Le nouveau TNM: cru 2017-8eme EDITION E. Charafe-Jauffret Biennale de Cancérologie, Monaco 01/02/18 Le TNM, c’est pas nouveau… • Système proposé par Denoix entre 1943 et 1952 • Proposé pour le sein en 1959 • Peu de changements dans les différentes T, N et M categories… (mais des précisions). • Le système de staging présente des changements. TNM books AJCC 2017 (40/1024 pages) UICC 2017 (8/272 pages) Les apports spécifiques UICC • January 1, 2017. • Toujours inclure l’édition du TNM utilisée dans les reports (7eme ou 8eme) • http://www.uicc.org/sites/mai n/files/atoms/files/E_TNM_F AQs_12_16.pdf (Access 2406-2017) AJCC • January 1, 2018 • AJCC Executive Committee, a decide de retarder l’utilisation de la 8eme edition • https://cancerstaging.org/Abou t/news/Pages/Implementationof-AJCC-8th-Edition-CancerStaging-System.aspx (Access 24-06-2017) Pathological (p) staging categories / stades • pT nécessite l’ablation chirurgicale de la tumeur (examen histologique) • En l’absence de pT classification, (soit avant l’ablation de la tumeur primaire), l’évaluation du N se fait en cN • Si FNAC or CNB alors cN…(f) • Si GS alors cN…..(sn) • On n’utilise pN que si la tumeur primaire (pT) et le creux axillaire ont été réséqués • pM1 existe si histo, pM0 (hors autopsie) et (p)Mx non. • p classification utilise pT pN ou pT pN cM ou pM categories Pathological (p) staging categories / stades ▪ Arrondie au mm le plus proche ▪ Sauf entre 0.1-1mm: pT1mi ▪ sauf entre 1,1 et 1,9 mm arrondie à 2mm = pT1a ▪ Tumeur multiple : ▪ la taille du plus grand nodule détermine le stade pTNM. ▪ Ne pas faire de somme des tailles des multiples nodules ▪ Le caractère multifocal ou multicentrique est indiqué par un suffixe pTNM (m) Pathological (p) staging categories / stades ▪ Foyers multiples microscopiques satellites = à moins de 5mm de la tumeur principale : ne pas inclure les foyers satellites pour mesurer la taille 5mm ▪ Si plusieurs foyers micro-invasifs (pT1mi) : ▪ Ne pas additionner les tailles ▪ Donner le nombre de foyers microinvasifs ▪ Tumeurs bilatérales synchrones : donner 2 satdes pTNM Classification anatomique pT-AJCC Catégorie Critères Tx Tumeur primaire non évaluable T0 Pas de tumeur primaire Tis (CCIS) Carcinome in situ de type canalaire Tis (Paget) Maladie de Paget sans lésion carcinomateuse in situ ou infiltrante sous jacente T1 < 20mm T1mi < 1mm T1a > 1mm et < 5mm T1b > 5mm et < 10mm T1c > 10mm et < 20mm T2 > 20mm et < 50mm T3 > 50mm Stade 0 / pTis: pTis(DCIS)-(LCIS)-(Paget) pN0 AJCC UICC • • pTis(LCIS) remained • ESMO Clinical Practice Guidelines: „Surgery for in situ malignancy…The pleomorphic variant of lobular neoplasia may behave similarly to DCIS and should be treated accordingly.”… RT: perhaps… Senkus E et al. Ann Oncol 2015 • pTis(Paget): no underlying invasive ca, DCIS or LCIS pTis(LCIS) cleared • „LCIS is a benign condition… associated risk for developing a breast cancer in the future…” • „PLCIS… some physicians believe it should be treated similarly to DCIS…evidence is insufficient…” • pTis(Paget): no underlying invasive ca or DCIS; underlying LCIS possible Classification anatomique pT-AJCC T4 qq soit la taille Extension paroi thoracique ou peau (ulcération ou nodules cutanés) T4a Extension à la paroi thoracique à l’exclusion de l’atteinte isolée du muscle pectoral T4b Ulcération ou œdème ou peau d’orange ou nodule pariétal macroscopique ispsilatéral séparé de la tumeur principale sans signe inflammatoire T4c T4a + T4b T4d Carcinome inflammatoire (Œdème / érythème > 1/3 du sein) Attention : L’atteinte du derme seul n’est pas classée T4 ! T4d: inflammatory carcinoma (IBC) AJCC • Diagnostic clinicopathologique • Erytheme diffus + oedeme (peau d’orange) d’un tiers ou plus de la peau. • Si on a ou pas une masse sous-jascente. • Evolution rapide: <6 mois entre