Reeducation vestibulaire

Rééducation
Kinésithérapeutique
de la
Fonction Vestibulaire
François DEBSI
masseur-kinésithérapeute -DU atteintes vestibulaires, troubles de l’équilibre- CH Le Mans
IFMK Rouen mai 2010
RÉÉDUCATION KINÉSITHÉRAPEUTIQUE DE LA FONCTION VESTIBULAIRE
A . Le système vestibulaire
A 1 . Le récepteur sensible
A 2 . Les noyaux vestibulaires et les intégrateurs
A 3 . Les afférences sensorielles et leurs suppléances
A 4 . Les efferences
A 5 . Le dysfonctionnement vestibulaire
A 6 . Mise en place d’une rééducation vestibulaire
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B . Les bilans
B 1 . Introduction
B 2 . Les troubles perceptifs
B 3 . Les troubles oculaires
B 4 . Les troubles posturaux
B 5 . Les déficits influents
B 6 . Conclusion
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C . La rééducation vestibulaire
C 1 . Préambule
C 2 . Les principes
C 3 . Les objectifs
C 4 . Les moyens
- Action préparatrice
- Travail de l’entrée vestibulaire
- Travail de l’entrée visuelle
- Travail de l’entrée posturale
- Conflit d’informations
- Education et prévention
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D . Le traitement de rééducation adaptée aux pathologies
D 1 . Le syndrome pressionnel
D 2 . Le syndrome déficitaire
D 3 . L’atteinte mécanique intra vestibulaire (VPPB)
D 4 . L’ataxie
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E . Conclusion
G . Questionnaire choix unique
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RÉÉDUCATION KINÉSITHÉRAPEUTIQUE DE LA FONCTION VESTIBULAIRE
A . Le système vestibulaire
A 1 . Le récepteur sensible
L’appareil vestibulaire de l’oreille interne a la grosseur d’un pois. Il est situé dans la masse
pétreuse de l’os temporal.
Il est un des éléments essentiels de la fonction de l’équilibre (Flourens 1824; expérience sur des pigeons).
- c’est un capteur sensible aux mouvements (angulaires et linéaires) de la tête dans l’espace. La
stabilité de la posture est ainsi assurée ; l’équilibre dynamique est contrôlé..
On cite le terme de « propriocepteur céphalique ».
- c’est le point de départ de réflexes permettant l’équilibre en position statique. Seules les
statues sont immobiles, L’être humain ne l’est jamais.
- c’est le stabilisateur du regard qui, à partir du fonctionnement correct des extérorécepteurs
rétiniens, permet d’associer position et mouvement oculaire.
Le vestibule perçoit une accélération, l’œil un mouvement. « On va vers ce que l’on voit »
(Berthoz).
- c’est un organe influent sur le système végétatif.
Les organes de l'oreille interne de l'homme adulte d'après un dessin original (Max Brödel
Archives. Art Applied to Medecine. The Johns Hopkins School of Medecine)
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A 2 . Les noyaux vestibulaires et les intégrateurs
* Les noyaux vestibulaires situés dans le tronc cérébral reçoivent :
- des influx excitateurs provenant des éléments du labyrinthe membraneux (canaux semicirculaires et macules) et de nombreuses afférences
- des influx inhibiteurs provenant du cervelet
Ils assurent un équilibre permettant un fonctionnement opportun des deux oreilles internes (effet
Ruttin)
Les noyaux vestibulaires sont le siège d’une zone relais importante où se centralisent les
interactions permettant une fonction vestibulaire symétrisée.
Les noyaux vestibulaires (Neurophysiologie Nathan Université – Québec)
* Le cortex
analyse le déséquilibre,
asservit les systèmes parasites,
entreprend ou délègue l’action pour la rendre efficace et utile (cortex moteur,
cortex visuel, cortex vestibulaire…).
* Le cervelet contrôle l’activité perçue au noyau vestibulaire (archeocerebellum)
régit la posture statique (paleocerebellum)
assure le séquençage et la qualité du mouvement qu’il mémorise (neocerebellum).
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* Les noyaux de la base permettent le lien entre le cortex associatif (idée du mouvement) et le
cortex moteur (exécution du mouvement). Leur rôle de programmation et de planification du
mouvement est possible grâce à un neurotransmetteur, la dopamine.
A 3 . Les afférences sensorielles et leurs suppléances
Les récepteurs qui influencent les noyaux vestibulaires proviennent :
- du cortex vestibulaire (zone pariéto-temporale) (1),
- de l’œil (information rétinienne),
- de la voie réticulée,
- des parties sensibles cutanées, articulaires, musculaires, viscérales (voies réflexes
proprio et extéroceptives transitant par la moëlle épinière).
De nombreux organes ont donc une relation intime avec le système vestibulaire pour parfaire
l’équilibre.
A 4 . Les efférences
Ce sont essentiellement :
- les muscles axiaux du tronc (surtout des rachis cervical et dorsal)
- les six muscles extrinsèques de chaque œil
- les add-abducteurs de la hanche
- le triceps sural, les muscles des arches plantaires, le grand fessier et le psoas.
A 5 . Le dysfonctionnement vestibulaire
Des voies réflexes mènent aux noyaux vestibulaires.
A chaque voie réflexe endommagée va correspondre un trouble particulier.
Schématiquement,
une atteinte de la voie vestibulo-corticale donne un vertige, (illusion de déplacement de
l’environnement dans les trois plans de l’espace) (2),
une atteinte de la voie vestibulo-oculaire donne un nystagmus, (mouvement involontaire
d’oscillations et/ou de rotations des globes oculaires),
une atteinte de la voie vestibulo-spinale donne une ataxie, (désordre morbide des fonctions
nerveuses caractérisé par le manque de coordination motrice des mouvements volontaires),
une atteinte de la voie vestibulo-réticulaire donne nausée et vomissement.
Il faut bien noter que ces symptômes surviennent aussi pour des pathologies étrangères à
l’atteinte du système vestibulaire :
. lipothymie, hypotension artérielle donnent des vertiges qui ne sont pas d’origine
vestibulaire,
. un voyage dans un train provoque un nystagmus ne prouvant pas l’atteinte vestibulaire (la
vitesse de la scène visuelle dépasse la vitesse du déplacement de l’image sur la rétine et nécessite
un « rattrapage » physiologique),
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. le pouvoir discriminatif atténué des organes sensitifs crée un trouble de l’équilibre malgré
des vestibules intègres,
. les réactions émétiques trouvent bien souvent leurs sources dans les pathologies gastriques.
