cyphose cervicale avec compression médullaire abord

Rachis, 1996, vol. 8,
11°
5 pp 261-264
ARTICLE ORIGINAL
CYPHOSE CERVICALE AVEC COMPRESSION MÉDULLAIRE
ABORD ANTÉRO-LATÉRAL AVEC FRAISAGE OBLIQUE
TRANSCORPORÉAL
CERVICAL KYPHOSIS WITH MEDULLARY COMPRESSION
ANTEROLATERAL APPROACH WITH TRANSCORPOREAL
OBLIQUE MILLING
AK, MSADDI, W. OTHMAN, N. AMIRI, KR MOUTAERY, MS ALAMIN, N. DUBAYYAN
Department
of clinical Neurosciences
- Division of Neurosurgery
- Riyadh Armed Forces Hospital - Po Box 7897 Riyadh
11159 Arabie Saoudite
RESUME
SUMMARY
Une compression médullaire par cyphose cervicale
évoluée pose un problème chirurgical. A propos d'un
cas clinique, nous soulignons la supériorité de l'abord
antéro latéral avec fraisage corporéal oblique qui seul
permet une bonne décompression médullaire.
Un bon controle de l'artère vertébrale est possible dans
cet abord. Au plan biomécanique, la stabilité est assurée
par la préservation des facettes articulaires et de la
moitié opposée du corps vertébral.
Spinal cord compression caused by advanced cervical
kyphosis represents a difficult surgical problem. ln this
case report we would like to highlight the efficacy of
oblique transcorporeal drilling of the cervical vertebral
bodies to decompress the spinal cord. This lateral anterior
approach passes between the carotidojugular
vein
medially and the sternocleidomastoid muscle laterally,
allowing direct view and approach over the vertebral
artery in the foramen transversarium, the transverse
processes and the lateral and anterolateral aspect of the
vertebral bodies, which offer the possibility of performing
an oblique drilling of the vertebral bodies (from the
anterior ipsilateral angle to the posterior contralateral
angle) to a large decompression of the spinal cord,
without affecling the facets and preserving more than
half of the vertebral body.
Mots clés : Cyphose cervicale - Compression
latéral - Fraisage corporéal oblique.
Keys words : Cervical kyphosis - Spinal cors compression
anterior approach - Oblique transcorporeal drilling.
médullaire
- Abord antéro
261
- Lateral
AK. MSADDI,
W. OTHMAN,
N. AMIRI.
KR MOUTAERY,
MS ALAMIN.
N. DUBAYYAN
L'abord latéral-antérieur avec fraisage oblique transcorporéal a été décrit par B. George (2.3) (comme modification et
élargissement
de l'abord antérieur et latéral décri t par
Verbiest H, c, 1970) (7,8) dans le traitement des lésions cervicales avec compression médullaire antérieure.
Cet abord passe entre le muscle sterno-c1eido-mastoïdien
(SCM) en dehors et le paquet carotido-jugulaire en dedans,
permettant un accès direct sur la face latérale des corps vertébraux ainsi que sur le canal transversaire.
CAS CLINIQUE
Nous avons opéré par cette technique une patiente agée de
35 ans, sans antécédents particuliers, qui présentait une
tétraparèsie progressive depuis l'age de 10 ans.
A l'interrogatoire, on retrouvait seulement une notion de
chute à cet âge sans qu'il soit possible de préciser si la
symptomatologie était antérieure ou postérieure.
A l'arrivée dans le service, elle avait une tétraparèsie avec
un deficit à 2/5 du côté droit, 3/5 côté gauche, des reflexes
exagérés un Babinski bilatéral, une amyotrophie généralisée prédominante du côté droit. Il n'y avait pas de troubles
sphinctériens.
Le bilan radiologique a mis en évidence une cyphose cervicale importante dont le sommet est en regard du disque C3C4, (figure 1) avec compression médullaire, la moelle étant
laminée et refoulée en arrière (figures 2 et 3).
La patiente a été opérée par la technique du fraisage oblique
transcorporéal du côté droit: après une incision cutanée au
bord antérieur du muscle SCM, on passe entre le muscle
SCM en dehors, et le paquet carotido-jugulaire en dedans.
Le canal transversaire est ouvert à l'aide du drill éléctrique
et de la kerisson fine. L'artère vertébrale est disséquée et
mobilisée au niveau de C2-C3 et de C4-C5-C6 pour avoir
un contrôle à tout moment, cranial et caudal.
La dissection est apparue difficile dans la partie la plus postérieure de C3C4 (le sommet de la cyphose); le fraisage
oblique (Drill Elan E) est réalisé au dépend des corps veltébraux de C3 et C4 ainsi que des parties inféro-postérieure
de C2, supéro-postérieure de CS; il est étendu de l'angle
antéro-Iatéral du côté droit vers l'angle postéro-Iatéral du
côté gauche (figure 4).