les premier signes et le diagnostic (DD du sein négligé) UICC • Induration diffuse et marron/rougeâtre de la peau avec ascpect eryisypèle, souvent sans masse Inflammatory breast carcinoma (IBC) Van Uden VJP et al. CROH 2015 Walshe JM, Swain SM. Breast Dis 2005-6. T4d: IBC AJCC UICC • Si la biopsie de peau est négative et • Présence d’emboles qu’il n’y a pas de tumeur lymphatiques dermiques mesurable , le staging pT pourrait superficiels non etre pTx pour une tumeur cT4d. nécessaire à l’IBC • Si emboles dermiques mais sans changements cutanés alors doit ere classé selon taille tumorale (T1-3) • Difficultés: – pT categories et clinical cT / T categories sont définies de facon similaire – Une taille tumorale mesurable ne fait pas partie de la definition de la catégorie T4d – MAIS la preuve du cancer est essentielle pour le diagnostic de T4d, – C’est une exception… Post treatment (y) • ypT: défini sur la taille la plus large du foyer invasif le plus grand sans inclusion des zones d fibrose. • ypN: basé sur la taille la plus large du foyer continu le plus volumineux de méta GG residuelle sans inclusion des zones de fibrosis post traitement. • Initial M1 pas de changement. • pCR parfois utilisée pour T et N separés, mais pCR est ypT0 / ypTis and ypN0 Post treatment (y) • Défini sur la taille du foyer résiduel le plus volumineux. • La fibrose résiduelle cicatricielle en réponse au traitement ne doit pas être prise en compte pour mesurer le ypT • Si il n’y a plus de foyer carcinomateux résiduel : ypT0 ou ypTis. Symmans et al JCO 2007 Post treatment (y) • Si un cancer est initialement IBC (cT4d), et les signes inflammatoires persistent durant le traitement, il restera ycT4d jusqu'à regression complete si elle a lieu (cCR: ycT0; pCR: ypT0), mais la catégorie anapath va refléter l’extension de la maladie ex ypT1b(m); Ganglions ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Suffixe (f) : pour diagnostic sur les ganglions cytoponctionnés ou biopsiés à l’aiguille Suffixe (sn) : pour toute exploration de l’aisselle ganglionnaire sentinelle, < de 6 ganglions Immunohistochimie et niveaux de coupe non nécessaires pour la définition du stade. Suffixe (mol + ou -) : pour analyse moléculaire par ailleurs non recommandée. Ganglions régionaux : axillaires (et mammaires internes), intramammaires, interpectoraux, sus et sous claviculaires homolatéraux Nodules carcinomateux dans la graisse axillaire sans parenchyme ganglionnaire visible = N+ Ganglions cervicaux et controlatéraux = pM1 Ganglions - La présence de cellules isolées dans un ganglion dont le plus gros amas < 0,2mm ou moins de 200 cellules ■ne doit pas être comptée comme N+ ■doit être mentionnée dans le CR - pTNM UICC: pN1b : atteinte mammaire interne. ganglion pTNM UICC options - Envahissement lymphatique : - Lx : ne peut être déterminé - L1 : envahissement lymphatique - L0 absence d’envahissement lymphatique - Envahissement veineux - Vx ne peut être déterminé - V1 envahissement microscopique - V2 envahissement macroscopique - V0 : pas d’envahissement veineux - Envahissement peri-neural : - Pn x : ne peut être déterminé - Pn1 : envahissement péri neural - Pn0 : absence d’envahissement peri-neural Stades AJCC • Stade Anatomic: – Basé sur T, N, M • Stade Pronostique: – T, N, M capris en compte – G (G1, G2, G3) – ER (+ or -) – PR (+ or -) – HER2 (+ or -) – (Oncotype Dx recurrence score <11) Grouper des patients de pronostic similaire UICC • Stades: – Basé sur T, N, M • Assez similaire au TNM7 à l’exception de pN2b définissant des meta dans GG mammaires internes AJCC – Anatomic stades = UICC – Stades N0M0 N1M0 N2M0 N3M0 M1 T0 - IIIA ** IIIC ** IV ** Tis 0 IB* or IIA ** - - - - T1 IA IIIA IIIC IV T2 IIA IB* or IIA IIB IIIA IIIC IV T3 IIB IIIA IIIA IIIC IV T4 IIIB IIIB IIIB IIIC IV * If pN1mi ** Occult breast