A 6 . Mise en place d’une rééducation vestibulaire
En, physiologie,
les noyaux vestibulaires fonctionnent en équilibrant les deux oreilles internes des systèmes
labyrinthiques.
Aux influx excitateurs du labyrinthe répondent les influx inhibiteurs du cervelet.
Les deux oreilles fonctionnent en synergie.
En pathologie,
l’équilibre est rompu à cause de défaillances des récepteurs, des voies afférentes, des intégrateurs,
ou, parce qu’un conflit d’informations se produit. et perturbe les différentes connexions.
Suivant l’atteinte et à des degrés divers, apparaissent vertige, nystagmus, troubles de l’équilibre,
réactions végétatives, otologiques, neurologiques.
Le corps n’est stable ni dans l’horizontalité du regard, ni dans la posture.
L’axe corporel se dévie (surtout les yeux fermés - indice de Romberg).
Les processus d’adaptation,
. dans un premier temps,
le cervelet (s’il est intègre) modère l’activité de l’oreille saine pour atténuer la différence
d’activité entre les deux vestibules.
C’est l’habituation.
. dans un deuxième temps,
le système nerveux central (s’il est intègre) active par ses différents composants les zones non
impliquées initialement dans la fonction déficitaire.
C’est la substitution.
. dans un troisième temps,
le cortex recherche (et trouve) la fonction perdue mais de façon différente. L’apprentissage de
cette nouvelle stratégie sera essentiellement dévolue au cervelet pour mémoriser puis initier le
mouvement.
C’est la compensation.
La rééducation vestibulaire favorisera l’adaptation à ces nouvelles stratégies.
Son critère d’efficacité sera la prise en charge rapide du patient.
Ainsi, le rééducateur incite les systèmes sensoriels à s’organiser et à intervenir pour mieux traiter
les troubles (3).
Ne pas oublier que la rééducation vient souvent en complément d’un traitement médical adapté à
la symptomatologie, ou d’un traitement chirurgical (action pluridisciplinaire).
Ne pas oublier que parfois la récupération peut venir seule (névrite).
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B . Les bilans (4)
B 1 . Introduction
Le dysfonctionnement du système vestibulaire est dû
à une atteinte sensorielle
à une atteinte neurologique centrale
à une atteinte de la mécanique labyrinthique interne.
Il induit :
des troubles perceptifs
des troubles oculo-moteurs
des troubles posturaux.
B 2 . Les troubles perceptifs
Ils sont décrits à l’anamnèse de façon subjective, parfois avec difficulté.
. le vertige est défini selon :
- son type (rotatoire ou linéaire)
- la description de la première crise puis le nombre et la fréquence des crises
- la durée : « vertige de la minute » - VPPB
« vertige de l’heure » - maladie de Ménière
« vertige de la journée » - névrite vestibulaire
- la circonstance d’apparition (prise de certains médicaments, grande fatigue, changement
de position, exacerbations par épines irritatives - bruit, luminosité).
. la perception de la verticale subjective (déficit de la fonction des otolithes)
. les troubles végétatifs
Ils se retrouvent sous forme de vomissement, nausée, sueur, pâleur, anxiété, palpitation,
polypnée.
. les signes otologiques
Pour une atteinte plus ou moins complète du nerf VIII, ils apparaissent sous forme d’acouphènes,
d’hypoacousie, de plénitude de l’oreille, d’otalgie.
B 3 . Les troubles oculaires
. le nystagmus
C’est un mouvement conjugué des deux yeux créant une phase longue (définissant le sens)
associé à un retour rapide.
Il est défini par :
le sens du battement
la direction (horizonto-rotatoire, verticale)
l’intensité
l’influence de la position (du regard)
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Le nystagmus positionnel survient après un mouvement brusque du corps et de la tête
(manœuvre diagnostique de Dix – Hallpike).
Le nystagmus de position provient des six mouvements de tête maintenus quelques secondes sur
un patient assis.
Le nystagmus de mouvement provient de mouvements à haute fréquence du rachis cervical
(Head Shaking Test).
Le nystagmus d’hyperventilation oriente vers un processus de démyélinisation périphérique ou
central (SEP)
Le nystagmus après une manœuvre de Valsalva oriente vers une fistule sur l’oreille moyenne.
. la skew deviation
C’est une divergence des axes oculaires sans paralysie des muscles oculaires qui s’observe par
examen ophtalmologique rétinien (un œil va vers le haut, hypertropie ; un œil va vers le bas,
hypotropie) (2).
B 4. Les troubles posturaux
. l’équilibre statique
On détermine :
. la localisation du déficit qui s’effectue par le test des index, le test de Romberg.
Elle indique si le patient a une atteinte centrale ou périphérique
. la qualité de l’appui
- en appui bipodal (stabilométrie avec des points d’oscillations normalement légèrement
regroupés en arrière et à droite des axes du corps ; test de Tinetti statique pour évaluer la
propension à la chute)
- en appui unipodal (tenir cinq secondes, bras croisés ou non, yeux fermés ou non).
. l’équilibre dynamique
On détermine :
. le type de pathologie
Test de Fukuda (piétinement sur place ; avancée puis déviation en rotation côté lésé).
Test de marche aveugle, trois pas en avant, trois pas en arrière (marche en étoile, atteinte
périphérique ; en boucles, atteinte centrale)
. la qualité des transferts
Couché-assis ; assis-debout ; se relever du sol ; aller au sol. Avec ou sans aide.
. la qualité de la marche
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Évaluation de la longueur et la hauteur du pas, l’écartement du polygone de sustentation, la
conservation de la ligne droite.
Évaluation du périmètre de marche, du nombre de mètres par minute (normalement 50 à 80
mètres par minute), du temps pour faire 10 mètres (normalement 10 à 16 secondes).
Évaluation du coût informatif (possibilité d’accomplir plusieurs tâches en marchant)
Évaluation du coût énergétique (essoufflement selon l’effort demandé)
Évaluation fonctionnelle (marche dedans - escaliers - marche dehors).
