DENGUE - Journées de Biologie Clinique

Le p
point sur la Dengue
g
Dr. Charlotte RENAUDAT
CNR des Arbovirus
Institut Pasteur
Le point sur la Dengue
Dr Charlotte Renaudat
Médecin – épidémiologiste
charlotte renaudat@pasteur fr
[email protected]
2
17 janvier 2012 – Journées de Biologie Clinique Necker-Pasteur
DENGUE:
L’histoire
• Arbovirose des zones tropicales et subtropicales
• 17ème – 18ème siècle : épidémies « dengue like » en Asie,
Asie Afrique,
Afrique
Amérique
• 1780 Philadelphie: première épidémie « authentique »
• 1827-1828 Antilles Espagnoles: terme « DENGUE », espagnol
« denguero
g
» (g
(guindé),
), africain
f
swahili « ki dinga
g pepo
p p »
• 1906: Brancroft établi la transmission par Aedes aegypi
• 1943-1944:
1943 1944: identification du virus (DEN-1
(DEN 1 et DEN-2)
DEN 2)
• 1954: pédiatres philippins décrivent un syndrome de fièvre
hémorragique et de choc
choc, rattachés à ll’infection
infection par le virus de la
dengue
• 1956: 2 autres sérotypes
yp DEN-3 et DEN-4
3
DENGUE:
Actuellement (estimations OMS)
• Arbovirose la plus répandue dans le monde et celle qui progresse le plus
rapidement
• 2,5 milliards de personnes exposées, soit 2/5 de la population mondiale
• 50 à 100 millions de cas chaque année dans le monde (OMS)
• Dans plus de 100 pays : Asie du Sud Est, Amériques (dont la zone Caraïbe),
Iles du Pacifique
• 500 000 cas hospitalisés
p
• 20 à 25 000 décès (enfants ++)
• En 2010: émergence avec cas autochtones dans des zones « tempérées » non
é dé
épidémiques
:
4
•
Floride (districts de Key West et Broward)
•
Buenos Aires
•
France
•
Croatie
5
6
Circulation de la dengue dans le monde, bilan au 1er Mai 2011 (Carte DIT/InVS)
Différentes situations épidémiologiques
(au 15/09/2011)
• Zones d’émergence: France (2010: 2 cas autochtones), Croatie (2010:
15 cas autochtones)
autochtones), USA (Floride)…
(Floride)
• Zones épidémiques:
p
q
Iles du Pacifique
q
(ex:
(
PF et Nouvelle Calédonie),
) Iles
de La Réunion et de Mayotte, sous continent indien…
• Zones
Z
endémo-épidémiques:
dé
é idé i
C
Caraïbes,
ïb
A
Amérique
é i
d
du S
Sud…
d
• Zones hyper-endémiques: co-circulation quasi-permanence de plusieurs
sérotypes: Asie du Sud-Est…
7
Les arbovirus (ARthropode BOrne VIRUS):
Une grande famille
Famille
Genre
Localisation
Afrique Am. Sud
Zones tropicales
p
Russie, Arabie S.
Inde
Europe
Afrique Eur Am
Togaviridae
g
Alphavirus
p
Flaviviridae
Flavivirus
Fièvre jaune°
Dengue
g
1 2 3 4
Omsk HF°, Alkhumar°
Kyasanur Forest HF°
Tick born encephalitis*
West Nile
Nile*
Enc. Japonaise…. Asie
Bunyaviridae
Bunyavirus
Phlebovirus
Bunyamwera…
Rift Valley Fever°
Toscana*
Crimean-Congo
g HF°
Nairovirus
8
Virus
Ross River **
Australie
Chikungunya **
Afrique Océan Indien
Venezuelan Equine Enc*.
Amérique
Eastern/Western Equine*
Mayaro
Afrique, Arabie S.
