Article de synthèse Rev Neuropsychol 2009 ; 1 (1) : 24-33 Contrôle exécutif, cognition sociale, émotions et métacognition Executive control, social cognition, emotion and metacognition Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. Didier Le Gall1,2, Jérémy Besnard1,2, Valérie Havet2, Karine Pinon2,3,4, Philippe Allain1,2 1 Département de neurologie, unité de neuropsychologie, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 09, France 2 Laboratoire de psychologie (UPRES EA 2646), université d’Angers, 10, boulevard Victor-Beaussier, 49000 Angers, France <[email protected]> 3 Centre régional de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, rue des Capucins, 49000 Angers, France 4 Mutualité française Anjou-Mayenne, UEROS Arceau Anjou, 4, rue de l’Abbé-Frémond, 49000 Angers, France Cette synthèse aborde la question de la cognition sociale (théorie de l’esprit en particulier), du traitement des émotions et de la métacognition dans une perspective de neuropsychologie clinique. Nous nous attardons sur les études examinant les relations qu’entretiennent ces différents aspects du comportement humain avec les fonctions exécutives et les structures frontales. Les résultats rapportés montrent que les liens potentiels entre la théorie de l’esprit et le fonctionnement exécutif font encore beaucoup débat, et que l’étude des relations entre théorie de l’esprit et lobe frontal mérite d’être affinée. Les lésions frontales perturbent le traitement des émotions, mais les relations entre perturbation des fonctions exécutives et troubles du traitement des émotions restent inexplorées. La métacognition a été peu étudiée chez les patients dysexécutifs par lésions frontales, si ce n’est au travers de quelques études sur la métamémoire qui montrent que les patients frontaux ont globalement tendance à surestimer leurs performances. Cette surestimation ne semble pas nécessairement procéder d’un déficit exécutif, d’une incapacité de jugement, ni d’une méconnaissance du fonctionnement mnésique normal et pathologique. Il ne s’agit pas non plus d’une difficulté d’utilisation de connaissances. De plus, les différentes mesures métamnésiques obtenues chez les patients frontaux corrèlent peu entre elles, indiquant qu’elles engagent probablement des processus du contrôle métamnésique relativement indépendants qu’il conviendrait de spécifier. Enfin, il faudra aussi vérifier, avec des malades porteurs de lésions frontales et/ou de syndromes dysexécutifs, les propositions théoriques les plus récentes voulant que les concepts de théorie de l’esprit et de métacognition soient finalement assez proches. Résumé Mots clés : fonctions exécutives • théorie de l’esprit • perception des émotions • métacognition Abstract Correspondance : D. Le Gall 24 Key words: executive functions • theory of mind • perception of emotion • metacognition REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES doi: 10.1684/nrp.2009.0004 This chapter examines the question of social cognition (theory of mind in particular), emotional processing and metacognition in a perspective of clinical neuropsychology. We review studies focusing on relations between executive functions, frontal lobe and various aspects of human behaviour. Study results show that the potential relations between theory of mind and executive functioning still make debate and that the study of the relations between theory of mind and frontal lobe deserves further studies. Frontal lobe lesions disrupt emotion processing, but the relations between this disturbance and executive disorders remain unexplored. Metacognition remains insufficiently examined in dysexecutive patients, except for metamemory, which was found to be impaired in frontal patients due to overestimation of their future performances. This overestimation apparently does not proceed from executive deficit, poor judgment or misunderstanding of the normal and pathological functioning of memory. It is neither due to difficulty of knowledge use. Furthermore, the various metamemory measures obtained in frontal patients have been found to be poorly intercorrelated, indicating that they probably engage relatively independent processes of metamemory control that it would be advisable to specify. Finally, it will also be necessary to demonstrate, in patients with frontal lesions and\or dysexecutive syndromes, that concepts of metacognition and theory of mind are closely related as suggested in recent theoretical propositions. Article de synthèse Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. L’ interprétation des troubles comportementaux et cognitifs liés à la pathologie frontale a conduit à individualiser l’atteinte préférentielle des fonctions de contrôle exécutif, intervenant principalement dans les situations nécessitant une articulation des actions ou pensées dirigées vers un but finalisé, situations souvent complexes et/ou nouvelles. L’intervention privilégiée de la mémoire de travail a également fortement influencé les approches conceptuelles dominées par les modèles de Shallice [1] et de Baddeley [2]. Néanmoins, des cas cliniques célèbres, devenus historiques, illustrent parfaitement le décalage possible entre des capacités cognitives préservées et, a contrario, un mauvais ajustement du comportement en situation d’interaction sociale ou lors de prise de décision personnelle et interpersonnelle [3]. Ces observations ont permis de pointer les limites des approches exclusivement centrées sur une appréciation des habiletés cognitives et ont favorisé l’introduction de nouveaux champs d’exploration. Deux notions nous semblent ici particulièrement centrales tant d’un point de vue historique que conceptuel : la métacognition et l’approche pragmatique ou interactionniste. Quel que soit le modèle, le concept de métacognition englobe à la fois la