. le risque de chute
Marche avec ou sans aide, nécessité d’être accompagné (aide psychologique).
Test de Tinetti dynamique, test du « lève-toi et marche ».
B 5 . Les déficits influents
Le bilan articulaire notifie les amplitudes (flexion-extension de cheville ; abd-adduction de
hanche ; mouvements du rachis cervical).
Le bilan musculaire notifie la force et la raideur (grand fessier-psoas ; triceps sural-jambier
antérieur ; muscles du cou).
Le bilan cognitif et psychologique notifient la possibilité de participation du patient.
Le bilan sensitif détermine le degré de discrimination (plante du pied).
B 6 . Conclusion
Atteinte vestibulaire périphérique
Atteinte vestibulaire centrale
La déviation est harmonieuse, latéralisée côté La déviation est dysharmonieuse,
lésionnel.
latéralisée, peu intense.
Le vertige est plus intense.
Le vertige est peu intense.
mal
Le nystagmus est spontané ; amoindri ou aboli
par la fixation oculaire.
Le nystagmus est horizonto-rotatoire et bat côté
opposé à la lésion..
Le nystagmus bat dans le même sens quelque
soit la position des yeux ...
Le nystagmus est moins influencé par la fixation
oculaire.
Le nystagmus est purement vertical ou
purement rotatoire.
Le nystagmus peut s’inverser au changement de
position des yeux.
Les épreuves des index, de Fukuda, Romberg
font dévier côté lésion.
La marche aveugle dessine une étoile au sol.
Des signes cochléaires sont souvent associés.
Les épreuves des index, de Fukuda, de Romberg
sont mal latéralisées.
La marche aveugle dessine des boucles au sol.
Des signes neurologiques sont souvent associés.
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C . La rééducation vestibulaire
C 1 . Préambule
Par leur propre jeu d’afférences-efferences, les noyaux vestibulaires vont permettre :
. le contrôle postural par les voies vestibulo-spinales
. la stabilité du regard par les voies vestibulo-oculaires
. l’orientation spatiale par les voies vestibulo-corticales.
Une crise vertigineuse est le résultat d’une détérioration du passage par ces voies.
Un bouleversement psychologique et émotionnel est à craindre.
La rééducation se propose :
de lutter contre l’anxiété anticipatoire
de reprogrammer les mécanismes qui régissent l’équilibre
de proposer la mise en œuvre de mécanismes vicariants
d’apporter au corps des possibilités de réaction aux troubles face auxquels il était démuni
auparavant.
C 2 . Les principes
La rééducation sera prudente, régulière, persévérante et adaptée avec pour notions essentielles :
. une sécurité maximale pour le patient (« la peur de chuter fait chuter »)
. l’intervention réduite du kinésithérapeute
. la recherche d’autonomie avec la mise en place rapide d’exercices fonctionnels
. la variation des situations d’apprentissages (gamme élargie de mises en situation de
déséquilibre)
. la forte répétition du même exercice pour une mémorisation et une automatisation du
geste par la voie d’apprentissage « essai-erreur-correction »
. le respect de la progression en réduisant progressivement en qualité et/ou en quantité
l’apport des informations.
C 3 . Les objectifs
Il y a trois entrées sensorielles principales.
Il y a trois intégrateurs neurologiques centraux principaux.
Il y a trois effecteurs musculaires principaux..
Noter que l’œil est un récepteur sensoriel et un effecteur.
La rééducation devra
. favoriser la mise en place de la compensation vestibulaire
. créer de nouvelles stratégies d’action efficace par substitution d’afférences
. habituer le système aux nouvelles stimulations
. rétablir le mécanisme otolithique en cas de vertige positionnel.
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Lorsqu’une stimulation anormale est envoyée de nombreuses fois au cerveau, le vertige ou la
sensation vertigineuse sera atténuée par les centres corticaux (aire vestibulo-pariéto-insulaire ;
aire de localisation temporo-spatiale située entre l’aire somesthésique ; aire auditive).
C 4 . Les moyens
- Action préparatrice
Le massage
Le pétrissage et la pression glissée ont une action thérapeutique
. sur les récepteurs (stimulation sensitive du cou et de la plante du pied)
. sur les effecteurs contracturés du rachis cervical.
Le réflexe vestibulo-collique stabilise la tête dans l’espace
Le réflexe cervico-collique oriente le tronc sous la tête avec une réponse compensatoire des
muscles du cou lors d’un mouvement de la tête sur le tronc.
Une réponse réflexe de qualité nécessite des muscles décontracturés, assouplis.
La relaxation et la réharmonisation fasciale
Techniques …de décompression C0C1
d’égalisation du « roulement des temporaux ».
de traction par le conduit auditif externe …comme thérapie manuelle faciale.
Massage du visage (drainage lymphatique) apaisant car la fréquence respiratoire diminue.
Les étirements
Bien s’assurer de l’absence de raideur pour :
. les muscles triceps sural (stratégie de cheville), adducteurs de hanche (réaction parachute ;
polygône de sustentation), psoas (stratégie du pas en avant),
. les muscles paravertébraux du rachis cervical, les muscles sous-occipitaux, le SCOM et les
trapèzes (« stimulateurs discrets » du vestibule).
La tonification musculaire
Le quadriceps est un muscle fondamental pour les transferts et la station debout.
Le grand fessier (gluteus major) est un muscle fondamental pour la marche et pour retrouver la
rectitude en cas de déséquilibre (chute en arrière).
- Travail de l’entrée vestibulaire
Après avoir évalué la tonicité de l’oreille interne, stimuler les canaux semi-circulaires de façon à
obtenir la réponse la plus basse possible ou à équilibrer les réponses.
Les objectifs sont d’agir sur les canaux semi-circulaires, d’obtenir une symétrisation des
réponses. Les exercices se font sur un fauteuil rotatoire.
Les exercices-bilans de l’organe vestibulaire en vection au fauteuil rotatoire
* L’exercice de fixation
Le patient a les yeux fermés, le fauteuil est tourné rapidement (5 tours en 3 secondes). A l’arrêt
brusque, le patient fixe une baguette tenue verticalement.
