GERER LES PYODERMITES RECIDIVANTES Douglas J. DeBoer School of Veterinary Medicine, University of Wisconsin Madison, Wisconsin USA Situation frustrante pour les vétérinaires s’il en est, les infections cutanées à staphylocoques peuvent se montrer particulièrement tenaces et récurrentes chez certains chiens. Les clients (et les vétérinaires) doivent comprendre que les staphylocoques sont des bactéries qui font partie de la flore cutanée normale ; les infections ne se développent que lorsque quelque chose se produit au niveau de la peau ou quand les systèmes de défense sont déficients. Pour cette raison, et particulièrement dans le cas d’infections récurrentes, la première étape consiste à essayer de déterminer l’étiologie sous-jacente en ayant recours aux techniques diagnostiques adéquates. Chez les jeunes animaux qui présentent des infections récurrentes, les causes fréquentes sont les parasites externes et les maladies allergiques. Les sujets plus âgés peuvent également présenter des infections à répétitions suite à une hypothyroïdie ou toute autre maladie systémique sous-jacente. Malgré des tests approfondis, certains patients avec des infections récurrentes continuent à poser un défi diagnostique : leur infection répond à l’administration d’antibiotiques mais récidivent peu de temps après l’arrêt du traitement. Pour ces patients à “pyodermite récurrente idiopathique”, plusieurs mesures peuvent être prises pour aider à prévenir ou limiter les récidives. Dans certains cas de pyodermite récidivante, il existe des facteurs aggravants. Il nous faut envisager plusieurs formes de pyodermites dans lesquelles des facteurs additionnels contribuent à la pathogenèse et rendent le traitement difficile. Parmi les exemples, on peut citer la pyodermite/cellulite du Berger allemand, une forme particulière de pyodermite profonde pour laquelle il existe des preuves d’une déficience immunitaire d’origine génétique et la pyodermite inter-digitée où, en plus de l’infection par les staphylocoques, l’infection profonde qui se produit entre les doigts est en partie une réaction à des morceaux de poils enfermés dans du tissu cicatriciel. Des travaux récents suggèrent que dans certains cas de pyodermite inter-digitée, la pyodermite commence comme une structure kystique avant de s’infecter par la suite. Emergence des staphylocoques résistants à la méthicilline: encore plus de complications On a assisté récemment à une augmentation du nombre de cas de souches de staphylocoques multi_résistants responsables de pyodermites chez le chien. Dans certaines régions des Etats Unis, plus de 50 % des cultures réalisées sur des prélèvements cutanés dans des cliniques spécialisées en dermatologie sont des staphylocoques résistants à la méthicilline (SRM). Ces souches comprennent des bactéries comme Staphylococcus pseudintermedius (les infections canines appelées SPRM) mais aussi Staphylococcus aureus (les infections humaines appelées SARM, heureusement beaucoup moins fréquentes). Les vétérinaires doivent se tenir à l’utilisation des termes corrects lorsqu’ils parlent de ces infections avec les clients. En effet, parler d’une infection canine à SPRM en l’appelant “SARM” peut être effrayant pour le client. Si le laboratoire qui effectue les analyses indique la présence de staphylocoques résistants à la méthicilline (SRM), l’isolat sera cliniquement résistant à toutes les pénicillines et à toutes les céphalosporines. Quelle est l’importance de ces organismes? D’abord, si vous traitez un chien qui a une pyodermite à staphylocoques avec des antibiotiques de la famille des bêta-lactamines (céphalosporines ou pénicilline) et qu’il y a peu ou pas de réponse, il est désormais obligatoire de réaliser un test de culture et sensibilité. Heureusement, la plupart des souches de SRM sont toujours sensibles à des antibiotiques de routine comme le trimethoprim-sulphaméthazole, la clindamycine ou les fluoroquinolones comme l’enrofloxacine ou la marbofloxacine. Néanmoins, il est important de noter qu’il est impossible de prédire avec certitude quel antibiotique sera indiqué sans avoir effectué un test de sensibilité. L’usage empirique des antibiotiques est dangereux car chaque traitement différent augmente le risque d’apparition d’une multi-résistance. Deuxièmement, si vous identifiez un organisme SMR, et surtout s’il paraît être très résistant, il est indispensable de demander un test de spéciation du staphylocoque bien que