Fracture de l’ext proximale du fémur= Chirurigie indications Prise En Charge Par rapport au Siège de Frc F cervicales vraies F. trochantériennes TRT chirurgical d‘emblée du fait de la vascularisation précaire et l’instabilité mm après réduction et se fait soit par : Elles sont plus aptes à la consolidation a-ostéosynthese →vis-plaque, vissage a-TRT orthopédique--- : mise en multiple traction prolongée mais souvent suivie b-Arthroplastie→ prothèse totale par une chirurgie → risque lié à un ( Autonome=Parcker ≥6, coxapathie) / alitement prolongé est important intermédiaire+++ b-TRT chirurgical +++: ostéosynthèse Indications : quasi systématique : Garden 1 et 2 : A foyer ouvert : vis-plaque, clou-jeune→vis-plaque plaque, lame-plaque. -âgé→ vissage multiple A foyer fermé : clou de Ender ou clou Garden 3 et 4 : gamma (+++) -jeune vis-plaque après réduction -âgé arthroplastie A/ Immédiates 1-Anesthésique 2-Post-op : nerveuse, luxation du prothèse. hématome… 3- Per-op : collapsus si utilisation de ciment lésion du nerf sciatique…. Compli cation B/ Secondaires 1-Infection++ : complication redoutable. Presque toujours la conséquence d'une ostéosynthèse ou d'une arthroplastie bien que les fractures ouvertes, classiquement exceptionnelles à ce niveau, fournissent avec la traumatologie balistique actuellement, un contingent appréciable. 2-Luxation 3- complications du décubitus C/ Tardives 1-Après arthroplastie : descellement, luxation, usure de la prothèse 2-Après ostéosynthèse : ostéonécrose 1-Cal vicieux de la tête confirmé par l’IRM après 1mois 2-pseudarthrose exceptionnelle de trauma (+ grave pour l’agé), pseudarthrose du col, démontage de materiel Les Facteurs favorisants : A/ ostéo-nécrose : Frc : très déplacée, Gardin 3-4, Pauwel 3 Salhi SE Trt : Réduction insuffisante, Ostéosyntèse instable, Retard thérapeutique B/ Pseudarthrose : Frc : communition importante, sepsis, Pauwel3 Trt : Appui précoce, osteosynthèse instable, Retard thérapeutique Luxation trauma de la hanche Par rapport aux lésions associées C’est une urgence thérapeutique = réduction doit être en <6h = le 1er geste a réaliser pour éviter le risque de nécrose de la tète (evidence-based) Oui/ échec de trt ortho = Non= TRT orthopédique TRT chirurgical 1/ Anesthésie G 2/ Réduction par des manœuvres externe en décubitus dorsal : - L. Post=M de Boehler : Bassin fixé + Hanche et Gnou en flexion Traction dans l’axe de fémur claquement=succès. - L. Ant : Extension traction en RI+Adduction (riad). 3/ Radio de contrôle 4/ Interdiction de l’appui pdt 1-2mois +/- traction pdt 4sem pour diminuer la compression de l’artère circonflexe diminuer le risque de nécrose. 5/ Rééducation + suivi ( scinti pdt 2ans ou IRM). 1/ réduction à ciel ouvert : -F de la tete abord ant -F de l’acétabulum abord post 2/ Ostéosynthèse des F. PS : Les luxations invétérées (vielles) ne sont pas une indication de TRT chirurgical 1-osseuses (luxations post+++)=Tableau de bord: F. de l’acétabulum >incoercibilité, F. de la tête / col / diaphyse fémorale, de patellea, rupture de ligament croisé post. 2-Des parties molles : capsulaires : incarcération >irréductibilité. cartilagineuses : coxarthrose + encoche ( ant si L post ou post si Lant) musculaires : hématome> Ossifications péri-articulaires > ostéome. 3-Nerveuses : nerf sciatique+++=poplité externe+ interne 4-Vasculaire : artère circonflexe post Nécrose de la tête fémorale. Critères de bonne réduction : Angle 160° en face + travées réalignées en profil Score de Parcker : 03 questions, marche a domicile ? a l’extérieur ? Courses ?, puis selon la réponses , oui sans aide=3, avec canne=2, avec personnes=1, Non=0 F. de la patella Indication F.des plateaux tibiaux par rapport au Déplacement Consolidation 1,5mois (5-6 semaines) F non-déplacée= TRT ortho Prise En Charge 1/ Plâtre cruro- pédieux ou cruro-malléolaire pdt 5 à 6 sem 2/ +/- évacuation de l’hémarthrose 3/ Rééducation : a-fonctionnelle = précoce par contraction isométrique b-active= apres l’ablation du plâtre. 