En rotation horaire, à l’arrêt brusque, l’oreille gauche est évaluée
En rotation anti-horaire, à l’arrêt brusque, l’oreille droite est évaluée.
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Chronométrer le temps que met le patient à retrouver la baguette nette (normalité 5 –10
secondes).
En, cas d’asymètrie de temps, persévérer en travaillant sur l’oreille qui donne le temps le plus
long (sauf pour les hydrops). Arrêter l’exercice lorsque la diminution ne se fait plus.
* L’exercice d’extinction.
Le patient a les yeux fermés, la vection circulaire est rapide. A l’arrêt brusque, le patient a la
sensation que la vection continue (dans le sens opposé).
Chronométrer le temps d’arrêt de la sensation de tourner pour l’oreille droite, pour l’oreille
gauche.
Juger la différence. Travailler en vection circulaire sur l’oreille dont la réponse est la plus longue
pour l’abaisser (à l’exception des hydrops).
* L’exercice de comptage de nystagmus (réflexe vestibulo-oculaire, RVO)
Sous vidéonystagmoscope (pas de possibilité de fixation fovéale), compter le nombre de
secousses nystagmiques (normalité 10-15) après vection et arrêt brusque en rotation horaire
(nystagmus à gauche) et en rotation anti-horaire (nystagmus à droite).
Noter la différence et écraser la réponse de l’oreille la « plus élevée » (sauf pour les cas
d’hydrops).
* L’exercice de vection avec fixation de la baguette verticale
- soit la tête reste fixe (canal semi-circulaire latéral)
- soit la tête est mobile : exercices du « grand oui », du « grand non ».
La vection sera lente (atteinte centrale, atteinte ménièriforme) mais peut, selon les pathologies,
s’accélérer.
* L’exercice de vection avec cibles dans l’environnement
Les cibles peuvent être fixes (saccades oculaires) ou mobiles (poursuites oculaires).
Le traitement des vertiges positionels
Noter l’existence de table spéciale (table TRV) pour mobiliser les canaux semi-circulaires dans
les trois plans de l’espace..
>Débris otolithique migrant dans le canal semi-circulaire postérieur (85% des cas)< (6)
* Manœuvre libératoire (utilise l’inertie)
1. allonger le patient latéralement sur le côté déclenchant le vertige, le nez en l’air
2. nystagmus géotropique (vers le sol), attendre sa cessation
3. basculer latéralement côté opposé, nez vers le bas
4. nystagmus agéotropique (vers le ciel), signe de guérison. Attendre l’amendement 5 minutes
5. une sensation pseudo-ébrieuse peut persister 3 à 5 jours, port d’une minerve, dormir assis sur le
dos.
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manoeuvre libératoire
éviter le repos à plat
A trois mois, guérison dans 77% des cas.
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* Manœuvre d’Eppley (utilise la gravité)
1. sujet en décubitus dorsal, tête tournée côté déclencheur du vertige
2. repos, puis, tête tournée doucement vers le côté contro-latéral jusqu’au procubitus
(normalement pas de vertige).
3. retour à la position assise. Les débris d’otolithe retombent dans le vestibule
A trois mois, guérison dans 93 % des cas
* Manœuvre d’habituation pour cas irréductibles (cervicalgie, sénescence, ostéoporose)
Exercices de bascule de la position assise à
un côté puis à un autre (Brandt-Daroff).
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Des protocoles d’habituation vestibulaire existent (Norre, Cawthorne et Cooksey). Leur mise en
œuvre permettraient de fragmenter la lithiase.
> Débris otolithique migrant dans le canal semi-circulaire latéral (14% des cas)< (7)
* Manœuvre de « barbecue »
1. assis jambes pendantes en bord de table face au thérapeute
2. allonger le patient en décubitus latéral côté du vertige (nystagmus horizontal)
3. rotation de la tête puis du tronc de 90° en 90° dans l’axe du tronc lentement, en restant 3 à 5
minutes sur chaque position tête et tronc unis sur un même plan
Commencer la rotation le nez vers le ciel (vers côté sain). Rester 10-15 minutes lorsque la tête et
le tronc sont face au sol.
4. refaire la manœuvre plusieurs fois.
-
Travail de l’entrée visuelle (8)
S’ils s’exécutent à vitesse lente, les exercices auront une sollicitation prédominante sur le
système visuel (surtout si la tête ne bouge pas).
S’ils s’exécutent à vitesse rapide, la sollicitation prédominante sera vestibulaire.
Les exercices de stabilisation du regard (9)
* Exercices yeux fixés sur la cible, tête mobile
Cela crée un travail de dissociation yeux-tête.
La stabilisation de l’œil est produite par le cortex visuel.
* Exercices tête fixe sur la cible, tronc mobile
Dissociation tête-tronc (fauteuil ou tabouret rotatoire). Travail de proprioception oculogyre.
En progression, augmenter la vitesse de la vection ou le nombre de cibles.
Le travail des mouvements oculaires
Ils se font tête fixe et orientée vers « le droit devant », travail oculaire en poursuite ou saccades
à la rampe à diode.
Ils se font tête fixe et décentrée du « droit devant », travail oculaire en poursuite ou saccades à
la rampe à diode.
Exercice du regard excentré à la rampe à diode
Ils se font tête mobile.
Les mouvements demandés seront d’abord horizontaux puis verticaux (parfois obliques).
Le patient commence assis puis se met debout. Le mouvement des yeux entraîne celui de la tête.
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Si l’exercice se fait dans le noir, c’est pour éviter les éventuels points d’accroche du regard.
Deux possibilités de mouvements :
* Mouvement de poursuite oculaire
Il s’agit de maintenir une cible sur le champ visuel, possibilité de dysmétrie.
* Mouvement de saccades oculaires
Il s’agit de recherche ou de rattrapage d’une cible pour permettre son interprétation fovéale,
possibilité de dysmétrie.
La maîtrise du nystagmus
Sur une rampe de diodes, poursuite lente dans la direction du nystagmus, retour par saccade afin
d’écraser l’hyperréflexie d’une oreille.
Même exercice mais dans la direction opposée au nystagmus pour inhiber sa présence.
- Travail de l’entrée posturale
Meilleur sera le contrôle des membres et du tronc, plus nombreuses seront les capacités à
maîtriser l’équilibre statique et les transferts.
