LA REEDUCATION DU PATIENT CORONARIEN Cours National DES MPR - DIU Rééducation – Paris – 29.02.08 Dr Vincent Gremeaux, Yves Laurent, JM Casillas Pôle Rééducation-Réadaptation CHU Dijon Centre d’Investigation Clinique Plurithématique INSERM U887 LA RCV: POURQUOI? OBJECTIFS POUR QUI? EFFETS DE L’ENTRAÎNEMENT - Contre-Indications COMMENT? Evaluation des aptitudes Moyens Modalités Prévention secondaire sur les facteurs de risque RCV: Pourquoi? Le poids des chiffres…. Le poids des chiffres… La réadaptation cardio-vasculaire diminue la mortalité de 25 à 30 % après IDM ÐO’Connor G et al. Circulation 1989 « An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction » Ð Oldridge N et al. JAMA 1988 « Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experiences of randomized clinical trials » Ð Joliffe JA et al. Cochrane Library, 2002 « Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease » Ð Taylor S et al. Am J Med 2004 « Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: sytematic review and meta-analysis of randomized controlled trials » Mortalité totale en fonction du niveau d’activité physique Étude Wannamethee 772 coronariens stables durée de suivi = 5 ans données ajustées pour l’âge, le tabagisme, le diabète, les antécédents d’IDM et d’AVC. Wannamethee SG et al., Circulation 2000 ; 102 : 1358-63. Le poids des chiffres… Etude ETICA : post angioplastie ± réadaptation (death, PTCA, CABG, AMI) n = 118 Réadaptation Control (11.9 %) (32.2 %) Belardinelli R et al. J Am Coll Cardiol 2001 ;37:1871 Le poids des chiffres… Entraînement physique Vs angioplastie dans l’angor stable 101 patients angineux stables éligibles pour une angioplastie ( EE ou Scinti+ ) Randomisation en deux groupes Angioplastie Transluminale (ATL) + stent Ré-entraînement à l’effort: 20min vélo/jour/1an Critères d’évaluation à 1 an : Critère combiné (DC + IDM + AVC + PAC + ATL + Angor hospitalisé) % du taux de perfusion scintigraphique VO2 (Hambrecht. Circulation 2004: 109; 1371-1378) Coûts Le poids des chiffres… Entraînement Vs angioplastie dans l’angor stable Résultats Groupe exercice 0 Groupe angioplastie Accidents vasculaires cérébraux 2 3 Pontages aorto-coronariens 0 1 Angioplastie de la lésion cible 2 2 Autre Angioplastie 1 7 Angor aggravé (Hospitalisation) 1 7 Total des événements 6 21 Infarctus du myocarde 1 p = 0,023 ( Hambrecht :Circulation 2004 ; 109 : 1371-78) Le poids des chiffres… Entraînement Vs Angioplastie dans l’angor stable Réadaptation: 88% Angioplastie: 70% Gain VO2 : 16 % vs 2 % Coût à 1 an: 3429 vs 6986 Dol ( Hambrecht :Circulation 2004 ; 109 : 1371-78) Le poids des chiffres… Cost analysis of cardiac rehabilitation after MI (mean cost in SEK during 5-year follow-up) Physical training programme Rehospitalization Out-patient clinic CABG Drugs Physical training travel costs Out-patient visit travel costs Total direct costs Time costs of physical training Time costs of out-patient visits Loss of production (sick leave) Total costs Intervention Control group Difference group (n = 147) ( n = 158) 1530 0 1530 22480 31050 - 8570 5220 4090 1130 5450 5730 - 280 2880 2530 350 1730 0 1730 950 750 200 40240 44150 - 3910 990 0 990 330 310 20 442700 513310 - 70610 484260 557770 - 73510 L.A. Levin, J. Perk, B. Hedback, Journ Int Med 1991; 230: 427 RCV: Objectifs Diminution de la morbi-mortalité (ralentissement évolutif maladie athéromateuse) Amélioration des capacités physiques Réinsertion optimale DONC: amélioration de la Qualité de Vie MOYENS Axe principal= reconditionnement à l’effort Education: Contrôle des facteurs de risque PRISE EN CHARGE GENERALE DU PATIENT CORONARIEN unité de soins intensifs unité de réadaptation cardiovasculaire retour à domicile Approche thérapeutique globale A la fois une science médicale: Prescrire l’activité physique contrôler les facteurs de risque adapter le traitement Et un art: créer la motivation changer les habitus de vie Dans le but d’améliorer le pronostic vital et la qualité de vie RCV: Pour qui? Post-infarctus (niveau A) Suites de Pontages Aorto-coronaires (niveau B) Suites d’Angioplastie (niveau A en post IDM, niveau C en l’absence d’IDM) Angor stable (niveau B) Insuffisance Cardiaque (niveau A) Artériopathie des Membres inférieurs (niveau A) Suites de Remplacement Valvulaire (niveau B) Transplantation Cardiaque (niveau A) Niveaux de recommandations de la Société française de Cardiologie Arch Mal Cœur et Vaisseaux 2002; 95:10; 962-97 Intérêt de la réadaptation cardiaque quand... Déconditionnement physique préalable important Facteurs de risque non contrôlés Dépression, anxiété Risque de désinsertion socio-professionnelle, Association d’autre déficience ++ (neuro, ortho…) (Fletcher BJ, Am J Cardiol 1994) EFFETS DE L’ENTRAÎNEMENT Sur la fonction cardiaque Vasculaires MUSCULAIRES Neuro-hormonaux Hémorhéologiques Syndrome inflammatoire biologique Respiratoires Sur la correction des facteurs de risque Diabète Dyslipidémie HTA Surpoids Tabagisme Dépression Déconditionnement du coronarien et effet global de l’entraînement Incapacité d’effort pluri-factorielle Prédominance de l’altération du métabolisme oxydatif musculaire Diminution des capacités aérobies et d’endurance musculaire Vs Force max longtemps conservée Entraînement: ↑ 20% capacités aérobies par impact prédominant sur le MB oxydatif musculaire Amélioration capacités physiques, QDV, réinsertion et sensation de fatigue EFFETS SUR LA