la plupart des laboratoires le fassent systématiquement. Si vous avez un patient avec un SPRM (par exemple la souche canine), il ne sera pas nécessaire de garder le chien à l’isolement strict dans votre hôpital mais il faudra prendre des mesures de quarantaine pour éviter les échanges avec les autres chiens de la clinique, surtout dans les unités de chirurgie et soins intensifs. Par contre, si l’organisme résistant à la méthicilline détecté s’avère être d’origine humaine - S. aureus (SARM), il faut prévenir le propriétaire afin qu’il puisse en parler à son médecin et des gants devront être portés pour examiner l’animal. Ce patient représente un danger potentiel pour la santé humaine et doit être considéré comme tel jusqu’à ce que les lésions aient totalement disparu. En effet, le risque dans ce cas est que, si on ne prend pas de précaution, le SARM peut contaminer le propriétaire ou un membre de son entourage sans oublier bien sûr le personnel de la clinique ou vous-même. Il est toutefois important de comprendre que le fait d’être colonisé par un SARM n’est pas dramatique en soi. Après tout, entre 3% et 5% des gens se retrouvent porteurs à un moment ou l’autre, cette colonisation étant dynamique et temporaire. La situation devient dangereuse si la personne est blessée, malade ou immunodéprimée. Troisièmement, l’apparition des SRM dans le monde vétérinaire impose que nous redoublions nos efforts pour utiliser les antibiotiques prudemment et judicieusement et que nous fassions tous les efforts possibles pour avoir recours à des solutions thérapeutiques alternatives et si possible non-antibiotiques pour traiter les infections récurrentes. Stratégies pour limiter l’usage des antibiotiques et prévenir les récidives. Les topiques antimicrobiens sont la première ligne de défense face aux infections cutanées à répétitions. Les shampoings et autres préparations topiques contenant 2% à 4% de Chlorhexidine semblent être particulièrement utiles pour prévenir l’apparition de nouvelles lésions lorsqu’on les utilise une à deux fois par semaine. Tout patient avec un historique de pyodermite récurrente, même s’il n’est pas baigné régulièrement devrait être régulièrement traité avec un shampoing à base de Chlorhexidine. D’autres ingrédients comme le peroxyde de benzoyle sont également efficaces mais ils ont un effet desséchant et irritant en cas d’usage prolongé. Les produits qui sont formulés pour rester sur la peau auront probablement une durée d’action plus longue qu’un shampoing et sont souvent plus faciles à appliquer fréquemment par le propriétaire. Pour les lésions localisées, un traitement avec une lotion ou une lingette peut suffire. Pour les zones plus étendues, il existe des produits à pulvériser, des mousses ou des lotions sans rinçage. Pour aider à prévenir les rechutes de pyodermite récurrente, il est conseillé de commencer par appliquer le produit un jour sur deux. Si ce traitement s’avère efficace, on peut progressivement passer à une application tous les 3 à 7 jours. Le principe général est ici de limiter autant que faire se peut l’utilisation prolongée ou répétée d’antibiotiques afin de minimiser le risque d’apparition des résistances à ces molécules. Les dermatologues comprennent de plus en plus qu’il est possible d’éliminer les infections superficielles de la peau par des staphylocoques en utilisant des topiques comme première approche thérapeutique, sans faire appel à des antibiotiques. Ceci peut être mis en place comme une « mesure de précaution » pour éviter un nième traitement antibiotique systémique. On peut aussi utiliser cette méthode pour les cas de SMR très résistants pour lesquels les options antibiotiques sont très limitées voire inexistantes. Dans le cas du traitement de première intention d’une pyodermite superficielle, un traitement quotidien est nécessaire jusqu’à ce que l’infection ait disparu, ce qui prend en général 4 semaines ou plus. Qu’ils soient utilisés quotidiennement en première intention pour le traitement ou de manière plus espacée pour prévenir les récidives, les ingrédients suivants sont utiles dans les préparations topiques: Mupirocine 2% en onguent— appliqué quotidiennement aux endroits infectés. Ne convient pas pour la prévention. Chlorhexidine—en formulation spray ou en mousse, pour le traitement ou la prévention. Lingettes de nisine — la nisine est un peptide antimicrobien fréquemment utilisé dans certaines parties du globe comme