UE5 (02/04/2019) PR MAURICKS – LA LOMBALGIE La lombalgie est un terme général désignant des douleurs au niveau de la région lombaire. La lombalgie chronique est définie par une douleur de la région lombaire depuis plus de 3 mois. Cette douleur peut s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la CI, voire à la cuisse, et ne dépasse qu’exceptionnellement le genou. Si on touche trop un lombalgique, on le conforte dans son problème de santé. Il ne faut pas faire trop de passif ! On parle de lombalgie aigue lorsque la douleur est inférieure à 3 mois, on la surnomme lumbago. Lorsque la cause de la lombalgie est connue, on parle de lombalgie spécifique en opposition à la lombalgie non spécifique ou commune. Il existe de nos jours un modèle permettant d’expliquer le passage de la lombalgie aigue à chronique, on parle du modèle bio-psycho-social. Le point de départ est une blessure avec une douleur, puis plusieurs choix arrivent (cf schéma). Des personnes pensent qu’avoir mal = être foutu. Le patient entre dans un cercle vicieux, il va moins bouger et donc se déconditionner ce qui ne va pas arranger la douleur. 2/3 des travailleurs ont eu ou auront une lombalgie. 20% des accidents de travail sont directement liés à une lombalgie, 7% des maladies professionnelles. La durée moyenne d’un AT lombalgique est de 2 mois. La durée des MP liées à la lombalgie : 1 an et 44 000 euros en moyenne. Le cout total est d’environ 1 milliard d’euros par an. Les résultats des chirurgies des lombalgies sont plutôt mauvais à long terme. La lombalgie est un terme générique englobant plusieurs types de troubles avec des topographies et des intensités de douleur bien différentes auxquelles il faut ajouter les caractéristiques propres à chacun de nos patients. I. DÉMARCHE DÉCISIONNELLE A. LES DRAPEAUX JAUNES ET ROUGES La première chose à faire est de voir si le patient possède un drapeau rouge ou jaune. Ils sont importants à prendre en compte. Les rouges sont une exclusion stricte à la rééducation, c’est une urgence médicale. Les jaunes sont des éléments qui risqueront de compliquer le bon déroulement de la rééducation et qui représentent un risque majeur de la chronicisation de la lombalgie. Yellow flags Problèmes psychologiques : dépression, état anxieux, stress, retrait social Comportement douloureux inapproprié : diminution des activités par peur de la douleur Attitudes et croyances inappropriées par rapport aux lombalgies : croire que la lombalgie est une maladie grave, potentiellement invalidante, attendre plus un traitement passif que d’une participation active au traitement Problèmes professionnels ou conflits assécurologiques : faible satisfaction professionnelle et fortes exigences pro 1 En présence de yellow flags, il est important d’expliquer la pathologie au patient, de le rassurer, de le faire penser positivement quant à l’issue de son problème et de le rendre acteur de sa rééducation. Le start back screening tool est un questionnaire fiable et validée permettant d’évaluer le risque de chronicisation. Un score élevé indique la nécessité d’adopter une démarche hands off avec le patient afin de le rendre le plus actif possible et le plus confiant par rapport à ses propres capacités. Le premier drapeau rouge est le processus tumoral (douleur forte et permanente, perte de poids inexpliquée en 3 mois). Ensuite, on retrouve une infection (fatigue, nausée), syndrome de la queue de cheval, spondylolisthésis, fracture (forte douleur à la mobilisation, voir même au repos) et pathologies inflammatoires (PR, SA). SA : Douleurs avant 40 ans, réveil nocturne, nécessité de se lever la nuit pour marcher, pas soulagé par le repos, l’activité soulage. B. LA DOULEUR CENTRALISÉE Il s’agit d’un phénomène central (cerveau et moelle épinière), remaniements structurels et biochimiques souvent liés à une douleur chronique. Les signes cliniques sont les suivants : douleur topographiquement disproportionnée, hyperalgie, délais de cicatrisation non respectés, profil biopsychosocial. Le questionnaire CSI nous aide à diagnostiquer. Thérapie hands off ++++. C. LA LOMBALGIE NON SPÉCIFIQUE La lombalgie non spécifique correspond à une lombalgie dans laquelle il n’y a pas de lien avec une quelconque structure anatomique lésée. C’est une douleur lombaire de l’adulte sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale, ou