FONCTION CARDIAQUE Amélioration de la perfusion myocardique Froelicher V. and al. JAMA 1984 Amélioration débit cardiaque d’effort du coronarien stable Motohiro M. Am J Phys Med Rehabil 2005 Régression des lésions coronaires Hambrecht and al. J.A.C.C. 1993 Absence d ’effet délétère sur la fonction et le remodelage ventriculaire gauche après infarctus Giannuzzi and al. J.A.C.C. 1993 Augmentation fraction d’éjection en cas de dysfonction VG … Hambrecht R. Circulation 2004 …mais qui apparaît inconstante McConnell TR. J Cardiopulm Rehabil 2003 Effets de l’activité physique de loisirs sur l’évolution de l’athérome coronarien 3000 2500 2000 (kcal/week) Control (33 pts) p < 0.001 1500 1000 500 0 Progression No change Regression R. Hambrecht et al, JACC 1993; 22: 468 Effets de l'entraînement physique sur le remodelage ventriculaire après infarctus (Etude EAMI) Variations * 3 % an. cinét. segmentaire 1 -1 G. contrôle G. entraîné Vol. télédiast. (ml/m2) F. éjection (%) -3 -5 * p < 0.001 * Giannuzi et al, JACC 1993 ; 22 : 1821 EFFETS VASCULAIRES ↓ Résistances périph par ↓ dysfonction endothéliale Gokce, Am J Cardiol 02 Restauration de la vasodilatation flux-dépendante par amélioration de la fonction endothéliale Vona M., Am Heart J 2004; 147: 1039-1046 Réactivation de la vasodilatation au repos et à l’effort avec ↓ des résistances périphériques Coats AJS. Circulation 1996; 85: 2119 Améliore la perfusion musculaire Gokce N. Am J Cardiol 2002 Ces éléments concourt à l’amélioration des performances aérobies musculaires Hambrecht R. Circulation 1998 EFFETS SUR SYSTEME NERVEUX AUTONOME ↓ taux de noradrénaline circulante Hambrecht and al; J.A.C.C. 1995 ↓ activité sympathique / ↑activité parasympathique Lipkin DP. Br Med J 1986 Augmentation de la variabilité sinusale Wood RH. J Cardiopulmonary Rehabil 1998 Effet AAR Billman GE. J Appl Physiol 2002 EFFETS MUSCULAIRES de la capacité oxydative musculaire de 20% en moyenne Augmentation Ades PA. Circulation 1996 Augmentation du débit sanguin local par développement de la densité capillaire Modifications de la morphologie musculaire Hambrecht R.; J.A.C.C. 1995 Torres SH. J Cardiopulm Rehab Belardinelli R. and all; J.A.C.C. 1995 Augmentation de l ’endurance musculaire Minotti JR. And all; J. Clin. Invest. 1990 EFFETS RESPIRATOIRES Diminution pente VE / VCO2 Coats AJS and all; Circulation 1992 Augmentation de la ventilation maximale volontaire Mancini D. And all; Circulation 1995 Améliore diffusion alvéolo-capillaire Guazzi, J Appl Physiol 04 Régression de la dyspnée d’effort EFFETS BIOLOGIQUES Diminution syndrome inflammatoire ↓CRP Lakka TA J Clin Epidemiol 1993 ↓Fibrinogène Wannamethee SG,Circulation 2002 Améliorations hémorréologiques Koenig W, Circulation 1997 Church TS, Am Heart J 2002 EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE Diabète: Amélioration équilibre Suffisamment pour réduire la fréquence des complications dégénératives Boule NG, JAMA 2001 Réduction de l’insulinorésistance + prévention survenue DNID chez sujet à risque (1/2) Zinman B. Diabetes Care 2003 Tuomilheto J,N Engl J Med 2001; Paffenbarger World Rev Nutr Diet 1997 Dyslipidémie: ↓ TG / ↑ HDL Chol Leon, Circulation 01 EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE HTA -7,4mmHg Syst / -5,8 Diast Pescatello, Med Sci Sports Ex 04 Effet = voire > Monothérapie Ketelhut, Am Heart J 94 Impact < chez sujets âgés, PAD++ Stewart KJ, Arch Intern Med 2005 EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE Poids En assocation au régime: amélioration du contrôle Savage PD, Am Heart J 2003 Sans diminution de la densité osseuse Villareal DT, Arch Intern Med 2006 EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE LES TROUBLES DE L’HUMEUR Aggravent le pronostic après évènement CVasc Barefoot JC, Am J Cardiol Le traitement de la dépression fait partie de la prise en charge globale en réadaptation Barth J. Psychother Psychosom Med Psychol 2005 Améliore l’anxiété et la dépression par remise en confiance Kugler J, Br J Clin Psychol 1994 Mais pas d’impact sur la morbi-mortalité Writing Committee for the ENRICHD Investigators, JAMA 2003 La relaxation est particulièrement efficace Van Dixhoorn J. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005 Effects of comprehensive rehabilitation on emotional well-being in 170 patients with CAD 6 4 2 * ** ** ** ** ** Disability Control Rehabilitation Cognitive complaints 8 p < 0.001 * p < 0.0001 ** 0 -10 Well-being -8 Positive affect -6 affect -4 Somatic complaints -2 Negative Score change 10 Denollet J et al, Eur Heart J 1995; 16:1070 EFFETS SUR LES FACTEURS DE RISQUE Tabac: Sevrage facilité par l’activité physique Ussher MH, Taylor AH, West R, McEwen A. Does exercise aid smoking cessation ? A systematic review. Addiction 2000 Marcus BH, Albrecht AE, King TK et al. The efficacy of exercise as an aid for smoking cessation in women : a randomized controlled trial. Arch Intern Med 1999 EFFETS DE LA READAPTATION SUR LA QUALITE DE VIE La réadaptation par sa prise en charge globale améliore la qualité de vie (Suzuki S. Circ J 2005 - Verril D. J Cardiopulm Rehabil 2001) RCV: Comment? Equipe Plateau technique Evaluation des aptitudes et Personnalisation du programme Moyens Modalités Education Multidisciplinarité • MPR, Cardiologue, Nutritionniste, Lipidologue, Diabétologue, Addictologue... • Kinésithérapeute, IDE, Ergothérapeute, Diététicienne, Ortho-prothésiste, Psychologue… • Assistante