4/Suivi : S2 S4 S6 F déplacée=TRT chirurgical (ostéosynthèse) 2-3 mois F non ou peu déplacées (tassement minime)/ âgés/ inopérable=TRT orthopédique 1/ Tassement minime : plâtre cruro-pédieux pdt 6-8 sem sans réduction par des ME. 2/ Séparation ( bitub type 2 et 3 +++) :traction continue de Mourgues (trans-osseuse= trans tibiale inf/calcénienne) pdt 4-6 sem par 3-6kg TRT fonctionnel : rare, surtout pour es F stable. F déplacées (tassement>4mm, séparation>2mm)/mixtes= TRT chirurgical 1/Tassement- mixte : Ostéosynthèse à foyer ouvert (Réduction anatomique=enlever le tassement et le combler par une greffe osseuse Vis ou plaque vissée T/L). 2/ Séparation : Ostéosynthèse à foyer fermé : vissage ou boulonnage. Si F. ouverte fixateur externe 1-Souvent : Haubanage= 2broches verticales parallèles + cerclage en 8 en avant (F.distractionF. Compression) + attelle plâtrée pdt 3 sem + rééducation précoce. 2-Parcellaire (fragment très petit) : Patellectomie partielle + *= suture de rétinaculum + ligaments et tendons (en trans-osseux). 3- Comminutive irréductible : Patellectomie totale + *. 4-Sagittale : Vis. Immédiates (cutanée+vasculo-nerveuse+ ostéo-articulaire) 1- Cutanée : risque d’arthrite 1- Cutanée : les contusions +++, parfois ouverte. 2- Lésions vasculo-nerveuses : paralysie du SPE (si 2- Lésions vasculo-nerveuses lésion du col fibulaire), Paquet poplité ( si grand déplacement). 3- ostéo-articulaires: Lésions de tablx de Bord = LCP, F de 3- ostéo-articulaires: Condyles fémoraux, Col du condyle fémoral + Acétabulum +Col fémoral+ luxation de péronné, L.croisé, L.C, ménisques hanche. CompliCation F.de la jambe Par rapport au stabilité+trait (simple ou complexe) 3-6 mois Frc simple+ stable+ fermée Traitement orthopédique : Réduction Platre Cruro-pédieux genou fléchie 20° Botte J0 J45 3mois Frc complexe + instable+ fermée (ou ouverte 1<6H) Extension continue d’attente trans-calcanéenne Traitement chirurgical = ostéosynthèse a foyer : a/ Fermé : clou C-M b/ Ouvert : Plaque vissée (si refond articulaire) si ouverte 1 <6h on ajoute : ATB + Anti-tétanos+a parage Fracas ou ouverte ( 1 ou 2 > 6h sans ATB ou >12h avec ATB, 3) Trt de Pseudarthrose septique : Voir plus bas 1- Cutanées : fréquente, par mécanisme direct. 2- Vasculo-nerveuses : rares, grave, SPE ( si atteinte de la tete-col fibulaire) 3-Ostéo-articulaires: entorse de cheville genou, frc de plateau. 4- sd des loges : rare Secondaires (infectieuse+ déplacement) 1- infectieuse : nécrose cutanée ( si ouverte ou par materiel) + arthrite du genou. 1- infectieuse : Nécrose cutanée 2-Déplacement secondaire+ désinsertion de l’ostéosynthèse 2- Déplacement secondaire. 2- déplacement secondaires 3- Complication cartilagineuse. 3- complications générales : accidents T-E. 3-complications générales : accidents T-E ou embolie graisseuses 4 -sd des loges 1-Pseudarthrose 1- pseudarthrose : exceptionnelle 1- infectieuse : Nécrose cutanée. Tardives (pseudarthrose+cal+Articulaire) Salhi SE 1-Pseusarthrose : frc de 1/3 inf, infection ou hématome. 2- Cal vicieux (Syndrome fémoro-patellaire) 2-cal vicieux : 2plans et 4 axes sont possibles 2- 3- Articulaire : Raideur + Arthroses ( fémoro-patellaire) . 3- Articulaire : Raideur + arthrose 4- Ostéo-musculaire : Amyotrophie quadricipitale + Densification / ostéoporoses de la rotule. 4- Ostéo-musculaire : Nécrose des plateaux tibiaux (si dé vascularisation importante). 2-Cal vicieux : cause une arthrose de cheville+++ et de genou. 3- Articulaire : Raideur+Laxités chroniques (si L. ligamentaires inaperçues) 4- Ostéo-musculaire : Algodystrophie +Ostéite A/ Traitement médicamenteux (en urgence) :Bi-Antibiothérapie juste après les prélèvements pdt 3-6 mois + Vaccin anti tétanique+ pansement + attelle + Arrêt du tabac. B/ Traitement chirurgical <6h : Excision des tissus nécrosés et des séquestres (PARAGE) lavage abondant ablation du matériel d'ostéosynthèse interne l'on remplacera par un fixateur externe Un lambeau de couverture sera parfois réalisé dans le même temps opératoire ou secondairement +/- gestes de revascularisation et greffe osseuse. Parfois amputation (d’emblée si perte osseuse associée a une perte de la sensibilité plantaire) Salhi SE