connaissance et la régulation de l’activité cognitive [4]. Quant à celui de pragmatique, il souligne que la perception et la connaissance d’autrui sont au service de l’action. Dans les deux cas, il est fait référence aux activités permettant de guider et de réguler l’apprentissage et le fonctionnement cognitif dans des situations de résolution de problème ou, plus spécifiquement, lors des interactions sociales. En quelques années, les travaux réalisés dans le domaine des neurosciences sociales se sont particulièrement développés. Easton et Emery [5] relèvent que de moins de 20 publications, en 1999, on est passé à plus de 100 en 2003. Dans le même ordre d’idée, Lieberman [6] indique que d’une cinquantaine de références sur Internet en 2001, on est passé à plus de 30 000 en 2007. Ajoutons à cela que, depuis 2000, deux revues internationales dévolues à ces questions ont été créées (Social Neuroscience, Social Cognition et Affective Neuroscience). Sur cette courte décennie et de façon très synthétique, suite à la publication de Premack et Woodruff [7], la grande majorité des travaux se sont intéressés aux compétences sociales des animaux, en particulier les primates non humains ainsi qu’à l’acquisition de l’intelligence sociale chez l’enfant. Parallèlement, les travaux faits en clinique se sont surtout concentrés sur les maladies psychiatriques (autisme et schizophrénie). De nombreuses études en imagerie cérébrale, surtout fonctionnelle, ont aussi été réalisées chez l’adulte sain et ont progressivement permis de cerner les structures cérébrales engagées dans les tâches proposées, centrées pour l’essentiel sur les processus de mentalisation dont les plus connus sont la théorie de l’esprit (TDE) et la théorie de l’empathie. La revue exhaustive de Lieberman [6] distingue chez l’homme quatre grands répertoires d’investigation : la compréhension des autres, la compré- hension de soi-même, le contrôle de soi-même et les processus à l’interface entre soi et les autres. Il faudrait y ajouter la compréhension des émotions et les mécanismes d’analyse des visages. Il n’est bien évidemment pas question pour nous de reprendre tout cela ici, mais plutôt de nous arrêter sur les travaux réalisés en neuropsychologie clinique, qui paradoxalement restent assez rares. C’est précisément à ceuxlà que nous allons nous intéresser du point de vue de la cognition sociale, du traitement des émotions et de la métacognition. Deux questions principales vont guider notre démarche : quels liens avec les fonctions exécutives (FE) ? Quels liens avec les structures frontales ? Théorie de l’esprit, fonctions exécutives, lobe frontal Il nous semble que nous avons été les premiers, en France, à faire le lien entre des perturbations cognitives, observées chez des malades dysexécutifs ou porteurs de lésions frontales, et un dysfonctionnement possible de niveau sociologique (TDE en particulier). Contrairement aux sujets de contrôle, les malades que nous avons étudiés en arrangement de script avec distracteurs et en résolution de problèmes numériques avec énoncés insolubles [8-10] étaient insensibles à l’incongruité des actions de script présentées ou de l’énoncé du problème parce qu’ils étaient dans l’incapacité de se soustraire à l’autorité de l’expérimentateur, telle qu’elle s’exprimait dans la résolution des tâches qui leur étaient soumises, fussent-elles aberrantes. Mieux, lorsqu’on leur demandait d’expliciter leur réponse, la totalité de l’argumentaire était asservie à la démonstration de la cohérence de la démarche en référence à une présupposée réponse, dont tout démontrait qu’elle répondait à l’exigence d’un savoir partagé entre eux et l’examinateur, alors que par ailleurs leurs performances pour des tâches classiques d’arrangements de script ou de résolution de problèmes n’étaient pas différentes de celles des sujets de contrôle. Nous avons montré ultérieurement [11] que ces anomalies pour les actions aberrantes dans les scripts et les problèmes insolubles coexistaient le plus souvent chez les mêmes patients, révélant par-là une certaine transversalité du processus pathologique. Ces différentes données nous ont définitivement convaincus que l’explication du phénomène ne pouvait pas résider dans l’altération d’un système de contrôle cognitif unique dont le système attentionnel superviseur [1] ou l’administrateur central [2] serait le prototype, mais bien dans une altération de l’interaction entre le patient et l’expérimentateur auquel est attribuée une attente qui, de fait, induit le comportement pathologique. Autrement dit, les perturbations observées dans les tâches de script ou de problèmes procèdent non pas d’une perturbation du contrôle cognitif, mais d’un déficit en TDE. Comme le rappelle Georgieff [12], d’une capacité à prédire les comportements et actions des congénères, la TDE est devenue progressivement l’aptitude à accéder aux états REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES 25 Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. Article de synthèse mentaux d’autrui, puis à « adopter le point de vue de l’autre », c’est-à-dire se mettre à la place de l’autre. Coricelli [13] distingue deux dimensions dans les processus de mentalisation en fonction du type d’inférences effectuées. Les aspects « froids » renvoient aux inférences sur des états épistémiques (croyances, désirs, connaissances) sans implication affective. C’est ce que l’on appelle aujourd’hui la TDE « cognitive ». La base de cette TDE est de pouvoir nous imaginer à la place de l’autre, c’est-à-dire utiliser notre pensée propre pour simuler les processus mentaux qui opèrent dans l’esprit d’autrui. Cette compétence nous permet de comprendre les états mentaux (intentions, buts et croyances). Les aspects « chauds » renvoient à des inférences sur les états affectifs des autres, cela passe