Dermoscopie Signes positifs et negatifs melanome - Algorythmes diagnostic
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Tumeurs pigmentées mélanocytaires : Quels sont les signes dermoscopiques devant faire évoquer un mélanome ? Dr. Fréderic MANTOUX Dermatologue Libéral - NICE Praticien attaché CHU de Nice CONFLITS D’INTERET • AUCUN De quoi allons nous parler ? • 1/ Tumeurs pigmentées • 2/ Du tronc et des membres • 3/ Mélanocytaires De quoi allons nous parler ? • 1/ Tumeurs pigmentées MELANOMES ACHROMIQUES 4 De quoi allons nous parler ? • 1/ Tumeurs pigmentées • 2/ Du tronc et des membres Visage / Palmo-plantaires / Ongles / Muqueuses Sémiologie dermoscopique différente et spécifique De quoi allons nous parler ? • 1/ Tumeurs pigmentées • 2/ Du tronc et des membres • 3/ Supposées mélanocytaires Stratégie de diagnostic dermoscopique en 2 temps des tumeurs pigmentées Stratégie de diagnostic : 1er niveau d’analyse Stratégie de diagnostic dermoscopique en 2 niveau des tumeurs pigmentées SIGNES ELEMENTAIRES DERMOSCOPIQUES Signes dermoscopiques devant faire suspecter un mélanome ASYMETRIE – Asymétrie dermoscopique ≠ asymétrie géométrique – Il ne s’agit pas de la symétrie de forme/contours, mais de la symétrie de répartition de la pigmentation / de la structure – S’évalue par rapport à un ou deux axes passant au centre de la lésion * *Menzies W.M et col. in An atlas of surface microscopy of pigmented skin lésions dermoscopy second ed. McGraw.Hill Australia Symétrie géométrique et dermoscopique Légère asymétrie géométrique Symétrie dermoscopique asymétrie Géométrique moyenne Asymétrie dermoscopique Symétrie géométrique et dermoscopique Symétrie Géométrique Asymétrie dermoscopique majeure Signes élémentaires dermoscopiques : douze retenus 12345- Réseau pigmenté élargi Stries radiaires Pseudopodes Points et globules noirs périphériques Points bruns multiples agrégés 6- Dépigmentation cicatricielle 7- Points bleu-gris multiples 8- Voile bleu-blanc 9- tache encre 10- Couleurs multiples (5/6) 11- vascularisation atypique 12- Réseau inversé CROISSANCE REGRESSION AUTRES 19 Signes en rapport avec la croissance de la lesion 1/ Réseau atypique élargi 2-3/ Stries radiaires - Pseudopodes 4/ Globules périphériques asymétriques 5/ +/ - Globules et points noirs agrégés 1) Réseau pigmenté « élargi » RESEAUX REGULIERS SANS ATYPIE 1) Réseau pigmenté « élargi » Zone(s) focalisée(s) du réseau à mailles plus épaisses / entremailles (trous) irréguliers / hyperpigmenté Sensibilité : 35% Spécificité: 86% 22 Réseau pigmenté « élargi » Zone focalisée du réseau à mailles plus épaisses / entremailles (trous) irréguliers / hyperpigmenté Sensibilité : 35% Spécificité: 86% Réseau pigmenté « élargi » Sensibilité : 35% Spécificité: 86% 24 Réseau pigmenté « élargi » Sensibilité : 35% Spécificité: 86% 25 Réseau pigmenté « élargi » « Exception » : Naevus dysplasique 26 2) Stries radiaires Stries radiaires : extensions linéaires parallèles limitées à certains quadrants de la lésion Radiaire ireg Sensibilité : 18% Spécificité: 97% Stries radiaires Sensibilité : 18% Spécificité: 97% 28 Stries radiaires Sensibilité : 18% Spécificité: 97% 3) Pseudopodes Petits renflements digitiformes périphériques / en continuité avec le réseau / limités à certains quadrants Sensibilité : 18% Spécificité: 97% Pseudopodes Sensibilité : 18% Spécificité: 97% Variante : Stries radiaires à distribution symétrique Stries radiaires symétriquement distribuées sur toute la périphérie Aspect en rayon de soleil / aspect étoilé Naevus de Spitz / naevus de Reed > mélanome Variante : Pseudopodes de distribution symétrique Pseudopodes symétriquement distribuées sur toute la périphérie Aspect en rayon de soleil / étoilé Naevus de Spitz / naevus de Reed > melanome 4) Globules ou points noirs périphériques Petite nombre, taille variable , près de la circonférence de la lésion