TUBERCULOSE PERITONEALE Dr MAHABA FOSSO Joseline DES 2 HGE Pr BATHAIX Fulgence PLAN Introduction I. Généralités II. Signes III. Diagnostic IV. Traitement Conclusion 2 INTRODUCTION • Tuberculose péritonéale (TBP): atteinte de la séreuse péritonéale par le Bacille de Koch (BK) • Affection fréquente dans les pays en voie de développement • Diagnostic confirmé par laparoscopie+ biopsies • Risque d’évolution vers les complications 3 INTRODUCTION Intérêts • Epidémiologique: problème de santé publique dans les zones endémiques de plus, recrudescence de la pathologie avec l’avènement du VIH • Diagnostic: symptomatologie évocatrice basée sur ascite isolée fébrile exsudative lymphocytaire après analyses • Thérapeutique: PEC multidisciplinaire et bien codifiée 4 GENERALITES I. EPIDEMIOLOGIE a. Descriptive • 4e localisation après les poumons, ganglions et os • Forme abdominale la plus fréquente ≈50% • Age moyen de survenue: 30-40 ans mais peut se voir à tout âge • Prédominance féminine avec sex ratio (F/H)= 1,5 5 GENERALITES b. Analytique Facteurs de risque multiples • Conditions socio-économiques précaires • Environnement carcéral • Promiscuité • Immunodépression: VIH, corticothérapie au long cours, chimiothérapie… 6 GENERALITES II. ETIOPATHOGENIE a. Agent causal • Germe en cause: Mycobacterium tuberculosis (BK) • Bacille incurvé aérobie strict, à multiplication lente, gastrorésistant, sensible à la chaleur, résistant au froid et à la dessiccation • Coloré en rouge par la coloration de Ziehl Neelsen, paroi riche en lipides non colorée par acide nitrique ou alcool= BAAR • Culture sur milieu spécifique 7 GENERALITES b. Voies de contamination • Hématogène: dissémination sanguine du BK à partir d’un foyer initial (pulmonaire ou autre) • Ingestion du BK: franchit la muqueuse intestinale, se localise dans les ganglions intrapéritonéaux puis rupture de ceux-ci dans le péritoine • Contamination directe: chez patients ayant une IRC sous dialyse péritonéale • Contiguïté: à partir d’un foyer locorégional 8 SIGNES I. TDD: ASCITE ESSENTIELLE DE LA JEUNE FILLE OU MALADIE DE CRUVEILHIER a. Interrogatoire • Antécédents: statut BCG, TID, contage TB, ATCD de TB, notion de TB extra-intestinale • SG: imprégnation tuberculeuse (asthénie, anorexie, amaigrissement, sueurs nocturnes, fièvre vespérale) • Signes digestifs: douleur abdominale diffuse, trouble du transit • Signe gynécologique: aménorrhée I ou II non gravidique 9 SIGNES b. Examen physique • Ascite mobile de moyenne ou grande abondance Distension abdominale, ventre en obusier, déjeté dans les flancs, ombilic déplissé en doigt de gant Rechercher des masses ou granulations, ±douleur, palper les aires ganglionnaires, mesurer le périmètre abdominal Matité déclive, signe du flot positif • Signes absents: OMI, HTTP, IHC Tableau d’ascite isolée fébrile 10 SIGNES c. Paraclinique Examens présomptifs • IDR à la tuberculine: test de Mantoux Explore l’hypersensibilité retardée induite par l’infection Témoigne d’une sensibilisation par contact préalable avec le BK Interprétation varie selon le statut immunitaire du patient, ATCD de vaccination, contage ou primo-infection Aucune réaction possible si immunodépression profonde= anergie 11 SIGNES IDR à la tuberculine Réaction phlycténulaire 12 SIGNES • Analyse du liquide d’ascite Aspect: jaune citrin (77-91%), parfois séro-fibrineux, trouble ou hématique Protéines> 30g/l (= exsudat), test de Rivalta positif Cytologie: liquide riche en cellules à prédominance lymphocytaire Dosage de lacticodéshydrogénase (LDH): sensible pour un taux de LDH> 90 UI/l mais sa faible spécificité limite l’intérêt de son utilisation en pratique courante 13 SIGNES Dosage de l’activité de l’Adénosine Désaminase (ADA): bonne valeur diagnostique si ≥30 UI/l Gradient d’albumine entre le sérum et l’ascite: < 11g/l compatible avec TBP Dosage du taux de glucose: faible concentration en faveur de TBP • Dosage de l’interféron gamma: évalue la réponse immunitaire, sensibilité et spécificité de 97% si >112g/ml 14 SIGNES • Syndrome inflammatoire biologique: anémie inflammatoire, CRP élevée, VS accélérée • Dosage du CA-125: élevé en cas d’ascite exsudative, utile pour évaluer la réponse thérapeutique • Echographie abdominale: ascite libre ou cloisonnée, adhérences sous forme de fins filaments, agglutination des anses, adénopathie profonde, épaississement du péritoine, nodules péritonéaux >> granulations 15 SIGNES Examens de certitude • Bactériologie du liquide d’ascite Examen direct: coloration de Ziehl Neelsen, recherche des BAAR Culture sur milieux spécialisés: solide (Löwenstein Jensen) délai environ 45 jours sensibilité ≈35%, liquide (Bactec®) délai 14-27 jours sensibilité 100% Amplification génétique ou PCR: non pratiquée en routine, identification de BK (24-48h) 16 SIGNES • Laparoscopie: efficace+++ Granulations péritonéales blanchâtres translucides surélevées de taille uniforme en « tête d’épingle », en « grain de mil » Nodules disséminés friables à la biopsie Hyperhémie péritonéale Adhérences péritonéales nombreuses, filamenteuses Tuberculose péritonéale: laparoscopie 17 SIGNES Adhérences filamenteuses Tuberculose péritonéale: laparoscopie 18 SIGNES • Histologie: granulome tuberculeux ou follicule de Koester 19 SIGNES II. AUTRES FORMES CLINIQUES a. Formes évolutives Ulcéro-caséeuse: rare, succède à la maladie de Cruveilhier • SF: douleur abdominale, trouble du transit, aménorrhée • SG: signes d’imprégnation TB, AEG, état subfébrile • SP: empâtement profond et diffus, gâteaux péritonéaux dessinant la matité en damier, signe de flot négatif • Laparoscopie: placards nacrés, masses irrégulières sur l’épiploon 20 SIGNES Fibro-adhésive • Succède à la précédente • Symphyse péritonéale contre indiquant la laparoscopie • Clinique: imprégnation TB, aménorrhée, douleur abdominale diffuse ± syndrome occlusif, sans ascite • Diagnostic: chirurgical (laparotomie classique ou cœlioscopie) 21 SIGNES Formes pseudochirurgicales: conséquence d’adhérences périviscérales de siège variable Iléo-caeco-appendiculaire: appendicite (plastron) Intestin grêle, colon: syndrome occlusif ou sub occlusif Formes aiguës anascitiques: diagnostic difficile • Clinique: imprégnation TB, syndrome péritonéal sans ascite décelable cliniquement Formes asymptomatiques: • Généralement associées à une autre localisation de la maladie 22 SIGNES b. Formes associées Atteinte séreuse • Pleuro-péritonéale (maladie de Fernet Bouillaud): associe ascite et pleurésie uni ou bilatérale • Polysérite de Huchard: ≥3 séreuses atteintes dont le péritoine Atteinte extra-séreuse • Viscérale: poumons+++, foie, région iléo-caecale, cerveau • Ostéo-articulaire: spondylodiscite (mal de Pott), coxarthrose 23 DIAGNOSTIC I. POSITIF a. Interrogatoire: contage TB, absence de vaccination au BCG, ATCD de TB, TID, signes d’imprégnation tuberculeuse b. Clinique: ascite isolée fébrile, IHC= 0, HTP= 0 sans signes cardiaque ni rénal c. Paraclinique: laparoscopie+ biopsies puis examen anatomopathologique 24 DIAGNOSTIC II. DIFFERENTIEL a. Devant les formes ascitiques Ascite cirrhotique • Clinique: signes d’IHC et HTP • Paraclinique: signes biologiques d’IHC, signes biologiques et endoscopiques d’HTP, cytochimie du LA (transsudat pauvre en cellules en dehors d’une ISLA) 25 DIAGNOSTIC Carcinose péritonéale • Métastase péritonéale d’un cancer d’origine digestive (estomac, pancréas, colon, rectum, foie…), gynécologique, urologique • Caractéristiques: ascite hémorragique, exsudative, riche en cellules malignes • Laparoscopie: nodules péritonéaux irréguliers de taille variable, ombiliqués, rétractiles • Anatomopathologie: nature cancéreuse et origine des lésions 26 DIAGNOSTIC Carcinose péritonéale: laparoscopie 27 DIAGNOSTIC Mésothéliome péritonéal malin • Tumeur primitive maligne du péritoine • Contexte: exposition à l’amiante • Faible rendement de l’étude cytologique d’une ponction de LA • Diagnostic: biopsie réalisée par voie percutanée radiologique ou cœlioscopique puis anapath pour typage histologique 28 DIAGNOSTIC Mésothéliome malin péritonéal 29 DIAGNOSTIC Pseudo myxome péritonéal (maladie gélatineuse du péritoine) • Caractérisé par un épanchement péritonéal d’abondance variable d’aspect visqueux ou mucineux • Etiologie: rupture d’une tumeur mucineuse de l’appendice en péritoine libre (90% des cas), tumeur ovarienne ou du col utérin • Diagnostic: macroscopie du LA mais parfois ponction blanche, découverte