Prise en charge des cas particuliers : patients sondés et vessies neurologiques Anne-Laure Roux Service de Microbiologie Hôpitaux Universitaires Paris-Île de France Ouest, Hôpital R.Poincaré UFR Simone Veil, UVSQ ACNBH ACNBH XXème Journée du COL.BVH Les infections urinaires Paris 19 juin 2015 ODPC N°1495 ODPC N°1495 DECLARATION D’INTERET DANS LE CADRE DE MISSIONS DE FORMATION REALISEES POUR L’ACNBH Dr Anne-Laure ROUX Exerçant au CHU Raymond déclare sur l’honneur ne pas avoir d'intérêt, direct ou indirect (financier) avec les entreprises pharmaceutiques, du diagnostic ou d’édition de logiciels susceptible de modifier mon jugement ou mes propos, concernant le sujet présenté. Les infections urinaires chez les patients sondés ENP 2012 : Infections nosocomiales, par site (N=16 024 ) Source InVS Raisin Epidémiologie des infections urinaires nosocomiales • Environ 1 à 2 % des malades hospitalisés • Infection sur sonde à demeure majoritairement (80%) • Incidence variable en fonction de l'origine des patients réanimation > autres services • Germes responsables Escherichia coli et autres entérobactéries Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 5 Epidémiologie patients sondés • 9,4% des patients hospitalisés (ENP 2006) • 2/3 patients sondés en réanimation • Durée moyenne de sondage : 2 à 4 jours • Indications sondage : Rétention aiguë d’urine Patients dans un état grave ne pouvant plus drainer leur vessie de façon autonome Chirurgie pelvienne et urétro-vésico-prostatique Anesthésie générale de durée > 3h Incontinence isolée indication de sondage vésical Al-Qas Hanna F. et al., 2013 Les différents types de sondage • Sondage intermittent Autosondage Hétérosondage • Sondage à demeure • Le sondage urinaire est une prescription médicale Système clos de drainage urinaire Valve anti-reflux Site de prélèvement Seringue pré-remplie Sonde urinaire Collecteur Ballonnet Site de drainage du collecteur 4 mécanismes d’acquisition d’IU en présence d’une sonde • Lors de la mise en place de la sonde • Par voie endoluminale (plus fréquentes avec les anciens systèmes ouverts) • Par voie extraluminale ou périuréthrale – Colonisation bactérienne du périnée – Migration vers l’urèthre et la vessie par capillarité • Voie lymphatique ou hématogène Facteurs de risque d’IU sur sonde • Altérations des moyens de défense vésicale • Perturbations du transit urinaire→ résidu minime quasi systématique • Production d’un biofilm à la surface de la sonde Chaque journée augmente le risque de colonisation de 5 % à 10 % 1 jour → 1à5% 8 jours → 50 à 100 % 10 Formation du Biofilm Signes cliniques d’IU chez patient sondé • Absence des manifestations urinaires classiques (dysurie, pollakiurie) • Fièvre, hypothermie (<36°C), hypotension, altération de l’état mental, malaise général ou léthargie • Les urines troubles ou malodorantes ne sont pas à prendre en considération en cas de sondage Diagnostic biologique d’une IU chez le patient sondé • Prélèvement par ponction directe de l’opercule spécifique de la sonde après désinfection Diagnostic biologique d’une IU chez le patient sondé : règles simples • Pas d’intérêt à utiliser une bandelette urinaire • Lors d’un changement de sonde : recueillir les urines à partir de la nouvelle sonde • Pas d’intérêt de mettre en culture les embouts de sondes urinaires • La leucocyturie n’a pas d’intérêt chez le patient sondé Critères bactériologiques d’IU chez le patient sondé Signes cliniques Leucocyturie > 104 / ml + - Non contributif Non contributif Bactériurie (au + 2 microorganismes) Commentaires 105 UFC/ml Infection urinaire < 105 UFC/ml Inflammation sans bactériurie Traitement ATB en cours