Plus de positions seront contrôlées, meilleure sera la marche.
Le travail progressif de l’équilibre statique
* Sur deux pieds,
-> penché en avant, penché en arrière (plate-forme inclinée)
-> sur appui instable (mousse, trampoline, chambre à air)
-> les yeux fermés
-> en dissociation de ceintures, exercices d’attraper- jeter
-> exercices de tenue-porter (réserve de force avec poids plus ou moins lourds ou
encombrants).
* Sur un pied,
-> flexions répétées de hanche (avec ou sans pose sur appui)
-> avec ou sans fixation, yeux ouverts
-> appui instable sous le pied posé
-> appui sur un pied, hanche tendue jambe pliée pied posé en arrière sur un tabouret
-> appui unipodal, bras croisés, chronométrage (doit être supérieur à cinq secondes)
Le travail des transferts
* Exercices des niveaux d’évolution motrice,
en allant au sol, en répétant les mouvements à chaque niveau avec ou sans aide ;
en se relevant du sol.
* Exercice de descente en pliant les genoux (freination) sans s’asseoir suivi d’une remontée
jusqu’au verrouillage des genoux.
Progression par la fermeture des yeux,
par sollicitation d’une réserve de force (exercice de tenue ou de porter de poids)
par sollicitation d’une réserve d’appui (sol plus ou moins instable sous les appuis).
Le travail progressif de l’équilibre dynamique
* La marche en avant (et /ou en arrière)
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-> yeux ouverts avec ou sans fixation, puis avec tête en mouvement
-> yeux fermés
-> au commandement (arrêt - démarrage), avec obstacles, avec marquage au sol
-> en double tâche (lire, compter à l’envers)
-> en avant, sur tapis de marche (2 à 4 km/h) avec fixation, avec mobilisation de la tête
(haut-bas ; droite-gauche ; arrière droit-arrière gauche), avec fermeture des yeux.
* La marche latérale (avec correction sur référence postérieure ; plan du mur)
-> pas chassés puis pas croisés ; yeux ouverts - yeux fermés
-> pousser un poids plus ou moins lourd sur le pied amorçant la direction
-> marche au commandement (vers la droite, vers la gauche).
* Le changement de direction
Exercices couplés avec les marches latérale ou antéro-postérieure
-> yeux ouverts puis yeux fermés
-> travail en double tâche, travail demandant une réserve de force
Marche autour d’un point
-> sens horaire ou sens antihoraire
-> yeux ouverts puis yeux fermés.
- Conflit d’informations
Il s’agit de leurrer les entrées sensorielles ou de modifier les informations afin de développer le
travail du vestibule (à travailler pieds nus ou chaussés suivant la stratégie adoptée).
* La boule opto-cinétique
Elle permet la projection de points lumineux sur un champ visuel total (central, périphérique).
La stimulation interfère entre le réflexe vestibulo-oculaire et le réflexe optocinétique ainsi créé.
Elle met en évidence la dépendance visuelle et la qualité du réflexe vestibulo-spinal.
Le défilement lumineux donne l’impression que la scène est mobile, l’entrée podale nous indique
un appui fixe. Le cortex interprète une situation anormale et demande au vestibule de la corriger.
Si le vestibule est fragile, la correction est difficile et une déviation corporelle se déclare (plan
horizontal, plan sagittal, indiquant les niveaux de déficit).
boule optocinétique
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Exercices dans le noir et suivant les capacités
-> assis sur chaise sans dossier
-> augmenter la vitesse du défilement
-> debout (sollicitation d’une oreille droite, défilement lumineux horizontal vers la gauche…)
-> debout sur appui instable ou sur appui non horizontal
->suivre le déroulement lumineux (vers le haut, vers le bas selon la progression).
* Niveaux d’évolution motrice sur table instable
-> assis, genoux dressés, « chevalier servant », debout avec déséquilibre sagittal (moins de
compensation par flexion des genoux)
-> exercices précédents les yeux fermés
->déstabilisation accrue par grands mouvements de la table à bascule
-Education et prévention
Conseils :
. se reposer après chaque séance (surtout au début)
. effectuer régulièrement une gymnastique de l’équilibre
. mettre une minerve après les manœuvres libératoires et préserver les muscles du cou
. éviter les épines irritatives : luminosité (port de lunettes de soleil), bruit (bouchons d’oreille)
. solliciter ses vestibules (exercices de fixation ; longues marches, yeux fermés)
. fréquenter les réseaux associatifs sur l’équilibre, « les clubs » de prévention des chutes
(socialisation).
D . Le traitement de rééducation adaptée aux pathologies
D 1 . Le syndrome pressionnel
- Présentation
L'hydrops est une dilatation du labyrinthe membraneux due à un déséquilibre du système
sécrétion /excrétion de l'endolymphe (Ménière, 1861 ).
Le tableau clinique apparaît lorsque la pression jusqu'alors trop élevée s'abaisse brusquement :
. un vertige intense durant autour d’une heure avec manifestation neuro-végétative qui se calme
progressivement
. une hypoacousie unilatérale (sensation d’oreille bouchée)
. des acouphènes unilatéraux qui persistent
. un nystagmus intense spontané côté atteint
. parfois des céphalées migraineuses.
L’oreille interne pathologique est hyperréflective.
- Traitement
Il est médical (anti-vertigineux, anti-émétique, anxiolytique).
Il est chirurgical (neurotomie vestibulaire, décompression du sac endo-lymphatique,
labyrinthectomie chimique).
La rééducation sera symptomatologique pour permettre au patient de ne pas subir sa pathologie
(crise récidivante).
François DEBSI masseur-kinésithérapeute DU rééducation vestibulaire mai 2010
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Hors crise : - massage du rachis cervical, étirement des muscles du cou et relaxation
- fauteuil rotatoire vitesse rapide pour abaisser l’oreille saine (réponse la plus élevée)
- fauteuil rotatoire vitesse lente si la réponse la plus élevée est sur l’oreille
pathologique
- poursuite lente dans la direction du nystagmus de l’oreille la plus réflective
- travail de fixation (en fonctionnel selon les situations et les positions « sensibles »)
- gymnastique vestibulaire adaptée (mouvements épaules et nuque)
D 2 . Le syndrome déficitaire
- Présentation
En relation avec un épisode récent (virus, traumas…) ou ancien (otites répétées de la petite
enfance), le tableau clinique qui démontre la désafférentation d’une oreille interne décrit :
. un vertige rotatoire intense durant de nombreuses heures (voire plus d’un jour) sans arrêt
. un nystagmus spontané, intense côté sain
. une audition normale.
