écho Etiologie Dans le cadre de l’abord vasculaire il s’agit presque toujours d’une complication iatrogène: • ponction transfixiante de la veine • ponction de l’artère • défaut de compression Parfois: • rupture spontanée de la veine • les troubles de coagulation Le traitement C’est une urgence chirurgicale. Il faut travailler sous garrot: • • • la dissection est limitée l’hémostase est assurée pas de clamps vasculaires Il faut fermer la brèche vasculaire, Si possible sauver la FAV. Faux anévrisme de la FAV RC Deux mois plus tard Faux anévrisme de la veine RC 3. La nécrose du point de ponction La né nécrose du PdP est une complication grave car le pronostic vital est est engagé engagé! La né nécrose PdP survient le plus souvent sans raison apparente et évolue en quelques jours, parfois même en quelques heures. Le diagnostic est clinique; on observe l’l’apparition d’ d’un « clou » noir de quelques millimè millimètres de diamè diamètre, avec un anneau inflammatoire autour, sié siégeant au milieu d’ d’une zone de ponction, souvent au sommet d’ d’une dilatation ané anévrismale ou en amont d’ d’une sté sténose. C’est une urgence chirurgicale car une hémorragie massive risque de se produire à n’importe quel moment! « Fatal Exsanguination From Hemodialysis Access Sites », James R.Gill, Kara Storek, Sean Kelly Forensic Sci Med Pathol; DOI 10.1007/s12024-011-9303-0 100 dé décès survenus en 8 ans à New York, dus à l’hémorragie de l’l’abord vasculaire: 93 complications de l'accè l'accès vasculaire, 5 dus à l’accident, 2 au suicide. Si le patient ne saigne pas il doit être confié au chirurgien habitué à traiter cette complication, car souvent on peut sauver la fistule. Si par contre, le patient saigne il ne faut pas utiliser le garrot. On doit placer un point de suture en «U» et l’adresser immédiatement au chirurgien. Le traitement: • arrêter définitivement l’hémorragie • préserver si possible l’abord vasculaire • • • • travailler sous garrot réséquer la peau nécrosée suturer la paroi de la veine artérialisée assurer une bonne couverture cutanée La suture vasculaire: • assurer l’hémostase définitive • ne pas rétrécir la veine points séparés surjet La couverture cutanée: • la fermeture directe Deux semaines plus tard La couverture cutanée: Par lambeau de rotation selon Limberg 09.05.2014 22.04.2013 22.04.2013 09.05.2014 09.05.2014 02.06.2015 En conclusion: La ponction de la veine arterialisee n’ n’est pas un geste anodin. **** Certaines techniques de ponction favorisent l’l’apparition des ané anévrismes. **** Les ané anévrismes veineux compliqué compliqués nécessitent cessitent le traitement chirurgical. **** Le faux ané anévrisme et la né nécrose du point de ponction nécessitent le traitement chirurgical en urgence.