Sensibilité : 42% Spécificité: 92% 34 Globules ou points noirs périphériques Sensibilité : 42% Spécificité: 92% 35 Globules ou points noirs périphériques Sensibilité : 42% Spécificité: 92% Globules ou points noirs périphériques Exception : naevus en croissance (enfant ++) Globules périphériques réguliers Globules ou points noirs périphériques Exception : naevus en croissance (enfant ++) 5) Multiples points bruns Agrégés petite taille (<globules), multiples, distribués focalement Sensibilité : 30% Spécificité: 97% 39 Multiples points bruns Agrégés Sensibilité : 30% Spécificité: 97% Multiples points bruns Agrégés Sensibilité : 30% Spécificité: 97% 41 Multiples points bruns Agrégés Exception : après exposition solaire (UV) JUIN ---------------------> SEPTEMBRE 42 Signes de régression 6/ Dépigmentation pseudo-cicatricielle 7/ Points gris bleu → aspect en « grains de poivre » 6) Dépigmentation pseudo-cicatricielle aspect blanchâtre (+clair que la peau saine) Sensibilité 36% Spécificité 93% 6) Dépigmentation pseudo-cicatricielle Sensibilité 36% Spécificité 93% 6) Dépigmentation pseudo-cicatricielle A distinguer de : Aires arrondies, régulières, de la couleur de la peau normale follicules pileux 6) Dépigmentation pseudo-cicatricielle A distinguer de : Aires arrondies, régulières, de la couleur de la peau normale follicules pileux 6) Dépigmentation pseudo-cicatricielle A distinguer de : Naevus en cocarde 6) Dépigmentation pseudo-cicatricielle "Exception Les vraies cicatrices des Naevus traumatisés 7) Points gris-bleu multiples → aspect "Poivré" Sensibilité 45% Spécificité 91% Points gris-bleu multiples Sensibilité 45% Spécificité 91% 51 Points gris-bleu multiples A distinguer nids ovoïdes gris bleu 52 Points gris-bleu multiples Exception : naevus involutif Autres signes 8/ Voile blanc bleu 9/ Tache encre (aire sans structure pigmentée) 10/ Polychromie 11/ Polymorphisme vasculaire 12 / Réseau inversé 8) Voile blanc-bleu pigmentation bleuâtre, confluente, floue (aspect en verre dépoli) sur une partie de la lésion Sensibilité : 51% Spécificité: 97% 55 Voile blanc-bleu Sensibilité : 51% Spécificité: 97% 56 Voile blanc-bleu pigmentation bleuâtre, confluente, floue (aspect en verre dépoli) sur une partie de la lésion Sensibilité : 51% Spécificité: 97% Voile blanc-bleu A distinguer de :dépigmentation cicatricielle 58 Voile blanc-bleu Exception 1: Naevus bleu Voile recouvrant toute la lésion Voile blanc-bleu Exception 2 : Angiome Voile associé à des lacunes rouges 9) Tache d'encre (aire sans structure pigmentée) Tache noire non centrée Dr Alan Cameron Tache d'encre Tache d'encre A distinguer de tache noire centrée 10/ POLYCHROMIE : 5 à 6 couleurs Présence de cinq ou six couleurs 6 couleurs de base – – – – – – Noir Marron foncé Marron clair Rouge Bleu Gris POLYCHROMIE Présence de cinq ou six couleurs 6 couleurs de base – – – – – – Noir Marron foncé Marron clair Rouge Bleu Gris POLYCHROMIE Présence de cinq ou six couleurs 6 couleurs de base – – – – – – Noir Marron foncé Marron clair Rouge Bleu Gris POLYCHROMIE Présence de cinq ou six couleurs 6 couleurs de base – – – – – – Noir Marron foncé Marron clair Rouge Bleu Gris POLYCHROMIE Présence de cinq ou six couleurs 6 couleurs de base – – – – – – Noir Marron foncé Marron clair Rouge Bleu Gris Polychromie / Couleurs multiples : Sensibilité : 53% Spécificité: 92% 11) Vascularisation atypique Vaisseaux en pointillés regroupés sur certaines portions de la tumeur Vaisseaux linéaires irréguliers et atypiques (diamètre, longueur, interrompus) Vascularisation atypique POLYMORPHISME DES VAISSEAUX 12) Réseau inversé 12) Réseau inversé Exception 1 / Histiocytofibrome Réseau inversé centré Pedro Zaballos, Dermoscopy of Dermatofibromas, Arch Dermatol. 2008;144(1):75-83. 