Etiologie non infectieuse 103 UFC/ml Colonisation < 103 UFC/ml Absence d’infection urinaire ou de colonisation Antibiogramme OUI NON NON NA REMIC V5, 2015 Principales espèces isolées Espèces Cathéter urinaire Oui Non Escherichia coli 25-40 40-54 Enterococcus spp. 10-13 6,5-16 Pseudomonas aeruginosa 10-10,2 4-5,5 Klebsiella spp. 7,5-10 7,5-10 Proteus spp. 5,5-7 5-7 Candida spp. 2,5-16 <1-7 Staphylococcus aureus 4,5-5 2,5-3 REMIC V5, 2015 Critères bactériologiques de l’IDSA, 2009 • IU sur sonde si (A III) Signes cliniques compatibles avec IU 103 UFC/ml sur un ECBU sur sonde changée < 48h • La leucocyturie n’est pas un critère diagnostique (A II) Traitement des IU sur sonde • Quand traiter? Uniquement quand le patient est symptomatique Surtout ne pas traiter une bactériurie asymptomatique Sauf en cas d’immunodépression, de chirurgie programmée, de manipulation des voies urinaires • Quel traitement? Antibiothérapie probabiliste : recommandations 2015 IUAS de l’adulte Antibiothérapie documentée identique à celle des patients non sondés Recommandations SPILF 2014 : choix de la molécule et durée du traitement en fonction de l’atteinte (cystite, pyélonéphrite) Antibiothérapie probabiliste Cystite postopératoire (par ordre de préférence) Si le traitement ne peut être différé : fosfomycine – trométamol (une dose en attendant l’antibiogramme), nitrofurantoïne, fluoroquinolone Pyélonéphrite (par ordre de préférence) pipéracilline + tazobactam (intérêt du spectre sur P. aeruginosa et entérocoque), ceftriaxone, cefotaxime. Si allergie aux bêta-lactamines : aminosides Si l’examen direct de l’ECBU met en évidence des CGP : amoxicilline – acide clavulanique (ajouter un aminoside si risque de SARM). Si allergie aux bêta-lactamines : glycopeptide. EBLSE (facteurs de risque notamment colonisation connue, voyageur en contact avec le milieu de soin, antibiothérapie large spectre récente) : ajout de l’amikacine. Prostatite (par ordre de préférence) Ceftriaxone, cefotaxime, pipéracilline + tazobactam. Si allergie aux bêta-lactamines : cotrimoxazole ou fluoroquinolone. Si facteurs de risque d’EBLSE: ajout de l’amikacine. En cas de sepsis grave ajouter l’amikacine. Durée de traitement - Suivi Il est recommandé de traiter 5 à 7 jours les cystites associées aux soins (B-III) Un traitement de 3 jours peut être proposé chez la femme de moins de 75 ans en cas d’amélioration des signes après ablation de la sonde vésicale (B-III) Il est recommandé de traiter 10 jours les pyélonéphrites ou orchiépididymites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de traiter 14 jours les prostatites associées aux soins (B-III) Il est recommandé de ne pas réaliser un ECBU de contrôle 48-72 heures après le début d’un traitement sauf en cas de non réponse clinique au traitement ou en cas d’aggravation clinique (D-III) Recommandations IDSA • Durée du traitement : 7 jours si bonne évolution 10-14 jours si délai de réponse 3 jours chez femme < 65 ans sans atteinte haute • Proposition d’un traitement de 5 jours de lévofloxacine chez patients non sévères Prévention des IU liée au sondage • Limiter les indications • Limiter la durée • Exploration échographique (bladder-scan) pour évaluer le contenu vésical permet de définir meilleure méthode de drainage → Sondages évacuateurs intermittents à privilégier • Respecter une technique aseptique de pose • Utiliser un système clos de drainage • Eviter les reflux (positionnement, vidange) Questions diverses • Faut-il utiliser des sondes imprégnées d’antibiotique ou de sels d’argent? NON • Faut-il prévenir l’IU sur sonde avec une antibiothérapie? NON • Faut-il utiliser des rinçages de la vessie (irrigation vésicale) avec des antibiotiques pour prévenir une IU sur sonde? NON • Faut-il changer une sonde urinaire chez un patient avec une bactériurie asymptomatique? NON Les infections urinaires chez les patients porteurs de vessie neurologique Problèmes • Est-ce les mêmes risques que chez « tout le monde » ? Les patients avec vessie neurologique sont plus à risque de développer des IU que la population générale. • Comment bien différencier colonisation et infection ? La colonisation, ne nécessite pas de traitement antibiotique. • Comment diagnostiquer une IU ? Signes cliniques divers et souvent extra urinaires ce qui rend le diagnostic difficile • Quels micro-organismes chez ces patients ? Diverses espèces souvent multi résistantes. • Quelle prise en charge ? Multi disciplinaire, importance du choix du mode mictionnel optimal et la lutte contre les facteurs de risques associés. • Existe-t-il des traitements préventifs ? Épidémiologie • Infection urinaire chez sujets avec vessie neurologique (IUVN) – 1ère cause de morbidité – 2ème cause de mortalité – 1ère de cause de ré-hospitalisation • Principale cause de vessie neurologique : blessure médullaire • Incidence : 40 millions de personnes/an dans le monde • SEP : 80 à 90% développent une dysfonction vésico-sphinctérienne • Incidence annuelle des IU dans la SEP : 20 à 74% selon les études Dow et al. Clin. Infect Dis 2004 ; Cardenas et al. Arch Phys Med Rehab 1995 ; Andrews KL,. Mayo clin Proc. 1997 Physiopathologie de la vessie neurologique • 3 types de désordres en fonction du niveau lésionnel : Vessie acontractile flasque (neuropathie périphérique) Rétention vésicale (vessie acontractile) Vessie hyperactive spastique (neuropathie centrale) Fuites par impériosité (contractions vésicales désinhibées) Dyssynergie vésico-sphinctérienne (facteur de gravité) Vessie hyper active sur un sphincter hypertonique : → Hyperpression vésicale → Rétention vésicale Infection urinaire et colonisation : problèmes fréquents • Bactériuries asymptomatiques : 50% des patients VN • Infections : fréquentes 2,5 épisodes / an Certains patients (5-10%) > 3 / an Jacobsen SM, Clin Microbiol Review, 2008 Nicolle L. CID, guidelines 2005 Physiopathologie des IUVN??? • Colonisation lors du cathétérisme • Altération locale de la réponse immunitaire • Persistance de bactéries dans des sanctuaires (cryptes intravésicales, réservoir prostatique-séminal) • Dysfonctionnement de la vessie, reflux vésico-urétéral, calculs rénaux, résidu post-mictionnel +++ Diagnostic des IUVN Diagnostic des IUVN IU symptomatiques (bactériurie symptomatique) ≠ Colonisation (bactériurie asymptomatique) En cas de bactériurie asymptomatique, l’antibiothérapie ne permet pas de diminuer l’incidence des épisodes fébriles de diminuer leur sévérité de diminuer la durée de la bactériurie Van der Wall E.. Lancet 1992; Morton SC, Arch. Phys Med Rehabil; 2002 Diagnostic Clinique • Signes cliniques urinaires : pyurie, dysurie, fuites, impériosité, douleur pelvienne ou lombaire • Signes cliniques extra-urinaires : fièvre, spasticité, céphalées, hyper réflexie autonome, malaise, HTA, sensation d’inconfort • Fièvre = plus fidèle témoin de l’atteinte parenchymateuse d’après la conférence de consensus nord américaine de 1992 Le plus souvent : c’est le patient qui fait le diagnostic! The prevention and management of urinary tract infections among people with spinal cord injuries. National Institute on Disability and Rehabilitation Research Consensus Statement. J Am Soc 1992 Diagnostic bactériologique • NIDRR (1992) Sondages intermittents ≥ 102 UFC /ml Sous étui pénien ≥ 104 UFC /ml Sondage à demeure : toute