Afrique,
q
Eurasie
400 virus pouvant toucher l’homme, animaux ou sans pathogénicité connue
° fièvre hémorragique * Encéphalite ** fièvre avec arthralgie+++
DENGUE:
Le virus
• Famille des Flaviridae, genre Flavivirus (68 virus dont FJ, EJ, WN,…)
• Virus à ARN
• Enveloppé
• Génome 10 kd, polarité positive
• 4 sérotypes : DEN-1, -2, -3, -4
• Après
A ès l’infection
l’i f ti par l’l’un d’eux,
d’
l’imm ité conférée
l’immunité
fé é pour ce sérotype
sé t
est définitive mais il n’y a pas d’immunité croisée durable avec les
autres sérotypes
9
NS1
NS3
NS4a
N
E
NS2b
N
C
NS2a
N
5’
pprM
• Organisation
O
i ti d
du génome
é
NS4b
NS5
3’
DENGUE:
Le vecteur
• Vecteur: Moustiques du genre Aedes: Aedes Aegypti, Aedes Albopictus…
• Femelle hématophage
p g
• Moustique domestique, urbain et peri-urbain,
• Pond ses œufs dans les réservoirs artificiels d’eau
• Agressivité maximum en début de matinée et en fin d’après midi
• Capacité de dispersion 100 à 500 m
• Zones tropicales et subtropicales du monde entier
• Isotherme 10°C
10
DENGUE:
Le cycle de transmission
transmission
verticale
Homme
Hôte amplificateur
et hôte sensible
11
Aedes aegypti
Vecteur secondaire = Aedes albopictus
DENGUE: différentes formes cliniques
((ancienne classification OMS - 1997))
INFECTION
Assymptomatique
Incubation = 4 à 7 jours [2-14]
Maladie
Fièvre indifférenciée
Fièvre dengue
(
(Dengue
Fever DF))
Sans
hémorragies
Avec
Hémorragies minimes
Dengue
g bénigne
g
12
Dengue hémorragique
(d
(dengue
Haemorrhagic
h
Fever DHF))
Sans choc
Avec choc
(DSS)
Dengue
g sévère
DENGUE: différentes formes cliniques
nouvelle Classification OMS - 2009
ASSYMPTOMATIQUE
40 à 75% des cas
INFECTION
Incubation = 4 à 7 jours [2-14]
[2 14]
Maladie
Dengue avec ou sans signes d’alarme
13
Dengue sévère
1% des cas symptomatiques
DENGUE: nouvelle Classification OMS
détails
Source : WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New Edition, 2009.
14
DENGUE tableau clinique:
dengue simple
• Début brutal
• Hyperthermie soudaine et intense, 39-40°C
• Syndrome algique : céphalées, douleurs rétro-orbitaires, myalgies, arthralgies, troubles
digestifs
• Parfois érythrose fugace
• Nausées et vomissements
• + rarement diarrhée et signes respiratoires
• Injection conjonctivale, -/+ adénopathies, hépatomégalie modérée, rarement
splénomégalie,
lé
é li ttachycardie
h
di en rapportt avec lla fiè
fièvre, rarementt bradycardie
b d
di
• 3ème jour: rémission de la fièvre et des douleurs (courbe de t° V caractéristique)
• Réapparition du syndrome algo-fébrile accompagné d’une éruption maculo-papuleuse
(tronc ->> f
(t
face ett extrémités)
xt émités) prurigineuse,
p i i
s d
desquamation
s
m ti p
paume
m d
dess m
mains
i s ett pl
plante
t des
d s
pieds
• Test du tourniquet +*, pétéchies extrémités, aisselles, face, voile du palais => considéré
comme signe de DHF dans l’ancienne classification, n’est pas un signe de gravité dans la
nouvelle
ll
• 3 à 7 jours: résolution spontanée, parfois asthénie prolongée et/ou dépression (adulte
++)
15
* PAM 5 min, + si > 20 pétéchies sur carré de 2,5 /2,5 cm
DENGUE tableau clinique :
signes d’alarme de dengue sévère
Fin de la phase fébrile = phase critique de l’évolution, vers le 3ème-7ème jour
2 à 4% des patients développent un syndrome de fuite plasmatique de gravité
variable, qui dure 2 -3 jours.
