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Dossier
LES UVÉITES NON INFECTIEUSES
Apport de l’imagerie multimodale
du fond d’œil au diagnostic
et au suivi des uvéites postérieures
Céline Terrada et Nathalie Massamba
Groupe Hospitalier Pitie Salpetrière,
Ser vice d’ophtalmologie, DHU Vision et Handicaps
’évolution des moyens techniques d’imagerie en ophtalmologie a fait proposer des critères diagnostiques
successifs et évolutifs des maladies inflammatoires.
Le plus souvent, l’optimisation et la combinaison des différentes techniques en améliorent la prise en charge. Ces
critères diagnostiques reposent sur les photographies du
fond d’œil, du cliché en auto-fluorescence, des angiographies à la fluorescéine et au vert d’indocyanine, de l’OCT
spectral domain et maintenant sur l’imagerie ultra-grand
champ et l’OCT-angiographie (OCT-A).
L
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Imagerie ultra-grand champ
▸▸▸▸ Sémiologie de la périphérie rétinienne :
le normal et l’anormal
L’examen de la périphérie au cours des uvéites est une obligation. Il est d’une grande importance et permet la recherche
d’anomalies pouvant orienter la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’épisode inflammatoire. L’imagerie
ultra-grand champ permet en un seul cliché de différencier
une atteinte postérieure isolée ou périphérique, de rechercher des critères de gravité, de cartographier en temps réel
les anomalies. Cela est d’une grande aide au quotidien dans
la prise en charge des patients et le déroulement de l’examen
(patients algiques et photophobes de par l’inflammation).
▸▸▸▸ Quantification du grade inflammatoire
Les scores inflammatoires du vitré sont basés sur l’analyse
de rétino-photographies couleur du fond d’œil en 55° (critères
modifiés de la classification du SUN et Echelle de Miami).
Vérification faite, l’utilisation des photographies ultra-grand
champ 200° pour la quantification de l’inflammation du
segment postérieur, ne modifient pas les scores inflammatoires. Il est donc possible, d’utiliser les clichés ultra-grand
champ du fond d’œil de façon standardiser, afin de :
• communiquer au cours de l’inflammation intra-oculaire,
• d’évaluer l’efficacité des traitements anti-inflammatoires
et
• d’utiliser l’ultra-grand champ au cours des études industrielles ou institutionnelles.
▸▸▸▸ Examen de la périphérie rétinienne
des uvéites antérieures et intermédiaires
Sur un travail rétrospectif de 20 patients (13 hommes et 7
femmes) présentant une uvéite antérieure, Chi et al., ont
détecté une inflammation des vaisseaux rétiniens périphériques, des œdèmes maculaires et une hyperfluorescence
de la papille grâce à l’utilisation de l’angiographie ultragrand champ (1). De même, pour les auteurs une inflammation
des vaisseaux périphériques peut persister même lors des
stades quiescents de l’uvéite antérieure. Il en est de même
au cours des uvéites intermédiaires, lors de l’examen du
fond d’œil la périphérie rétinienne était analysée comme
normale, pourtant l’équipe de Gonzales met en évidence sur
24 patients, 29% de diffusion des vaisseaux rétiniens périphériques, 64% de diffusion du pôle postérieur et de la
périphérie rétinienne avec un risque accru de baisse de la
vision (2) . Il est important de rappeler, que la technique de
l’ultra-grand champ magnifie la périphérie rétinienne et
augmente la visibilité des vaisseaux périphériques (Figure 1).
▸▸▸▸ Cas complexe de trouble des milieux
et petite pupille
Notre expérience de l’uvéite et des troubles des milieux
complexes associés, nous fait utiliser en priorité l’ultragrand champ pour les rétinographies du fond d’œil et les
angiographies. Il est possible de reprocher une perte de la
qualité de l’image du pôle postérieur, mais l’ultra-grand
champ « écrase les troubles des milieux vitréens » quelque
en soit l’origine et permet une interprétation des clichés
(Figure 2). D’autre part, la présence de synéchies irido-cristalliniennes postérieures et une mydriase thérapeutique de
N°209 - Tome 22 - novembre 20 17 - RéfleXions Ophtalmologiques
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Appor t de l’imagerie multimodale du fond d’œil au diagnostic et au suivi des uvéites postérieures
Figure 3 : Néovaisseaux choroïdien compliquant une choroïdite multifocale
sur (a) la rétinophotographie couleur et (b) en OCT-A.
Figure 1 : Périphérie rétinienne en ultra-grand champ au cours d’une
rétinochoroïdopathie de type birdshot. Visualisation des engainements
vasculaires sur la rétinophotographie couleur (flèche) et des taches
choroïdiennes (étoile).
Figure 4 : (a) Modification du complexe vasculaire profond au cours d’un œdème
maculaire compliquant une choroïdite de type birdshot. (b) Cartographie des
logettes intra-rétiniennes sur l’OCT en face de ce même œdème.
Figure 2 : Trouble des milieux en ultra-grand champ au cours d’une uvéite
intermédiaire compliquée de masses télangiectasiques.
mauvaise qualité, peuvent altérer la réalisation de l’imagerie
du fond d’œil. L’utilisation de l’ultra-grand champ permet de
s’affranchir en partie de ces particularités anatomiques.
