Toux Définition La toux est une expulsion brusque, saccadée et sonore de l’air contenue dans les poumons. Elle est habituellement un phénomène réflexe mais peut aussi être volontaire avec parfois une composante psychogène. Elle a pour but de prévenir l’accès des corps étrangers dans les voies aériennes inférieures en évacuant vers le pharynx les éléments étrangers, les sécrétions excessives. Mécanisme et physiopathologie Comme toute activité réflexe, le mécanisme de la toux repose sur le trépied classique de l’arc réflexe avec au départ des récepteurs, un centre nerveux pour recevoir et intégrer les informations et des effecteurs. Le réflexe de la toux commence par l’activation de récepteurs spécifiques localisés principalement dans les voies aériennes. L’activation des récepteurs spécifiques générera des potentiels d’action qui seront véhiculés par le nerf vague, en particulier, jusqu’au noyau du tractus solitaire dans le tronc cérébral. Celui-ci a des connexions avec les neurones des centres respiratoires et des centres coordinateurs de la toux corticaux et subcorticaux, qui coordonnent la réponse efférente de la toux jusqu’aux muscles respiratoires, au larynx et aux bronches. Une fois l’information intégrée, le signal est transmis par les voies efférentes à l’ensemble des acteurs, permettant l’effort moteur de toux via des motoneurones effecteurs . Deux types de récepteurs sont impliqués dans le réflexe de la toux : les récepteurs irritants (IR) et les fibres C. Les IR sont directement impliquées dans l'initiation de la toux tandis que les fibres C stimulées agissent essentiellement par la libération de tachykinines, qui à leur tour activent les IR. Il existe 2 types de neurorécepteurs sensoriels à la toux dans les voies respiratoires hautes et basses : - les nocicepteurs qui détectent les irritants chimiques. Les nocicepteurs tels que les récepteurs aux fibres C sont retrouvés dans le larynx, la trachée, les bronches et les parois alvéolaires et sont associés aux fibres C non myélinisées conduisant lentement l’influx nerveux - les mécanorécepteurs sont sensibles aux stimuli mécaniques. Certains tels que les récepteurs d’adaptation rapide (RARs) se trouvent dans le larynx, la trachée et les bronches proximales et transmettent des signaux conduits le long des fibres myélinisées (Aδ) à vitesse rapide. Voies afférentes Nerf vague → noyau solitaire dans le tronc cérébral → neurones des centres respiratoires Voies efférentes Neurones des centres respiratoires → muscles respiratoires / larynx / bronches 1 Toux Phases de la toux La toux est caractérisée par la succession de 4 phases. 1. Phase inspiratoire : inspiration profonde à glotte ouverte sous l'effet d'un stimulus. 2. Phase compressive : caractérisée par la fermeture de la glotte et la contraction des muscles expiratoires. Cette phase de compression induit une forte pression positive dans le thorax et l'arbre trachéo-bronchique. 3. Phase explosive : expiration forcée après ouverture rapide de la glotte. Durant cette phase, la pression intrathoracique est ramenée à la pression atmosphérique. S’ensuit alors une expulsion brutale de l'air, provoquant la mobilisation et l'élimination du mucus et des particules étrangères. L’ouverture de la glotte au début de l’expiration s’associe à une mise en vibration des gaz intra thoraciques et des voies aériennes, d’où l’origine du bruit de la toux. 4. Phase de relaxation Toux aiguë 1. Anamnèse caractéristiques ➢ Durée Toux aiguë : durée < 3 semaines Toux subaiguë : durée entre 3 et 8 semaines ➢ Recherche des signes de gravité Dyspnée d’effort Cyanose Hémoptysie ➢ Apparition brutale ou progressive ➢ Horaire Matin (BPCO) Nuit (RGO ou asthme) Diurne (toux par excès de sensibilité ou psychogène → toux chronique) ➢ Caractère productif Toux sec : asthme / fibrose Toux productifs : BPCO / DDB ➢ Facteurs déclenchants Changements de position : pleurésie / pneumothorax En décubitus : RGO / sinusite / ICG Repas : troubles de déglutition / fistule œso-trachéale Rire / odeur / spray / etc ➢ Recherche des signes associés Fièvre (pneumonie) / hémoptysie (cancer-EP-DDB) Pyrosis (RGO = toux chronique) / AEG (cancer ou BK = toux chronique) Dysphonie (cancer = toux chronique) Rhinorrhée postérieure (rhinosinusite) Traitement entrepris pour la toux et leur efficacité sur celle-ci ➢ Terrain : antécédents (asthme / RGO / BK) / atopie / vaccins (BCG-Coq) / profession ➢ Prises : médicaments ( IEC / IFNα / BB- / ARA2) / tabac / alcool 2 Toux Examen clinique ➢ Prise des constantes : FR / SpO2 / FC / PA / T ➢ Examen ORL +++ : rhinite / sinusite / otite / écoulement postérieur ➢ Examen respiratoire : crépitants ou sifflants / syndrome pleural ou pneumothorax ➢ Examen général : examen des aires ganglionnaires / signes d'appel (métastases) 2. Examens complémentaires ➢ Devant une toux aiguë sans signes associés → examens paracliniques para-cliniques non nécessaires (très souvent d’origine ORL et bénigne) ➢ Radiographie du thorax : si examen clinique pulmonaire anormal ➢ Autres examens complémentaires : selon la clinique 3. Étiologies ➢ Infections respiratoires hautes (Très souvent d’origine virale) ➢ Infections respiratoires basses Pneumonie Bronchite aiguë Coqueluche ➢ Corps étranger ➢ Asthme ➢ BPCO ➢ Rhino-sinusite aiguë ➢ RGO ➢ Rarement : ICG / Épanchement pleural / Pneumothorax et pleurésie 3 Toux Toux chronique 1. Anamnèse ➢ Durée Toux chronique : durée > 8 semaines ➢ Sévérité de la toux Évaluation avec une échelle visuelle analogique (EVA) ➢ Signes de gravité ➔ Altération de l’état général ➔ Dyspnée d’effort ➔ Hémoptysie ➔ Syndrome infectieux ➔ Apparition ou modification de la toux chez un fumeur ➔ Dysphonie ➔ Dysphagie ➔ Fausses routes ➔ Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s) ➔ Anomalies de l’examen clinique cardio-pulmonaire ➢ Horaire ➔ Matin → DDB ou BPCO ➔ Début de nuit → Insuffisance cardiaque ➔ Toux vespérale et nocturne ou milieu de nuit → Asthme ➢ Circonstances déclenchantes ➔ Après effort → Asthme ou insuffisance cardiaque ➔ Positionnelle et postprandial → RGO ➔ Exposition allergénique / contact avec un animal → Asthme ➔ Déglutition → Fausse route ou fistule oeso-bronchique ➢ Signes associées ➔ Pyrosis → RGO ➔ Jetage / écoulement { rhinorrhée postérieur orientant vers une rhinosinusite chronique (STOVAS) ➔ Dysphonie, hemmage → dysfonction du larynx ➢ Complications ➔ Physiques: troubles du sommeil, fatigue, céphalées, fractures de côtes, incontinence urinaire… ➔ Sociales: retentissement sur la vie sociale ➔ Psychologiques: dépression, anxiété ➢ Facteurs de risque de toux chroniques ➔ Tabac et autres substances inhalées (cannabis …) ➔ Traitement tussigène (IEC, sartans, gliptines) ➢ Antécédents personnels et familiaux ➔ Asthme ➔ Allergie ➔ Infections ORL et pulmonaire à répétition dans l’enfance 4 Toux 2. Étiologies Chez l’adulte immunocompétent 3 diagnostics se partagent environ 90% des étiologies de la toux chronique. Avec 4 diagnostics supplémentaires, plus de 95% des étiologies de toux chroniques sont représentées. ➢ Syndrome de toux d’origine des voies aériennes supérieures (STOVAS) dû à un écoulement nasal postérieur ou à une rhinosinusite (8-58%). ➢ Asthme (6-59%) ➢ Reflux gastro-œsophagien (RGO) (5-40%) ➢ Bronchite à éosinophiles (11-13%) ➢ Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ➢ Bronchiectasies (4%) ➢ Médicaments inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC). Les causes plus rares ➢ Médicaments autres que les IEC ➢ Les pneumopathies interstitielles ➢ Les carcinomes broncho-pulmonaires (<2%) ➢ Les corps étrangers trachéobronchiques ➢ L’insuffisance cardiaque occulte ➢ L’irritation du conduit auditif externe (bouchon de cérumen, corps étranger) ➢ La trachéomalacie ➢ Les diverticules trachéaux ➢ La toux psychogène (diagnostic d’exclusion). Durant la grossesse, des toux isolées chroniques peuvent apparaître en raison de la tuméfaction des muqueuses. 5 Toux Les causes du syndrome de toux d’origine des voies aériennes supérieures Rhinite allergique (saisonnière ou per annuelle) Très fréquente (jusqu’à 20% des patients) Rhinite non allergique per annuelle [rhinite vasomotrice et rhinite non Rhinite vasomotrice : sécrétions aqueuses abondantes, allergique avec souvent en réponse à un stimulus (odeur, changement de éosinophilie température ou d’humidité…) (NARES)] Rhinite post-infectieuse Sinusite bactérienne Rhinite sur anomalie anatomique obstructive Rhinite irritative (irritants physiques ou chimiques) Rhinite médicamenteuse La toux peut durer plus de 8 semaines suite à une infection des voies respiratoires supérieures. Staphylocoque doré, Staphylocoque coagulase négatif, anaérobes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Déviation septale, polypes, etc.… L’obstruction favorise accessoirement les sinusites bactériennes secondaires Froid, fumées, agents industriels, etc.… Usage prolongé d’alpha-agonistes topiques, cocaïne 6