Sociale. Nécessité de coordination, de partage des connaissances, car l’information et l’éducation est fondamentale (rôle des paramédicaux)! Le plateau technique évaluation à l ’effort: test d ’effort, VO2, parcours de marche balisés, mesure force musculaire surveillance du patient: écho-doppler cardiaque, Holter, télémétrie, cardiofréquence-mètre ré-entraînement à l ’effort: ergomètres, systèmes de poids-poulies, parcours extérieurs, piscine, matériel de gymnastique sécurité du patient: réa rapide si nécessaire Evaluation de l’adaptation à l’effort: Objectifs Aider au dépistage d’une CI Identifier les limitations: CVasc, métabolique, respiratoire Mesurer les capacités physiques Stratifier le risque Guider le reconditionnement En mesurer les effets Apprécier le caractère limitant de déficiences associées Orienter la réinsertion Contre-indications au Réentraînement Angor instable Insuffisance cardiaque décompensée Troubles du rythme complexes HTA (retarder si TA de repos > 180/105 mmHg) HTAP > 60 mmHg Thrombus intracardiaque mobile Épanchement péricardique de moyenne abondance Myocardiopathie obstructives sévères RA serré et/ou symptomatique Thrombophlébite ou EP récente Affection inflammatoire et/ou infectieuse évolutive (Monpere C, Arch Mal Coeur 2002. Pedersen BK, Scand J Med Sci Sports 2006) Risques de la réadaptation Registre français des complications graves liées à l ’effort, année 2003 65 centres de réadaptation Cardiaque 25 420 patients 743 000 heures d’exercice Aucun décès 1 arrêt cardiaque récupéré EVALUATION DES CAPACITES PHYSIQUES Quantification de l’activité physique préalable Test d’effort standardisé Mesure de la force maximale volontaire Evaluation fonctionnelle Quantification de l’activité physique préalable La mesure de l’AP permet de disposer d’un marqueur à la fois du mode de vie d’un individu et de ses capacités Permet d’identifier la sédentarité et d’objectiver les modifications dans l’hygiène de vie après réadaptation Confusion fréquent avec l’aptitude physique: paramètres liés mais d’autres facteurs entre en jeu (génétique, sommeil, nutrition, pathologies, contexte environnemental… ) Quantification de l’activité physique préalable AP= comportement « somme des situations nécessitant une mise en jeu de la musculature squelettique de façon volontaire, s’accompagnant d’une augmentation de la dépense énergétique par rapport aux conditions de repos, quelle qu’en soit la finalité» Grandeur complexe, difficile à quantifier Méthodologie de mesure de l’activité physique Mesure des capacités physiques: facteurs confondants Calorimétrie directe, eau doublement marquée: méthodes lourdes et onéreuses Actimétrie: podomètres, accéléromètres: À valider Technique d’avenir Questionnaires: outil le plus adapté en routine clinique et pour les études épidémiologiques Les questionnaires d’activité physique Très nombreux essentiellement validés sur les capacités physiques (VO2, puissance) Souvent longs Majorité Anglais Casillas, Ann Readapt Med Phys 2005 Le score d’activité physique de Dijon Court: 3 min Bien corrélé aux capacité physiques des sujets âgés sains Des coronariens stables Robert, Ann Readapt Med Phys 2004 Score d’Activité Physique de Dijon. 1) Vous considérez-vous comme : 1- très actif et de caractère sportif 2- moyennement actif physiquement 3- plutôt peu actif physiquement 4- franchement sédentaire 3 2 1 0 2) Considérez vous que vos activités quotidiennes (sociales et/ou professionnelles : déplacements, manutentions, bricolage, courses, ménages, vaisselle, repassage… ) correspondent : 1- à une sollicitation physique intense 3 2- à une sollicitation physique moyenne 2 3- à une sollicitation physique modérée 1 4- à l’absence de sollicitation physique véritable 0 3) 4) Vos 12345- activités quotidiennes vous prennent environ: plus de 10 heures par semaine entre 6 et 10 heures par semaine entre 2 et 6 heures par semaine moins de 2 heures par semaine aucun temps consacré par semaine 4 3 2 1 0 L’activité sportive ou de loisir que vous exercez est : 1- de forte intensité : fatigue musculaire importante 2- d’intensité modérée : fatigue musculaire modérée 3- d’intensité légère : sans fatigue musculaire 4- vous n’en exercez pas 3 2 1 0 5) Vous avez l’habitude de pratiquer cette ou ces activités (sport, loisir): 1- Quotidiennement 4 2- 3 à 6 fois par semaine 3 3- 1 à 2 fois par semaine 2 4- de façon irrégulière 1 5- jamais 0 6) La durée moyenne de vos séances d’activité physique (sport, loisir): 1- 60 minutes et plus 4 2- 30 à 60 minutes 3 3- 15 à 30 minutes 2 4- moins de 15 minutes 1 0 5- aucune activité 7) Combien de mois par an exercez-vous cette ou ces activités (sport, loisir)? 