• Signes d’alarmes de la nouvelle classification OMS
16
•
Douleurs abdominales ou sensibilité
•
Vomissements persistants
•
Epanchements cliniques (épanchement pleural, ascite…)
•
Hémorragie(s) muqueuse(s)
•
Léthargie, agitation
•
Débord hépatique > 2 cm
•
Critère de laboratoire: augmentation de l’hématocrite simultané d’une
chute rapide des plaquettes
DENGUE tableau clinique :
Dengue sévère
• Selon la nouvelle classification OMS:
•
Fuite plasmatique sévère
•
Choc
•
Epanchements entrainant une détresse respiratoire
•
Hémorragie sévère (hémorragies gastro-intestinales++)
•
Atteinte organique
g q grave:
g
•
Foie: ASAT ou ALAT > 1000
•
SNC: troubles de la conscience
•
Atteinte cardiaque ou autres organes
Le choc de la fuite plasmatique:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
17
Signes circulatoires de gravité variable
Peau froide et moite,
moite cyanose péribuccale
Hypersudation, agitation, extrémités froides, modification du pouls et de la température
Fuite plasmatique avec formation d’un troisième secteur: épanchement pleural, ascite
Douleurs abdominales aigues peu avant l’installation du choc
Choc caractérisé par pouls rapide et faible, pincement de la différentielle de TA ou hypotension
Défaillance circulatoire brutale
Issue fatale si absence de tt approprié
L’état
é
de
d choc
h ne dure
d
pas
DENGUE:
biologie
• Dengue
•
Leucopénie
•
Thrombopénie non exceptionnelle
•
Enzymes hépatiques modérément élevées
• Dengue sévère
•
18
Thrombopénie et hémoconcentration constantes
•
Plq < 100 000 / mm3 entre J3 et J8
•
Augmentation de ll’hématocrite
hématocrite constante,
constante + prononcée en cas de choc
•
Numération leucocytaire variable
•
Facteurs de coagulation diminués,
•
Augm TQ (30% sujets)
sujets), du TCA (50% sujets)
•
C3 abaissé
•
Hypoprotidémie avec hypoalbuminémie
•
Hyponatrémie
•
Élévation des transaminases (ASAT++)
•
Insuffisance rénale fonctionnelle si choc prolongé
•
Albuminurie transitoire
DENGUE:
Physiopathologie
• Dengue: peu connue car peu de données
• Dengue sévère: 2 modifications physiopathologiques principales
•
•
19
Augmentation de la perméabilité capillaire => fuite plasmatique
•
Détermine la gravité de la maladie
•
3ème secteur, choc hypovolémique
•
Pas de lésion vasculaire destructrice
•
Modification transitoire des fonctions capillaires due à des
médiateurs d’action brève
Trouble de l’hémostase
•
Augmentation de la fragilité capillaire, atteinte plaquettaire,
coagulopathie
•
Thrombopénie (centrale et périphérique) et thrombopathie
•
Diminution du fibrinogène, augmentation des produits de
dégradation de la fibrine, parfois CIVD
DENGUE:
Pathogénie
• 1 même inoculum => selon les individus
¾ infection asymptomatique
¾ Fièvre indifférenciée bénigne
¾ Dengue classique
¾ « cataclysme pédiatrique » létalité 1 à 5%
• 2 axes de recherches et de réponse
p
cohabitent
• Hypothèse immunopathologique
•
3% des patients avec une dengue secondaire ont une DHF versus 0,2% des
patients avec une dengue primaire
•