bactériurie détectable • IDSA (2010) Sondages intermittent ou à demeure ≥ 103 UFC /ml Populations particulières ≥ 105 UFC /ml • REMIC (2015): seuils pour patients sondés Ecologie Bactérienne Particulière • Infections souvent pluri microbiennes • Germes difficiles à traiter Pseudomonas aeruginosa, Entérobactéries du groupe 3 (Enterobacter spp, Serratia spp…) • Bactéries souvent Multi Résistantes (BMR) (fréquentes hospitalisations, antibiothérapies itératives multiples) Biering-Sorensen F, Drugs 2001 Etudes des critères diagnostiques des IUVN Cohorte : 414 patients blessés médullaires en cathétérisme intermittent 209 patients symptomatiques (fébrile et non fébrile) avec au moins 1 signe clinique 205 patients asymptomatiques Objectif de l’étude : recherche de facteurs prédictifs d’IU Quels sont les signes cliniques évocateurs d’IUVN? Seuil de significativité de la leucocyturie? Seuil de significativité de la bactériurie (UFC/ml)? Caractéristiques cliniques Critères cliniques d’IUVN T=fièvre U=urines malodorantes et/ou purulentes G=asthènie S=spasticité H=hyperréflexie I=fuites Pas de définition possible de seuil optimal! UFC / ml leucocytes / ml UFC / ml + leucocytes / ml Les bactéries multirésistantes Etude rétrospective afin d’évaluer l’épidémiologie de la résistance des bactéries isolées dans ECBU chez patients BM • 444 ECBU (706 bactéries isolées) chez 287 patients BM communautaires 33% des bactéries sont résistantes à au moins 2 ATB FDR : âge jeune < 45 ans, homme, sonde à demeure, étui pénien Waites KB et al. Arch Phys Med 2000 Conséquences délétères Complications infectieuses à long terme chez le blessé médullaire Etude chez 316 patients avec un suivi moyen 18.4 années Weld J. et al., J Urol 2000 Autres complications % de patients Etude chez 316 patients avec un suivi moyen 18.4 années Weld J. et al., J Urol 2000 Traitement : règles de bonnes pratiques Il faut : • ECBU avec antibiogramme complet ++ • Éduquer le patient et le médecin au diagnostic d’IU • Différence entre colonisation et infection ! Il ne faut pas : • Pas d’automédication avant ECBU • Pas d’antibiotique pour bactériurie asymptomatique sauf geste invasif urologique ou chirurgie • Pas de traitement minute pour une IUVN ! Traitement curatif Molécules ? Durée ? • Analogies avec patients ayant une fonction urinaire normale Référentiels : • Recommandations pour les infections urinaires (SPILF 2014) • Conférence de consensus (SPILF-AFU, 2015) → Choix raisonné de l’antibiothérapie • En fonction du site atteint • En fonction de la nature du ou des micro-organismes isolés → BITHERAPIE si critères de gravité ou certaines bactéries (Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Acinetobacter baumanii) Peu d’études chez patients VN… • Etude prospective randomisée en double aveugle versus placebo • Cohorte : 60 patients BM avec IU (seuil ≥ 104 UFC /ml si miction spontané et ≥ 103 UFC /ml si sondage) • Traitement : Ciprofloxacine 250 mg x 2 ; 14 j vs 3j • Résultats : 37 % rechute bactériologique (vs 7%) et 20 % de rechute clinique (vs 0%) dans le bras court ! →Eviter traitement court Molécules antibiotiques • Utiliser antibiotiques à bonne diffusion urinaire en privilégiant ceux à faible pression de sélection : – nitrofurantoïnes, – cotrimoxazole, – céphalosporine de 3ème génération – fosfomycine (orale). • Les fluoroquinolones discutées : bonne activité et bonne pénétration urinaire, mais augmentation – Du risque d’apparition de mutations (pyocyaniques, entérobactéries) – l’incidence des BMR (en particulier les SARM). Management of 115 febrile urinary tract infections in patients with neurological bladder (IDSA 