cancer TNM AJCC Pronostique: INCORPORATION DES DONNÉES BIOLOGIQUES ❑ AJCC et UICC : tout cancer infiltrant du sein doit être caractérisé par grade histopronostique défini par Ellis et Elston marqueurs RO, RP, KI67 et HER2 selon des tests validés Pour l’AJCC : Seuil RO et RP > 1% Seuil HER2 : recommandations ASCO CAP 2013 TNM AJCC Pronostique: INCORPORATION DES DONNÉES BIOLOGIQUES • avec niveau de preuve I ■Oncotype Dx 21-gene ■un cut-off du RS <11 = bon pronostic • avec niveau de preuve II ■MammaPrint 70-gene ■PAM50- 50 gene ■Breast Cancer Index ■EndoPredict 11-gene TNM AJCC Pronostique: LE PRÉ-REQUIS 1) faire les tests si les marqueurs RO RP HER2 KI67 et le grade sont déterminés. 2) pour les cancers : RH + HER2- N – et stades 1 et 2 Autres facteurs Pronostic • CTC • Micrométastases médullaires (DTC) ■Par IHC avec des anticytokératines ■Niveau de preuve I ■Cut-off > 1 cellule • Breast Cancer Index • KI67 : niveau de preuve III, pas de cut-off • IHC4 : niveau de preuve II. Anatomic stade Prognostic stade • 0 • IA • 0 • IA • IB • IB • IIA • IIA • IIB • IIB • IIIA • IIIA • IIIB • IIIB • IIIC • IV • IIIC • IV • Courtesy from G Czerny, Congrés europeéen 2017 Prognostic stade = = Anatomic stade Anatomic stage • 0 • IA • IB Prognostic stage Prognostic stage is 1 stage higher than Anatomic stage • IIA • IIB • IIIA • IIIB • IIIC • IV • Courtesy from G Czerny, Congrés europeéen 2017 Anatomic stage Prognostic stage • 0 • IA • 0 • IA • IB • IB • IIA • IIA • IIB • IIB • IIIA • IIIA • IIIB • IIIB • IIIC • IV • IIIC • IV Prognostic stage is 1 stage lower than Anatomic stage Anatomic stage Prognostic stage • 0 • IA • 0 • IA • IB • IB • IIA • IIA • IIB • IIB • IIIA • IIIA • IIIB • IIIB • IIIC • IV • IIIC • IV Prognostic stage is 2 stages higher than Anatomic stage Anatomic stage Prognostic stage • 0 • IA • 0 • IA • IB • IB • IIA • IIA • IIB • IIB • IIIA • IIIA • IIIB • IIIB • IIIC • IV • IIIC • IV Prognostic stage is 2 stages lower than Anatomic stage Bases des changements entre stades A et P • G1, G2, G3 peut up/ down stader les tumeurs selon autres facteurs • PR- upstade ER+ tumors • HER2+ down stade les tumeurs ER+PR+ • TNBC sont upstadés • Oncotype Dx RS<11 : stades tous les pT1-2 pN0 M0 ER+ HER2- en Stage IA • Pour les autres combinaisons du grade et des statuts des RO, RP HER2 et en fonction du T et du N : • trois pages de tableau (page 621 à 624) • Changement de stade entre classe purement anatomique et classe pronostique dans 41% des cas Stades pronostiques • …utilisables dans les endroits ou les facteurs pronostique sont faisables… • Il faut non seulement que les facteurs saint dispo mais aussi que les traitements ad hoc puissent etre administrés • E.g.: HER2 est un marqueur de pronistique péjoratif… mais avec un traitement anti-HER2, le pronostic c s’améliore grandement • De plus dans les séries retrospectives, la concordance entre patients HER2 et traitement anti HER2 n’est pas parfaite Reflexions ouvertes • L’utilité des stades pronostiques sera clarifiée dans le futur • Démarche intéressante et complexe que ces groupes prognostiques grouping en plus de l’extension anatomique de la maladie • Il y a surement d’autres facons: • D’autres paramètres a définir en plus du stade anatomique • Approche intégrée:Computer based multivariate predictive models (AdjuvantOnline or PredictPlus) Reflexions ouvertes • Pas adapté à toutes les histologies (phyllodes, carcinosarcomes, sarcomes) • Necessité de survey du système avec l’introduction de nouvelles therapies. • Tres clivant Worldwide (ceux qui peuvent l’utiliser et ceux pour lesquels seul le système anatomique est utilisable) – Annoter les stades utilisés(e.g. anat vs progn ie A vs P; p pour pathologic stades). • Evidemment le stade pronostique relate le prognostic SSI le traitement le plus adapté peut etre donné