par l’empathie, que certains appellent aujourd’hui la TDE « affective ». L’empathie permet : • de partager le ressenti et les émotions des autres (basiques et complexes) ; • d’adopter un comportement altruiste (partage des affects, attribution d’état mental, contrôle de l’action, imitation). Cependant, pour Decety et Lamm [14], l’empathie est la capacité à faire l’expérience et à comprendre ce que les autres pensent sans confusion avec soi-même. Autrement dit, si l’on suit Decety [15], la TDE renverrait à la capacité d’attribuer un état mental à un autre et l’empathie à la capacité de deviner les expériences émotionnelles de l’autre. Sur un plan théorique, l’émergence de hauts niveaux de conscience (conscience de soi et TDE) pourrait être corrélée au développement des niveaux exécutifs, en particulier du contrôle inhibiteur, de la flexibilité mentale, du raisonnement et de la mémoire de travail [16]. Toutefois, les données actuelles font débat quant au lien potentiel entre le fonctionnement exécutif et la TDE, d’une part, et d’autre part, quant aux relations entre TDE et lobes frontaux. Hypothèse d’une indépendance fonctionnelle de ces deux niveaux Les études d’imagerie cérébrale montrent que les tâches de TDE impliquent des niveaux de résolution de problème différents de ceux requis en tâche évaluant les FE. Par exemple, Duncan et Owen [17] ont montré que l’activation de la partie dorsale du cortex cingulaire antérieur (CCA) était associée à la difficulté de la tâche. Or, lors des tâches de mentalisation, les activations semblent plus antérieures et concerner davantage le cortex paracingulaire antérieur (CPCA) que le CCA. Des études lésionnelles de patients vont dans le sens d’une distinction entre tâches exécutives et tâches de TDE. Ainsi, des patients peuvent être très dysexécutifs mais rester performants en tâches de mentalisation [18]. Bird et al. [19], à partir de l’étude d’un cas, ont montré qu’un patient peut présenter un syndrome dysexécutif sans déficit de TDE associé. À l’opposé, Fine et al. [20] ont rapporté l’observation d’un patient schizophrène qui manifestait des difficultés réelles en tâches de TDE (tâches de fausses croyances, de compréhension d’humour) mais restait 26 performant dans les tâches évaluant les FE. Ainsi, il semble exister une indépendance entre ces deux niveaux que sont la TDE et le fonctionnement exécutif. Des perturbations de la TDE ont donc été observées, indépendamment de toutes perturbations exécutives chez des malades porteurs de lésions de certaines régions frontales touchant, notamment le cortex orbitofrontal (COF) et l’hémisphère droit. Mais il est possible d’observer une association de ces troubles (FE déficitaires et compétences en TDE altérées) sans que ces deux types de dysfonctionnement n’apparaissent liés sur un plan statistique [21, 22]. Ces différents travaux tendent à montrer que les deux niveaux (TDE et FE) sont indépendants bien que relevant tous deux des régions frontales. Hypothèse d’une étroite dépendance entre fonctions exécutives et théorie de l’esprit À l’opposé, pour certains auteurs, la TDE fonctionne sur une analyse logique de la situation comme pour les tâches exécutives. Ils postulent que les informations sur les états mentaux relèvent de fonctions cognitives générales et font l’hypothèse que la TDE se développe en parallèle des autres compétences cognitives, comme la mémoire de travail et les FE [23-30]. Pour exécuter une tâche de TDE, il faut d’abord la comprendre et pouvoir contrôler ses propres états mentaux. De cette conception émergent deux positions différentes quant aux relations entre FE et TDE. La première [31-34, 25-30] suppose que le développement des FE permet celui de la TDE chez l’enfant ou, en tous les cas, optimise son développement. Ainsi, Pellicano [30] a récemment montré auprès de 30 enfants autistes et 40 enfants témoins sains, des corrélations entre les performances en TDE (tâches de fausses croyances de premier et de second ordre) et les variables exécutives (inhibition, planification et flexibilité mentale). Dans cette étude, une seule dissociation apparaît (TDE déficitaire versus FE préservées), alors que la réciproque (TDE préservée versus FE déficitaires) n’est pas observée. Ces résultats apportent du crédit à l’hypothèse que les FE jouent un rôle important dans la TDE, car en cas d’atteinte, la TDE n’est pas correctement appréhendée. Par ailleurs, l’absence de double dissociation n’étaye pas l’hypothèse modulaire. La deuxième conception suppose que la mise en œuvre d’états mentaux et les performances lors de tâches de TDE pourraient résulter du fonctionnement exécutif [35-38]. Les auteurs considèrent que la TDE repose à un certain niveau sur la base d’une déduction logique, et que beaucoup de tâches censées mettre en œuvre les FE nécessitent la même logique. Tantôt on insiste sur le rôle des FE dans la construction initiale d’une compréhension conceptuelle (système métareprésentationnel), mais une fois formé et opérationnel, ce système TDE ne requiert plus les niveaux exécutifs [39]. Cette position postule que chez l’adulte, ces constructions (métareprésentations) sont stables et résistent au déclin cognitif associé au vieillissement. Tantôt on insiste sur la REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES Article de synthèse contribution perpétuelle des FE dans la TDE [38, 40]. Au départ, chez le jeune enfant, le niveau de TDE reste archaïque et n’évolue que lorsque les niveaux exécutifs se développent, permettant alors la compréhension de situations sociales complexes de plus en plus élaborées (premier ordre puis second ordre). De ce point de vue, un déclin exécutif occasionné par l’âge ou par des lésions cérébrales contribuera à une réduction des performances en tâche de TDE [40]. Les hypothèses sont donc aujourd’hui multiples. Les tâches utilisées ne sont pas pures, et il est probable qu’elles mettent bien souvent en jeu les deux composantes. Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. Corrélats neuro-anatomiques de la théorie de l’esprit : des études d’imagerie cérébrale à l’approche anatomo-clinique Un nombre important d’études de neuro-imagerie a déjà tenté d’identifier le substrat neuro-anatomique sur lequel repose notre capacité à raisonner sur les états mentaux d’autrui ([41-44]). À partir des études réalisées en imagerie cérébrale fonctionnelle et des études lésionnelles, nous pouvons retenir l’implication : • du cortex préfrontal médian et notamment du CPCA (aires 9 et 32 de Brodmann) [45-54]. Cette zone est activée lorsqu’un sujet doit déterminer l’état mental d’un autre sujet (tel qu’une croyance) qui peut être différent de la réalité et lorsqu’il faut prendre en compte simultanément ces deux perspectives du monde. En d’autres termes, ces résultats appuient l’idée que cette région cérébrale permet de séparer notre pensée de celle des autres, de reconnaître que quelqu’un a des croyances et des intentions différentes des nôtres [55] ; • du cortex orbitofrontal : des lésions du COF engendrent des déficits subtils en TDE plus qu’une réelle perte de cette compétence. Les auteurs [56-58] ont montré une augmentation du débit sanguin au niveau du COF au cours d’une tâche de reconnaissance d’états mentaux. Cette région ventrale du lobe frontal est associée aux fonctions sociales et aux comportements interpersonnels liés aux émotions [59], et permet la régulation du comportement social ; • des amygdales [60, 61] qui jouent un rôle dans le décodage des signes sociaux tels que le regard, la reconnaissance émotionnelle et les mouvements du corps [60]. L’étude en IRMf de Baron-Cohen et al. [60] étaye fortement l’hypothèse d’un rôle de l’amygdale dans l’intelligence sociale normale et son dysfonctionnement chez les sujets autistes ; • pour mémoire, nous évoquerons la participation des pôles temporaux et du sulcus temporal supérieur (STS). Les pôles temporaux joueraient un rôle précis dans l’accès aux connaissances sociales, sous la forme de script. Ils permettraient la convergence entre tous les sens, la décision sémantique, ainsi que la récupération de la mémoire autobiographique et émotionnelle. Ils représentent en quelque sorte une réserve de la mémoire personnelle, sémantique et épisodique. Différentes études utilisant les techniques d’imagerie cérébrale ont montré une activité au niveau des pôles temporaux préférentiellement à gauche en tâche de mentalisation [45, 47, 48, 51, 52, 62-64]. Selon Frith et Frith [42], les pôles temporaux sont le support cérébral qui génère le contexte sémantique et émotionnel de nos pensées en se basant sur nos expériences passées. Brunet et al. [47] ont montré que le STS était impliqué dans la compréhension de la causalité et de l’intentionnalité. Cette même région est activée pour les actions manuelles, mouvements corporels, mouvements des lèvres et lecture sur les lèvres, mouvements des yeux et orientation du regard [65-68]. Pour Gallagher et Frith [54], c’est grâce à cette analyse des traits physiques et des états mentaux qui y sont liés que l’on parvient à comprendre le comportement d’autrui. Différentes études évaluant le jugement social l’ont bien démontré [48, 69]. Bird et al. [19] ont néanmoins décrit le cas d’une patiente présentant une lésion s’étendant de la région frontale orbitaire jusqu’au genou du corps calleux, englobant le gyrus cingulaire antérieur, le sillon cingulaire et frontal médian supérieur. Cette lésion était la conséquence d’un infarctus ischémique bilatéral dans le territoire de l’artère communicante antérieure. La patiente, qui présente un syndrome dysexécutif, a passé correctement cinq tests évaluant la TDE et la cognition sociale. La bonne réalisation de ces tests chez une malade présentant une lésion de la partie médiane des lobes frontaux démontre que cette région n’est peut-être pas systématiquement impliquée pour résoudre les problèmes cognitifs de la TDE, la patiente parvenant à se représenter et à comprendre les états mentaux d’autrui. Par ailleurs, on observe que la TDE peut fonctionner sans avoir recours aux FE. Dans un travail en cours d’écriture [70], nous montrons que les atteintes frontales focales favorisent le déficit de TDE, contrairement à ce que signalent certains travaux récents réalisés auprès des patients [19, 71, 72], à cela près que l’étude met en évidence deux profils distincts. Bien que tous soient dysexécutifs, 13 malades présentent un déficit de TDE, 47 sujets en sont indemnes. L’analyse des aires cérébrales frontales impliquées dans les échecs de TDE met en évidence des proportions de lésions plus importantes dans les régions orbitaires et médianes pour la tâche de photographies de regards [73] et des régions médianes et latérales droites pour la tâche d’attribution d’intention à autrui [74]. Ces résultats sont assez cohérents avec les différentes études d’IRMf réalisées initialement par les auteurs de ces tests. A contrario, les patients qui sont restés performants dans ces deux tâches présentent essentiellement des lésions de la région frontale operculaire gauche (partie latérale du lobe frontal). Cette observation conduit à nous poser la question de l’impact du syndrome dysexécutif sur les compétences en TDE. Cette question, nous l’avons vu, a généralement été abordée dans la littérature à partir d’approches développementales, mais rarement chez l’adulte frontolésé. Les difficultés exécutives de nos patients peuvent-elles expliquer les difficultés qu’ils présentent en TDE ? REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES 27 Article de synthèse Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. Nos résultats appuient davantage l’hypothèse