Formulaire de Permis Travail par Point Chaud Permis N°Hot Work Permit Form Partie A – Application (A remplir par le demandeur du permis) Date de Heure de Nom de famille du demandeur du permis Date au Heure à Entreprise Description de l’équipement Prénom du demandeur du permis Date de la demande Zone de travail Description des outils Description de l’activité Principales tâches à entreprendre et conditions particulières à suivre Partie B – Évaluation préalable aux conditions (A compléter par l’autorisant des permis JESA et le contractant émetteur de permis) Les éléments suivants sont-ils requis ? Certificat d’autorisation du site Entrée en espace confiné Isolation mécanique Isolation électrique Excavation et pénétration Enlèvement de caillebotis et plancher à grille Plate-forme de travail suspendue par grue Permis # ☐ oui ☐ Non ☐ Non Les activités de la tâche sont-elles compatibles avec d’autres activités aux alentours de la zone ? ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ Non ☐ Non ☐ Non ☐ Non Évaluation des risques complétée ? ☐ oui ☐ oui ☐ oui Pré-conditions supplémentaires (telles que déterminées par l’évaluation des risques) ☐ Non ☐ Non ☐ Non ☐ Non Partie C – Contrôles d’activité (à compléter par l’autorisant des permis JESA, et le contractant émetteur et demandeur du permis) A tenir compte les contrôles additionnels ci-après pour l’activité Mode d’opératoire /JHA Liste de contrôle prédémarrage d’activité Plan d’urgence en place Équipement rincé et purgé Équipement dépressurisé/ drainé Drains / puisards couverts 15m ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a -Test et surveillance du gaz -Zone de restriction mise en place - Panneaux de signalisation/barricades -Eclairage - Poste à souder avec la mise à la terre - Échafaudage (si nécessaire) Exigences supplémentaires en matière d’EPI Date d’entrée en vigueur à JESA:20 Jan 2021 2020 ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ oui ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a RIA Extincteur / Couverture coupe-feu Appareil respiratoie sur place Spotter / HSE (si nécessaire) Surveillant de feuavec radio et Gilet florescent ☐oui ☐oui ☐oui ☐oui ☐oui ☐oui ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ n/a ☐ Gants ☐Protectio ☐ Bottes en caoutchouc ☐ Type de Protection respiratoire : n auditive ☐ Autre ☐ Gants chimiques Combinaison chimique☐ ☐ Radio portative ☐ Equipement antichute ☐ Ecran facial ☐ Lunettes de protection ☐ Autre Premiers résultats des essais atmosphériques (effectués par le testeur de gaz autorisé) Heure Date détecteur Nom de l’autorisé de test de gaz Niveau L.E.L (%) Niveau O2 (%) autre Test externe Test interne Exigences en matière d’essais atmosphériques et de surveillance (émetteur de permis) Méthode Méthodologie conforme à la JHA/SPA ☐ oui ☐ Non ☐ Nul. Contrôle de zone seulement La limite permise d’O2 est N/A si l’appareil respiratoire est porté ☐ oui ☐ Non ☐ Surveillance continue Vérifiez l’absence de combustibles sur le lieu de travail ☐ oui ☐ Non ☐ Intervalle de test périodique (utiliser MS-HS-FRM-0009) Fréquence (Hrs.) Limite permise (%) L.E. L 0 2 autr e n/a LISTE DES PIÈCES JOINTES : Partie D – Délivrance et acceptation des permis (à compléter par l’autorisateur des permis, le demandeur de permis et l’émetteur de permis) Nom de l’émetteur du permis Contractant (Constructio n) Nom de l’émetteur du permis Contractant (HSE) Nom du demandeur du permis Contractant Ingénieur/ Chef de chantier Construction JESA : HSE JESA : Signature Date Signature Date Signature Date Signature Date Signature Date « Je confirme que toute consignation / isolation a été vérifiée et que les conditions préalables ont été remplies, et que les activités spécifiées sur ce permis peuvent être entamées, sous réserve, que le ou les demandeurs de permis s’adhèrent à toutes les conditions préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité associées à l’activité. » « Je confirme que toute consignation / isolation a été vérifiée et que les conditions préalables ont été remplies, et que les activités spécifiées sur ce permis peuvent être entamées, sous réserve, que le ou les demandeurs de permis s’adhèrent à toutes les conditions préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité associées à l’activité. » « On m’a clairement révélé et identifié toutes les consignation / isolations et j’accepte et comprend les conditions et les précautions détaillées ci-dessus. Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. » « L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions prescrites sur ce permis. » « L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions prescrites sur ce permis. » Hot Work Permit Form MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021 Partie E - Revalidation / Abandon (à compléter par le contractant émetteur et demandeur du permis) REVALIDATION PASSATION « J’ai reconnu et identifié toutes les consignations / isolations, effectué des essais atmosphériques, comprenais et acceptais les conditions et les précautions détaillées dans ce permis. Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. » Date Heure Demandeur du permis Émetteur de permis « Toutes les activités associées avec ce permis ont été achevées, durant ce poste de travail, ou suspendues, ainsi que le site a été laissé en bon et propre état. » date Heure Remarque : quand des essais atmosphériques périodiques sont devenu nécessaires, la revalidation doit être complétée sur le formulaire d’essai atmosphérique de travailler par point chaud (MS-HS-FRM-0009) en tenant compte des intervalles indiqués dans la partie C – Contrôles d’activité, et lorsque chaque revalidation du permis. La feuille doit être jointe avec ledit permis. Demandeur du permis Émetteur de permis nom nom signature signature nom nom nom nom signature signature signature signature nom nom nom nom signature signature signature signature nom nom nom nom signature signature signature signature nom nom nom nom signature signature signature signature nom nom nom nom signature signature signature signature nom nom nom nom signature signature signature signature nom nom nom nom signature signature signature signature Partie F – Remise et fermeture (à compléter par le demandeur du permis et le mandateur, autorisateur des permis JESA) ☐ Activité achevée Date: DD /MM /YY Heure: ☐ Activité non achevée Date: DD /MM /YY Heure: « Je confirme que toutes les activités pour lesquelles ce permis a été délivré ont été achevées. Tous les cadenas et tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a été inspecté et laissé en bon et propre état. » « L’activité pour laquelle ce permis a été délivré est achevée. Tous les cadenas et les tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a été inspecté et laissé en bon et propre état. La condamnation doit rester en place. Un autre permis sera délivré pour achever ces travaux. » Nom du demandeur du permis Nom du demandeur du permis Signature Nom du demandeur du permis Contractant(Construction) Nom du demandeur du permis Contractant(Construction) Nom du demandeur du permis Contractant(HSE) Nom du demandeur du permis Contractant(HSE) Nom du mandateur autorisateur du permis Signature Nom du mandateur autorisateur du permis Construction JESA Construction JESA HSE JESA HSE JESA Hot Work Permit Form MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021 Signature Signature Hot Work Permit Form MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021
