FICHE A DEMANDE D’AGREMENT BENEFICIAIRES DE LA FORMATION ENTREPRISE : ANNEE DU PLAN : FICHE ETABLIE LE : CATEGORIE ACTION DE FORMATION N° : CADRES INTITULE DE L’ACTION DE FORMATION : INTER INTRA STRUCTURE OU ETABLISSEMENT DE FORMATION : ETRANGER PERIODE DE REALISATION : COUT TOTAL : LIEU DE FORMATION DEBUT…………..FIN …………… ………………. NOMBRE DE GROUPES : ……………………….. NOMBRE D’HEURES PAR GROUPE …………………… (obligatoire) BUT DE LA FORMATION INTERNE DIPLOMANT OBJECTIFS PEDAGOGIQUES A l’issue de la formation, le (s) bénéficiaire (s) doit (vent) être capable (s) de : Initiation Perfectionnement Reconversion Autres (à préciser) Joindre les informations concernant le contenu de l’action de formation ainsi que les factures pro forma. Fournir la liste des bénéficiaires au verso AGENTS DE MAITRISE EMPLOYES / OUVRIERS TOTAL NOMBRE LISTE DES BENEFICIAIRES DE LA FORMATION NOM ET PRENOMS GENRE ANNEE DE NAISSANCE NATIONALITE FONCTION CATEGORIE ANNEE D’EMBAUCHE IMPORTANT : les changements de bénéficiaires doivent obéir aux critères suivants : profils ou activités similaires, besoins réels, formation adaptée au poste de travail. Tout changement de bénéficiaire (s) non conforme fera l’objet d’un non paiement de l’action. MATRICULE CNPS