. une station debout impossible
L’oreille interne pathologique est hyporéflective.
Si 50 % des patients guérissent sans aucune séquelle, un système de compensation intervient pour
permettre aux autres patients de vivre avec un système de l’équilibration qui fonctionne malgré
un labyrinthe défectueux (déficit séquellaire mais stable).
Il en est de même pour les atteintes bilatérales (grosse dépendance visuelle et aussi
proprioceptive).
- Traitement (10)
La rééducation cherche à symétriser au mieux les réponses labyrinthiques en stimulant la
plasticité neuronale :
. massage et étirement du rachis cervical
. relaxation par thérapie manuelle crânienne (temporal - occiput), par massage du visage
. travail de l’entrée visuelle,
- par exercices de fixation oculaire (en vection, exercice du « grand oui » - du « grand non »),
, exercice du « grand oui » avec une baguette verticale ,
- par exercices à la rampe de diode en poursuite lente vers l’oreille saine (regard centré puis
excentré).
François DEBSI masseur-kinésithérapeute DU rééducation vestibulaire mai 2010
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. travail de l’entrée vestibulaire,
vection rapide avec arrêt brusque pour écraser la réponse de l’oreille saine (jusqu’à obtention du
même nombre de nystagmus des deux côtés).
Exemple
Si aréflexie gauche, quand on tourne le fauteuil dans le sens anti-horaire (patient sous
nystagmoscope), le vestibule gauche est stimulé en per-rotatoire. A l'arrêt du fauteuil, les yeux
ouverts, un nystagmus droit. apparaît (réaction du vestibule droit, comptage du nombre de
secousses).Recommencer la manœuvre pour diminuer le nombre de nystagmus provoqués côté
droit et tendre à le rapprocher des valeurs obtenues sur l’autre oreille.
. travail de l’entrée posturale,
- exercices statiques en bipodal et en unipodal (sols stables ou meubles, avec mouvement de la
tête ou non, réserves de force et d’appui)
- exercices dynamiques (marche dans différentes trajectoires et tapis de marche, avec
mouvements de tête, yeux fermés, double tâche).
D 3 . L’atteinte mécanique intra vestibulaire (VPPB)
- Présentation
Souvent d’origine idiopathique, le VPPB se manifeste le plus souvent par un tableau clinique
caractéristique :
. un vertige rotatoire, intense, bref (quelques secondes à une minute), déclenché par un
mouvement brusque de la tête (ce mouvement est habituellement toujours le même) et se
reproduisant lors du retour à la position initiale. Typiquement, ce vertige survient chez un sujet
allongé au lit lorsqu'il se tourne d'un côté. En dehors de cette situation déclenchante, le patient ne
ressent classiquement aucun trouble.
. un nystagmus torsionnel battant vers l’oreille basse après un temps de latence
. une anxiété avec contractures « protectrices » des muscles du cou
François DEBSI masseur-kinésithérapeute DU rééducation vestibulaire mai 2010
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Le détachement de petits cristaux de l’utricule de l'oreille interne (appelés otoconies ou otolithes)
va créer un amalgame (ou boue) qui migre lors d’une position particulière à l'intérieur d’un canal
semi-circulaire (plus fréquemment le postérieur, moins souvent le latéral). La canalolithiase crée
une irritation de la cupule.
- Traitement
* Manœuvres libératoires (11)
- Pour le canal semi-circulaire postérieur Allonger le patient côté atteint, le nez en l’air.
Attendre la cessation du nystagmus.
Allonger le patient latéralement côté opposé, laissant à l’amalgame le temps de se déverser
dans la crus commune.
Replacer le patient assis tête bien verticale.
Prévenir le patient de sensations possibles de flottement quelques jours (le retour de
l’amalgame sur un utricule modifie la similitude de densité au niveau des deux oreilles).
Ou
Allonger le patient sur le dos.
Tourner la tête du patient de 45° vers le côté pathologique.
Attendre la fin du nystagmus.
Tourner la tête du patient côté opposé.
Asseoir le patient et le prévenir de la sensation de flottement.
- Pour le canal semi-circulaire latéral Allonger le patient sur le dos.
Tourner la tête côté déclenchant le vertige.
Tourner successivement tête et tronc par étapes de 30 à 45°.
Arriver position tête et tronc en procubitus nez face à la table.
Sur chaque étape, attendre la fin du nystagmus (qui bat vers le côté atteint de façon de moins en
moins vive).
Asseoir le patient et proscrire les flexions cervicales quelques temps.
* Manœuvres d’habituation pour les cas non guéris
Elles consistent à prendre la position déclenchante du vertige plusieurs fois par jour avec espoir
que les signes cliniques s’atténuent et disparaissent (exercices de Brandt - Daroff, Cawthorne et
Cocksey).
Exemple : le « vestibular habituation training » de Norré propose une succession de
changements de positions (12):
 de la position assise tête en rectitude : se coucher.
 couché sur le dos, tête en rectitude : se tourner sur le coté droit.
 repasser sur le dos, tête droite : se tourner sur le coté gauche.
 repasser sur le dos, tête droite : s'asseoir.
 dedout : tourner sur soi même 3/4 d’un tour en sens horaire.
 dedout : tourner sur soi même 3/4 d’un tour en sens anti-horaire .
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 assis sur une chaise, tête en rotation droite : pencher le tronc en avant et se redresser tête en
rectitude.
 assis sur une chaise, tête en rotation gauche : pencher le tronc en avant et se redresser tête
en rectitude.
 assis, tête en rectitude : faire des circumductions de tête vers la droite.
 assis, tête en rectitude : faire des circumductions de tête vers la gauche.
 assis, tête en rectitude : incliner le tronc le plus en avant possible pendant dix secondes.
 assis, tête en rectitude : se pencher en avant le plus loin possible et se redresser vivement.
 assis, tête droite : flexion / extension du cou.
 couché sur le dos, tête en rectitude : passer en hyperextension du cou.
 couché sur le dos, tête en hyperextension : se rasseoir.
 couché sur le dos, tête en hyperextension : tourner la tête à droite.
 couché sur le dos, tête tournée à droite : se rasseoir.
 couché sur le dos, tête en hyperextension : tourner la tête à gauche.
 couché sur le dos, tête tournée à gauche, se rasseoir.
