Document de transfert pour un patient contaminé par une bactérie constituant un risque pour la santé publique (MDRO, clostridium difficile, …) Identité du patient Prénom et nom de famille du patient Date de naissance Transfert de: vers: Coordonnées de l’établissement d’origine Coordonnées de l’établissement d’accueil Personne de contact de l’établissement de transfert Hôpital aigu Maison de repos (et de soins) Numéro de téléphone de la personne de contact Soins à domicile Date du transfert Autres (centre de revalidation, institution psychiatrique…) Type de MDRO ou bactérie ciblée au Au cours de son hospitalisation: du jour mois année jour mois année Des précautions additionnelles ont été appliquées en vue de prévenir la transmission de: Clostridium difficile Staphylococcus aureus résistant à la Methicilline (MRSA) Entérobactéries productrices de bèta-lactamases à spectre étendu (BLSE) Entérobactéries productrices de carbapénémases (CPE) Entérocoques résistants à la vancomycine (VRE) Pseudomonas aeruginosa multi-résistant et/ou productrice de carbapénémases Acinetobacter baumannii multi-résistant et/ou productrice de carbapénémases Autres MDRO (spécifiez): Type de MDRO/bactérie pas encore confirmé par le laboratoire ou par le Centre National de Référence (CNR) Autre bactérie dans l’établissement constituant un danger pour la collectivité (spécifiez): Dernier prélèvement positif Date du dernier prélèvement positif Localisation/site du dernier prélèvement positif Statut du patient lors de sa sortie de l’établissement de transfert Statut MDRO/bactérie inconnu à la sortie Le patient est négatif à sa sortie pour la bactérie incriminée Les localisations/prélèvements suivants sont encore positifs lors de la sortie de l’établissement: Nez Expectorations (sputum) Point d’insertion du cathéter suspubien Gorge Lavage broncho-alvéolaire Plaie chirurgicale … Périnée Aspiration bronchique Autre plaie Rectum Hémoculture Urine Trachéostomie Autre (spécifiez) … Selles Gastrostomie …. Document de transfert Version septembre 2015 HOPITAL AIGU Comme c’est toujours le cas si portage de MDRO (ou statut inconnu), le patient doit être placé en isolement. Pour le type d’isolement, contactez l’équipe d’hygiène hospitalière. AUTRES INSTITUTIONS (maison de repos, revalidation, hôpital psychiatrique…): précautions à prendre lors de CONTACT DE SOINS 1 DIRECT Précautions standards Equipements de protection individuelle Chambre individuelle Sanitaires Oui, toujours hygiène des mains et de l’environnement (+ éducation patient et visiteurs). Toujours lors d’actes à risque, également lors de contacts de soins directs. Oui (si statut inconnu ou en cas de portage). Entretien ménager journalier / désinfection (du site le plus propre vers le plus sale) Sanitaires strictement individuels nécessaire ; En cas d’usage de sanitaires dans des espaces communs: nettoyer et désinfecter après chaque usage ; Chaise percée/panne: strictement personnel ; Après usage de la toilette, tirer la chasse couvercle fermé. Matériel individuel (si pas possible, désinfecter avec une solution alcoolisée) ; Sanitaire / chaise percée: planifier à la fin du schéma d’entretien ; Chambre: planifier en dernier lieu ; En cas de souillure accidentelle (liquides corporels): nettoyer immédiatement et désinfecter. POUR LES SOINS A DOMICILE: précautions à prendre lors de CONTACTS DE SOINS DIRECTS 1 Précautions standards Equipements de protection individuelle Sanitaires Oui, toujours hygiène des mains et de l’environnement (+ éducation patient et visiteurs). Toujours lors d’actes à risque, également lors de contacts de soins directs. Entretien ménager journalier / désinfection (du site le plus propre vers le plus sale) Nettoyer et désinfecter après chaque usage ; Chaise percée/panne: strictement personnelle ; Après usage de la toilette, tirer la chasse couvercle fermé. Matériel individuel (si pas possible, désinfecter avec une solution alcoolisée) ; En cas de souillure accidentelle (liquides corporelles): nettoyer immédiatement et désinfecter. WIP (Werkgroep Infectiepreventie)-richtlijn: BMRO (Bijzonder Resistente Micro-Organismen, bedoeld voor verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, Sept. 2014, Nederland Document de transfert Version septembre 2015
