Date : FICHE D’ACCUEIL SERVICE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE UFR SCIENCES / OSU PYTHEAS Nom patronymique : Nom d’usage : Prénom : Date de naissance : Age : Nationalité : Adresse : Tél. Portable Tél. fixe E-mail : Formation antérieure : Dernier diplôme obtenu : Année : / en Formation Initiale en Formation Continue Si FC : date de la dernière inscription en formation initiale : Formation souhaitée Intitulé de la formation : Parcours : Demande de VAP Demande de VAE Situation administrative Avez-vous déjà travaillé : oui et hors travail étudiant) : Salarié non Nombre d’années de travail en France (en totalité Si oui, dernier emploi exercé : Depuis le : Quotité travaillée % CDD CDI Droit au CPF (ancien DIF) oui non www.moncompteformation.gouv.fr (site internet à consulter) (s’adresser à son employeur pour connaître le nombre d’heures) Employeur (coordonnées) : Demandeur d’Emploi Nom et Adresse Pôle Emploi Depuis le : Indemnisé jusqu’au Non indemnisé Droit au CPF (ancien DIF) oui non www.moncompteformation.gouv.fr (site internet à consulter, créer son compte) (s’adresser à l’ancien employeur et/ou Pôle Emploi pour connaître le nombre d’heures) RSA Adresse Pôle d’insertion Depuis le : Prise en Charge Conseil Général oui non Profession Libérale, travailleur indépendant… Retraité Parent au foyer Qui prendra en charge les frais de formation ? Le stagiaire Le Pôle Emploi Le Conseil Général Le Conseil Régional L’Entreprise Transition Pro Autre organisme RENF (Reprise d'Etudes Non Financées) Informations diverses concernant le candidat :