D 4 . L’ataxie
- Présentation
C’est un trouble de la coordination motrice par atteinte neurosensitive sans déficience
musculaire.
L’ataxie peut être cérébelleuse, proprioceptive, liée à la sénescence (presbyataxie), conséquence
d’une atteinte corticale…
Elle se caractérise . par une démarche modifiée (embardée, polygone de sustentation modifié,
marches festonante, pseudo-ébrieuse, à petits pas…)
. par une grosse dépendance visuelle (« les yeux sont les cannes de
l’ataxique »).
- Traitement de l’équilibre à adapter aux différents types de pathologie
* Action préparatoire
. Tonification musculaire (ponté pelvien pour le redressement par le grand fessier ; érection
du rachis par le rachis cervical)
. Assouplissement (étirement global type « prière mahométane » ; postures en abduction de
hanche ou, en rotation latérale – élévation des membres supérieurs ; position de base d’étirement
postural global type Mézières membres inférieurs en angle droit avec le tronc, talons vers le ciel).
. Massage . sur les muscles contracturés ou douloureux (muscles spinaux cervicaux et
dorsaux) par pressions glissées et pétrissages
. sur les plantes du pied par des pressions glissées dans un but d’éveil sensitif,
associé à des soins de pédicurie.
* Mise en conflit d’informations
Exercice à la boule optocinétique si l’on peut diminuer la dépendance visuelle (exercice
proscrit dans le cas d’une ataxie proprioceptive).
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* Travail du vestibule
Vection lente en tenant compte de la vitesse d’apparition du nystagmus (à proscrire si
nystagmus rotatoire).
* Travail de l’entrée visuelle
. Fixation sur distance courte, sur distance longue en position statique (fixe ou piétinement)
ou en marchant.
. Fixation sur différentes cibles de l’environnement (fixes ou mobiles – travail des saccades,
de même ou de différentes formes ou couleurs – travail des contrastes).
. Rétroaction à une stimulation visuelle (pointer un objet avec une licorne lumineuse ;
orienter une baguette fixée au tronc- exercice de Bon-Saint Côme).
* Travail de l’entrée posturale avec ou sans aide visuelle (13)
. Exercices statiques (appuis de toutes sortes –stable ou instables ; en bi ou unipodal)
. Exercices dynamiques - dedans avec ou sans obstacles, avec ou sans marquages au sol,
avec ou sans double tâche
- escaliers
- dehors avec sols meubles, pentes, gestion des obstacles sur un
trottoir et de la traversée à pied de la chaussée.
. Exercices musculaires en charge (hanché-résisté pour le moyen fessier ; debout
légèrement penché en avant pour le quadriceps).
. Exercices musculaires en décharge (ponté pelvien avec participation du grand fessier,
des ischios- jambiers, des spinaux lombaires ou dorsaux selon la flexion des genoux).
. Réapprentissage des schémas moteurs.
, exercice de dissociation de ceintures en position de « chevalier servant » stimulant une « réserve de force » ,
les exercices à proposer se font de la position debout à la position couchée.
. Travail statique
En appui unipodal, bipodal, assis, s’exercer à contenir sa verticalilité, son instabilité (plate-forme
inclinée ou déformable).
. Travail dynamique
Une marche sans risque de chute est impossible.
Recours à la stabilité avec points d’appui (graphiques sur les murs ou marquage au sol).
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Recours à l’instabilité plus ou moins difficile à maîtriser (sols meubles, glissants ou en pente ;
parcours à obstacle ; changements de position, de direction).
L’automatisme est à préserver par une certaine vitesse et par des encouragements à ne pas
s’arrêter, à reprendre la cadence après correction..
Coordination
La dissociation de tous les segments corporels intervenant pour l’équilibre doit s’acquérir (têteyeux ; tête-tronc ; tronc-membres supérieurs ; tronc- membres inférieurs ; membres entre-eux).
* Education
- Gymnastique quotidienne . mise sur la pointe des pieds
. freination lors de l’assise au fauteuil
. appui unipodal plus de cinq secondes sur chaque pied
. descente vers le sol pour une position de « chevalier
servant » puis remontée
. autoévaluation répétée d’une posture debout ou d’une
marche les yeux fermés
. entretien du cœur et lutte contre l’essoufflement par marche
sur tapis électrique (2,5 à 4 km/h)
. gymnastique chinoise pour perception gestuelle dans
l’espace.
- Bon chaussage et consultation ophtalmologique fréquente.
E . Conclusion
La rééducation vestibulaire se destine aux patients atteints de troubles de l’équilibre ou de vertige
provenant d’une atteinte du système labyrinthique.
L’équilibre est une fonction de l’appareil locomoteur. Doué d’apprentissages il s’automatise mais
reste le fruit de l’entretien.
Lors de la survenue d’une pathologie afférente, la précocité d’un traitement rééducatif est un
atout certain même si l’intervention du masseur-kinésithérapeute est utile à tout moment.
L’objectif du thérapeute sera de retrouver une fonction au plus près de l’état normal antérieur.
Dans un premier temps, l’action devra être persévérante, établie dans un climat de confiance,
dans un environnement sécurisé.
Dans un second temps, l’aspect fonctionnel des activités sera abordé en évaluant l’avenir de
façon lucide et adaptée.
Dans un troisième temps, l’amélioration de la qualité du vie sera recherchée.
François DEBSI masseur-kinésithérapeute DU rééducation vestibulaire mai 2010
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SUMMARY
Vestibular rehabilitation is a method of physiotherapy used for dizziness, vertigo, or ataxia when
medical or surgical treatments are insufficient or ineffective.