Sensibilisation antérieure de l’organisme par un ou plusieurs sérotype du virus
provoque la cascade d’évènements de la DHF
•
Anticorps facilitateurs lors d
d’une
une infection secondaire
• Existence de variants viraux (génotype) à forte virulence
20
DENGUE:
Facteurs de risque de DHF (Dengue sévère)
Age, sexe
Ethnie
Statut nutritionnel
Infection secondaire
Susceptibilité génétique
Facteurs de
risque
q
individuels
Facteurs de
risque
é idé i
épidémio
-logiques
Facteurs
viraux
Virulence de la « souche »
Serotype
21
Nbre d’hôtes sensibles
Densité vectorielle élevée
p
Circulation virale importante
Hyperendémicité
Adaptation ou
sélection de souches virales
Diagnostic différentiel de la Dengue
(OMS 2009)
• A la phase fébrile:
•
•
•
•
•
Paludisme non compliqué
p
Primo-infection VIH
Virose aigue exanthématique (rougeole, rubéole, MNI…)
Autres arboviroses (Chikungunya…)
(
g y )
Grippe
• A la phase critique:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
22
Paludisme grave
Gastro-entérite aigue
Lept spir se
Leptospirose
Salmonellose
Rickettsiose
Mé i
Méningo-encéphalite
é h lit (dont
(d t IIM)
Sepsis bactérien
Abdomen aigue (appendicite, cholécystite, perforation…)
M l di d
Maladie
de K
Kawasaki
ki
Diagnostic biologique de dengue nécessaire
pour:
• Adapter précocement la prise en charge
• Confirmer le diagnostic de dengue
• Comprendre les résultats des examens biologiques (thrombopénie,
hémoconcentration )
hémoconcentration…)
• Renseigner précocement les services de LAV le cas échéant (DFA,
p
dans lesquels
q
le vecteur est implanté
p
en métropole)
p )
départements
23
DENGUE:
diagnostic biologique
J-4 à J-7
J+10
¾Diagnostic direct ou diagnostic précoce de la dengue
9 Détection du virus
9 Détection du génome viral
9 Détection antigénique
g q
¾ Diagnostic indirect ou diagnostic sérologique
¾ IgM dès J4/5 et jjusque J45-90
¾ IgG dès J7/10 et à vie
24
Cinétique du virus et des anticorps
25
•
Cinétique du virus et des anticorps de
type IgM et IgG au cours d’une infection
par un virus
i
de
d la
l dengue.
d
C
Cas
d’infections primaires et secondaires.
•
Source: Rapport du groupe de travail de la
commission spécialisée Maladies transmissibles,
Comité des Maladies liées aux voyages et des
maladies d’inportation du HCSP “Stratégie de
diagnostic biologique de la dengue” du 21 janvier
2011
Diagnostic précoce:
détection du virus ou de son génome
• Isolement
•
du 1er au 7ème jjour de maladie
•
Sur lignées continues de cellules de moustiques AP61 ou C6/36
•
Attention: DENV classé en agent biologique de classe 3 donc
impérativement en laboratoire de sécurité biologique de niveau 3
(LSB3) => CNRs, Labos de recherche, labos hospitaliers.
•
Délai de réponse de 3 à 10 jours
• Méthodes
Méth d s m
moléculaires
lécul i s
•
RT-PCR: améliorent le dg de la dengue en phase symptomatiques et
permet caractérisation des types de DENV (surveillance épidémio++)méthodes
éth d conventionnelles:
ti
ll
risques
i
de
d contaminations
t i ti
•
RT-PCR en temps réel: détectent DENV ou sérotype en cause.