12) Réseau inversé Exception 2/Naevus atypique Dr. JY Gourhant Quand ces signes nous aidentils ? Dermoscopie : aucun intérêt 75 Quand ces signes nous aident-ils ? Naevus atypiques et Mélanomes pigmentés « minces » Signes dermoscopiques de ces lésions ++++ Melanoma-specific criteria for melanoma in situ and early invasive melanoma (Breslow index <0.76 mm) of the trunk and extremities Criterion Description Frequency Multicomponent pattern Combination of three or more distinctive dermoscopic structures Very common Atypical pigment network Brown to black network with irregular meshes and thick lines Very common Irregular dots/globules Black, brown, and/or gray round to oval, variously sized structures irregularly distributed within the lesion common Irregular streaks Irregular, more or less confluent, linear structures not clearly combined with pigment network lines common Irregular pigmentation Black, brown, and/or gray pigmented areas with irregular shape and/or distribution Common Regression structures White areas (white scarlike areas) and blue areas (gray-blue areas, peppering, multiple blue-gray dots) may be associated, thus featuring so-called blue-whitish areas virtually indistinguishable from blue-whitish veil Rather common Blue whitish veil Confluent, gray-blue to whitish-blue diffuse pigmentation associated with pigment network alterations, dots/globules and/or streaks Uncommon (*) Very common: >70%; common: 50-70%; rather common: 30-50%; uncommon: <30% Algorithmes diagnostiques de malignité des lésions mélanocytaire pigmentées Stratégie de diagnostic dermoscopique en 2 étapes des tumeurs pigmentées METHODE DE MENZIES (australienne) Critères négatifs 1- Monochromie 2- Symétrie de répartition de la pigmentation (pas de la forme) Critères positifs 1- Réseau pigmenté élargi 2- Points bruns multiples agrègés 3- Points et globules noirs périphériques 4- Stries radiaires 5- Pseudopodes 6- Dépigmentation cicatricielle 7- Points bleu-gris multiples 8- Voile bleu-blanc 9- Couleurs multiples (5/6) Critères négatifs 1) Symétrie du patron de pigmentation 2) Monochromie (Couleur unique) Un seul critère présent (à fortiori les 2) - Asymétrie ET - Plus d’une couleur 1des 9 Critère(s) positif(s) ? Mélanome très peu probable METHODE DE MENZIES (australienne) Critères négatifs 1- Monochromie 2- Symétrie de répartition de la pigmentation (pas de la forme) Critères positifs 1- Réseau pigmenté élargi 2- Points bruns multiples agrègés 3- Points et globules noirs périphériques 4- Stries radiaires 5- Pseudopodes 6- Dépigmentation cicatricielle 7- Points bleu-gris multiples 8- Voile bleu-blanc 9- Couleurs multiples (5/6) Critères négatifs 1) Symétrie du patron de pigmentation 2) Monochromie (Couleur unique) Un seul critère présent (à fortiori les 2) - Asymétrie ET - Plus d’une couleur 1des 9 Critère(s) positif(s) ? Mélanome très peu probable Non oui mélanome suspecté LISTE EN 7 POINTS (Italienne) Critères Majeurs 1- Réseau pigmenté atypique 2- Voile blanc bleu 3- Architecture vasculaire atypique 2 points / signe Critères Mineurs 1- Stries irrégulières 2- Globules et points irréguliers 3- Taches d’encre 4- Régression 1 point / signe Si score ≥ à 3 → suspicion de melanome ANALYSE DES PATRONS Comparatif des algorithmes par des dermatologues non-experts Algorithmes Sensibilité Spécificité Justesse Patrons 68.4% 83.5% 76.8% Menzies 84.6% 77.7% 81.1% ABCD (stolz) 77.5% 80.4% 79% 7 points 81.4% 73% 77.2% Clinique 60.9% 85.4% 73.2% Dolianitis C et al Comparative performance of 4 dermoscopic algorithms by non experts for the diagnosis of melanocytic lesions Arch Dermatol 2005;141:1008-14 86 Réseau inversé 4 POINTS SSM in situ Pseudopodes et stries radiaires : 1 point Réseau atypique 2 points Points bruns agrégés : 1 point SSM in situ Symétrie : non Monochrome : non Un des neufs critères positifs : oui SSM 0.56 mm Zone pseudo cicatricielle + Grains de poivre Réseau atypique SSM 0.35 Zone pseudocicatricielle + Points gris bleu Globules périphériques Merci