soutenue par Moses [39] ou Rowe et al. [75] en faveur d’une indépendance entre les niveaux exécutifs et les capacités en TDE chez l’adulte, car les variables exécutives n’ont pas permis d’expliquer les scores en TDE. Les deux profils distincts de patients frontolésés en tâche de TDE ne présentaient pas de différence sur l’ensemble des critères exécutifs appréhendés. L’utilisation adéquate du système métareprésentationnel ne dépend donc peut-être pas des FE, ce qui est un premier argument en faveur d’un système de TDE modulaire. Néanmoins, la question du choix des tâches pour ce type de travail reste ouverte dans la mesure où l’on peut toujours s’interroger sur le traitement émotionnel engagé dans les épreuves. Émotions, fonctions exécutives, lobe frontal Parce qu’elle est aussi dotée d’une dimension sociale, culturelle et solidarisante pour le groupe, l’émotion est un signal social qui peut être utilisé pour modifier l’action du partenaire, mais aussi de l’individu lui-même, qui se considère alors comme cet autre. Les êtres humains peuvent détecter à la fois des expressions faciales basiques et des expressions reflétant des états mentaux plus complexes qui régulent les interactions sociales (comme par exemple paraître hostile ou aimable) ou reflètent les pensées des autres (comme par exemple sembler songeur). Du point de vue anatomique, Hornak et al. [76] ont démontré, chez des patients qui présentaient des comportements sociaux inadaptés, la présence de perturbations dans l’identification des expressions émotionnelles faciales et vocales. La pauvreté de l’identification de l’expression émotionnelle était corrélée avec le degré de changement du ressenti émotionnel subjectif évalué par les patients. Par ailleurs, la recherche a montré une corrélation positive forte entre ce ressenti et les problèmes comportementaux. Ainsi, l’incapacité à décoder l’expression émotionnelle nuirait au contrôle comportemental (adaptation sociale, comportement sexuel inapproprié, euphorie, irritabilité) puisque l’émotion n’agirait plus comme censeur environnemental pour ajuster le comportement. Qu’en est-il des liens entre traitement des émotions et lobe frontal ? D’une manière générale, les travaux convergent pour montrer que ce déficit d’identification des expressions émotionnelles faciales et vocales est généralement dépendant de lésions frontales droites [77, 78]. Cependant, un travail récent d’Heberlein et al. [79] montre que les structures ventromédianes du lobe frontal jouent un rôle crucial dans la reconnaissance des émotions faciales. Une autre étude de Hornak et al. [80], réalisée auprès de malades ayant subi une exérèse chirurgicale du cortex orbitofrontal, souligne que si les perturbations affectant l’identification des émo- 28 tions, par la voix et les expressions faciales apparaissent après lésion uni- ou bilatérale du cortex orbitofrontal et du cortex cingulaire antérieur, les modifications importantes dans les conduites sociales sont toujours liées à des lésions bilatérales. Pour explorer les expressions sociales (par exemple paraître hostile ou aimable) ou les expressions cognitives (révélant les pensées intérieures des autres), Shaw et al. [81] ont examiné des malades avec lésions temporales ou frontales. Une atteinte de l’amygdale droite ou gauche était associée à un déficit de reconnaissance des expressions sociales et cognitives. Les lésions du cortex préfrontal droit engendraient une altération spécifique des expressions sociales à valence négative. Dans un registre proche, Moriguchi et al. [82] ont étudié les bases biologiques de l’alexithymie. Les auteurs définissent ce désordre comme une difficulté à reconnaître et à décrire ses propres émotions, témoin du niveau de conscience émotionnelle de soi. Les auteurs ont étudié les bases neuronales des capacités de mentalisation dans le cadre de l’alexithymie afin de déterminer s’il existait un substrat cérébral commun dans le processus d’attribution d’états mentaux à soi et à autrui. Les deux groupes (16 sujets avec un fort niveau d’alexithymie et 14 sujets avec un faible niveau d’alexithymie) ont été comparés sur la base de mesures psychologiques, incluant un test de mentalisation (TDE : animations visuelles de formes géométriques imitant l’humain) et l’index de réactivité interpersonnelle (IRI) dans lequel quatre domaines sont évalués : • prise de perspective (cognitive) ; • intérêt empathique (émotionnelle) ; • détresse personnelle (avoir des sentiments négatifs en réponse à la détresse d’autrui) ; • fantasy (identification émotionnelle aux personnages d’un livre). Les résultats d’activation en imagerie fonctionnelle montrent une activation dans les deux groupes des régions associées à la mentalisation à savoir les cortex préfrontaux médians (MPFC), les jonctions temporopariétales (TPJ) et le pôle temporal (TP). Le niveau d’activation dans le MPFC droit est corrélé aux performances de prise de perspective et est donc affaibli dans le groupe alexithymique. Bien qu’il n’existe pas de différence de groupe dans l’activation cérébrale dans la TPJ et le TP, l’activité dans le TP droit a une corrélation positive avec les scores de mentalisation et le score de détresse émotionnelle à l’IRI. Ces résultats suggèrent que l’alexithymie associe une perturbation des capacités de mentalisation et de l’habileté empathique de prise de point de vue d’autrui. Ainsi, les processus impliqués dans la compréhension de soi et des autres sont interconnectés et jouent un rôle important dans la régulation émotionnelle. Les auteurs rappellent d’ailleurs le travail de Lane et de Schwartz [83] qui soulèvent l’idée que plus le niveau de conscience émotionnelle de soi est élevé, plus la distinction soi/autrui augmente. En l’absence d’une telle différenciation, les émotions deviennent globales et mènent à une incapacité relative à utiliser ses propres émotions pour gui- REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES Article de synthèse der la sélection d’un comportement adaptatif. En d’autres termes, cette incapacité mène l’individu à prendre à son compte de façon contagieuse ou à absorber la détresse émotionnelle d’autrui mal différencié (immaturité des processus empathiques). Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. Qu’en est-il des liens entre traitement des émotions et fonctions exécutives ? Pour ce qui concerne l’étude des liens entre traitement des émotions et FE chez des patients neurologiques, il y a, à notre connaissance, très peu de données publiées, et les recherches restent à développer. Le travail de Ammann et al. [84] a étudié, chez des patients avec traumatisme crânien (TC), les relations entre modifications émotionnelles (à l’échelle d’IOWA des changements de personnalité) et les FE (avec la Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome [BADS]). Les changements les plus significatifs apparaissent aux échelles irritabilité, labilité, anxiété, dépendance et apathie, sans altération aux échelles de contrôle. Les changements à l’échelle d’IOWA sont significativement reliés à la performance à l’épreuve des six éléments de la BADS. Pour les auteurs, cette relation reflète un déficit d’autorégulation stratégique guidé par le self. Selon Stuss et Levine [85], ce déficit s’appuie sur l’incapacité à maintenir en temps réel une représentation mentale du self et à l’utiliser pour inhiber les réponses, y compris émotionnelles. Métacognition, fonctions exécutives, lobe frontal Dans ce très vaste champ de recherche autour de ce qu’il est convenu d’appeler aujourd’hui le système métareprésentationnel, il nous faut encore évoquer la dimension métacognitive. Définitions Pour Flavell [86], la métacognition se rapporte « à la connaissance qu’on a de ses propres processus cognitifs, de leurs produits et de tout ce qui y touche. La métacognition se rapporte entre autres choses à la surveillance active, à la régulation et à l’orchestration de ces processus en fonction des objets cognitifs ou des données sur lesquels ils portent habituellement pour servir un but ou un objectif concret ». La littérature [87] montre que les modèles de métacognition intègrent deux composantes. La première est la connaissance qui renvoie à la fois à un savoir général non dépendant de l’activité cognitive en cours, qui interviendrait avant la réalisation de la tâche pour établir le plan d’action, ainsi qu’à un savoir dépendant de l’activité cognitive en cours qui permettrait de réguler la cognition. La régulation s’appuie sur deux principales fonctions [88-90] en interaction. La planification (mise en place d’un plan d’action) qui dépendrait des connaissances métacognitives de l’individu. Le contrôle interviendrait lui durant la réalisation de la tâche pour évaluer l’efficacité du plan. Depuis l’introduction du paradigme de Feeling of knowing par Hart [91], la recherche sur la métacognition chez l’adulte normal s’est essentiellement concentrée sur la métamémoire qui, pour Flavell [92], recouvre deux souscomposantes. D’une part, la connaissance métamnésique, c’est-à-dire la connaissance des caractéristiques générales du fonctionnement de la mémoire (différences interindividuelles, dimension temporelle des souvenirs, type de tâche [rappel-reconnaissance] ou de matériel [mots-visages], stratégies utiles [répétition-classement]). Ces connaissances sont acquises au travers du développement et de l’expérience. D’autre part, l’expérience métamnésique, c’està-dire la connaissance des propriétés de sa propre mémoire (contenus, conditions de l’apprentissage, etc.). Qu’en est-il des liens métamémoire, fonctions exécutives et lobe frontal ? Il y a peu d’études dans la littérature pour répondre à la question de savoir si les troubles de mémoire s’accompagnent chez les patients frontaux dysexécutifs d’une méconnaissance du fonctionnement de la mémoire. Schacter [93] relate le cas BZ, patient de 40 ans, victime d’une rupture d’anévrisme de l’artère communicante antérieure avec lésions dans les régions frontales et non conscient de ses troubles de mémoire. À l’aide d’un questionnaire (Everyday Memory Questionnaire), le patient devait estimer sa mémoire actuelle, sa mémoire avant l’accident et la mémoire de sa femme sur une échelle en sept points. Le patient devait estimer comment il lui serait possible de rappeler l’information cible dans des situations hypothétiques après un délai de dix minutes, d’une heure, d’un jour et d’une semaine (exemple : How likely would you be to remember a telephone conversation with a friend [ten minutes, one hour, one day, one week] after it occurred?). Le patient BZ prédit sa mémoire actuelle aussi performante que sa mémoire prémorbide et que la mémoire de sa femme. Lors de prédictions de performances, bien que surestimant ses capacités actuelles, BZ possède des connaissances générales sur la manière dont fonctionne la mémoire (prédictions sensibles aux délais de rétention, à la difficulté des items à mémoriser et aux capacités mnésiques de sa femme). Après de telles constatations, Bécavin [94] a proposé à 19 patients TC dysexécutifs de prédire la performance de sujets sains, de sujets amnésiques et de sujets « comme vous » (sujets présentant les mêmes perturbations cognitives que les patients de l’étude) à un test d’apprentissage de 16 mots en cinq essais et en rappel différé à 20 minutes. Les patients de cette étude ne montraient pas de perturbation de la composante connaissance de la mémoire. Ils ont une bonne représentation des performances de la mémoire d’un sujet sain, d’un sujet amnésique et d’un sujet « comme eux ». Il a ainsi été montré que les perturbations métamnésiques, souvent décrites chez les patients TC, ne