استمارة طلب تجميد السنة

‫اﻟﺠﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﺠﺰاﺋﺮﻳﺔ اﻟﺪﻳﻤﻘﺮاﻃﻴﺔ اﻟﺸﻌﺒﻴﺔ‬
‫وزارة اﻟﺘﻌﻠﻴﻢ اﻟﻌﺎﻟﻲ واﻟﺒﺤﺚ اﻟﻌﻠﻤﻲ‬
‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻳﺤﻲ ﻓﺎرس ﺑﺎﻟﻤﺪﻳﺔ‬
‫اﺳﺘﻤﺎرة ﻃﻠﺐ ﺗﺠﻤﻴﺪ اﻟﺴﻨﺔ‬
‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﻪ‪ ،‬اﻟﻄﺎﻟﺐ ‪.................................................................... :‬‬
‫اﻟﻤﻮﻟﻮد ﺑﺘﺎرﻳﺦ ‪ .................................... :‬ﺑ ـ ـ ‪........................................ :‬‬
‫اﻟﻤﺴﺠﻞ ﺑﻜﻠﻴﺔ ‪................................................................................ :‬‬
‫ﻓﻲ ﺗﺨﺼﺺ ‪................................................................................... :‬‬
‫ﻓﻲ اﻟﺴﻨﺔ ‪ ............................. :‬ﺗﺤﺖ رﻗﻢ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ‪.................................... :‬‬
‫أﻃﻠﺐ ﺗﺠﻤﻴﺪ اﻟﺴﻨﺔ اﻟﺠﺎﻣﻌﻴﺔ ‪ 20...../20.....‬ﻟﻸﺳﺒﺎب اﻟﺘﺎﻟﻴﺔ ‪:‬‬
‫ﻣﺮض ﻣﺰﻣﻦ‪.‬‬
‫ﻋﻄﻠﺔ أﻣﻮﻣﺔ‪.‬‬
‫ﻣﺮض ﻟﻤﺪة ﻃﻮﻳﻠﺔ‪.‬‬
‫اﻟﺨﺪﻣﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‪.‬‬
‫اﻟﺘﺰاﻣﺎت ﻋﺎﺋﻠﻴﺔ )ﻣﺘﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻷﺻﻮل أو اﻟﻔﺮوع‪ ،‬ﺗﺤﻮﻳﻞ ﻣﻜﺎن ﻋﻤﻞ اﻟﺰوج أو اﻵﺑﺎء‪.(...‬‬
‫أﺳﺒﺎب أﺧﺮى ‪.......................................................................... :‬‬
‫‪.........................................................................................‬‬
‫ﻣﻼﺣﻈﺎت ‪:‬‬
‫ ﻳﺠﺐ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﻣﻠﻒ أو وﺛﻴﻘﺔ ﻹﺛﺒﺎت ﺳﺒﺐ اﻟﺘﺠﻤﻴﺪ‪.‬‬‫ ﻳﺘﻢ إﻳﺪاع ﻫﺬﻩ اﻻﺳﺘﻤﺎرة ﺑﻌﺪ ﻣﻠﺌﻬﺎ ﻣﻊ اﻟﻤﻠﻒ ﻋﻠﻰ ﻣﺴﺘﻮى اﻟﻜﻠﻴﺔ‪.‬‬‫اﻹﻣﻀﺎء ‪:‬‬