Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 20/04/2017. Actualités cliniques l’imatinib pour l’hydroxyurée. Dans les trois autres cas, compte tenu d’une hyperleucocytose importante, une LMC a d’emblée été évoquée et confirmée par cytogénétique et/ou biologie moléculaire. Si les observations rapportées par Inami et al. [3] et par Krämer et al. [4] présentaient des éléments peu habituels (hématocrite à 49 % dans le premier cas, fibrose médullaire dans le second), celle de Hussein [5] est une présentation classique de LMC accélérée. C’est sur une évolution hématologique inhabituelle, malgré un traitement efficace de la LMC, qu’une association à un autre SMP a été suspectée : augmentation de la masse érythrocytaire nécessitant des saignées pour le patient d’Inami, fibrose médullaire évolutive pour les deux autres cas, avec retentissement clinicobiologique dans le cas de Krämer (splénomégalie, hyperleucocytose, érythro-myélémie). Dans ces trois cas, une mutation JAK2V617F a pu être mise en évidence au moment de l’évolution inhabituelle. Les analyses rétrospectives des échantillons antérieurs ont dans tous les cas montré la présence de la mutation dès le diagnostic. Ainsi, ces cinq observations montrent qu’une association entre deux syndromes myéloprolifératifs et deux anomalies moléculaires spé- cifiques, bien que rare, est possible. Ces cas sont éclairants à plusieurs titres. Tout d’abord, ils permettent de faire des hypothèses physiopathologiques intéressantes. Tous les auteurs concluent à la grande probabilité que ces associations ne soient pas le fruit du hasard. Ces deux anomalies semblent plutôt liées à une sensibilité plus grande des cellules de ces patients aux altérations géniques. Les études réalisées après tris et cultures cellulaires par le groupe de Bornhauser [2] retrouvent la fusion BCR-ABL dans les CFU-GM mais pas dans les BFU-E tandis que la mutation JAK2 est présente dans les deux types de cellules. Ils en concluent que la translocation 9;22 est survenue secondairement à la mutation JAK2, au stade d’un progéniteur plus engagé. Si des LMC secondaires ont été décrites après exposition à des chimiothérapies, on peut aussi envisager qu’une LMC soit secondaire à un autre SMP, bien qu’ici, sans exposition aux drogues cytotoxiques. Les cinétiques d’évolution de la charge BCR-ABL et de la charge JAK2 dans ces différentes études sont toutes cohérentes avec cette hypothèse. Il reste à établir de façon formelle que les deux anomalies coexistent dans une même cellule. Par ailleurs, ces histoires cliniques doivent nous amener à évoquer la possibilité d’un second SMP associé en cas d’évolution clinique inhabituelle d’un SMP traité, soit pour mettre en évidence une mutation JAK2 au décours d’une LMC en réponse à l’imatinib, même s’il n’y a guère de sanction thérapeutique, soit surtout pour découvrir un clone porteur d’un chromosome Philadelphie dans l’évolution d’un SMP à JAK2 muté. Références 1. Curtin NJ, Campbell PJ, Green AR. The Philadelphia translocation and preexisting myeloproliferative disorders. Br J Haematol 2005 ; 128 : 734-6. 2. Bornhäuser M, Mohr B, Oelschlaegel U, et al. Concurrent JAK2(V617F) mutation and BCR-ABL translocation within committed myeloid progenitors in myelofibrosis. Leukemia 2007 ; 21 : 1824-6. 3. Inami M, Inokuchi K, Okabe M, et al. Polycythemia associated with the JAK2V617F mutation emerged during treatment of chronic myelogenous leukemia. Leukemia 2007 ; 21 : 1103-4. 4. Krämer A, Reiter A, Kruth J, et al. JAK2-V617F mutation in a patient with Philadelphia-chromosome-positive chronic myeloid leukaemia. Lancet Oncol 2007 ; 8 : 658-60. 5. Hussein K, Bock O, Seegers A, et al. Myelofibrosis evolving during imatinib treatment of a chronic myeloproliferative disease with coexisting BCR-ABL translocation and JAK2V617F mutation. Blood 2007 ; 109 : 4106-7. L’homozygotie de la mutation JAK2 facteur de risque de thrombose et de myélofibrose dans la maladie de Vaquez et la thrombocytémie essentielle Régis COSTELLO L a mise en évidence des mutations de JAK2 617V>F a modifié l’approche diagnostique des syndromes myéloprolifératifs Philadelphie-négatif. Elle est décelée à l’état homozygote chez 25 à 30 % des patients atteints de maladie de Vaquez (PV) et 2 à 4 % des patients atteints de thrombocythémie essen- tielle (TE). L’une des questions essentielles qui se pose au clinicien, lors du diagnostic de PV ou de TE, est l’évaluation du risque évolutif, en particulier celui concernant les événements thrombotiques mais aussi la myélofibrose. Une étude italienne [1] apporte un début de réponse à ces questions. Il s’agit d’une étude rétrospective et multicentrique, ce qui permet aux auteurs d’analyser une population importante de 118 patients homozygotes pour la mutation JAK2 617V>F et de 587 patients hétérozygotes pour cette même mutation. Par la seule distinction homozygotie/ hétérozygotie, les auteurs mettent en 226 Hématologie, vol. 13, n° 4, juillet-août 2007 jlehma00240_cor4.indd 226 9/18/2007 