HEPATO – CYTOLYSE ET CHOLESTASE CYTOLYSE ASAT et ALAT sup à 30 à 50UI/L ALAT : hépatocytes, ASAT : foie, rein, muscles, cœur, hématies (prédom qd foie <= OH) ++ Cytolyse chronique : élévations transa >6mois CYTOLYSE AIGUE Habituellement >10N, contexte de maladie aiguë Rechercher insuffisance hépatique aiguë +++++++ ( TP, sévère : de 50%, grave si encéphalopathie) Etiologies - VIRUS +++++++ (VHA, VHB), >20N le plus souvent - MEDICAMENTS : tjs à rechercher +++++ PARACETAMOL, AINS, ATB, antifongiques, sulfamides, Halotane +++ PBH : nécrose hépatocytes et éosinophiles Tt médicament suspect doit être arrêté - Lithiase de la VBP : signes cliniques et cholestase - HAA : <10N, prédomine sur les ASAT Cholestase ictérique fréquente - Toxique : paracétamol, amanite phalloïde - Foie de choc (ICD, HMG), prédomine sur ASAT, rapidement - Budd-Chiari dans forme aiguë (rare) où 3 veines SH sont obstruées brutalement CYTOLYSE CHRONIQUE >1 à 1.5n pendant plus de 6mois Eliminer origine musculaire dégénérative +++ - prédominant sur ASAT Importance du rapport ASAT/ALAT - normalité des autres tests hépatiquqes ( - hépatocytes riches en ALAT - CPK et aldolase - intox OH : prédom sur ASAT (OH induit carence Vit B6 nécessaire à ALAT) - ASAT/ALAT>2 : HAA 70% - proGression cirrhose : ALAT. ASAT/ALAT>1 : évoquer aussi cirrhose Etiologies - Virus : VHB VHC +++ - OH : cytolyse prédominant sur ASAT, interro, GGT et VGM - NASH : obésité, dyslipidémie, cytolyse modérée (1.5-2N, prédom ALAT sauf si fibrose (où ASAT/ALAT>1), foie hyperécho - HAI : femme, maladies AI, Ac AML ou anti microsomes + Hypergammaglobulinémie prédominant sur IgG - médocs toxiques : interro +++ - causes plus rares : Wilson, en α1 trypsine, hémocchromatose, sd de Budd Chiari chronique, Gaucher, porphyries, dysthyroïdies, maladies inflamm, K… CAT devant cytolyse chronique Echo abdo ++++ virus : Ac anti-VHC, Ac anti HBc Auto-immune : Ac Déficit en alpha 1 anti trypsine : EPP Maladie coeliaque : autoAc enti endomysium et anti gliadine Hémochromatose : fer sérique, saturation transferrine, ferritinémie Wilson : céruloplasmine Dysthyroïdie : TSH NASH : glycémie à jeûn, CT total et HDL, TG Recherche sd inflamm bio (VS/CRP) CPK PBH : si diag étio non posé, ou nécessité d’évaluer fibrose ou indic° Ttt, ou certitude nécessaire (stéatose hépatique) ICTERE - CHOLESTASE Bili : pdt de dégradation de l’hème, provenant des hématies sénescentes, hydrosoluble, circulant dans le sang lié à alb. Conjuguée dans l’hépatoC par une enzyme, excrété dans bile Cholestase = du début de bile dans le duodénum - bili conjuguée : ictère, élim dans urines (foncées) mais 0 selles (décolorées) - acides biliaires (prurit) élim als ds urines (mousseuses) mais pas dans selles (malabs de graisses et ADEK) CLINIQUE Interro : âge, EG, fièvre, médocs, ATCD perso, caractéristiques de l’ictère, recherche phase préict (sd grppal), signes d’accompagnement Sd cholestatique : ictère cutanéo muqueux, décoloration selles, urines foncées, mousseuses Exam physique : pds, taille, BMI, T°, aspect du foie, recherche masse abdo, signes d’ICH ou http, aires ganglionnaires Csq ictère : accumulation graisses (stéatorrhée) + carences ADEK BIOLOGIE ITEM 83/320 - bili conjuguée ++++ ; PA : >4N généralement ; GGT : suivant PA. Au cours de l’OH chronique, maladies panréatiques, diabète, IDM, BPCO - csq cholestase : transa modérément . (si cytolyse élevée, hépatite ou obstruct° biliaire aiguë), TP va par carence en facteurs vit K dépendant, facteur V normal ! hyperCT NFS : hyperL : angiocholite, hépatite aiguë Leucopénie : hépatite virale, hyperéo : hépatite médoc, anémie : hémobilie, K - sérovirales, ac anti muscle lisse, LKM1, mitoch, AFP EXAMENS COMPLEMENTAIRES - écho +++ syst, 1e intention : diff cholestases IH et EH, - recherche dilatation VB - obstacle lithiasique - TDM : si CEH dont obstacle non rtrouvé - nodule/cirrhose - compression extrinsèque - bili IRM : si cholestase EH - echo-endoscopie :calculs VBP et K ampoule - CPRE : opacifie VBP et canal Wirsung : invasif, diag et parfois thérap - cholangiographieTH: opacification VB, indiquée qd CPRE im^p - PBH : si cholestase IH chronique ETIOLOGIES ● ICTERES A BILIRUBINE CONJUGUE Cholestase intra-hépatique, foie homogène = ictère cytolytique, cholestase moins marquée - HEPATITES VIRALES +++ - HEPATITE MEDICAMENTEUSE +++ - HAA +++ - cirrhose biliaire primitive (♀, âge moyen, a, prurit, asthénie, T°) - grossesse * stéatose gravidique : 3e T : dlrrs, ictère, HTA, cytolyse, fV * chojlestase gravidique : prurit avec risque pour fœtus * pré éclampsie - foie cardiaque (HMG dlrs, RHJ, écho) - Sepsis sévère - hémopathies, stéatose hépatique, granulomatose hépatique Cholestase intra-hépatique, foie hétérogène - Tumeurs malignes hépatiques - Abcès à pyogènes ou amibiens - Kyste hydatique Cholestase EXTRA-HEPATIQUE (DILATATION VB) * Obstacle endoluminaire - LITHIASE VB +++ (le plus grave : angiocholite) - parasitose (ascaridiose, hydatidose) - hémobilie (caillotage dans la VBP, fière, ictere, hémorragie) * Obstacle pariétal - K VBP ++ (AEG) ; K vésicule bil (adénoK) ; K du hile (tumeur Klatskin) - cholangite sclérosante primitive (homme, jeune, RCH, a le + svt) - cholangite sclérosante secondaire à plaie chir, obstacle prolongé VB - iatrogène plaie VB, sténose anastomotique * Obstacle extra-pariétal - K TETE DU PANCREAS ++ (ictère nu + grosse vésicule à palpation) - pancréatite chronique (par compression kyste ou fibrose) - adénopathie du hile (MS gg de K, TB, lymphome…) - ampullome vatérien (adénome ou adénoK) IH ● ICTERES A BILIRUBINE LIBRE : Maladie de Gilbert, Crigler-Najjar, hémolyses chroniques