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L’OCT-A
▸▸▸▸ Néovaisseaux choroïdiens inflammatoires
Leviston et al. Souligne l’intérêt de l’OCT-A dans le diagnostic
des neovaisseaux choroïdiens compliquant les choroïdites
multifocales (CMF) et les choroïdites ponctuées internes (PIC)
(plus récemment décrites sous le terme de choroïdites multifocales idiopathiques). Au cours d’une étude prospective
incluant 12 patients atteints de PIC ou de CMF compliquées
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de néovaisseaux choroïdiens. Dans tous les cas, l’OCT-A permettait d’identifier la membrane néovasculaire choroïdienne.
Devant la difficulté des examens classiques (OCT-SD et angiographie à la fluorescéine) à différencier les lésions inflammatoires
débutantes des petits néovaisseaux choroïdiens, l’OCT-A devrait
permettre d’individualiser les membranes néovasculaires associées aux choroïdites multifocales idiopathiques. L’intégration
de l’OCT-A au bilan d’imagerie multimodal conventionnelle
permet de mieux caractériser les foyers inflammatoires et les
néovaisseaux choroïdiens de la choroïdite multifocale. Par
contre l’OCT-A seul ne semble pas permettre de distinguer les
néovaisseaux choroïdiens récents, actifs et cicatriciels (3). C’est
un argument pour intégrer l’OCT-A dans la démarche diagnostique multimodale (Figure 3).
▸▸▸▸ Inflammation et modification des réseaux
capillaires superficiel et profond
L’OCT-A permet aussi d’étudier les modifications des complexes
vasculaires profonds et superficiels au cours des œdèmes
maculaires compliquant des uvéites, d’obtenir une meilleure
compréhension des mécanismes de la rupture de la barrière
hémato-rétinienne et d’apprécier l’efficacité des traitements
Appor t de l’imagerie multimodale du fond d’œil au diagnostic et au suivi des uvéites postérieures
anti-inflammatoires (Figure 4). L’équipe de Lariboisière a
pratiqué un travail rétrospectif sur les œdèmes maculaires du
pseudophaque. Lors de l’œdème maculaire, le plexus vasculaire superficiel était normal et le plexus vasculaire profond
discrètement atténué. La densité des vaisseaux était surtout
diminuée dans le réseau vasculaire profond. Après résolution
de l’œdème maculaire, les réseaux et la densité des capillaires
des réseaux vasculaires superficiels et profonds étaient comparables au groupe contrôle. Les auteurs concluent que l’œdème
inflammatoire post chirurgical diffère de l’œdème des maladies
vaso-occlusives car ces dernières altèrent les différents réseaux
capillaires (4) .
de l’imagerie
●●pour
●●●●●●●laImportance
classification anatomique
L’imagerie multimodale du segment postérieur en inflammation a une impor tance capitale dans la détermination
anatomique des vaisseaux atteints. Il peut s’agir des artères,
des veines, des capillaires ou d’une atteinte mixte combinant
artères, veines et capillaires. Les causes à rechercher lors du
bilan étiologiques diffèrent en fonction de l’atteinte anatomique.
> L’atteinte artérielle est visible sur les temps précoces des
angiographies à la fluorescéine et au vert d’indocyanine sous
la forme d’une absence de perfusion, d’un retard circulatoire.
Le territoire d’aval mal perfusé reste hypo-fluorescent. Il apparaît secondairement une diffusion pariétale artérielle dans le
territoire occlus. Lors d’un épisode occlusif aiguë, l’OCT-A
objective une absence de flux et l’OCT-SD un œdème ischémique des couches internes de la rétine. Lors de la phase
cicatricielle, sur l’OCT-A le flux peut être diminué ou conserver,
sur l’OCT-SD les couches internes sont atrophiques.
> L’atteinte veineuse est visible lors du remplissage veineux
des angiographies, les temps peuvent être ralentis, le calibre
est irrégulier, les parois diffusent de façon segmentaire, focale
ou diffuse.
> L’atteinte capillaire est retrouvée sur l’angiographie à la
fluorescéine sous la forme d’une diffusion en taches. Il s’agit
d’un signe indirect car les capillaires de diamètre trop petit,
ne sont pas visibles en angiographie.
Il est possible de retrouver une raréfaction du complexe vasculaire superficiel sur des OCT-A grand-champ, dont seuls quelques
centres disposent actuellement.
des critères
●●d’urgences
●●●●●●● Définition
de prise en charge
L’imagerie multimodale du segment postérieur en inflammation permet d’établir le degré d’urgence dans la prise en
charge étiologique et diagnostique des patients en fonction
de :
• L’atteinte maculaire
• La superficie des territoires occlus
• La présence d’un Œdème papillaire
Ces trois points sont des critères de prise en charge en urgence
des patients atteints d’inflammation intra-oculaire.
Liens d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
1. Ying Chi, Chunying Guo, Yuan Peng, Lijun Qiao, and Liu YangPLoS One. 2015; 10(3): e0122749.
2. Laovirojjanakul W, Achar ya N, Gonzales J. Ultra-Widefield Fluorescein Angiography in Intermediate Uveitis. Ocul Immunol Inflamm. 2017 Oct 17:1-6. doi:
10.1080/09273948.2017.1371764. [Epub ahead of print]
3. Levison AL, Baynes KM, Lowder CY, Kaiser PK, Srivastava SK. Choroidal neovascularisation on optical coherence tomography angiography in punctate inner choroidopathy and multifocal choroiditis. Br J Ophthalmol. 2017 May;101(5):616-622.
4. Chetrit M, Bonnin S, Mané V, Erginay A, Tadayoni R, Gaudric A, Couturier A. Acute pseudophakic cystoïd macular oedema imaged by Optical cohérence tomography angiography. Retina. 2017 Aug 22. doi: 10.1097/IAE.0000000000001829. [Epub ahead of print]