Introduction Ressauts du membre
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PLAN Introduction Ressauts du membre supérieur Ressauts du membre inférieur Conclusion Introduction • Un ressaut est un signe fonctionnel qui se définit comme un claquement audible et palpable pouvant être douloureux ou non • L’évaluation clinique de ces ressauts est souvent délicate • L’échographie est la méthode d’imagerie de choix, son caractère dynamique permet une étude en temps réel des ressauts tendineux • La tomodensitométrie et l’IRM sont également utiles en particuliers dans les ressauts d’origine intra-articulaires Ressauts du membre supérieur • Scapula à ressaut → snapping scapula • Ressaut du triceps brachial → snapping triceps • Doigt à ressaut Snapping Scapula • Cause rare et mal connue de douleur d’épaule en rapport avec un conflit mécanique entre la scapula et la cage thoracique • Terrain: femme, 20-30 ans • Clinique • douleur d’épaule postéro-médiane • associée à un ressaut audible et douloureux • peut également être associé à une « winging scapula » avec décoaptation de la scapula en abduction du bras D’après Netter Snapping Scapula • Etiologie → conflit mécanique entre la scapula et la cage thoracique favorisé par certaines circonstances • Anomalies osseuses congénitales ou acquises: exostoses, cal osseux hypertrophiques, proéminence du tubercule de Luschka, angulation antérieure de l’angle supérieur de la scapula, certaines dysplasies vertébrales • Antécédents de chirurgie d’un syndrome du défilé thoraco-brachial • Anomalies des parties molles: élastofibrome dorsal, bursite scapulothoracique, bandelette fibreuse de l’angle supéro-médial de la scapula → dans 30% des cas aucune étiologie n’est retrouvée Snapping Scapula • Radiographie standard • permet de rechercher des anomalies osseuses favorisantes • intérêt du cliché de profil qui permet d’étudier l’espace scapulo-thoracique • Echographie Ostéochondrome • intérêt dans la recherche d’anomalies des parties molles: élastofibrome (IRM), étude de la coiffe cartilagineuse d’un ostéochondrome, bursite… Snapping Scapula • Scanner → Méthode d’imagerie de choix • Intérêt de la réalisation d’une acquisition en position d’armé du bras et de reconstructions VRT pour apprécier au mieux l’incongruence scapulo-thoracique • Réalisation de coupes comparatives avec le côté sain • Bonne sensibilité dans la détection des anomalies osseuses acquises ou congénitales • Point faible : visualise mal les anomalies des parties molles Proéminence du tubercule de Luschka En position neutre, la saillie du tubercule de Luschka (tête de flèche noire) est difficile à apprécier, en position d’armé du bras la zone de Scanner coupe axiale en position neutre conflit scapulo-thoracique est mieux visualisée (tête de flèche blanche) Scanner coupe axiale en position d’armé du bras Scanner, vues inférieures de reconstructions 3D Le conflit et sa composante osseuse (flèche) sont bien mis en évidence Snapping Scapula • Traitement • Médical → en l’absence d’anomalies osseuses favorisantes → AINS, kinésithérapie, infiltrations • Chirurgical → ostéotomie des éléments osseux favorisants → résection du bord médial de la scapula en cas d’échec du traitement médical et en l’absence de facteur favorisant Snapping Triceps • Etiologie → anomalie d’insertion médiale du tendon distal du triceps brachial • Circonstances de survenue: lors de la flexion du coude, se réduit en extension • Luxation associée du nerf ulnaire fréquente • Clinique • douleurs de la face médiale du coude • ressaut tendineux : • simple ressaut → snapping triceps isolé • double ressaut → snapping triceps + luxation du nerf ulnaire • neuropathie (atteinte associée du nerf ulnaire) Snapping Triceps • Echographie dynamique → examen de choix • Coupe axiale réalisée entre l’épicondyle médial et l’olécrane • Lors de la flexion du coude, recherche le passage du chef médial du muscle triceps brachial au dessus de l’épicondyle médial • Analyse comparative avec le côté sain, ressaut souvent bilatéral • IRM • Coupe axiale, pondération T1 • Acquisition en flexion et en extension Snapping Triceps Epicondyle medial Luxation du triceps en flexion forcée Luxation antérieure du nerf ulnaire (flèche blanche) et du triceps Doigt à ressaut • Blocage lors du passage de la flexion à l’extension • Touche le plus souvent le pouce, l’annulaire et le majeur • Pathologie de la poulie A1 Dissection cadavérique d’un doigt Poulies A1, A2 et A4 FDP: fléchisseur profond FDS: fléchisseur superficiel Doigt à ressaut • Etiologies • formes primitives → métaplasie cartilagineuse de la poulie au niveau de son interface avec le tendon • formes secondaires • Microtraumatismes locaux • Diabète, PR, dépôts amyloïdes hypothyroïdie Doigt à ressaut • Echographie → Examen clé • 3 signes majeurs 1) Epaississement de la poulie A1 A3 2) Hypervascularisation de la poulie A1 en mode doppler A2 3) Tendinopathie • • Epaississement tendineux • en aval de la sténose pour les doigts longs • en amont de la sténose pour le pouce Ténosynovite A1 Epaississement tendineux Ressauts du membre inférieur • Ressauts de hanche • Ressauts du genou • Ressauts de cheville Ressauts de