Permettent de s’affranchir des contraintes des RT-PCR
conventionnelles mais moins sensibles
• Isolement associé au séquençage permet des études d’épidémio moléculaires
(autorités de santé, compréhension circulation des souches…)
26
Diagnostic précoce:
Détection antigénique: la protéine NS1
• Protéine Non Structurale 1 (NS1)
•
s é ifi
spécifique
de
d lla d
dengue
•
Fortes concentrations sériques entre J1 et J7 ds le sérum (voir J9)
=> Dg précoce dès l’apparition des signes cliniques
•
27
Rôle ds la pathogénèse de la maladie non élucidée mais nouvelle voie ds
diagnostic précoce de la Dengue
•
Première commercialisation 2006 ((Test Platelia de Biorad):
) test ELISA
(Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): détection de l’Ag NS1 par
immunocapture – Se 37% (1 étude/16) à 93% selon les études
•
Second ELISA (Test Pan E de Panbio) : Se moins bonne
•
Tests rapides
d immunochromatographique
h
h
(
(ICT)
) sous f
forme d
de b
bandelettes
d l
rapides ou de cassettes : dg précoce de la dengue encore plus accessible mais
performances inférieures aux tests immunoenzymatiques
•
1 fabriquant a couplé ds la même trousse 2 cassettes permettant de détecter
Ag NS1 et Ac IgM et IgG (Dengue Duo de Standard Diagnostics/ Eurobio) :
performances de la cassette Ac insuffisantes (évaluation OMS 2009)
Source: Rapport “Stratégie de diagnostic biologique de la Dengue, HCSP, janvier 2011
Détection antigénique: la protéine NS1
Conclusions
• Tests ayant une bonne spécificité: 86 à 100% selon les études, et >
98% dans la grande majorité des études
• Sensibilité très variable:
• selon les études
• mais aussi selon
•
le sérotype du virus (Se moins bonne avec DENV-4)
•
i
et en cas d
de D
Dengue secondaire
d i (I
(IgG
G spécifiques
é ifi
précoces
é
D
Den 2aire
se complexent avec NS1 et empêchent leur détection?)
• Pb d’utilisation
28
•
en région endémique où une grande majorité des patients ne sont pas
naïfs vis à vis de DENV
•
en zones d’émergences (dg de certitude rapide nécessaire pour mesures
d prévention
de
é
ti d’
d’une diffusion
diff i llocale)
l )
•
En zones géographiques où l’incidence est faible, car faible VPP quand
faible incidence
Cinétique du virus et des anticorps
29
•
Cinétique du virus et des anticorps de
type IgM et IgG au cours d’une infection
par un virus
i
de
d la
l dengue.
d
C
Cas
d’infections primaires et secondaires.
•
Source: Rapport du groupe de travail de la
commission spécialisée Maladies transmissibles,
Comité des Maladies liées aux voyages et des
maladies d’inportation du HCSP “Stratégie de
diagnostic biologique de la dengue” du 21 janvier
2011
Diagnostic sérologique de la dengue
Détection des IgM et IgG spécifiques en fct de leur cinétique d’apparition
• Trousses Immunoenzymatiques:
y
q
•
•
IgM: ELISA de type capture
•
IgG: ELISA indirect
Tests commerciaux
•
•
Techniques laboratoires spécialisés type CNR
•
•
Protéines virales d’enveloppe E et de membrane M (détect. IgM et IgG)
Extraits de broyat de cerveau de souriceaux ou Ag obtenus à partir de surnageant de culture de
cellules
ll l d’insectes
d’i
ou d
de mammifères
ifè
iinfectés
f
é
Pb majeur: manque de spécificité vis-à-vis des autres Flavivirus (réactions croisées)
• Tests immunochromatographiques (ICT, tests rapides):
•
D’après évaluation OMS: aucun test ICT ne montre une performance acceptable
•
Performances disparates selon les tests
•
Cas de faux positifs IgM avec sérums de patients atteints du paludisme et de
leptospirose
• OMS a évalué les principaux tests disponibles sur le marcher pour la détection des
IgM: Diagnostics Evaluation Series N° 3 Evaluation of commercially avalable anti-dengue
virus immunoglobulin M tests, 2009
30
Evaluation des kits dg IgM Dengue
disponibles - OMS 2009
ELISAs
ICT
Hunsperger EA, Yoksan S, Buchy P, Nguyen VC, Sekaran SD, Enria DA, Pelegrino JL, Vazquez S, Artsob H, Drebot M, Gubler DJ, Halstead SB,
31Guzman MG, Margolis HS, Nathanson CM, Rizzo Lic NR, Bessoff KE, Kliks S, Peeling RW.
Evaluation of commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M tests. Emerg Infect Dis 2009; 15: 436-40.
DENGUE
Attention:
La sérologie dengue n
n’est
est jamais un diagnostic de certitude!