fortuite au cours d’une laparoscopie ou laparotomie exploratrices 30 DIAGNOSTIC Maladie gélatineuse du péritoine: laparoscopie 31 DIAGNOSTIC Autres causes d’ascite exsudative • Ascite d’origine pancréatique • Ascite chyleuse b. Formes anascitiques ou compliquées Devant le sd péritonéal: péritonite Devant le sd occlusif: occlusion organique ou fonctionnelle 32 DIAGNOSTIC III. BILAN D’EXTENSION Rechercher une autre localisation de TB • Examen clinique complet: digestif, pleuropulmonaire, aires ganglionnaires, cardiaque, ostéo- articulaire, uro-génitale, neurologique • Tubage gastrique: recherche BK • Fond d'œil: recherche du tubercule de Bouchut • Imagerie: Rx pulmonaire ou osseuse, échographie abdominale 33 DIAGNOSTIC IV. BILAN DE TERRAIN • Néphropathie: urémie, créatininémie • Hépatopathie: transaminases, TP, protidogramme • Diabète: glycémie à jeun • Uricémie • Immunodépression: SRV, immunosuppresseurs, dénutrition, corticothérapie au long cours 34 DIAGNOSTIC V. BILAN PRE-THERAPEUTIQUE • Transaminases, TP, marqueurs de cholestase • Urémie/ créatininémie • Uricémie • SRV • Champ visuel 35 TRAITEMENT I. BUTS • Guérir la maladie tuberculeuse • Prévenir et traiter les complications II. MOYENS a. Mesures générales • Arrêter la consommation régulière d’alcool • Régime hypo uricémiant 36 TRAITEMENT b. Médicamenteux 1re ligne: 6 mois de RHZE (2 RHZE puis 4 RH), en une prise/j • Rifampicine (R): 10mg/kg/j • Isoniazide (H): 3-5mg/kg/j • Ethambutol (E): 20-25mg/kg/j • Pyrazinamide (Z): 30mg/kg/j 2de ligne: Streptomycine (S) 160mg/j , Fluoroquinolone 37 TRAITEMENT Traitement adjuvant • Corticothérapie: 30-40mg/kg/j pendant 2-3 mois • ARV: selon le protocole recommandé • Hypo-uricémiant: Allopurinol 100mg 1-3cp/j • Vitaminothérapie: complexe vitaminé B (2cp-1cp-2cp), vitamine E 500mg c. Chirurgicaux 38 TRAITEMENT Effets secondaires • RHZ: cholestase avec ou sans ictère • R: coloration orangée des urines • H: neuropathie périphérique • Z: hyper uricémie • E: névrite optique rétrobulbaire • S: toxicité rénale 39 TRAITEMENT III. INDICATIONS • Tuberculose péritonéale: protocole 1re ligne • Formes ulcéro-caséeuses ou fibro-adhésives: RHZE+ corticothérapie • Formes chirurgicales (péritonite, occlusion): chirurgie • TBP+ VIH: RHZE+ ARV (à débuter 2-4semaines après début RHZE) • TBP multi-résistante: protocole 2de ligne 40 TRAITEMENT Cas particulier de la cirrhose • Pas de Pyrazinamide • Demi dose isoniazide et rifampicine • Surveillance rapprochée des tests hépatiques durant la durée du traitement 41 TRAITEMENT IV. SURVEILLANCE a. Clinique • Consultation à J0, J15, M1, M2, M4, M6 • Signes d’imprégnation TB • Signes digestifs • Effets secondaires • Consultation rapide si survenue d’ictère ou troubles digestifs 42 TRAITEMENT b. Paraclinique • Uricémie • Marqueurs de cholestase • Transaminases: avant mise sous traitement J0-J15: bi hebdomadaire J15-J60: hebdomadaire >J60: mensuel • Fond d’œil: à J0, J30 et M2 43 TRAITEMENT Surveillance des transaminases • ≤3N: poursuivre le traitement sous surveillance rapprochée • 3-6N: stop Z, poursuivre RHE pendant 3 mois pour la 1re phase • >6N: stop RHZE puis contrôle des transaminases après 48h, si transaminases < 3N: RZE associé aux Fluoroquinolones et Aminoside (Streptomycine) 44 TRAITEMENT V. PREVENTION • Vaccination par le bacille de Calmette et Guérin (BCG): effet 1015 ans, revaccination inutile • Amélioration du niveau socio-économique • Prise en charge adéquate des sujets infectés • Isolement et traitement des patients contagieux 45 TRAITEMENT VI. EVOLUTION • Favorable sous traitement anti TB bien conduit • En absence de traitement, l’évolution se fait vers les complications et la mort du patient • De nombreux cas de résistance ont été observés et sont dus à la non observance du traitement 46 CONCLUSION • TBP parfois insidieuse pouvant se révéler plusieurs décennies après la primo-infection • Expression clinique polymorphe mais dominée par la forme ascitique et douloureuse • Diagnostic: confirmé par laparoscopie+ biopsie (granulome TB) • PEC: protocole bien établi et bien codifié (RHZE) • Pronostic bon en l’absence de formes multi résistantes 47 MERCI POUR VOTRE ECOUTE TUBERCULOSE PERITONEALE 48