relevaient REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES 29 Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. Article de synthèse pas de perturbations de la connaissance de la mémoire, mais de l’attribution de cette connaissance à soi-même aussi appelée self-awareness par Prigatano et Fordyce, [95]. S’agissant de l’expérience métamnésique, il existe bien peu de travaux faits auprès de malades dysexécutifs et/ou porteurs de lésions frontales. Des travaux anciens utilisaient des questionnaires d’autoévaluation avec les risques que l’on sait. Ils ont été remplacés par des études qui utilisent des mesures directes qui consistent à demander aux patients de prévoir leurs performances en apprentissage, en rappel, en reconnaissance, ainsi que le niveau de fiabilité de leurs prédictions. Le principe du jugement Feeling-of-knowing (FOK) s’appuie sur le constat suivant : la conviction subjective est généralement prédictive des performances objectives de mémoire [96]. Ainsi, les sujets ayant une difficulté à accéder à un item stocké en mémoire peuvent souvent estimer, avec un degré de certitude au-dessus du hasard, s’ils seraient capables de le rappeler ultérieurement, de le produire si un indice lui était donné, ou de le reconnaître parmi des distracteurs. Janowsky et al.[97] ont montré que les patients frontaux et les patients Korsakoff étaient les seuls à présenter une altération du jugement FOK. De même, Schnyer et al. [98] ont proposé à 14 patients, présentant un large éventail de lésions du cortex frontal et des témoins appariés de lire des phrases afin de procéder à un test de rappel différé sur le mot final de la phrase. Cette tâche comprenait une mesure de jugement de confiance et une mesure d’exactitude de jugement FOK. Les patients frontaux étaient déficitaires au rappel et à la reconnaissance. En outre, ils étaient également déficitaires dans l’exactitude de leurs jugements prospectifs de FOK. Des mesures de prédiction globale des performances ont été utilisées pour évaluer la connaissance des individus sur leurs compétences mnésiques. Croteau et Nolin [99] ont examiné 30 patients TC porteurs de lésions frontales (un tiers de leurs patients présentaient des lésions frontales isolées) en utilisant un questionnaire d’autoévaluation de la mémoire et une mesure de prédiction de performance. Dans la mesure de prédiction de performance, il était demandé aux patients de juger de leur performance au cinquième essai de l’épreuve de California Verbal Learning Test. Ils étaient informés au préalable de la moyenne obtenue par des sujets sans lésion cérébrale. Cette épreuve était également proposée à un proche du patient et à un thérapeute auquel il était demandé de juger des performances du patient au cinquième essai de cette épreuve de mémoire, ces sujets témoins étant également informés de la moyenne obtenue par des sujets sans lésion cérébrale. Les résultats montrent que les prédictions des patients ne sont pas corrélées avec leurs performances réelles au test. À l’opposé, les prédictions respectives des parents et des thérapeutes sont significativement en relation avec la performance du sujet au test de mémoire. Les patients TC présentaient donc des difficultés à prédire de façon adéquate leur performance réelle, ce qui supposait, pour les auteurs, qu’ils pouvaient avoir une mauvaise conscience de leur performance mnésique, alors que les 30 parents ou les thérapeutes en avaient une perception plus juste. Vilkki et al. [100] ont comparé la précision des prédictions de performances de 30 patients présentant des lésions frontales focales (17 hémisphériques gauches et 13 hémisphériques droites), de 29 patients présentant des lésions non frontales (12 gauches, 17 droites) et de 21 sujets témoins. La tâche des sujets consistait à prédire leur performance pour un rappel libre de 20 mots. Les mesures métamnésiques utilisées valorisaient la précision des prédictions. Les sujets étaient donc informés que leur prédiction devait être la plus proche possible de leur performance réelle afin d’obtenir le maximum de points pour l’épreuve. D’une manière générale, les patients avec lésions frontales gauches présentaient de moins bonnes performances en rappel que les patients avec lésions frontales droites ou les témoins. Par ailleurs, les prédictions des patients frontaux gauches surestimaient leurs rappels de façon plus importante que les autres patients cérébrolésés ou les témoins, spécialement lors du premier rappel. Les patients avec des lésions frontales droites étaient moins précis dans leurs prédictions de rappel (surestimation ou sous-estimation) que les patients avec des lésions postérieures droites ou les témoins. Dans une étude réalisée auprès de 20 patients dysexécutifs frontaux [101], nous avons pu noter que les patients prédisaient de façon identique aux sujets de contrôle leurs performances de rappel de couples de mots dans un test de rappel différé à 20 minutes. Mais, ces mêmes patients présentaient des performances plus faibles que celles des témoins dans cette épreuve objective de mémoire. Dans ce travail, aucun lien statistique entre les mesures de métamémoire et de fonctionnement exécutif n’a été dégagé, tout comme dans le travail de Schnyer et al. [98], même si les performances exécutives des malades étaient globalement plus basses. Ainsi, nous avons pu proposer que la norme d’estimation soit une sous-estimation des performances, alors que les patients frontaux auraient tendance à surestimer leurs capacités mnésiques, surestimation non significative statistiquement dans notre étude mais retrouvée par de nombreux auteurs [94, 99-101]. À l’inverse, un travail que nous avons réalisé [102] auprès de 20 patients cérébrolésés, cliniquement dysexécutifs et présentant des lésions frontales à l’imagerie cérébrale n’a pas mis