1- plus de 9 mois 3 2- entre 4 et 9 mois 2 3- moins de 4 mois 1 4- jamais 0 8) L’activité physique (sport, loisir) entraîne - t - elle habituellement chez vous : 1- une fatigue importante et/ou un essoufflement important 3 2- une fatigue et un essoufflement modérés 2 3- pas de sensation de fatigue ni d’essoufflement 1 9) Vous restez au repos ( sommeil, sieste ou repos éveillé ) 1- moins de 12 heures par jour 2- entre 12 et 16 heures par jour 3- entre 16 et 20 heures par jour 4- plus de 20 heures TOTAL = 3 2 1 0 / 30 <10: sédentaire >20: actif LE TEST D’EFFORT Pas de but diagnostic (sous traitement) Justifie parfois des modifications médicamenteuses Adaptée aux capacités (déficiences associées) du patient et à sa pathologie Pas de caractère systématique: intérêt à apprécier au cas par cas (attention au contexte: anémie, troubles hydroélectrolytiques, cicatrices, anxiété…) Les résultats doivent être reportés de façon claire et synthétique sur le dossier (toujours facilement accessible). Le test d’effort initial Test « limité par les symptômes » Critères d’arrêt = tests d’effort diagnostiques Sous traitement médical Justifie parfois des adaptations médicamenteuses Adaptée aux capacités (déficiences associées) du patient et à sa pathologie Pas de caractère systématique, intérêt apprécié pour chaque patient (attention au contexte: anémie, troubles hydroélectrolytiques, cicatrices, anxiété…) Le test d’effort Sur bicyclette ergométrique Sous contrôle: cardiologue et infirmière Sécurité (défibrillateur, chariot d’urgence) Expliqué au malade Recueil de gaz si possible Compte-rendu précis Le test d’effort sur tapis roulant Protocoles divers faisant varier vitesse et/ou pente ( Bruce, Bruce modifié, Balke, Naughton…) Le test d’effort sur ergocycle à bras Si test MI impossible : pb orthopédique, vasculaire (amputation, AOMI), trophique, neurologique associé Protocoles discontinus pour recueil PA et ECG Préconditionnement++ - 40 à 65 % puissance M Inf - 60 à 85 % de la VO2 max M Inf - Adaptation cardio-circulatoire comparable - sensibilité dépistage de l’ischémie myocardique proche de celle des TE avec M Inf Mouallem J, Ann Readapt Med Phys 1995 Wermuth E, J Cardiopulm Rehabil 1990 Le test d’effort :écarter CI Recherche d ’une ischémie résiduelle: sous-décalage d ’au moins 1 mm du point J et du segment ST (0,06 sec après point J) Recherche d ’un trouble du rythme: noter les ESSV, ESV (nombre et aspect), arythmie supraV ou V (régularité ou non) Si seuil ischémique ou d ’arythmie: la FCE doit rester 10 battements au dessous de ce seuil Le test d’effort : déterminer la capacité physique 1- mécanique: en Watts ( Kgm/min) manivelle : 40 à 65 % puissance MI Puissance max: Critère pronostique Le seuil de 90 Watts sur bicyclette apparaît déterminant 2- métabolique: en METS metabolic task : dépense énergétique de base d’un sujet au repos assis 1 MET= 3,5 ml/kg/min ou 17 Wx1min 2 METS= marche à plat à 1km/h 3 METS= marche à plat à 2km/h …. 2bis – métabolique: VO2 La VO2 a une valeur prédictive chez le coronarien : 80 % de survie à 7 ans si > 8 MET - de 50 % de survie si < 5 MET Capacité à l’effort et mortalité chez les patients « cardio-vasculaires » (n = 3679) (Myers.N Engl J Med 2002;346 : 793-801 Survie sans mortalité cardiaque Facteurs prédictifs de mortalité à 12 ans de 12 169 patients adressés pour réadaptation 7096 IDM 3077 PAC 1996 Angor + 1 ml/kg/min = + 9% pronostic —VO2 < 15 …...VO2= 15 to 22 - - -VO2 > 22 Kavanagh T, et al. Circulation 2002;106:666-671 VO2 portable : adaptée à l’évaluation bioénergétique des patients très déficients Le test d’effort de ré-entraînement : guider le ré-entraînement La Fc d’entraînement continu en pratique? FCE = X% FCMax FCE= FC repos + X % (FC max-FC repos) OU 10 BPM sous le Seuil ischémique Si VO2: FC au seuil d ’adaptation ventilatoire Efficacité >? Intérêt des tests fonctionnels? McConnell TR, J Cardiopulm Rehabil 1993 PHASE TRAVAIL (Watts) FC (bpm) TA PRE-TEST 0 68 140/80 EFFORT 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 74 76 78 80 82 89 91 93 99 101 104 109 114 10 75 RECUPERATION FE = 68+70% (114-68) = 100 bpm 150/70 180/70 180/60 150/80 Mesure de la Force Maximale Volontaire nécessité de mesurer initialement la FMV sous contrôle ECG et tensionnel. Evaluation fonctionnelle Ð Complète ou remplace les TE standardisés Ð Ne nécessite pas d’ environnement technique important Ð Classification NHYA Ð TESTS DE MARCHE++ Ð Timed up and Go Test (polydéficients) Ð Sensation de dyspnée: Echelle de Borg La dyspnée d’effort : classification de la NYHA (New York Heart Association) II Dyspnée pour efforts importants (pas de répercussions fonctionnelles) Efforts d’intensité moyenne (escaliers, marche rapide) III Efforts de faible intensité (gène dans la vie courante) IV Dyspnée au moindre effort ou au repos I LES TESTS DE MARCHE Paramètres mesurables: Distance - Vitesse : relation linéaire avec VO2 VO2 (ml/kg/min) - 20 15 10 5 0 0 50 100 Vitesse (m/min) 150 Evaluation fonctionnelle Test des 6 minutes ¾Objectif : parcourir la + grande distance possible en 6 min à « vitesse confortable » ¾ Possibilité de pauses. Interdiction de course. ¾ Sujet accompagné pendant le test, parcours plat balisé, informé toute les 2 min. Encouragé toutes les 30 sec ¾ Reconnaissance préalable du parcours +++ ¾ Les limites cliniques doivent être notées (fatigue, douleur, malaise, motivation…) ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002 Bioénergétique de la marche: Marche normale 25 27 32 43 75 100 110 12 5 1 ,3 5 1 ,2 1 0 ,8 0 ,8 0 ,9 0 ,9 5 1 ,1 R e la t io n D é p e n s e C a l o r iq u e r a p p o r t é e a u m è t r e / V it e s s e d e m a r c h e 1 ,6 1 ,4 1 ,2 C al / kg /m 1 0 ,8 0 ,6 0 ,4 0 ,2 0 0 50 100 V it e s s e (m / m in ) 150 TESTS DE 6 MINUTES Valeur pronostic: Seuil=300m Bittner V, JAMA 1993; Shah MR, Am J Cardiol 2001 autonomie de sécurité en milieu urbain = minimum de 322 m en 6 min (54 m/min) Marqueur d’efficacité du reconditionnement Lipkin D.P., BR Med J, 1986 12 10,23 10 7,88 +/- = seuil ventilatoire Gayda, Arch Phys Med Rehab 2004 8 6 4,19 2,99 4 2 0 <300m 300-375m 375-450m >450m Test de marche rapide de 200 mètres Recherche de la vitesse la + rapide But: couvrir 200m en un temps minimum Régles: - Ne pas courir, - Encouragements verbaux toutes les 30 sec. Test de marche rapide de 200 mètres explore les capacités « intermédiaires » ¾Sujets âgés sains= 90% FC max EE 87% VO2max * 25 * 160 * * 18,8 15 * 140 16,2 13,2 10 12,5 5 Fréquence cardiaque (BPM) VO2 (ml/kg/min) 20 * 142,8 120 128,2 100 104 108,5 80 60 40 20 0 Gremeaux, Clinical Rehab 0 VO2 Pic VO2 TMR-200 VO2 Seuil VO2 TM-6 FC Max FC TMR - 200 FC Seuil FC TM-6 2007 Test de marche rapide de 200 mètres ¾ coronariens = 89% FC max EE Peak ET WL (Watts) Peak ET HR (BPM) ET RPE 6-MWT distance (m) 6-MWT HR (BPM) PRE 113 ± 28.3 115.2 ± 2.8 17.9 ± 1.4 489.5 ± 33.2 89.8 ± 4.9 POST 139.3 ± 42.4 116.1 ± 4.2 17.7 ± 0.7 552.2 ± 75.7 92 ± 5.7 6-MWT relative intensity (%) 6-MWT RPE 200-mFWT time (s) 200-mFWT HR (BPM) 200-mFWT relative intensity (%) 200-mFWT RPE 78.1 ± 6.3 15.1 ± 0.7 117.4 ± 2.8 102.8 ± 7.8 89.6 ± 8.9 16 ± 0.7 74.3 ± 2 15 106.7 ± 4.2 105.2 ± 5.7 83.8 ± 7.1 15 p value p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001 Evaluation fonctionnelle Quantification de la sensation de fatigue: Variabilité inter-individuelle++ Doit être rapportée à un niveau défini d’exercice Sert ensuite de repère pour fixer le niveau utile d’entraînement La référence : le score de Borg (Borg A, Scand J Rehabil 1970) Evaluation fonctionnelle Le Timed «Up and Go » Test : ¾ Dérivé du « Get Up and Go Test »:Temps pour se lever d’une chaise, marcher 3 mètres, se retourner, revenir au siège et s ’asseoir. ¾ Validé, reproductible. ¾ Explore adaptation à l ’effort, équilibre, coordination. Temps < 20 sec : sujets indépendants. Temps > 30 sec sujets dépendants pour les actes usuels. ¾ polydéficiences ++ : dégradation motrice importante liée à la sénescence, amputations artérielles. Modalités du ré-entraînement Types d’exercices : Entraînement global Renforcement segmentaire contre résistance Autres Modalités Intensité, fréquence, durée? Objectif schématique de l’entraînement physique FC x PAS Seuil ischémique Avant entraînement Après entraînement w1 w2 Effort → Stratification du risque Niveau de risque fonction de : évolution clinique hospitalière niveau des capacités physiques : valeur seuil à 5 METS : Si < : surmortalité fonction ventriculaire gauche ischémie résiduelle (seuil et gravité) arythmie ventriculaire Travail global « endurant » BUTS améliorer le pic de VO2 recul SAV,recul seuil ischémique fréquence cardiaque plus basse pour un même niveau d’effort meilleur équilibre système nerveux Σ/PΣ Amélioration capacités physiques et QDV Types d’exercices : entraînement global Axe principal du reconditionnement Plateau à FCE / intervall training Echauffement – récupération active Surveillance: signes fonctionnels, TA, CFM, télémétrie Education : aisance respiratoire, ressenti de l’effort (échelle de Borg 12 à 14, moyennement difficile) Possibilités multiples: concentrique, excentrique, isocinétique… Travail continu et travail fractionné Temps de travail 0 Temps de récupération 0 Temps → Travail continu Temps → Travail fractionné Entraînement global concentrique Le plus utilisé Différents ergomètres : vélo, tapis roulant, rameur, manivelle, stepper…. Fréquence de optimale pour rendement métabolique aérobie: 50-60 tours/min MI ; 60-70 pour MS Exercices concentriques avec Membres Sup Amélioration performances aérobies = MI avec même niveau de sollicitation hémodynamique (Mouallem J, Ann Readapt Med Phys 1995) Effet systémique (endothélium?) ↑ distance de marche chez le claudiquant artériel ! (Zwierska I, J Vasc Surg 2005) Force triceps sural VO2 30 + 4,6 % (**) + 14,2 % (**) + 7,0 % (**) + 17,0 % (**) 140 Pré 20 Pré 120 Post Pré Post Force (Newtons) VO2pic (mL.min-1.kg-1) 25 15 10 Post 100 Pré Post 80 60 40 5 20 0 CONCENTRIQUE 0 EXCENTRIQUE CONCENTRIQUE 6 min 600 + 10,1 % (**) EXCENTRIQUE 200m + 12,6% (**) 120 - 8,3 % (**) - 5,6 % (**) Pré Pré 500 Post Pré 100 Post Temps (Secondes) Distance (mètres) Pré 400 300 200 100 Post Post 80 60 40 20 0 0 CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE CONCENTRIQUE EXCENTRIQUE Renforcement musculaire segmentaire « Resistance training » = Exercices analytiques contre résistance si < 40 % force max volontaire Bonne tolérance hémodynamique Pas d’effets délétères sur Fn VG Karlsdottir AE, J Cardiopulm Rehabil 2002 Effet systémique: ↑ vasomotion endothélo- dépendante Maiorana A, Am Coll Cardiol 2001 Adaptations de la pression artérielle : exercice musculaire statique 1 - Intensité : % FMV 2 - Temps de maintien 200 mm Hg PAS PAD 200 150 150 100 100 0 < 40 %FMV 6 min. mm Hg 0 3 min > 40 %FMV . Entraînement segmentaire Séquence type: contraction concentrique 1.5 sec statique 3 sec excentrique : 1.5 sec relax complète 15-20 réps – Circuit training Ischio-jambiers, quadriceps, grands dorsaux, grands pectoraux, fléchisseurs du coude Résistance 40-60 % FMV Bjarnason-Wehrens B, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004 Entraînement segmentaire: Moyens Appareils de musculation classiques Poulies Bandes élastiques Vanbiervliet W,Ann Readapt Med Phys 2003 Isocinétisme? Electrostimulation musculaire à basse fréquence Insuffisance Cardiaque Chronique++ Si entraînement impossible (déficience associée) Autres Modalités: Entraînement proprioceptif et gymnique Amélioration coordination et équilibre (prévention