¾ Réactions croisées systématiques
pour les IgG
¾ Réactions croisées faibles pour
les IgM entre Dengue et WN …
¾ Difficultés d’interprétation
en cas d
d’infection
infection secondaire :
9IgM fugaces
9IgG augmentés
32
Réaction sérologiques croisées Flavivirus
Antigenic Cx
Antigenic
g
Cx
DEN
Enc. Jap
(WN Usu)
(WN,
TBE
YF
33
DEN
E
+++
Enc. Jap
p
TBE
E
YF
++
++
+//
+++
++
+/-
+++
+/-
(WN, Usu)
+++
Tests de confirmation d’une sérologie
IgG positive
• Séroneutralisation
• Inhibition de l’hémaglutination
• Techniques
q
réalisées p
par des laboratoires experts
p
• Laboratoire P3 nécessaire pour la séroneutralisation et la
production des antigènes hémaglutinants
Différencier dengue primaire et secondaire
• Sur un prélèvement précoce : associer différentes techniques
di
diagnostiques
i
(diagnostic
(di
i di
direct et iindirect)
di
)
• Sur un prélèvement tardif:
•
Sérums appariés (> 2 semaines) : ELISA puis évolution du titre en
Ac (IgG)
•
Sérum
é
tardif
d f isolé:
lé techniques
h
basées
b é sur le
l calcul
l l du
d ratio
IgM/IgG spécifiques (quelques kits commerciaux dont le kit
Panbio®)
•
35
Diffi il
Difficilement
t réalisable
é li bl en pratique
ti
courante
t
Choix du test diagnostique à utiliser
• Selon la date de début des signes (DDS) : diagnostic précoce/détection antigénique
• Selon la zone géographique ++++++++
•
Zone d
d’émergence
émergence,
•
Zone épidémique,
•
Zone endémo-épidémique,
•
Zone hyper-endémiques
• Et dans une zone géographique donnée selon
36
•
Situation épidémiologique
•
Disponibilité des tests
•
Situation clinique
Quel Test utiliser?
Indépendamment de la zone considérée
Premier critère: selon la date de début des signes cliniques (DDS)
37
Algorythme décisionnel métropole
38
Algorythme décisionnel Antilles Guyane
39
Algorythme décisionnel Océan Indien
40
Conclusion
• Diagnostic biologique de la dengue : complexe!
• Trousses commerciales de tests sérologiques: performances
disparates et précautions dans l’interprétation des résultats
• Détection précoce de l’antigène NS1: limites ++ avec manque
de sensibilité
• Le diagnostic biologique de dengue ne devrait pas être
entrepris en l’absence d’informations cliniques et
épidémiologiques minimales: DDS
DDS, notion de voyage,
voyage
antécédents, situation épidémiologique du lieu de
contamination et du lieu où ce trouve le malade
41
Sources et ressources
• Stratégie de diagnostic biologique de la dengue – Haut conseil de la
santé
té publique
bli
– Janvier
J
i 2011
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20110121_dengue.pdf
• Evaluation of commercially available anti-dengue virus immunoglobulin M
t t – Diagnostics
tests
Di
ti E
Evaluation
l ti Series
S i N°3 – WHO
http://apps.who.int/tdr/publications/tdr-research-publications/diagnosticsevaluation-3/pdf/diagnostics-evaluation-3.pdf
• Site internet de ll’InVS
InVS, dossier thématique sur la Dengue
http://www.invs.sante.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-infectieuses/Maladies-atransmission-vectorielle/Dengue
• Site internet de ll’OMS
OMS, dossier thématique sur le Dengue
http://www.who.int/csr/disease/dengue/en/index.html
• Suivi de l’actualité épidémiologique de la dengue: promed mail, site
internet de ll’InVS
InVS pour les territoires français
42
Vous pouvez adresser vos
éventuelles questions techniques à
Philippe
pp Dussart
Institut Pasteur de Cayenne
pdussart@pasteur cayenne fr
[email protected]
43
Merci pour votre attention…