en évidence de perturbation des jugements d’apprentissage (JOL) à partir de l’évaluation d’indices de précision (corrélation Gamma, JOL moyen des couples de mots liés sémantiquement, JOL moyen des couples de mots sans lien sémantique). Dans cette étude, il était demandé aux sujets de juger de leur capacité à rappeler ultérieurement un à un une série de 20 couples de mots (avec ou sans lien sémantique). Ce groupe de patients était comparé à une population témoin appariée de 12 sujets. De la même façon, les rares travaux qui ont utilisé la mesure de sentiment de confiance ont échoué à relever des perturbations chez des patients TC [103] ou avec lésion frontale [98]. Ainsi, Kennedy [103] a réalisé une étude comparative entre 18 sujets témoins et 18 patients TC modérés et graves. Les sujets ont été testés sur deux listes de couples de non- REVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE NEUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES Copyright © 2016 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un utilisateur anonyme le 21/05/2016. Article de synthèse mots. Ils devaient réaliser un jugement de confiance rétrospectif item par item sur une échelle de Likert en six points (de 0 % correspondant à « absolument sûr que la réponse est incorrecte » à 100 % correspondant à « sûr à 100 % que la réponse est correcte »). Les corrélations entre le rappel et les estimations de confiance dans la réponse pour les deux groupes sont très fortes, les patients TC étaient aussi précis que les sujets témoins pour le jugement de confiance. En revanche, le groupe des patients TC se surestimait quant à l’exactitude de ses réponses, alors que les sujets contrôles se sous-estimaient seulement lorsqu’ils étaient incertains. Dans l’étude déjà évoquée auprès de 14 patients frontaux, Schnyer et al. [98] ont constaté que leurs patients pouvaient faire des jugements de confiance précis sur leur rappel attendu. Au total, la plupart de ces travaux montrent que la pathologie frontale perturbe, à certaines conditions, les performances mnésiques mais également, selon les tâches, la capacité à estimer les performances mnésiques actuelles, indiquant donc que la pathologie frontale est susceptible d’entraver les aptitudes métamnésiques. Conclusion Comme le rappelaient Stuss et Anderson [104], l’association entre les aspects FE, conscience de soi, TDE, jugement social et moral, reflète le lien étroit et hiérarchique entre les aspects cognitifs et comportementaux de la conscience. Si l’on considère la TDE comme la conscience de l’autre, comment doit-on envisager les liens qu’elle entretient avec la conscience de soi ? S’agit-il d’une conscience d’un niveau supérieur à la conscience de soi si l’on considère que sans connaissance de soi, il ne peut y avoir de connaissance des autres ? Ces dernières questions sont d’une très grande importance. En effet, comme le souligne Flavell [105], bon nombre de psychologues semblent prêts à considérer que les termes de métacognition et de TDE sont des synonymes. C’est d’ailleurs ce que l’on retrouve dans le terme de métareprésentation, très utilisé dans les travaux de TDE, et finalement très proche de celui de métacognition. Flavell [105] note cependant que malgré cette proximité terminologique, la recherche dans ces deux domaines évolue de façon tout à fait indépendante sans aucune connexion entre les registres, pas Points clés – La théorie de l’esprit, le traitement des émotions et la métacognition sont des habiletés humaines indispensables à l’autorégulation comportementale. – Les lésions frontales perturbent les compétences en théorie de l’esprit, le traitement des émotions et la métacognition. – Les liens entre l’altération de ces différentes habiletés et les dysfonctionnements exécutifs font encore débat ou sont à explorer. – Les relations entre théorie de l’esprit et métacognition (métamémoire) sont à explorer, les théories récentes les rapprochant très explicitement. même dans les références bibliographiques. Ce qui valait il y a quelques années pour la psychologie du développement est encore valide aujourd’hui. Nous n’avons relevé dans la littérature qu’un seul article explorant simultanément TDE et métamémoire [106], encore s’agit-il de développement normal. Il n’y a aucune donnée disponible en neuropsychologie clinique. Cela est d’autant plus étrange que Stuss et Benson [107] ont fourni un cadre théorique pour ce travail. Nous ne détaillerons pas le modèle dans cette conclusion, mais nous rappellerons qu’à l’étage le plus élevé de leur architecture cognitive les auteurs ont placé un niveau appelé self-awarness ou encore self-reflectiveness ou self-analysis pour décrire la capacité à réfléchir sur ce que les composants et processus cognitifs (de niveau hiérarchique inférieur) signifient pour l’organisme. Ce niveau serait sous dépendance des lobes frontaux. Dans la révision du modèle, Stuss et Anderson [104] considèrent que ce niveau supérieur implique l’habileté métacognitive à utiliser sa propre expérience d’états mentaux, de comportements, d’attitudes et d’expériences pour comprendre les états mentaux des autres. Le travail de vérification expérimentale de cette conception reste à faire avec des malades porteurs de lésions frontales et/ou de syndromes dysexécutifs pour savoir s’il existe effectivement, comme tout porterait à le croire, des relations étroites entre TDE et métacognition, entre conscience de soi, TDE, pragmatique et métacognition, voire entre tout cela et FE. ■ Références 1. Shallice T. Specific impairments of planning. In : Broadbent DE, Weiskrantz L, eds. The neuropsychology of cognitive functions. London : The Royal Society, 1982 : 199-209. 2. Baddeley A. Working memory. Oxford : Clarendon Press, 1986. 3. Eslinger PJ, Damasio AR. 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