La moelle épinière est libérée, un greffon osseux est encastré entre C2 et CS et fixé par une plaque vissée sur le plan
antéro-Iatéral (figure 5).
La fermeture est classique, sur un drainage sous cutané. Au
Sème jour post-opératoire la patiente présente subitement
un hématome sous-cutané au niveau du foyer opératoire,
elle est réopérée en urgence, l'hémostase est faite par 2
points de suture 6/0 sur l'artère vertébrale.
En post-opératoire, on note une aggravation du déficit droit,
ce qui va nécessiter deux mois de rééducation pour revenir
à l'état antérieur; depuis l'amélioration clinique se poursuit,
neanmoins sans récuperation complète.
Figure 1:
Aspect pré-opératoire.
Figure 2:
Aspect pré-opératoire.
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CYPHOSE
CERVICALE
AVEC COMPRESSION
MÉDULLAIRE.
ABORD
ANTÉRO-LATÉRAL
AVEC FRAISAGE
OBLIQUE
TRANSCORPORÉAL
Figure 3:
Aspect pré-opératoire,
sténose serrée avec moelle aplatie.
Figure 5:
Aspect post-opératoire,
greffe + plaque
DISCUSSION
La cyphose cervicale constitue le problème majeur, et ce
d'autant plus si la déformation est située dans la partie
supérieure du rachis cervical, en C2-C3 (9).
Les abords classiques: antérieur, postérieur, postéro-latéral
ne sont pas faciles à pratiquer pour une telle pathologie.
L'abord antérieur (5,6) ou antéro-latéral classique rend l'opération très difficile en raison de l'étroitesse du champs opératoire et de la profondeur de la compression médullaire
(sommet cyphotique), (figure 6) d'autant plus si le niveau
cervical est haut.
L'abord postérieur est contre-indiqué dans une compression
majeure purement antérieure (1,5).
L'abord postéro-Iatéral nécessite une exérèse osseuse assez
large au depend des facettes, mais insuffisant pour une
bonne décompression sur le plan horizontal, en avant de la
moelle épinière (5).
La technique du fraisage oblique permet un contrôle direct
sur l'artère vertébrale, offre un jour assez large sur les
corps vertébraux, donne des possibilités de travail dans le
plan horizontal jusqu'au côté opposé en avant de la moelle
Figure 4:
Aspect post-opératoire,
décompression
oblique.
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AK. MSADDI,
W. OTHMAN,
N. AMlRl,
KR MOUTAERY,
MS ALAMIN,
N. DUBA YYAN
RÉFÉRENCES
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Figure 6:
Aspect pré-opératoire, Reconstruction sagittale, Compression médullaire
sévère profondeur de la compression médullaire (sommet cyphotigue),
5.- HUKUDA S, MOCHIZUK
SIMOMUS Y.
T, OGATA
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épinière sans aucun écartement ou pression médullaire (3),
La profondeur du sommet de la compression cyphotique
ainsi que sa position haute sont plutôt en faveur de la pratique de cet abord, Le côté droit a été choisi par la prédominance des signes cliniques et radiologiques,
La complication hémorragique survenue au Sème jour postopératoire était dûe à une dissection trop poussée ne respectant pas la gaine périostée de l'artère vertèbrale (comme
cela est conseillé par B, George, dans "chirurgie de l'artère
vertébrale" (4),
Nous pensons que cette complication ne doit pas être un
argument contre cet abord si on limite la dissection à la
gaine périostée sans avoir besoin de coaguler le plexus veineux autour de l'artère vertébrale,
6.- SENEGAS J, GUERIN J, VITAL JM.
Décompression médullaire étendue par voie antérieure
traitement des myélopathies par cervicarthrose.
Rev Chir Orthop 1985;71:291-300.
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La pose d'une plaque vissée sur un greffon dans ce cas était
indiquée par la progression de la déformation avec les
années (pas de contrôle ancien), et non par l'étendue du
fraisage corporéal, car ce dernier respecte plus de la moitié
du corps vertébral avec sa corticale, ainsi que les facettes et
le ligament commun vertébral antérieur.
CONCLUSION
A notre avis l'abord antéro-Iatéral avec fraisage oblique
transcorporéal est une technique efficace pour aborder les
lésions antérieures et antéro-Iatérales d'accès difficile par
un abord antérieur classique, surtout si la lésion est assez
haut située; cet abord offre un champ opératoire assez large
avec l'avantage d'un bon contrôle de l'artère vertébrale,
d'une dissection et d'une décompression assez latérale des
racmes nerveuses,
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