désinfectant pour les mamelles avant la traite ou aussi comme conservateur alimentaire. Des travaux préliminaires ont montré que, chez le chien, l’utilisation de ces lingettes deux fois par jour pourrait limiter la colonisation bactérienne et légèrement accélérer la cicatrisation des pyodermites existantes en plus d’avoir une action préventive. L’utilisation de désinfectants oxydants comme des solutions diluées d’hypochlorite de soude (les “bains de Javel”) est devenue fort à la mode chez les patients humains atopiques car ce traitement permet de limiter efficacement la colonisation bactérienne secondaire de la peau. Des produits vétérinaires à action similaire (en gros des solutions stabilisées d’hypochlorite, habituellement en formulations spray ou shampooing) gagnent en popularité bien que les études critiques fassent actuellement défaut. Le peroxyde (eau oxygénée) est un excellent désinfectant oxydant. Les produits récents les plus employés contiennent « du peroxyde d’hydrogène activé » qui est tout simplement de l’eau oxygénée à laquelle on a rajouté des stabilisants et des surfactants pour augmenter son efficacité. Là aussi, nous attendons des études cliniques sur l’efficacité de ces produits. Les traitements immuno-modulateurs peuvent s’avérer remarquablement efficaces chez certains patients atteints de pyodermite récidivante idiopathique. Leur usage pour des pyodermites récurrentes profondes ou pour des pyodermites associées à des maladies allergiques est moins bien étudié. En particulier, les produits à base de bactérine staphylococcale (staphage lysate) sont très utiles. Ces vaccins « staph » sont soit disponible commercialement (SPL®, Delmont) soit préparés par des laboratoires locaux come bactérines autogènes. Ils doivent en général être utilisés à long terme pour prévenir les récidives mais leur utilisation permet d’éviter d’avoir recours à des traitements antibiotiques prolongés chez certains animaux. SPL® a toute une série d’actions immunomodulatrices mais malheureusement, elles ont été étudiées sur des modèles de souris ou encore in vitro et rarement chez le chien. Des études récentes sur l’expression de gènes par des techniques dites de « microarray » (biopuces) chez le chien suggèrent que SPL® exerce son action via l’up-régulation de la production d’interféron-gamma. SPL® est administré à raison de 0.5 cc par voie sous-cutanée, deux fois par semaine sur une période de dix semaines. Durant les 6 premières semaines, des antibiotiques sont administrés concomitamment. Après 6 semaines, les antibiotiques sont stoppés et les injections continuent. On considère que le traitement est un succès en l’absence de rechute, lors de rechute de faible intensité ou encore à fréquences moins élevées qu’avant l’administration des injections de SPL®, L’administration pulsée d’antibiotiques a toujours été le dernier recours pour le traitement des pyodermites récurrentes mais compte tenu de la situation actuelle de résistance bactérienne, il faut à tout prix l’éviter. L’émergence des SRM garantit que de telles pratiques conduiront inévitablement à des colonisations par des bactéries résistantes, un phénomène qui croit partout dans le monde. Références choisies 1. Curtis C. Canine idiopathic recurrent superficial pyoderma. Vet Rec 1998; 143: 344-347. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Woolley KL, Kelly RF, Fazakerley J, Williams NJ, Nuttall TJ, McEwan NA. Reduced in vitro adherence of Staphylococcus species to feline corneocytes compared to canine and human corneocytes. Vet Dermatol 2008; 19: 1-6. Huerta B, Maldonado A, Ginel PJ et al. Risk factors associated with the antimicrobial resistance of staphylococci in canine pyoderma. Vet Microbiol 2011; 150: 302-308 Bannoehr J, Guardabassi L. Staphylococcus pseudintermedius in the dog: taxonomy, diagnostics, ecology, epidemiology, and pathogenicity. Vet Dermatol 2014; 23: 253-e52. Duclos DD, Hargis AM, Hanley PW. Pathogenesis of canine interdigital palmar and plantar comedones and follicular cysts, and their response to laser surgery. Vet Dermatol 2008; 19: 134-141. Fitzgerald JR. The Staphylococcus intermedius group of bacterial pathogens: species re-classification, pathogenesis and the emergence of methicillin resistance. Vet Dermatol 2009; 20: 490-495. Loeffler A, Cobb MA, Bond R. Comparison of a chlorhexidine and a benzoyl peroxide shampoo as sole treatment in canine superficial pyoderma. Vet Rec 2011; 169: 249-252.