des chutes) Exercices variés avec versant ludique (balnéothérapie) Techniques proprioceptives avec étirements tendinomusculaires, rythmées par mouvements respiratoires amples Autres Modalités: Entraînement proprioceptif et gymnique Tai Chi bien toléré chez sujets âgés : complément à l’entraînement Quigong : réduction HTA idem entraînement conventionnel Impact positif de la relaxation associée sur anxiété Autres Modalités: Versant ergonomique ré-introduction des gestes professionnels Intensité, Fréquence, Durée ? ¾Prescription d’exercice individualisée comportant ex aérobie et de renforcement musculaire ¾ Spécifier Fréquence, Intensité, Durée, Modalités, et Progression ¾ F= 3-5/sem ¾ I= 50-80% des capacités d’ex …. ¾ D =20-60 min !!! ¾ Pas de précisions sur les modalités d’individualisation !! Exercices : Intensité, Fréquence, Durée Consensus durée moyenne 8-12 semaines 3 séances /semaine minimum Durée minimale 30 minutes Intensité = meilleure efficacité au moindre risque Efforts maximaux exclus pour prévenir les complications cardiovasculaires et musculosquelettiques. Intensité des exercices : fonction des objectifs Gain en morbi-mortalité : Effet dose-réponse: niveau minimal ≥ 50% capacités maximales Pour certains 50-65 % du TE ou au SA (PateRR, JAMA 1995; Manson,N Eng J Med 2002) Pour d’autres: efficacité est plus grande si efforts plus intenses: 65-85 % du TE (Swain DP, Am J cardiol 2006; Tansescu, JAMA 2002; Lee, Circulation 03) Intensité des exercices : fonction des objectifs Impact sur les capacités physiques : Si « endurance » stricte recherchée: entraînement à 50 % puissance maximale aérobie développe production d’ATP par la voie des phosphorylations oxydatives des glucides et acides gras Si recherche de performances physiques ++ : effort prolongé débordant le métabolisme aérobie 65% à 80% de la puissance maximale aérobie Swain DP. Am J Cardiol 2006 Intérêt des efforts en créneaux Efforts en créneaux « Intervall training » Avantages : sollicitation musculaire++ Sollicitation métabolique++ contraintes cardiaques limitées 0 Étudié surtout dans l’insuffisance cardiaque et BPCO Effets intéressants chez le coronariens également Rognmo Ø, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004. “High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease” Du travail en perspective… Problèmes particuliers aux opérés Perte de poids Manque d’appétit Anémie Douleurs pariétales Problèmes cicatrisation Épanchement péricardique Troubles du rythme déconditionnement ++ Modalités pratiques Mode de prise en charge fonction du risque évolutif, du lieu d ’habitation, de l ’organisation locale soit en « internat »: hospitalisation complète soit en ambulatoire: hospitalisation de jour ou en externe remboursé par la CPAM 2 à 5 séances/semaine Durée variable Conclusion ré-entraînement très individualisé le choix des techniques dépend de l’évaluation et du risque du patient ajuster le niveau et le type régulièrement à la progression du patient autonomisation du patient : acquérir un « savoirfaire » aider le patient à organiser son activité physique ultérieure. Prévention secondaire Elle fait partie de la RCV au même titre que le reconditionnement à l’effort (Ades PA. N Engl J Med 2001) Prévention secondaire Le Poids des Chiffres… EUROASPIRE (1)* (1994) Facteurs de risque cardiovasculaire 6 mois après un événement coronaire z z z z 12 % (Espagne) à 32% (Hollande) des patients continuent à fumer (25% en France) 50 % des patients n'ont pas une tension artérielle équilibrée (49% en France) 36 % (Espagne) à 58 % (Italie) des patients ont une cholestérolémie > 2,20 g/l (49 % en France) 19 % (Slovénie) à 33 % (France) des patients ont une surcharge pondérale EUROASPIRE (2)* (2001) Mode de vie et contrôle des facteurs de risque et utilisation des médicaments chez les coronariens , données de 15 pays z 21 % des patients continuent à fumer (24.2% en France) z 50 % des patients n'ont pas une TA équilibrée (54,7% en France) z 58 % des patients ont une cholestérolémie > 2,20 g/l (60,2 % en France) z 20% ont un diabète , mal contrôlé dans plus de 70% des cas z 31 % des patients ont une surcharge pondérale (33.6 % en France) *European Heart Journal (2001) 22, 554-572 * Pyörälä K. et all, Eur. Heart. J., 1994, 15, 1300-1331 ESC 07 : Euroaspire III: Pas mieux…. INTERHEART STUDY : La preuve par 9 (Yusuf, Lancet 2004) • Etude cas-témoin: 52 pays, 30 000 personnes 9 facteurs de risque prédisent 9 IDM sur 10 Une prise en charge efficace de FDR par des modifications du mode de vie pourrait réduire de 80% le risque d’IDM La réadaptation cardiaque par la prise en charge pluridisciplinaire qu’elle propose répond parfaitement à ces objectifs Prévention secondaire Démarche éducative pour une prise en charge globale du risque cardiovasculaire 1- Un volet médical : - thérapeutiques efficaces (observance) 2- Un volet éducationnel : implique un changement de comportement et un engagement= Autonomisation: - activité physique et sportive - arrêt du tabac - diététique -prise en charge des troubles de l’humeur Prévention Secondaire et RCV Moment privilégié, succède à 1 évènement majeur: prise de conscience Patient disponible de façon prolongée pour une action éducative pluridisciplinaire Rôle +++ du paramédical : IDE ou Kinésithérapeute référent de la prévention secondaire pour un malade Fiche spécifique (bilan, éducation, préconisations), informée à