2010) A. Dinh, A. Toumi, A. Descatha, P. Denys, J. Salomon, L.Bernard • Etude monocentrique prospective non interventionnelle • Cohorte: 96 patients porteurs d’une vessie neurologique avec une IU fébrile (F°37,8°C) • Objectifs : évaluer l’évolution sous antibiothérapie des patients avec une IUVN fébrile • Résultats : 115 épisodes d’IUVN fébriles chez 96 patients 84 patients avec un épisode unique, 8 ont eu 2 IU, 3 patients ont eu 3 IU 1 patients : 6 IU Micro-organismes isolés Micro-organismes isolés Enterobactéries n=93 (62.8%) Bacilles à Gram négatif non fermentaires n patients (%) Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus spp. Morganella spp. Providencia spp. Enterobacter spp. 57 (38.6%) 14 (9.5%) 8 (5.5%) 4 (2.8%) 4 (2.8%) 3 (2.0%) Citrobacter spp. Serratia spp. Pseudomonas aeruginosa 2 (1.3%) 1 (0.7%) 19 (12.8%) Acinetobacter spp. 2 (1.3%) n=21 (14.3%) Cocci à Gram positif Enterococcus spp. 19 (12.8%) n=31 (20.9%) Streptococcus spp. 7 (4.7%) MSSA MRSA Total 3 (2.0%) 2 (1.3%) 145 (100%) Traitement et évolution • Les antibiotiques prescrits C3G (n=82) aminosides (n=56) fluoroquinolones (n=40) Durée traitement <10 jours 10-15 jours >15 jours Fisher’s exact test Evolution favorable 100% 96% 97,6% Non significatif Antibiothérapie initiale monothérapie bithérapie Fisher’s exact test Evolution favorable 97,6% 98,4% Non significatif → Pas d’impact de la durée du traitement ni de la mono ou bithérapie mise en place en cas d’IU chez patient VN Traitement préventif Maîtrise des facteurs de risque • Auto-sondage intermittent > hétéro-sondage > sonde à demeure • Lutte contre la spasticité • Lutte contre la constipation, la déshydratation • Diminuer le résidu post-mictionnel →Education du patient et de son entourage Antibiothérapie en continu • Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets secondaires, allergie… (Morton SC, Arch Phys Med Rehabil 2002) • Pas de bénéfice prouvé en terme d’infection clinique • Risque écologique +++ (Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997) NON ! Antibiocycle : principe • PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée d’un antibiotique A ou B parmi céfixime, amoxicilline, fosfomycine, cotrimoxazole, nitrofuranes • Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous sondages intermittents • Objectifs secondaires : tolérance, consommation ATB, BMR en anal (entérobactéries BLSE) Salomon J. et al., JAC 2005 Résultats • • • • • Durée de l’étude : 2 ans 38 patients inclus : 22 hommes / 16 femmes Age moyen : 46 ans 32 paraplégiques, 6 tétraplégiques Tous : sondage intermittent sur vessie neurologique Avant antibiocycle Après antibiocycle Nbre d’IU/patient/an 9,4 1,84 Nbre d’IUF/patient/an 0,75 0,31 Nbre de PNA 150 13 Nbre d’hospitalisation 50 7 Salomon et al. JAC 2005 Autres pistes • Ce qui n’a pas fait ses preuve (encore ?) Les acidifiants et alcalinisants des urines Les antiseptiques urinaires La canneberge • Perspectives Interférences bactériennes et probiotiques Inhiber le quorum sensing et la synthèse du biofilm Nouveaux bio matériaux non colonisables Jepson RG, Cochrane Database Syst Rev 2001 ; Reid G, Spinal cord 1997 ; Jacobsen SM, Clin Microbiol Review 2008 Conclusions • Principale infection associée aux soins • Colonisation ≠ infection • Signes cliniques non spécifiques • La leucocyturie n’a pas d’intérêt en cas de sondage • Différents seuils de bactériurie en fonction du contexte et des recommandations • Prévention +++ des IU chez patients sondés et VN Remerciements • Aurélien Dinh • Equipe technique service de Microbiologie • Pierre Denys • Martin Rottman • Jérôme Salomon • Esthel Ronco • J-L Herrmann • J-L Gaillard