hanche • Claquement douloureux, audible et souvent palpable provoqué à la mobilisation de la hanche • 2 cadres nosologiques • Ressauts extra-articulaires • Ressauts intra-articulaires • 3 types de ressauts extra-articulaires • Antérieur → ilio-psoas • Latéral → Tractus ilio-tibial, Gluteus maximus • Postérieur → Biceps fémoral Ressauts de hanche intra-articulaires • Etiologie • ostéochondromatose, corps étrangers intraarticulaires, plica, lésion labrale, fracture ostéo-chondrale • Imagerie • Rx standard • Scanner et arthroscanner • IRM et arthro-IRM • intérêt limité de l’échographie Ostéochondromatose Ressauts de hanche extra-articulaires • Ressaut externe • Conflit entre le tractus ilio-tibial et/ou le gluteus maximus • Ces structures se déplacent en avant et viennent claquer sur le grand trochanter lors de la flexion de hanche • Intérêt +++ de l’échographie dynamique pour le diagnostic • Causes plus rares: • coxa vara, cicatrice fibreuse post-arthroplastie, hypertrophie gd trochanter T Coupe échographique du tractus ilio-tibial (flèches) et du grand trochanter (T) IRM coupe axiale correspondante Ressauts de hanche extra-articulaires • Ressaut Interne → Unité musculo-tendineuse psoas-iliaque • Le plus souvent physiologique, devient pathologique lorsqu’il est reproduit plusieurs fois quotidiennement (danseuses +++) • Phénomène d’enroulement du tendon du psoas autour du muscle iliaque • En flexion abduction rotation externe (grenouille), le tendon déplace latéralement et le corps musculaire du muscle iliaque (portion médiale) se glisse entre le tendon et le branche ilio-pubienne (mouvement rotatoire dans le sens horaire du côté gauche et anti-horaire à droite) → le corps musculaire est pris en étau entre ces 2 structures • Lors du retour à la position neutre, le tendon du psoas vient claquer contre la branche ischio-pubienne m T spr Aspect échographique au repos du complexe musculo-tendineux psoas-iliaque droit Chef médial du muscle iliaque (m) pris en étau entre le tendon du psoas (T) et la branche iliopubienne (spr) D’après Deslandes M et al, AJR 2008 190(3): 576-581 Ressauts du genou • Syndrome du tractus ilio-tibial • Lors de la répétition de flexion-extension du genou, la bandelette ilio-tibiale balaie le condyle fémoral externe: « syndrome de l’essuie-glace » • Clinique évocatrice: – douleurs du compartiment latéral du genou survenant après un certain kilométrage variable selon chaque individu – La douleur réapparaît de façon plus intense et plus précoce à chaque reprise d’activité – La douleur disparaît en 24-48 heures – Peut s’accompagner d’un ressaut douloureux • Le test de Renne (flexion en appui monopodal à 30°) cherche à reproduire la douleur Syndrome du tractus ilio-tibial • Echographie: examen de première intention – Examen comparatif +++ – Épaississement focal (épaisseur normale =3mm) – Plage hypoéchogène hypo chog ne ou liquidienne entre le TIT et le condyle latéral avec souvent hyperhémie en mode doppler • IRM – Anomalies de signal (hypersignal T2 et STIR) de l’interface vasculo-graisseux situé entre le TIT et le condyle lat latéral ral – Epaississement focal du TIT – Intérêt pour le diagnostic différentiel (ménisque ext) D’après Netter Coureur cycliste professionnel, douleur compartiment latéral du genou gauche Tractus ilio-tibial (TIT): flèche jaune Hypersignal T2 entre le TIT et le condyle fémoral latéral Ressauts du genou • Syndrome du biceps fémoral • Claquement douloureux du compartiment latéral du genou survenant lors des mouvements de flexion et d’extension du genou • Le plus souvent lié à une variation de l’insertion distale du tendon du biceps fémoral → insertion sur le devant de la tête de la fibula ou sur le versant latéral du tibia • Cette variante provoque un frottement anormal du tendon sur la proéminence de la tête de la fibula • Intérêt de l’échographie dynamique et de l’IRM (coupes sagittales) IRM coupe sagittale T1 Insertion commune normale du ligament collatéral latéral (flèches blanches) et du biceps fémoral (flèche noire) sur la tête de la fibula Ressaut de cheville • Luxation des tendons fibulaires • Mécanisme: flexion dorsale forcée associée à une contraction brutale des fibulaires • La déchirure ou l’arrachement périosté du rétinaculum supérieur des fibulaires permet la luxation • Clinique: – douleur de siège rétromalléolaire latérale, sensation de claquement, ressaut – Luxation reproduite par les manœuvres d’éversion contrariée D’après Netter Luxation des tendons fibulaires • Rx standard – Recherche avulsion osseuse en regard de la malléole latérale • Echo – Intérêt des manœuvres en éversion contrariée qui permet de visualiser la luxation de façon dynamique – Épaississement du rétinaculum – Différencie luxations paramalléolaires, intra ou intertendineuses • TDM – Recherche avulsion ostéo-périostée – Analyse la forme de la gouttière retromalléolaire à la recherche d’anomalies pouvant favoriser la luxation D’après Netter Luxation antéro-latérale des tendons fibulaires Retinaculum sup des fibulaires CF LF Malléole lat Luxation des tendons fibulaires lors des manœuvres d’éversion CF LF Malléole lat EVERSION CONTRARIEE Luxation des tendons fibulaires