l’issue de la prise en charge et signé par le patient Éducation en prévention : Du côté du patient S’adapter plutôt qu’accepter sa maladie chronique Envisager un projet d’avenir Etre acteur, dans une dynamique de changement de comportement (contrat, négociation) S’approprier ses choix, ses projets… Acquérir un « savoir-faire » Éducation en prévention : Du côté du soignant-éducateur Etre au service, centré sur le patient Etre convaincu soi-même, engagé Ecoute active et empathique Mieux connaître le patient, respecter ses modes de pensée et son rythme Accompagner, encourager, avoir confiance Diabète de type 2 du coronarien et reconditionnement à l’effort Les effets bioénergétiques sont moindres chez le diabétique : amélioration du pic de VO2 de 13 % versus 30 %, idem pour le seuil anaérobie (12 vs 31%). Relation inverse entre glycémie à jeun et pic de VO2. (Verges B. Diabetes Med 2004) Prise en charge psychologique : troubles de l’humeur Co-morbidité (dépression,anxiété, stress) A évaluer en début et fin de séjour (questionnaire HAD) Psychothérapie, techniques comportementales, gestion du stress, relaxation (Van Dixhoorn J. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil2005) Effet groupe. Aide du ré-entraînement physique et Reprise de confiance en soi (Scholz U. Am Heart J 2003). Traitements pharmacologiques : ISRS ++ améliorent la variabilité sinusale en post IDM et bien tolérés sur le plan cardiovasculaire (McFarlane A; Am Heart J 2001) HAD Aide au sevrage tabagique ¾Evaluer la motivation: Q-MAT ¾Évaluer dépendance ¾Physique (nicotine): test Fagerström ¾Si >5 envisager Substitution nicotinique (patch…) NB: Pas de contre-indication même dans les suites d’un infarctus ¾Psychique: test de Horn + Autres dépendances comportementales et psychologiques? ¾Evaluer l’humeur: HAD Testez votre motivation à l'arrêt du tabac: Questionnaire Q-M AT (G. Lagrue, P. Légeron) 1. Pensez-vous que dans six mois Vous fumerez toujours autant ? score 0 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? 2 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? 4 Vous aurez arrêté de fumer ? 2. Avez-vous, actuellement, envie d'arrêter de fumer ? Pas du tout 8 Un peu 1 Beaucoup 2 Enormément 3. Pensez-vous que, dans quatre semaines Vous fumerez toujours autant ? 3 Vous aurez diminué un peu votre consommation de cigarettes ? 2 Vous aurez beaucoup diminué votre consommation de cigarettes ? 4 Vous aurez arrêté de fumer ? 4. Vous arrive-t-il de ne pas être content(e) de fumer ? Jamais 6 0 Quelquefois 1 Souvent 2 Très souvent 3 TOTAL : 0 0 / 20 Points La somme des points obtenus à chaque réponse indique le degré de dépendance. - Score < 6 : motivation insuffisante (faibles chances de réussite du sevrage). - Score de 7 à 12 : motivation moyenne. - Score > 12 : bonne ou très bonne motivation Test de Horn Seuil: >11 Aide au sevrage tabagique -Si nécéssaire: recours à psychiatre addictologue, tabaccologue -TTT pharmaco: fonction tableau -Dépendance comportementale: inhaleur -Dépression (Bupropion?) -Varénicline (Champix) ? Suivi et soutien à long terme+++ ¾risque = celui d'un non fumeur seulement 10 à 20 ans après l'arrêt. ¾ L'arrêt permet toujours de réduire le risque cardio-vasculaire +++ ¾ Prise en charge nutritionnelle Effet sur la mortalité de l’arrêt du tabac chez les patients coronariens 20 études, patients coronariens, 2 ans de suivi Mortalité toutes causes: OR 0,64 (0,58-0,71) = - 36% Récidive d’IDM non fatal: OR 0,68 0,57-0,82) = - 34% Critchley J; JAMA 2003 Prise en charge diététique Evaluer les apports: entretien et semainier si besoin Eduquer ++++ « Equilibre » # “Régime” Équilibre alimentaire avec maîtrise de l’apport énergétique: • 50 à 55 % de GLUCIDES, dont 10 % seulement de sucres simples • 30 à 35 % de LIPIDES, dont 8 % d’acides gras saturés, 5% d’acides gras poly-insaturés avec Oméga 3/Oméga 3= 5 20 % d’acides gras mono-insaturés • 11 à 15 % de PROTEINES Avec A.E.T.= 1800 à 2500 kcal environ. Acides Acides Gras Gras Saturés Saturés CH3-(CH2)n-COOH COOH CH3 pas de double liaison Exemples: Ac. Palmitique (C 16) Ac. Stéarique (C18) Origines: certaines charcuteries • beurre, crème fraîche • huile de palme • Produits laitiers et dérivés (fromages) • Action: Ê CT Ê rigidité des membranes cellulaires Acides Acides Gras Gras Monoinsaturés Monoinsaturés CH3-(CH2)n-COOH COOH CH3 Exemple: Origine: - Ac. palmitoleique (C16) - Ac. oleique (C18) Huile d'olive Huile d'arachide Huile de colza Action: ↓ CT et ↓ LDL → ou ↑ HDL une double liaison Acides Acides Gras Gras Polyinsaturés Polyinsaturés CH3-(CH2)n-COOH COOH CH3 ω 66 ω ≥ 2 doubles liaisons 1ère double liaison en position 6 à partir du groupement méthyl terminal. Exemple: Origines: Action: Ac. linoleique (C18: 2, n-6) Ac. arachidonique (C20: 4, n-6) Huile tournesol, maïs, soja, noix, pépins de raisin ↓ CT et ↓ LDL Consommés en grande quantité, ils risquent ↓ HDL- cholestérol ↑ Oxydation des LDL ω ω 33 Acides AcidesGras GrasPolyinsaturés Polyinsaturés 1ère double liaison en position 3, à partir du groupement methyl terminal Origine animale, directement utilisables par l’organisme: EPA (Acide EicosaPentaénoïque) DHA (Acide DocosaHexaénoïque) poissons « gras » des mers froides. Origine végétale: acide alpha-linolénique (ALA) qui peut se transformer en EPA et DHA (par réactions enzymatiques) Certaines huiles, dans les fruits à coque et dans les végétaux verts à feuilles Action: ↓ TG ↓ mortalité post IDM (↓ TDR) (Omacor) LES SOURCES ANIMALES EN OMEGA 3 POUR 100 g: Le saumon apporte 1,4 à 2 g Les harengs apportent 1,6 g Les anchois et les maquereaux : 1, 4 g Les sardines : 1, 4 g Le thon : 1,2 g Les fruits de mer : 1 g Les crevettes : 0,77 g La truite de mer, le crabe : 0,5 g La chair de morue, le lapin, le gibier : 0,2 g 5 g d’huile de foie de morue ou de hareng apporte 1 g W 3! LES AUTRES SOURCES VEGETALES EN OMEGA 3 Les noix: 7,5 g W 3 pour 100 g (5 cerneaux de noix sèches = 1,2 g W 3 ) Le chou vert: 375 mg W 3 pour 100 g Légumes verts à feuilles, mâche, cresson: 300 mg W 3 pour 100 g Ce sont aussi de précieuses sources d ’antioxydants (vitamines, zinc, magnésium, polyphénols…) indispensables à toutes les réactions enzymatiques! Le régime méditerranéen Les 8 points clés de l’alimentation méditérranéenne 1- ↑ Rapport graisses monoinsaturées/saturées 2- Consommation modérée d’alcool 3- Forte consommation de légumineuses 4- Forte consommation de céréales et pain 5- Forte consommation de fruits 6- Consommation importante de légumes 7- Faible consommation de viande 8- Consommation modérée de lait et produits laitiers. QUELQUES ANTIOXYDANTS Vitamines C, A, B, E… Caroténoides, Tanins, Polyphénols, Flavonoides, Fibres, Sels minéraux: potassium, sélénium, zinc,… …TOUS ou presque sont contenus dans les légumes et les fruits…. RESULTATS D ’ ETUDES 1970: étude des habitudes alimentaires des esquimaux étude de la population crétoise 1994: étude Lyon (diète méditerranéenne) 1999: étude Gissi- Italie (capsules d’huile de poisson) 2002: étude indo-méditerranéenne (oméga 3 végétal) Les ACIDES GRAS OMEGA 3 sont responsables d’une réduction de la mortalité cardiovasculaire entre 30 et 65 % et d’une réduction de la mortalité totale de 20 à 56%…. AUCUN MEDICAMENT dédié à la prévention cardiovasculaire ne fait mieux!! décès cardiaques: -76% infarctus non mortels: -73% évènements: -76% décès toutes causes: -70% Lancet 1994 Circulation 1999 EN PRATIQUE Développement de scores diététiques Score à 8 points: ↑ 1 point = ↓17% mortalité globale Trichopoulou A. Diet and overall survival in elderly people. BMJ. 1995 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX Prise en charge du patient dyslipidémique recommandations AFSSAPS Mars 2005 -patient à risque et/ou -LDL-Chol > 1,6 g/l Quand modifier son mode de vie et son alimentation ? Quel est l’objectif thérapeutique ? Patient à haut risque Cardiovasculaire: - Atcd CV avérés - Diabète type2 à haut risque** - Risque d’événement coronarien à 10 ans >20 % 3 Facteurs de risque ou + 2 Facteurs de risque 1 Facteurs de risque 0 Facteur de risque LDL<2,2g/l LDL<1,9g/l LDL<1,6g/l LDL<1,3g/l LDL<1,0g/l **Diabète type 2 à haut risque: - atteinte rénale:(protéinurie>300mg/24h) - ou au moins 2 des FR suivants: âge, atcd familiaux coronaires précoces, Tabagisme, HTA, HDL<0,40g/l, Microalbuminurie >30mg/24h Chez le patient à haut risque cardio-vasculaire, une statine réduit d’au moins un quart le risque, quel que soit le niveau de cholestérol initial Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002 Après un événement cardio-vasculaire, un traitement intensif par statine doit être débuté précocement et maintenu à long terme, des chiffres très abaissé de LDL-C (0.4 -0.6 g/l) étant efficaces et bien tolérés (JACC 2005; 46:1405-10) Aide à la reprise du travail Réadaptation et reprise du travail: 50 à 90 % selon les études et les pays 60 à 85 % en France Favoriser une bonne coordination entre les différents médecins intervenants Assistance sociale Visite de pré-reprise RCV et PREVENTION SECONDAIRE Les patients à l’issue de la réadaptation : Bénéficient plus souvent des médicaments validés (IEC, Statines, antiagrégants, bétabloquants…) que les sujets non rééduqués Ont un meilleur contrôle de leurs facteurs de risque (Cottin Y. J Cardiopulm Rehabil 2004). Principaux facteurs responsables d’échec de reprise à 6 mois - Angor résiduel - Faible capacité d’effort (< 4 METS) - Crainte du stress du travail (physique et émotionnel) Dépression, anxiété Réticence de l’employeur (principe de précaution) Restrictions législatives ou professionnelles Emploi antérieur Système de prévoyance Faible niveau d’éducation Kavanagh T et al , J Oc Health Safety, 1989 En fin de réadaptation Évaluation à l’effort finale Fixer les objectifs de la Phase III Conseils de sortie adaptés Fiche de prévention secondaire complétée par IDE/Kiné Phase III Fin du ré-entraînement contrôlé Autonomisation du patient Ne pas perdre les bénéfices acquis pendant la réadaptation Intérêt des Clubs Cœur et Santé, des Réseaux, du suivi paramédical Maintien à long terme des effets de la RCV 78 patients, suivis entre janvier et juin 2001 IDM, PAC 1 mois de réadaptation supervisée en centre Réévalués 2 ans après : 5 décès, 3 perdus de vue, 70 restants: Capacité physique TE : + 34% par rapport aux données de base (p<0,01) Dépense calorique activités de loisir : 3127 kcal/sem contre 977 avant l’accident cardiaque (p<0,01) Boesch C.,J Cardiopulm Rehab 2005; 25(1): 14-21 Phase III : maintien d’une activité physique régulière Objectifs Phase 3 = ± PNNS 5×30’ min global par semaine 2×20’ segmentaire 2×10’ stretching Si besoin: exercices contrôle postural Pb Actuel: où et avec qui?? PHASE 3 Intérêt probable d’une consultation « facteurs de risque et activité physique » « piqûre de rappel » à distance Merci Bon appétit!!!