7:02:50 PM Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 20/04/2017. Actualités cliniques évidence, indépendamment du diagnostic de PV ou de TE, deux populations de patients différents : les patients homozygotes sont plus âgés, ont des leucocytes et un hématocrite plus élevés, une splénomégalie plus importante, ainsi qu’une tendance plus marquée à évoluer vers la myélofibrose. Chez les patients présentant une PV, l’homozygotie n’est pas un facteur de risque thrombotique. Par contre, les patients atteints de TE et homozygotes ont 1,5 fois plus de chance de présenter un événement cardiovasculaire que les hétérozygotes, et 4 fois plus que les TE sans la mutation JAK2 617V>F. Finalement, une chimiothérapie est plus volontiers utilisée chez les patients homozygotes pour contrôler leur maladie. Ces données rendent la détection des mutations de JAK2 nécessaire, non seulement pour le diagnostic mais aussi pour la prise en charge thérapeutique des patients. Les études prospectives devront intégrer cette recherche afin de mieux classer les patients en fonction de leur risque thrombotique et d’évolution vers la myélofibrose. Référence 1. Vannucchi AM, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Clinical profile of homozygous JAK2 617V>F mutation in patients with polycythemia vera or essential thrombocytemia. Blood 2007 ; 110 : 840-6. Sarcomes à cellules folliculaires dendritiques : il faut modifier et intensifier les traitements Janine DUMONT C ela fait plus de 20 ans que l’utilisation des anticorps sur coupes, plus encore que la morphologie, a permis de bien distinguer des lymphomes les tumeurs développées à partir des cellules folliculaires dendritiques, même si leur localisation, le plus souvent ganglionnaire, pourrait évoquer cliniquement une forme particulière de lymphome. La première individualisation de ces tumeurs date de 1986 [1], et quelques « grandes » séries rassemblées plus tard [2-4] ont confirmé leur aspect histologique particulier, les moyens d’en affirmer le diagnostic grâce à quelques marqueurs spécifiques, et aussi très vite leur fort potentiel de malignité. Le terme de « sarcome » a prévalu alors, et son usage a le mérite, tout en insistant sur la gravité de ces tumeurs, d’inviter les cliniciens à sortir des schémas thérapeutiques efficaces dans les lymphomes, souvent employés ici et trop souvent décevants. Le principal mérite de la série du MD Anderson Cancer Center [5], qui vient d’être publiée, ne tient pas tant au nombre des cas (cela reste vraiment une tumeur rare), mais au détail des traitements et du suivi de ces 14 malades observés entre 1995 et 2005. Les 14 cas ont fait l’objet d’un diagnostic histologique confirmé par les marqueurs monoclonaux : CD 21 et CD 23, CD 35, CD 68, mais aussi EGFR retrouvé 10 fois sur 11, ce qui représente une piste de réflexion intéressante après la publication de Sun et al. [6] décrivant l’hyper-expression de ce facteur dans les sarcomes à cellules folliculaires dendritiques (et non dans les cellules folliculaires dendritiques normales) et aussi, à un moindre degré, dans la maladie de Castelman. On peut imaginer pour l’avenir que cette constatation amène à envisager des traitements ciblés susceptibles d’améliorer le pronostic de ces sarcomes. Celui-ci est en effet loin d’être favorable, et la description de ces 14 tumeurs, à la fois ganglionnaires et extra-ganglionnaires (dont deux du naso-pharynx), le confirme bien. Malgré une moyenne d’âge relativement jeune (48 ans), un PS moyen à 1, et 2/14 seulement de symptomes B, les rémissions complètes, lorsqu’elles sont obtenues, sont dans l’ensemble de courte durée et il n’y a qu’un seul patient apparemment guéri à long terme. Deux facteurs de mauvais pronostic peuvent intervenir : une taille tumorale supérieure à 3 cm dans 9 cas sur 11, et une extension viscérale dépassant le stade locorégional dans la moitié des cas. Il n’est pas précisé si le degré de malignité histologique (pourtant décrit en trois stades différents) influence la réponse au traitement. Celle-ci est décrite à la fois au stade initial et lors des rechutes, précisions qui n’existent dans aucune des séries précédentes. Les conclusions thérapeutiques à en tirer, sous réserve du petit nombre de malades, sont importantes : 1. La chimiothérapie seule – ici toujours par CHOP – n’a jamais entraîné de rémission complète, et même, pas de réponse du tout, puisque dans 3 cas il y a une progression sous ce traitement initial. 2. La chirurgie seule, ou complétée par une radiothérapie locale, peut entraîner une rémission, mais de courte durée. 3. Les seuls cas ayant eu une longue rémission complète (29 mois à 8 ans) l’ont été après un triple traitement : chirurgie, puis CHOP, puis radiothérapie, et c’est dans ce groupe que s’observe le seul patient sans maladie visible à plus de 8 ans du diagnostic. 4. Dans le rattrapage des rechutes, une rémission complète a été 227 Hématologie, vol. 13, n° 4, juillet-août 2007 jlehma00240_cor4.indd 227 9/18/2007 7:02:50 PM