Most common pathologies of vestibular system are :
for peripherical labyrinthine system lesion,
. benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) : 35 % of cases
. vestibular neuritis
: 20% of cases
. pressure syndrome (Meniere disease)
: 2% of cases.
for central nervous system lesion,
violation of brain, thalamic or cerebellar systems which present ataxia.
Specifical material is used :
. the rotary chair (for test as well for rehabilitation) sollicitates especially labyrinthine
input
. the led bar (saccades or pursuit movements) sollicitates visual input
. the stabilometric platform (with or without screen computer for visual feedback)
sollicitates especially balance postural input
. the optokinetic generator (in totally dark room) causes conflicts of sensorial
informations.
On one material, each other input may be more or less used.
Conflicts restrain compensation process and fear of falling makes difficult to keep balance.
Goals of rehabilitation are :
. to boost or to decrease the action of remaining labyrinthine structures (for symetrical
responses if possible)
. to optimize visual and postural functions
. to acquire new strategies
Multidisciplinary team of therapists has the same main aim : improve the quality of life for
psychologically fragile patient.
François DEBSI masseur-kinésithérapeute DU rééducation vestibulaire mai 2010
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QUESTIONNAIRE CHOIX UNIQUE
1. Le massage en pressions glissées pour un patient souffrant de vertiges privilégiera :
a. le rachis cervical
b. les viscères
c le rachis dorsal
2. Pour un problème vestibulaire, la thérapie manuelle crânienne se localisera plutôt à :
a. l’os frontal
b. le malaire
c. l’os temporal
3. En cas de « Ménière » droit, vection rapide avec arrêt brusque au fauteuil rotatoire :
a. sur l’oreille gauche (rotation horaire)
b. sur l’oreille droite (rotation anti-horaire)
c. sur les deux oreilles
4. En cas d’atteinte déficitaire sur vestibule droit, travail en vection rapide au fauteuil rotatoire :
a. pour écraser l’hyperréflectivité de l’oreille saine
b. pour renforcer l’entrée visuelle
c. pour se substituer à la « compensation cérébelleuse »
5. Les tests au fauteuil donnent les résultats ci-dessous. Quelle est la moins bonne réponse ?
a. oreille droite 8 nystagmus ; oreille gauche 8 nystagmus
b. OD 25 nystagmus ; OG 27 nystagmus
c. OD 7 nystagmus ; OG 21 nystagmus
6. Après le travail au fauteuil rotatoire pour névrite vestibulaire droite, le patient est « équilibré » mais
reste symptomatologique. Que fait le kinésithérapeute ?
a. de la rampe à diode
b. de la rééducation opto-cinétique
c. de la rééducation proprioceptive
7. Pour solliciter l’entrée podale, les exercices en progression utilisent :
a. la réserve d’appui par des supports en mousse
b. les dissociations des ceintures
c. la fixation oculaire
8. Sur la rampe à diode, on cherche à écraser le nystagmus (atteinte périphérique de l’oreille droite)
a. par une poursuite rapide à gauche suivie d’une saccade à droite
b. par une poursuite lente à gauche suivie d’une saccade à droite
c. par des poursuites rapides à droite et à gauche
9. Pour son VPPB, le patient allongé sur une table est tourné graduellement tête puis tronc de 180°, de
décubitus dorsal à décubitus ventral :
a. il a une atteinte du canal semi-circulaire antérieur
b. il a une atteinte du canal semi-circulaire externe (latéral)
c. il a une atteinte du canal semi-circulaire postérieur
10. En vection dans le fauteuil rotatoire, le patient fixe une cible ce qui tourne la tête et le tronc,
a. cela augmente le réflexe vestibulo- oculaire (RVO)
b. c’est une façon de développer la compensation visuelle
c. cela mobilise les otolithes
réponses : 1-a, 2-c, 3-a, 4-a, 5-c, 6-b, 7-a, 8-b, 9-b, 10-b
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REFERENCES
Articles
1 . Guldin WO, Crusser OJ, « Is there a vestibular cortex ? », Trends Neuroscience 1998, 21 :
254-259
2 . ANAES, service de références médicales «vertiges chez l’adulte, stratégies diagnostiques,
place de la rééducation vestibulaire» septembre 1997 ; 4
3 . Bleton JP, « plasticité cérébrale et rééducation», Kiné Scientifique 471 – 47
4 . Debsi F, « Synthèse du traitement kinésithérapique de l’équilibre – bilans et traitement »
IFMK Alençon (Orne) 2009
5. Meyniel C, « Coup d’œil sur la skew », Neurologies, septembre 2004, Vol 7, 386-387
6. Epley JM. « The canalith repositionning procedure for treatment of benign paroxysmal
positional vertigo ». Otolaryngol Head Neck Surg 1992 Sep;107(3):399-404
7. Li JC, Epley J. « The 360-Degree Maneuver for Treatment of Benign Positional Vertigo »,
Otology & Neurotology, 27:71-77, 2006
8 . Nashner LM, Berthoz A, « Visual contribution to rapid motor responses during postural
control », Brain Res 1970, 150 : 403-407
9. Sterckers F, « La méthode du point de mire pour la rééducation vertigineuse », Revue
Laryngologie 1977 ; 4
10. Lacour M, « Réapprentissage et période post-op. sensible dans la restauration nerveuse… »,
Annales otolaryngol. 1984 ; 101 : 177-187
11. Bouchot Ch, « VPPB et nystagmus, physiopathologie du vertige positionnel paroxystique
bénin», Kinésithérapie la revue 2006 ; 60 ; 18-28
12. Norré, M., E., Beckers, A. « Vestibular habituation training. Specificity of adequate
exercise ». Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 114:883-886, 1988
13. Laurent F, Real F, Maillard S et coll, « Se construire ses références », Kinésithérapie
scientifique, janvier 2007
Sites internet :
1. SIRV (Société Internationale de Réhabilitation Vestibulaire). www.vestib.org
2. « Le cerveau à tous les niveaux ». www. le cerveau.mcgill.ca
3. Le blog de « Kinésithérapie, la revue », « Geste pratique 60 : le VPPB »
4. « Promenade en équilibre ». www. neuroreille.com/le vestibule
Livre :
Berthoz.A, « Le sens du mouvement », Odile Jacob 1997
- participation et autorisation photographique : Marie-Charlotte Olivier (étudiante IFMK Alençon)-
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