infectieuse. On estime sur la base de la pratique clinique, que la LNS représente 90% des cas de lombalgies prises en charge par les professionnels de santé. En kiné, la pratique basée sur les preuves a permis de déterminer deux types de troubles associés à la LNS : D’une part, les troubles de la raideur articulaire D’autre part, les troubles du contrôle moteur D. LA LOMBALGIE SPÉCIFIQUE La lombalgie spécifique peut avoir plusieurs origines parmi lesquelles on retrouve une première catégorie assez large contenant les pathologies suivantes : Fractures Spondylolisthésis (glissement d’une vertèbre en avant de celle en dessous) Spondylodiscite (infection d’un disque vertébral) Processus tumoral Les pathologies rachidiennes inflammatoires L’arthrose Le canal lombaire étroit La 2ème catégorie est constitué par tous les troubles où l’on retrouve une douleur de la région lombaire en lien avec une atteinte du SN : sensibilisation nerveuse périphérique, il s’agit d’un excès de proprioception, le nerf envoie un message exacerbée pour une stimulation qui ne l’est pas. 2 Souvent la conséquence d’une irritation chimique post compression. Compression nerveuse périphérique : ex : lombosciatique d’origine discale. La douleur donne l’ordre de priorité de la rééducation, le patient peut à la fois être dans chacune des catégories ou au moins dans 2. II. LE BILAN DE LA LOMBALGIE A. INTERROGATOIRE Etat civil, profession, antécédents familiaux, antécédents kiné, attente de la kiné, évaluation des drapeaux, examens complémentaires. Il faut faire attention cependant aux examens complémentaires. Ce n’est pas parce qu’on voit de l’arthrose au niveau lombaire sur une radio que c’est ça qui cause la douleur. B. BILAN DE LA DOULEUR C’est un bilan subjectif, c’est le patient qui commence par expliquer sa douleur. On utilise une EVA, on demande les horaires et la localisation. On cherche l’apparition des symptômes et depuis quand. C. BILAN POSTURAL L’analyse de la posture du patient nous donne des informations en lien avec la douleur et les structures atteintes à l’origine de celle-ci. Chez les patients algiques ++. Ne suffit pas à elle seule à établir une hypothèse clinique. D. BILAN DE LA MOBILITÉ Les mouvements actifs : on note les amplitudes douloureuses et avec une restriction de mobilité. On peut utiliser l’étoile de Maigne. Mobilité passive du rachis : permettra de voir si la restriction de mobilité active est liée directement au rachis ou si il existe une forte implication de la douleur dans le membre périphérique. Mobilité accessoire : permettra de nous aider à définir l’étage. Cf TD E. BILAN NEUROLOGIQUE Il s’agit de détecter des signes de compressions nerveuses ou de déterminer si un nerf est à l’origine de douleur dans la jambe, on parle alors de sensibilisation nerveuse périphérique. Test de provocation du nerf fémoral : si positif, on va palper au niveau des racines du nerf fémoral (L2/L3/L4). Test de provocation du nerf sciatique : on utilise le slump test (flexion cervicale, flexion thoracique/lombaire, extension de genou et flexion dorsale de cheville) et le SLR (flexion de hanche, genou tendu, RI, adduction et flexion dorsale de la cheville) qui est moins provocateur que le slump. On utilise le slump que si SLR négatif ou très faiblement positif pour confirmer. 3 La palpation nerveuse : Sciatique : palpable dans la fesse entre moitié et tiers interne de la distance entre grand trochanter et ischion. Tibial : creux poplité et en arrière de la malléole interne Fibulaire commun : médialement au tendon du biceps fémoral ou autour de la tête fibulaire. Fémoral : latéralement à l’artère sous le ligament inguinal, à mi chemin entre l’EIAS et le tubercule du pubis. Cutané latéral de la cuisse : on part de l’EIAS, on s’écarte de 2cm médialement et on le retrouve sur le ligament inguinal. F. BILAN MUSUCLAIRE Attention aux idées reçus, les études scientifiques les plus récentes sont unanimes. C’est la douleur qui engendre une atteinte de la fonction musculaire et non l’inverse. Autrement dit, l’atteinte de la fonction musculaire est une conséquence et non une cause. G. L’ANALYSE DU CONTRÔLE MOTEUR (PROPRIOCEPTION) On s’assure que le patient mobilise son rachis lombaire sur demande, en anté-rétroversion, inclinaison, rotation, allongé, assis, debout, sur un ballon, en appui mono- ou bipodal. H. BILAN FONCTIONNEL 4
